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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
RECIDIVAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL ENTRE 2014-2015
ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO GENERAL
EVELYN ROXANA FRANCO LITARDO
TUTOR
Dr. JORGE ORDOÑEZ
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO
2016 – 2017
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la SRTA. EVELYN ROXANA
FRANCO LITARDO, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente
por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de MEDICINA como
requisito parcial para optar por el título de MÉDICO.
__________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
__________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
__________________________
SECRETARIA(O)
ESCUELA DE MEDICINA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Recidivas de hemorragia digestiva alta en el hospital Universitario de
Guayaquil entre 2014-2015
AUTOR/ ES: Evelyn Roxana Franco Litardo REVISOR: Dr. Jorge Ordoñez
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 66
PALABRAS CLAVES: Hemorragia digestiva alta, recidivas, Complicaciones.
RESUMEN: Se define a la HDA como un sangrado que tiene su origen en algún punto del tubo
digestivo desde la boca, bucofaringe, esófago estómago y duodeno hasta el ligamento de Treitz.
Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas pero, generalmente, la hemorragia es
secundaria a una enfermedad sistémica. Las etiologías son diversas: la úlcera gastroduodenal, las
lesiones agudas de las mucosas gástrica o duodenal y la ruptura de várices esofágicas son las
etiologías más frecuentemente descritas. Desde el punto de vista de su gravedad, la hemorragia
gastrointestinal puede abarcar desde la forma masiva aguda hasta las pérdidas sanguíneas
crónicas e intermitentes; pudiendo la hemorragia digestiva alta aguda manifestarse de tres
maneras: hematemesis, melena y hematoquecia; estas formas de presentación dependen de la
magnitud del sangrado, Se realizó la determinación de porcentaje de recidivas de casos de
hemorragia digestiva alta atendidas en el Hospital Universitario de Guayaquil entre 2014- 2015,
por lo cual se elabora un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo no experimental . Se analizaron
todos los pacientes con diagnóstico de Hemorragia digestiva alta, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2014 al 31 de diciembre del 2015, atendidas en el área de consulta externa
de Gastroenterología del Hospital Universitario de Guayaquil. En los resultados se estableció una
recidiva del 16.39% del pacientes del universo de muestra (305 pacientes), el intervalo de edad
que volvió al hospital por el mismo cuadro corresponde a pacientes entre 43-55 y 67-79 años con
igual porcentaje 26% (13-13 pacientes). Dentro de los Factores de Riesgo asociados el principal
fue la ingesta de aines con un 55% (11 pacientes). Las principales Manifestaciones Clínicas
fueron la anemia con un 37% (31 pacientes), seguido por sintomatología de shock con un 33%
(28 pacientes), hematemesis con un 18% (15 pacientes) y finalmente melena con 12% (10
pacientes).
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono: 0996875087 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias
Médicas Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado DR. JORGE ORDOÑEZ O. tutor del trabajo de titulación
RECIDIVAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL ENTRE 2014-2015 certifico que el presente
trabajo de titulación, elaborado por EVELYN ROXANA FRANCO LITARDO con C.I.
No.0922157250, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la
obtención del título de MÉDICO, en la FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS, ha sido
REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
DR. JORGE ORDOÑEZ O.
C.I. No. 0996221076
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, EVELYN ROXANA FRANCO LITARDO con C.I. No.0922157250, certifico que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título RECIDIVAS DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GUAYAQUIL ENTRE 2014-2015 son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN
EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia
gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no
académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera
pertinente
EVELYN ROXANA FRANCO LITARDO.
C.I. No. 0922157250
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
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académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
VI
Guayaquil, 05 de mayo del 2017
DEDICATORIA
Quiero ofrecer este trabajo a Dios, por estar siempre a mi lado durante los momentos
difíciles, por brindarme esperanza y fortaleza durante el camino.
A mis padres, el Sr. Martin Franco Mora y Sra. Diana Litardo Loor, por ser constantes en
mi vida, nunca perder la confianza y la fe en mis capacidades y apoyarme sin medida desde
el día en que elegí esta carrera, no ha sido fácil pero cada día me demuestran su inmenso
amor y han sido mis motivadores en cada momento. Gracias por ser mis cómplices y mis
mejores amigos.
A mi compañero de toda la vida, Gabriel Luque, que a pesar de la distancia, los horarios
además de todo lo complicado que la medicina representa, nunca me ha abandonado y ha
creído en mí incluso cuando yo misma he dudado, tu certeza y seguridad son mis pilares.
Evelyn Roxana Franco Litardo
VII
AGRADECIMIENTO
Agradezco a la Universidad de Guayaquil por abrirme sus puertas hace 7 años para poder
realizar mi sueño de ser doctora, así como también a todos los docentes que a lo largo de
mi carrera impartieron sus conocimientos científicos, compartieron sus experiencias
profesionales y sembraron los valores éticos que caracterizan a esta noble profesión.
A mi tutor de tesis el Dr. Jorge Ordoñez, por siempre estar dispuesto a escuchar mis dudas,
corregir mis avances y acompañarme durante este largo pero gratificante proceso.
Al Hospital Universitario de Guayaquil, por abrirme sus puertas y brindarme la
oportunidad de tener la experiencia médica inicial en el desarrollo de mi profesión,
también mi gratitud al departamento de estadística del HUG, por proporcionarme de toda
la información que requerí para el análisis de este trabajo. Finalmente un agradecimiento
especial a mi futuro colega y compañero desde el pre-universitario Juan Carlos León
Granados, por siempre estar presto a revisar cada detalle de este trabajo y aportar con sus
ideas para mejorarlo, gracias amigo.
Evelyn Roxana Franco Litardo
VIII
Contenido DEDICATORIA ................................................................................................................................ VI
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................................... VII
GLOSARIO ........................................................................................................................................ X
ABREVIATURAS ............................................................................................................................ XI
ÍNDICE DE TABLAS ..................................................................................................................... XII
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................................... XIII
RESUMEN ...................................................................................................................................... XIV
ABSTRACT ...................................................................................................................................... XV
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 16
1. CAPITULO I ............................................................................................................................... 18
1.1 EL PROBLEMA ........................................................................................................... 18
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................... 18
1.3 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 19
1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................... 19
1.5 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................... 20
1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ............................................................ 20
CAPÍTULO II ................................................................................................................................. 21
2.MARCO TEÓRICO ..................................................................................................................... 21
2.1 CONCEPTO ........................................................................................................................... 21
2.2 ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGÍA ................................................................................. 21
2.3 FACTORES DE RIESGO .................................................................................................... 22
2.4 CUADRO CLINICO ............................................................................................................. 24
2.5 COMPLICACIONES ............................................................................................................ 25
2.6 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HDA DE ORIGEN VARICOSO ................ 26
2.7 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HDA DE ORIGEN NO VARICOSO ......... 32
2.8 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................. 41
2.9VARIABLE INDEPENDIENTE DE INVESTIGACION ................................................. 41
2.10 VARIABLES DEPENDIENTES O DE CARACTERIZACION ................................... 41
CAPÍTULO III ................................................................................................................................. 42
IX
3.MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................ 42
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................................... … 42
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ......................................................................................... 43
3.3 VIABILIDAD........................................................................................................ …..43
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ........................................................ 44
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ............ 45
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN…47
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 47
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ......................................................................... 47
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES……………………………………. …….48
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ..................................................................... 48
3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN ................................................................... 49
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS……………………49
CAPITULO IV ................................................................................................................................. 50
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................................ 50
CAPÍTULO V ................................................................................................................................... 62
5. CONCLUSIONES.................................................................................................................... 62
CAPÍTULO VI ................................................................................................................................. 63
6. RECOMENDACIONES ......................................................................................................... 63
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 64
X
GLOSARIO
HEMORRAGIA: es la salida de sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la ruptura
de vasos sanguíneos como venas, arterias o capilares. Es una lesión que desencadena una pérdida
de sangre, de carácter interno o externo, y dependiendo de su volumen puede originar diversas
complicaciones (anemia, choque hipovolémico, etc.).
RECIDIVA: Repetición de una enfermedad poco después de terminada la convalecencia.
HEMATEMESIS: o vómito sanguinolento puede ser rojo brillante cuando la hemorragia es
reciente, o más oscura (en concho de café), cuando es más antigua. Su presencia confirma el
origen alto del sangrado e informa además su intensidad. la hematemesis fresca se asocia a una
hemorragia masiva (>1500 cc) en hasta un 20%. En estos casos, es muy frecuente que este
acompañada de síntomas derivados de la hipovolemia como fatiga, mareos, y/o sincope.
MELENA: definida como deposiciones negras y de muy mal olor, es el resultado de la
degradación de la sangre por las bacterias intestinales. Requiere un sangrado >100 cc para su
observación. Cuando se asocia a hematemesis fresca predice un sangrado masivo en hasta 30% de
los pacientes.
HEMATOQUECIA: evacuación de sangre reconocible por el recto, mezclada o no con
deposiciones. Aunque habitualmente es la manifestación de una hemorragia digestiva baja, su
origen puede ser alto en el 10-15% de los pacientes y en estos casos implica generalmente un
sagrado de alto volumen (>1000cc).
XI
ABREVIATURAS
AAs
Ácido acetil salicílico
ACOs Fármacos anticoagulantes
AINEs Antiinflamatorios no esteroides
EPT Esfinteropapilotomia
FC
Frecuencia cardiaca
GI
Gastrointestinal
Hb Hemoglobina
HDA
Hemorragia digestiva alta
IBP
Inhibidor de la bomba de protones
LD
Lesión de Dieulafoy
LEV Ligadura endoscópica variceal
OMS
Organización Mundial de la Salud
SNG Sonda nasogastrica
TA Tensión arterial
TIPS Shunt transyugular intrahepatico
UCI
Unidad de cuidados intensivos
USG Unidad de sedimento globular
XII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Clasificación de HDA según origen (varicosa y no varicosa). Complexo
Hospitalario Universitario Ourensano, 2010……………………………………….
21
Tabla 2. Cie10 de ingreso en muestra del universo de pacientes atendidos en el área
de consulta externa “Servicio de Gastroenterología” del Hospital Universitario de
Guayaquil entre 2014-2015………………………………………………………….
51
Tabla 3. Distribución de los pacientes recidivantes atendidos por el servicio de
gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil.
Entre 2014-2015……………………………………………………………………..
53
Tabla 4. Distribución según el sexo de los pacientes recidivantes atendidos por el
servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015………………………………………………………..
54
Tabla 5. Grupo etario de los pacientes recidivantes atendidos por el servicio de
gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil.
Entre 2014-2015…………………………………………………………………….
55
Tabla 6. Manifestaciones clínicas (signos y síntomas) presentadas en los pacientes
recidivantes atendidos por el servicio de gastroenterología de la consulta externa del
Hospital Universitario de Guayaquil. Entre 2014-2015……………………………
56
Tabla 7. Síntomas de shock presentados por los pacientes recidivantes atendidos por
el servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015………………………………………………………..
57
Tabla 8. Hábitos de consumo presentes en los pacientes recidivantes atendidos por el
servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015…………………………………………………………
58
Tabla 9. Comorbilidades presentes en los pacientes recidivantes atendidos por el
servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015………………………………………………………...
59
XIII
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Tipos de shunts quirúrgicos. Conductas en gastroenterología, 2013……
32
Gráfico 2. Cie10 de ingreso en muestra del universo de pacientes atendidos en el
área de consulta externa “Servicio de Gastroenterología” del Hospital Universitario
de Guayaquil entre 2014-2015………………………………………………………
52
Gráfico 3. Distribución de los pacientes recidivantes atendidos por el servicio de
gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil.
Entre 2014-2015……………………………………………………………………..
53
Gráfico 4. Distribución según el sexo de los pacientes recidivantes atendidos por el
servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015………………………………………………………..
54
Gráfico 5. Grupo etario de los pacientes recidivantes atendidos por el servicio de
gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil.
Entre 2014-2015…………………………………………………………………….
55
Gráfico 6. Manifestaciones clínicas (signos y síntomas) presentadas en los pacientes
recidivantes atendidos por el servicio de gastroenterología de la consulta externa del
Hospital Universitario de Guayaquil. Entre 2014-2015……………………………
56
Gráfico 7. Síntomas de shock presentados por los pacientes recidivantes atendidos
por el servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario
de Guayaquil. Entre 2014-2015…………………………………………………….
57
Gráfico 8. Hábitos de consumo presentes en los pacientes recidivantes atendidos por
el servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015…………………………………………………………
58
Gráfico 9. Comorbilidades presentes en los pacientes recidivantes atendidos por el
servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015………………………………………………………...
59
XIV
RECIDIVAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL ENTRE 2014-2015
Autor: Evelyn Franco Litardo
Tutor: Dr. Jorge Ordoñez
RESUMEN
Se define a la HDA como un sangrado que tiene su origen en algún punto del tubo
digestivo desde la boca, bucofaringe, esófago estómago y duodeno hasta el ligamento de
Treitz. Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas pero, generalmente, la
hemorragia es secundaria a una enfermedad sistémica. Las etiologías son diversas: la
úlcera gastroduodenal, las lesiones agudas de las mucosas gástrica o duodenal y la ruptura
de várices esofágicas son las etiologías más frecuentemente descritas. Desde el punto de
vista de su gravedad, la hemorragia gastrointestinal puede abarcar desde la forma masiva
aguda hasta las pérdidas sanguíneas crónicas e intermitentes; pudiendo la hemorragia
digestiva alta aguda manifestarse de tres maneras: hematemesis, melena y hematoquezia;
estas formas de presentación dependen de la magnitud del sangrado, Se realizó la
determinación de porcentaje de recidivas de casos de hemorragia digestiva alta atendidas
en el Hospital Universitario de Guayaquil entre 2014- 2015, por lo cual se elabora un
estudio de tipo retrospectivo, descriptivo no experimental . Se analizaron todos los
pacientes con diagnóstico de Hemorragia digestiva alta, durante el periodo comprendido
entre el 1 de enero del 2014 al 31 de diciembre del 2015, atendidas en el área de consulta
externa de Gastroenterología del Hospital Universitario de Guayaquil. En los resultados se
estableció una recidiva del 16.39% del pacientes del universo de muestra (305 pacientes),
el intervalo de edad que volvió al hospital por el mismo cuadro corresponde a pacientes
entre 43-55 y 67-79 años con igual porcentaje 26% (13-13 pacientes). Dentro de los
Factores de Riesgo asociados el principal fue la ingesta de aines con un 55% (11
pacientes). Las principales Manifestaciones Clínicas fueron la anemia con un 37% (31
pacientes), seguido por sintomatología de shock con un 33% (28 pacientes), hematemesis
con un 18% (15 pacientes) y finalmente melena con 12% (10 pacientes).
Palabras clave: Hemorragia digestiva alta, recidivas, Complicaciones.
XV
Author: Evelyn Franco Litardo
Tutor: Dr. Jorge Ordoñez
ABSTRACT
Upper gastrointestinal bleeding is defined as bleeding derived from a source proximal to the
ligament of Treitz (from the esophagus, stomach, or duodenum). There are numerous causes of
upper gastrointestinal bleeding but generally it is secondary to a systemic disease. There are
diverse etiologies: peptic ulcers, gastric erosions, esophageal varices´ rupture. According to its
severity gastrointestinal bleeding could be massive and a potentially life-threatening abdominal
emergency or could simply appear as a chronic or intermittent blood lost. Blood may be observed
in vomit (hematemesis),in altered form in the stool (melena) or Hematochezia. The percentage of
upper gastrointestinal bleeding recurrence was determined in all the cases seen in the Hospital
Universitario de Guayaquil consult between the years 2014-2015. All the patients with upper
gastrointestinal diagnose during the time between January the 1st, 2014 to December the 31, 2015
were analyzed, which leaded to a retrospective, nonexperimental and descriptive study. In the
results was establish a 16.39% recurrence, in the 305 patients´s universe .The most affected
patients were in the 43-55 and 67-79 age range, representing the 26% for both rages (13-
13patients). In risk factors the most significant was the nonsteroidal antiinflammatory drugs
(NSAIDs) ingestion with a 55% (11 patients). The main signs and symptoms of acute upper GI
bleeding were anemia with a 37% (31 patients), follow by shock symptoms with a 33% (28
patients), hematemesis with a 18% (15 patients) and finally melena with a 12% (10 patients).
Key words: Upper gastrointestinal bleeding, recurrence, complications
16
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico-quirúrgica, a pesar de los avances
científicos, técnicos y terapéuticos que se han producido en el campo en los últimos años,
mantiene una elevada morbi-mortalidad. En el Ecuador, específicamente en el Cantón Guayaquil,
son muy pocos los estudios actuales que pueden proporcionar información sobre pacientes con
dicha patología.
Se define a la HDA como un sangrado que tiene su origen en algún punto del tubo digestivo desde
la boca, bucofaringe, esófago estómago y duodeno hasta el ligamento de Treitz.
El sangrado del aparato digestivo alto es un problema común a nivel mundial y una causa
frecuente de hospitalización así como de mortalidad y morbilidad. Estudios de incidencia
realizados internacionalmente señalan a la enfermedad ácido-péptica con el 35% del total de
admisiones hospitalarias por hemorragia gastrointestinal, siendo el total de los ingresos
hospitalarios calculados aproximadamente en 150 por cada 100000 habitantes o un total de más
de 300000 ingresos anuales, no tomando en cuenta los sangrados gastrointestinales ocurridos
durante una hospitalización por otros motivos, evaluaciones recientes sugieren que el 50% de las
hemorragias gastrointestinales se desarrollan en hospitales. (Dr Zambrano, 2002)
Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas pero, generalmente, la hemorragia es
secundaria a una enfermedad sistémica. Las etiologías son diversas: la úlcera gastroduodenal, las
lesiones agudas de las mucosas gástrica o duodenal y la ruptura de várices esofágicas son las
etiologías más frecuentemente descritas. Desde el punto de vista de su gravedad, la hemorragia
gastrointestinal puede abarcar desde la forma masiva aguda hasta las pérdidas sanguíneas crónicas
e intermitentes; pudiendo la hemorragia digestiva alta aguda manifestarse de tres maneras:
hematemesis, melena y hematoquecia; estas formas de presentación dependen de la magnitud del
sangrado, evidenciado a través de manifestaciones clínicas del compromiso hemodinámico. Sin
embargo, la intensidad y la frecuencia dependen de diversos factores de riesgo como la edad, la
presencia de enfermedades concomitantes y el uso de fármacos gastrolesivos, que contribuyen
incrementando el número de muertes producidas por esta complicación. (Dra Monserrate, 2014)
17
El propósito de este trabajo investigativo es determinar las causas de recidiva de hemorragia
digestiva alta de origen variceal en adultos, en nuestra población, para así establecer medidas que
disminuyan la incidencia de este trastorno a nivel local.
La metodología aplicada es la observación indirecta junto con el análisis correlacional a través de
la interpretación de exámenes de laboratorio y endoscopias realizadas a cada paciente y su
relación con las manifestaciones sintomáticas que se encuentran descritas en las historias clínicas.
18
CAPITULO I
1.1 EL PROBLEMA
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia digestiva es causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo, cuyas
incidencias son difíciles de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentro de
la literatura médica. Estudios poblacionales de las décadas del 60 y 70 estiman tasas anuales de
hemorragia digestiva alta que van desde 48 a 144 episodios por 100.000 habitantes. (Dr Méndez,
2000)
En Estados Unidos anualmente, 100.000 pacientes son admitidos a los hospitales para terapia por
sangrado digestivo alto. (Dr Mayorga, 2013)
Ya que esta enfermedad en estado agudo descompensa rápidamente al paciente, llevándolo a un
shock hipovolemico que podría amenazar su vida, el conocimiento de las causas de recidivas en
esta patología es un punto estratégico para evitar las complicaciones de esta enfermedad.
Los principales factores de riesgos que conlleva a esta patología son: Modificables tales como
daño hepático crónico, coagulopatías, ingesta de fármacos (AINEs, anticoagulantes,
antiagregantes como la aspirina y clopidogrel), antecedentes de ulcera peptica, y consumo de
alcohol. No modificables como edad, género, raza y factores genéticos. (Vizcaino, 2013)
En el Hospital Universitario de Guayaquil Ecuador, este trastorno constituye una patología de
ingreso hospitalario por el área de emergencia en pacientes hemodinámicamente descompensados,
una vez estabilizados, se realiza el control y seguimiento por consulta externa en el área de
Gastroenterología. Por ello es de suma importancia el control de los factores de riesgo y la
recidiva de esta enfermedad para así evitar la morbimortalidad entres los pacientes.
19
1.3 JUSTIFICACIÓN
En la realización de este anteproyecto es importante establecer los principales factores
desencadenantes de la hemorragia digestiva alta e identificar el porcentaje de recidiva tras el
tratamiento oportuno en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil.
Por ser una patología de alta morbilidad-mortalidad entre la población adulta este tema es actual,
de contexto relevante y nos motiva a buscar dicha información por medio del estudio
retrospectivo de los casos de hemorragia digestiva alta en el periodo 2014-2015 en la institución
ya mencionada.
De esta manera contribuir con datos para un futuro uso de los mismos en la creación de programas
dirigidos a la prevención oportuna de recaídas en esta y reducción de la morbilidad/mortalidad de
pacientes adultos a nivel nacional; además de orientar a nuestros pacientes que presentan
comorbilidad asociada a la misma, para un mejor control y así disminuir los riesgos y
complicaciones.
1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Para realizar un mejor estudio de este tema necesitamos ver los siguientes aspectos
Naturaleza: Estudio básico, de observación indirecta, retrospectivo, descriptivo.
Campo: Salud Publica
Área: Gastroenterología
Aspecto: Recidivas de HDA
Tema / Investigar: recidivas de hemorragia digestiva alta en el Hospital Universitario de
Guayaquil entere 2014-2015
Lugar: Área de Gastroenterología Del Hospital Universitario (consulta externa)
20
1.5 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores determinantes de recidiva en la hemorragia digestiva alta en
pacientes ingresados en el área de gastroenterología del Hospital Universitario entre los
años 2014 al 2015. ?
1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL:
• Establecer los factores determinantes o las causas de recidivas en la hemorragia digestiva
alta en pacientes ingresados en el área de gastroenterología del Hospital Universitario en el
año 2014 al 2015, mediante la revisión bibliográfica para que disminuya la incidencia de
esta enfermedad en adultos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Cuantificar a los pacientes con hemorragia digestiva alta atendidos por el área de consulta
externa de Gastroenterología del Hospital Universitario de Guayaquil en el periodo
indicado.
• Determinar las causas de recidivas en la hemorragia digestiva alta en pacientes adultos que
son atendidos por el área de consulta externa de Gastroenterología del Hospital
Universitario de Guayaquil entre 2014-2015.
• Describir la asociación de los factores de riesgo en la población de estudio con la
reaparición de la enfermedad.
21
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 CONCEPTO
Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) la ruptura de un vaso sanguíneo de dicho tubo,
con la consecuente expulsión de sangre proveniente de la faringe hasta el ángulo de Treitz; por
debajo de éste se le denomina hemorragia digestiva baja (HDB). (1) (Dr Eduardo Perez Torres,
2012)
2.2 ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGÍA
Los diferentes estudios realizados han determinado que las principales causas de hemorragia
digestiva alta son fundamentalmente de origen varicoso (la relacionada con la hipertensión portal)
y no varicosa (no relacionada con la hipertensión portal): (Novo, Souto, Fernández, & Rivas.,
2010)
HDA no varicosa
Enfermedad ulcerosa péptica
Gastritis (por AINE, estrés o
quimioterapia)
Mallory-Weiss
Esofagitis y úlceras esofágicas
Neoplasias
Ectasias vasculares y angiodisplasias
Erosión de Dieulafoy
Ectasia vascular de antro gástrico
Fístula aortoentérica Hemobilia
HDA varicosa
Varices esofágicas o gástricas
Gastropatía de la hipertensión portal
Tabla 1. Clasificación de HDA según origen (varicosa y no varicosa).
Fuente: Complexo Hospitalario Universitario Ourensano, 2010
La pérdida del volumen circulante desencadena una serie de eventos fisiopatológicos, cuyo fin es
garantizar el aporte de sangre al cerebro y al corazón.
La gravedad del proceso patológico estará en relación con la magnitud y la velocidad de la
pérdida hemática. La disminución del volumen circulante ocasiona que baje el gasto cardiaco por
22
disminución del aporte sanguíneo al corazón. Esto condiciona respuestas vasopresoras mediadas
por la estimulación de barorreceptores carotídeos que conllevan a una vasoconstricción
generalizada del territorio esplácnico y liberación de hormona antidiurética y aldosterona.
La consecuencia de la redistribución de flujos incide en el riñón con daño a los sistemas
colectores y presencia de insuficiencia renal aguda. Asimismo, suceden alteraciones bioquímicas
en los tejidos secundarias a hipoxia. En las pérdidas crónicas se establecen mecanismos de
compensación con cor pulmonale crónico. En los eventos agudos que no se limitan se puede
presentar estado de choque. (Dr. Federico Roesch Dietlen, 2008)
2.3 FACTORES DE RIESGO
La HDA es autolimitada en la mayoría de los casos. Sin embargo, hasta en un 20% de casos la
hemorragia persiste o recidiva tras el ingreso en el hospital, y es en este grupo de pacientes donde
se concentra la mortalidad. Numerosos estudios han demostrado el valor predictivo de recidiva y
de mortalidad de factores clínicos como el sexo, la edad avanzada, el antecedente de ingesta de
alcohol, consumo de AINES y tabaco; además de la presencia de enfermedades concomitantes
(cardiopatía, enfermedades reumatológicas, hepatopatía crónica, diabetes mellitus tipo 2,
insuficiencia renal crónica, neoplasias no digestivas). (Álvarez M, 2015)
Respecto al sexo, se ha observado en pacientes con hemorragia digestiva alta que la incidencia en
varones es el doble respecto a las mujeres.
El riesgo se incrementa marcadamente con la edad y en un estudio el factor de riesgo más
determinante fue la edad mayor de 65 años (p<0.001).
La OMS define el alcoholismo como la ingestión diaria de alcohol superior a 50 g en la mujer y
70 g en el hombre. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades puede ocasionar gastritis
erosiva y la ingesta crónica predispone la producción de várices esofagogástricas como expresión
de cirrosis hepática e hipertensión portal. (OMS, 2015)
El alcohol (más de 80 g al día) multiplica por 4 el riesgo de HDA en patología ulcerosa. Después
de una inusual ingesta de alcohol, es probable que una hematemesis se deba a lesiones agudas de
la mucosa gástrica.
23
Sólo el 15% de los bebedores excesivos constantes genera daño hepático crónico. La ingesta de
alcohol es un factor clave en la mortalidad, inclusive el que ha desarrollado la enfermedad
hepática y sigue bebiendo tiene mucha mayor mortalidad. La mayor parte de la población se
clasifica en consumidor moderado y consumen < 100 mL alcohol/día, consumiría más de 60 g, ya
que 100ml de OH = 1lt de vino= 2 lt de cerveza= 250 mL bebida destilada =100 g. (Portilla,
2009)
Existen fármacos que se relacionan con la presencia de hemorragia digestiva alta como los
AINES, que son los más usados mundialmente en los últimos 15 años en la profilaxis secundaria
de enfermedades vasculares y que son capaces de causar lesiones a lo largo del tracto digestivo y
determinar un mayor riesgo de producir hemorragia digestiva alta.
En el 2003, Salvatierra y Frisancho concluyen que el 54.1% de pacientes con hemorragia
digestiva consumen antiinflamatorios. Este último estudio fue prospectivo y multicéntrico
(Hospitales Rebagliati, Hipólito Unanue, Dos de Mayo y Cayetano Heredia del Perú), siendo los
AINES más consumidos: aspirina (60%), ibuprofeno (28.5%), diclofenaco (15.8%) y naproxeno
(15.8%). El 31% de los casos consumieron más de un AINE simultáneamente. (Portilla, 2009)
Se observa que la tercera parte de los pacientes hospitalizados con hemorragia digestiva alta
tienen antecedente de ingesta de AINES y son más frecuentes en pacientes de edad avanzada,
mayores de 75 años.
Entre el 15 y el 30% de los enfermos expuestos a AINES desarrollan úlceras gastroduodenales;
aunque las complicaciones como sangrado, perforación u obstrucción se presentarán en una
proporción 10 veces menor (1.5-3.0%). Aproximadamente, del 10 al 30% de los consumidores
crónicos de AINES desarrollan úlcera péptica en 6 meses de tratamiento continuo; además, el
riesgo de sangrado digestivo se cuadruplica en relación a la población general. (Portilla, 2009)
El ácidoacetil-salicílico (AAS) multiplica por 2 el riesgo de sangrado o de perforación; no se
evidencia diferencias con su presentación con cobertura entérica. Actualmente, tiene un gran
impacto clínico por su uso abusivo. Tampoco se presentan diferencias con dosis entre 75 y 300
mg. Los usuarios simultáneos de AINES y antiagregantes, situación bastante común, presentan un
riesgo 16.6 veces superior de HDA que la población general. (Andrade, 2001)
24
El consumo de tabaco constituye uno de los principales problemas sanitarios de la sociedad
actual. Al igual que el alcohol es una de las sustancias psicoactivas más usadas en el ámbito
mundial.
En el Ecuador la prevalencia de vida del consumo de tabacos afecta al 51.6% de la población
comprendida entre los 12 y 49 años, según la Segunda Encuesta Nacional sobre Consumo de
Drogas, realizada en 1995.
El tabaco es un factor predisponerte para las complicaciones ulcerosas. Fumar más de 15
cigarrillos al día implica multiplicar por 3 el riesgo de perforación y sangrado por úlcera péptica.
La presencia de 4 ó más enfermedades concomitantes aumentan la mortalidad por hemorragia
digestiva que puede llegar al 70%; además, los pacientes hospitalizados por otras causas tienen un
mal pronóstico cuando presentan una hemorragia digestiva por úlcera durante la hospitalización.
(Portilla, 2009)
2.4 CUADRO CLINICO
La forma de sangrado depende de la cuantía, velocidad de la hemorragia y el sitio anatómico de
origen. la hematemesis y la melena son las manifestaciones más comunes, pero también puede
manifestarse por hematoquecia.
La hematemesis o vomito sanguinolento puede ser rojo brillante cuando la hemorragia es reciente,
o más oscura (en concho de café), cuando es mas antigua. Su presencia confirma el origen alto del
sangrado e informa además su intensidad. la hematemesis fresca se asocia a una hemorragia
masiva (>1500 cc) en hasta un 20%. En estos casos, es muy frecuente que este acompañada de
síntomas derivados de la hipovolemia como fatiga, mareos, y/o sincope.
La melena, definida como deposiciones negras y de muy mal olor, es el resultado de la
degradación de la sangre por las bacterias intestinales. requiere un sangrado >100 cc para su
observación. Cuando se asocia a hematemesis fresca predice un sangrado masivo en hasta 30% de
los pacientes.
25
La hematoquecia es la evacuación de sangre reconocible por el recto, mezclada o no con
deposiciones. Aunque habitualmente es la manifestación de una hemorragia digestiva baja, su
origen puede ser alto en el 10-15% de los pacientes y en estos casos implica generalmente un
sangrado de alto volumen (>1000cc).
En caso de hemorragia crónica de bajo volumen, esta generalmente es silenciosa, manifestándose
por síntomas de anemia.
Es importante no olvidar que algunos pacientes que refieren haber presentado hematemesis o
melena, pueden tener una HD genuina. En estos casos la supuesta HDA puede deberse al paso de
sangre desde la nasofaringe u orofaringe, la que ha sido deglutida. Otras veces la ingestión de
alimentos con pigmentos rojos pueden parecer una hematemesis. la ingestión de hierro, bismuto,
moras, carbón activado también pueden simular una melena (pseudomelena), mientras la
ingestión de remolacha puede resultar en la apariencia de hematoquecia. En estos casos, es útil
realizar un test de sangre oculta en deposiciones, el cual resultara negativo. (Riquelme, 2015)
2.5 COMPLICACIONES
• Shock Hipovolémico:
o Hipotensión severa
o Taquicardia
o Sudoración.
• Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular:
o Oliguria.
• Neumonía por aspiración:
o Fiebre.
o Disnea.
• Angor hemodinámico:
o Dolor torácico
o Sudoración
• (Cajal, 2005)
26
2.6 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HDA DE ORIGEN VARICOSO
El diagnóstico de HDA por várices esofágicas, se establece con certeza cuándo durante la
endoscopía se observa:
• Várice con sangrado activo
• Várice con signos de reciente sangrado (coágulo fresco, coágulo adherido, tapón
plaquetario)
• Cuando en presencia de sangre fresca en la cavidad gástrica las várices son las únicas
lesiones potencialmente sangrantes detectables por endoscopía
Tratamiento Hemostático
• Farmacológico
o Terlipresina
o Octreótido
• Endoscópico
o Ligadura con bandas elásticas
o Esclerosis
o Cianoacrilato ®
o Prótesis metálicas autoexpandibles(*)
• Balón de Sengstaken-Blakemore
o Descompresión de la HTP
o TIPS
o Shunts quirúrgicos
• Transplante Hepático
(*) Si bien está descrito el uso de prótesis metálicas autoexpandible para el sangrado variceal no
controlado, faltan más estudios y es una recomendación 4C según el Consenso de Baveno V.
Podría considerarse como alternativa al tratamiento con TIPS en casos de hemorragia no
controlada luego del tratamiento endoscópico y farmacológico.
1) Tratamiento farmacológico
27
Los fármacos utilizados son: terlipresina, octreótido (ambos disponibles en nuestro medio),
somatostatina y vasopresina. Producen vasoconstricción esplácnica, disminución del flujo
sanguíneo hepático y por lo tanto disminución de la presión portal.
En el consenso sobre HDA variceal (BAVENO V) se recomienda realizar bolos con drogas
vasoactivas (terlipresina u octreótido) ante la sospecha de hemorragia variceal.
Características y Modo de Administración
Terlipresina
• Análogo sintético de la vasopresina que tiene una actividad biológica más prolongada y
menos efectos adversos.
• Mayor costo que el octreótido
• Se utiliza en bolos EV de 2 mg cada 4 horas las primeras 48 horas y luego 1 mg cada 4
horas hasta completar 5 días para prevenir la recidiva hemorrágica precoz
• Es el único fármaco que, en comparación con placebo, ha conseguido reducir de forma
significativa la mortalidad
Octreótido
• Análogo sintético de la somatostatina, mayor efecto vasoconstrictor local con menos
efectos adversos
• Disminuye la hiperemia postprandial
• Está demostrada su utilidad en bolos
• Dosis en bolo: 50-100 mcg (hasta 300mcg) cada 5-7 min, seguido de infusión de 50
mcg/hora (1000 mcg/24hrs). Luego se rota a vía SC en dosis de 100 mcg cada 8 horas por
5 días.
• A pesar de que los últimos trabajos ponen en duda su efecto más allá de los 15 minutos y
demuestran que produce taquifilaxia, está recomendado por el Consenso de Baveno V y
sobre todo asociado a la terapéutica endoscópica.
28
El tratamiento con fármacos vasoactivos debe iniciarse lo más pronto posible, incluso antes de la
endoscopía diagnóstica, en todo paciente con sospecha de sangrado variceal y debe ser mantenido
por 3-5 días incluso después de la endoscopía terapéutica.
2) Tratamiento endoscópico
Ligadura Endoscópica Variceal (LEV)
• Método endoscópico de hemostasia
• Fácil de realizar
• No operador dependiente
• Eficacia similar o mayor a la esclerosis, con menor tasa de complicaciones.
Técnica:
1. Montar el dispositivo sobre el endoscopio
2. Apoyar el capuchón sobre la várice
3. Aspirar hasta que la várice tome contacto con la lente del endoscopio
4. Girar la rueda del dispositivo para desplazar la banda de goma
5. Estrangular la variz
6. Comenzar siempre de la unión esofagogástrica hacia proximal (se comienza tratando el
sitio de sangrado y luego se aplican ligaduras, desde la unión esofagogástrica, en forma
ascendente y helicoidal en los cordones de las distintas caras de los 8-10 cm distales del
esófago. Esta distribución de las bandas se realiza con el fin de no provocar estenosis)
7. Aplicar hasta un máximo de 6 bandas por sesión
8. Complicaciones más comunes: úlceras post-ligaduras, hemorragia a nivel de la escara,
disfagia transitoria
En nuestro Servicio es el método de elección durante el episodio agudo asociado a drogas
(octreótido o terlipresina), y también para la erradicación de varices esofágicas asociado a beta-
bloqueantes no selectivos (BBNS, como propranolol).
Escleroterapia Endoscópica
29
• Se utiliza como sustancia esclerosante el polidocanol o también llamado aetoxiesclerol
(AET®)
• Las ampollas vienen al 1% y 2%, las que vienen al 1% no se diluyen, las que están al 2%,
se diluyen los 2 ml en 2 ml de solución fisiológica
Técnica:
1. Se detecta el sitio de sangrado
2. Se introduce por el canal de trabajo del endoscopio la aguja de esclerosis, y se realiza una
inyección intravaricosa o paravaricosa
3. Se debe inyectar tanto AET como sea necesario para lograr la hemostasia (se pueden
llegar a requerir volúmenes de hasta 15-30 ml)
4. Complicaciones más comunes: dolor torácico, disfagia transitoria, fiebre, úlcera post-
escleroterapia, perforación esofágica, estenosis esofágica
Cianoacrilato (Histoacryl ®)
• Es un adhesivo tisular
• Método hemostático de elección para el tratamiento de las várices gástricas
• Ampollas: 0.5 ml
Técnica:
1. Preparar en una jeringa de 5 ml una alícuota de 1ml con 0.5 ml de lipiodol + 0.5 ml de
cianoacrilato
2. Purgar la aguja con lipiodol
3. Visualizar la varix gástrica, mantener una distancia prudencial entre el endoscopio y la
variz para evitar la caída del cianoacrilato sobre el endoscopio
4. Punzar la várice y administrar cianoacrilato. Luego inyectar 1ml de agua destilada (que
corresponde al espacio muerto de la aguja) para lograr introducir la mezcla de liopiodol y
cianoacrilato dentro de la várix
5. Perfundir la aguja con 2-3 ml de solución fisiológica sobre la cámara gástrica para limpiar
la aguja
30
6. Retirar conjuntamente el endoscopio manteniendo el extremo de la aguja afuera del
endoscopio (no pasar la aguja por el canal)
7. Limpiar el extremo del endoscopio y el extremo de la aguja con solución fisiológica y
luego recién extraer la aguja
8. Ingresar nuevamente a la cavidad gástrica y corroborar el control de la hemostasia y la
induración de la várice. Si persisten zonas de induración de puede repetir el mismo
procedimiento para inyectar otra alícuota.
9. Antes del procedimiento nosotros recomendamos untar el endoscopio con silicona
10. Complicaciones: fiebre, dolor abdominal, embolismo cerebral, pulmonar, portal (*),
absceso retroperitoneal, infarto esplénico, trombosis de la vena esplénica.
(*) Existe mayor posibilidad de embolismo en:
• Várices fúndicas aisladas (IGV-1) con shunt gastro-renal
• Sobredilución con lipiodol (se recomienda 1:1)
• Inyección de grandes volúmenes
3) Taponamiento con balón
• Está indicado ante una hemorragia activa y masiva que descompensa al paciente o que
impida la realización de la endoscopía
• También se puede utilizar cuando la hemorragia esrefractaria al tratamiento endoscópico y
farmacológico
• Eficacia hemostática del 70-90%
• Tasa de resangrado precoz del 60-70%
• No debe permanecer más de 24 hs.
• Tasa de complicaciones 30%
Técnica:
1. Retirar todo el aire del interior
2. Lubricar bien con lidocaína gel e ingresar por las fosas nasales hasta el estómago
31
3. Primero insuflar con 250 ml de aire el balón gástrico, y luego el balón esofágico con
50-70 mm de Hg. Controlar periódicamente con manómetro que se mantengan dichas
presiones
4. Complicaciones: aspiración, migración y necrosis – perforación (mortalidad > 20%)
4) Descompresión de la htp
TIPS (Shunt Transyugular Intrahepático Portosistémico)
Consiste en la colocación de prótesis cubiertas con politetrafluoroetileno (PTFE) guiado por
radiología con el objetivo de comunicar la circulación portal (vena porta) con la circulación
sistémica a través de la vena hepática, lo que reduce la presión portal. Tiene una eficacia
hemostática elevada (90%). Es una terapia de salvataje.
• Indicaciones: HDA por várices refractaria al tratamiento farmacológico, endoscópico y
balón.
• Complicaciones: relacionados al procedimiento 10%, estenosis
• Contraindicaciones:
o Encefalopatía hepática
o Trombosis de la Vena Porta
o Insuficiencia cardíaca derecha
o Hipertensión pulmonar
o Poliquistosis hepática
Shunt quirúrgico
• Indicaciones: similares al TIPS
• Pueden ser: totales, parciales, selectivos
32
Grafico 1. Tipos de shunts quirurgicos
Fuente: Conductas en gastroenterología, 2013.
Ambas técnicas de descompresión de HTP tienen altas tasas de resangrado, mortalidad y
complicaciones relacionadas al procedimiento por lo que la elección entre ellas depende de la
experiencia del centro quirúrgico. (Dra. Agustina Redondo, 2013)
2.7 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HDA DE ORIGEN NO VARICOSO
Interrogatorio
• Evaluar la presencia de síntomas dispépticos y/o ingesta de AINEs/ácido acetilsalicilico
(AAS) (sospechar enfermedad ulcero-péptica)
• Etilismo crónico (sospechar sangrado variceal)
• Vómitos: Sospechar desgarro de Mallory- Weiss
• Síndrome de repercusión general, disfagia progresiva: Sospechar neoplasia
• Interrogar sobre antecedentes de úlcera péptica u otras enfermedades
• Ingesta de anticoagulantes o antecedentes de coagulopatías
• Presencia de comorbilidades
• Presencia de sangrado digestivo durante una internación (tiene peor evolución que en
pacientes ambulatorios)
Endoscopía
• Debe realizarse cuando el paciente esté hemodinámicamente estable (HDE)
• Evalúa el tipo de lesión, la actividad del sangrado, y riesgo de re-sangrado
33
• Permite aplicar la clasificación de Forrest para úlcera gastroduodenal (evalúa el riesgo de
resangrado y la necesidad de terapéutica endoscópica)
• El tratamiento endoscópico disminuye el tiempo de internación, la tasa de re-sangrado, la
necesidad de cirugías, y el número de transfusiones.
Los predictores clínicos de resangrado son:
• Hematemesis
• Signos de hipovolemia con hipotensión y descompensación HD
• Hemoglobina (Hb) < 8 gr/Lt
• Uso de AAS y/o AINEs, y la presencia de comorbilidades
Manejo
Evaluación inicial
• Forma de presentación clínica
• Evaluar el estado hemodinámico: frecuencia cardíaca (FC), tensión arterial (TA),
ortostatismo, estado de conciencia, signos cutáneos de hipoperfusión
• Paciente inestable hemodinámicamente: (manejo en UCI) Iniciar maniobras de
reanimación (colocar 2 accesos venosos cortos y gruesos, reposición de volumen,
transfusión de unidad de sedimento globular (USG), colocar sonda vesical). El objetivo
es revertir el shock hipovolémico y la pérdida de sangre.
• Paciente compensado: Descartar hemoptisis y epistaxis, indagar sobre ingesta de hierro
y crema de bismuto.
• Tacto rectal para evaluar la presencia de melena
• Colocar sonda nasogástrica (SNG) y realizar lavado gástrico
• Evaluar grado de severidad (Estimación de pérdidas):
o Leve: Pérdida sanguínea estimada en 750-1250 ml, representa un 15-25% de la
volemia. Al examen físico encontramos un paciente lúcido, normotenso, FC < 100
latidos/minuto
o Moderada: Pérdidas de 1250-2000 ml (25-40% de la volemia). FC entre 100-120
lat/min. Hipotensión ortostática, mareos y confusión
34
o Severa: Pérdidas > 2000 ml, corresponde al 40% de la volemia. FC >120 lat/min.
TA < 90 mmHg
o Signos cutáneos de hipoperfusión.
Conducta inicial ante un caso de HDA
1- Realizar las medidas de reanimación y evaluación inicial de acuerdo a cada paciente.
2- Solicitar grupo, factor, compatibilidad, laboratorio (Hemograma completo, urea,
creatinina, glucemia, tiempo de protrombina), nomoionograma.
3- Colocar SNG y lavado gástrico enérgico. La colocación de SNG no es estrictamente
necesaria. Hay opiniones divididas en cuanto a su utilidad. Beneficios:
4- Colocar sonda vesical para medir diuresis (preferentemente en cuadros severos).
5- Oxigenoterapia.
6- Transfusión de glóbulos rojos: Según comorbilidades.
o Pacientes con (Hb) ≤ 7 g/Lt deben recibir USG hasta alcanzar un nivel objetivo de
Hb entre 7-9 g/Lt.
o En pacientes con enfermedad cardiovascular, respiratoria, o renal crónica mantener
valores de Hb 10 g/Lt (HTO 30%), debido al aumento de la mortalidad en estos
casos.
o En pacientes cirróticos, expandir con prudencia y no superar hematocrito > 21%,
esto aumenta el flujo sanguíneo esplácnico y la presión portal, con mayor
posibilidad de sangrado.
7- Si no responde a la expansión y a las medidas de reanimación, debe ser intubado e
indicarse cirugía de urgencia. La intubación para proteger la vía aérea se considera en
pacientes con hematemesis severa y/o alteración del sensorio.
8- Luego de medidas iniciales, realizar endoscopia diagnóstica y terapéutica según la causa.
HDA y fármacos anticoagulantes (ACOs)
En pacientes con tratamiento crónico con ACOs, como warfarinas, se debe considerar la
corrección del RIN a ≤ 2.5.
35
El RIN elevado no predice re-sangrado; sin embargo, un RIN ≥ 1.5 se ha asociado con mayor
mortalidad. Se sugiere que el tratamiento endoscópico no debe ser retrasado a menos que el
paciente tenga un RIN marcadamente elevado.
El tubo digestivo es el sitio de sangrado en el 40% de los pacientes en tratamiento con warfarinas.
El 10% de los sangrados asociados a warfarinas son fatales, y el 8% de los que re-sangran, lo
hacen de la lesión original.
Los fármacos anti-plaquetarios deben ser suspendidos en pacientes con alto riesgo cardiovascular
y HDA relacionada a patología ulcerosa, previo a realizar la endoscopía. Deben ser re-
introducidos entre los 3-5 días del episodio.
Tratamiento según la causa del sangrado
Gastropatía erosiva
Son erosiones hemorrágicas múltiples de 1- 2 mm de diámetro producidas por el ácido gástrico.
Tratamiento:
• Suspensión de gastrolesivos: AINEs, AAS, corticoides, alcohol
• IBP vía oral dosis simple
• Erradicación de H. pylori
Desgarro de Malloy-Weiss
Constituye una laceración o desgarro a nivel de la unión esófago-gástrica producido como
consecuencia de vómitos, arcadas, el paso forzado del endoscopio o de un ecocardiograma
transesofágico por el cardias; también ante maniobras de resucitación cardiopulmonar.
Síntomas:
• Generalmente se manifiesta con hematemesis
• El sangrado es autolimitado en la mayoría de los casos
• Hemorragia masiva en el 10% de los casos, riesgo de re-sangrado del 5.4%
36
Tratamiento:
• Antieméticos
• Terapéutica endoscópica: Solo en casos de sangrado activo durante la endoscopía, o vaso
visible.
o Métodos de inyección: Polidocanol 1%, Adrenalina 1:20.000 (Riesgo de arritmias al
inyectar en mucosa esofágica)
o Métodos mecánicos: Métodos de elección. Pueden realizarse con clips o ligadura con
bandas
o Otras alternativas: Angiografía (embolización de la arteria gástrica izquierda), cirugía
en sangrados no controlados
o Luego del tratamiento endoscópico requiere 2-3 días de internación para control y
manejo del eventual re-sangrado.
Lesiones vasculares
Lesión de Dieulafoy (LD)
La lesión de Dieulafoy es una arteria submucosa gran calibre (1-3mm de diámetro) que protruye a
través de la mucosa. Se localiza usualmente en el fondo gástrico a unos 6 cm de la unión esófago-
gástrica (75%), aunque también puede hallarse en duodeno, intestino delgado y colon.
No se asocia a úlcera péptica y puede causar sangrado masivo. Ocurre en el 0.3-6.7% de las HDA
no variceales.
La dificultad en hallar el sitio de sangrado radica en casos de sangrado masivo, en caso de
sangrado intermitente y la ausencia de lesiones mucosas típicas de la lesión de Dieulafoy. Se ha
reportado eficacia terapéutica (hemostasia 1°) en hasta el 90% de los casos.
Presenta un riesgo de re-sangrado de hasta el 19%.
Tratamiento:
• En LD donde la hemostasia mecánica es dificultosa por sangrado masivo, la inyección con
adrenalina permite
• atenuar el sangrado y posibilita la terapéutica, aunque no está recomendada de rutina
37
• Los métodos mecánicos son de elección debido a su mayor eficacia (75-100%), con buen
pronóstico luego del tratamiento endoscópico. Se colocan clips o una banda
• Evidencia ligeramente favorable a ligaduras con igual eficacia, y escasa mayor tasa de re-
sangrado para clips (14.7% vs 3.1%), asociado a una ligera superioridad en los aspectos
técnicos de EBL
• Pueden probarse métodos de inyección y térmicos como alternativas
El resto de las malformaciones vasculares causan pérdidas sanguíneas crónicas ocultas, con la
consiguiente anemia como síntoma. Pueden ocurrir esporádicamente o en asociación con otras
enfermedades (insuficiencia renal crónica, cirrosis, radiación, enfermedades del colágeno, etc).
Los tratamientos con argón plasma, laser, electrocoagulación monopolar entre otros pueden ser
efectivos. Se han descripto EBL y terapias con esclerosis.
Lesiones de Cameron
Son erosiones lineales o ulceraciones localizadas en la mucosa gástrica del saco herniario, en una
hernia hiatal.
Tratamiento:
• Terapéutica endoscópica ante sangrado activo o estigmas de reciente sangrado.
Sangrado post-esfinteropapilotomía (post-EPT)
Puede ocurrir en el 2% de las EPT.
Los factores de riesgo son: Coagulopatía, anticoagulantes orales, hipertensión portal, insuficiencia
renal, EPT amplia.
Tratamiento:
• En la mayoría de los casos se logra hemostasia con tratamiento de inyección con
adrenalina, hemoclips o
• Electrocoagulación.
38
Úlcera gastroduodenal
Es la causa más frecuente de HDA no variceal (50%). Las úlceras localizadas en la región alta de
curvatura menor y las de cara posterior del bulbo son las que tienen peor pronóstico, ya que
asientan sobre un área de abundante irrigación, dada por las arterias coronaria estomáquica (o
gástrica izquierda) y gastroduodenal respectivamente.
El 80% de las HDA por úlcera péptica ceden en forma espontánea, mientras que el resto
continúan sangrando o recurren. Debido a esto, es importante determinar al ingreso el riesgo de
re-sangrado mediante criterios clínicos y endoscópicos.
• Factores clínicos bioquímicos y endoscópicos de mal pronóstico (Re-sangrado y
mortalidad)
o Edad > 60 años
o Hospitalizados por otras razones
o Comorbilidades: Cardiopatía isquémica, insuficiencia renal
o Shock, necesidad de transfusiones (Inestabilidad hemodinámica)
o Hematemesis
o Hemorragia activa durante la endoscopía
o Úlcera > de 2 cm, localización en curvatura menor alta, cara postero-superior del
bulbo duodenal
o Hemoglobina < 10 g/Lt.
o Recurrencia del sangrado
o Presencia de estigmas de alto riesgo de re-sangrado
Tratamiento térmico.
Pacientes con lesiones de bajo riesgo no requieren tratamiento endoscópico.
Tratamiento endoscópico de la úlcera péptica
• Métodos no térmicos:
39
o De inyección: Adrenalina, polidocanol (AET)
o Mecánicos: Hemoclips, ligadura (EBL)
• Métodos térmicos:
o Contacto: Pinza caliente, electrocoagulación mono o bipolar
o No contacto: Argón plasma, laser
• Combinado: Inyección de adrenalina + térmico de contacto o mecánico.
Terapia con inyección
Se realiza inyección con adrenalina diluida en sol. fisiológica 1/10.000 (1 amp. en 9 ml. de sol.
fisiológica) o 1/20.000 (1 amp. en 19 ml de sol. fisiológica). Inyectar como máximo 30 ml. Actúa
por aumento del volumen intersticial produciendo compresión, y por el efecto vasoconstrictor de
la adrenalina.
Luego de la adrenalina, inyectar Polidocanol 1% (AET 2%: 2ml + sol. fisiol.2 ml), esto disminuye
el riesgo de resangrado.
El volumen del esclerosante debe ser limitado por riesgo de necrosis tisular.
La terapia de inyección tiene mayor eficacia cuando se usa en combinación con otra técnica,
como clips, termo o electro-coagulación.
Métodos Térmicos
Ninguno método térmico de contacto demostró ser superior en cuanto al control de la hemostasia,
re-sangrado, días de internación, necesidad de cirugía, y número de unidades USG.
Métodos mecánicos
De elección en sangrados activos (Forrest Ia-Ib)
Efectividad superior a la inyección de adrenalina en reducir re-sangrado y cirugía, pero similar a
los métodos térmicos o esclerosantes.
Tienen el beneficio de no generar injuria tisular, como los métodos térmicos y esclerosantes, por
ende son preferidos en pacientes con tratamientos anti-trombóticos, o en re-tratamiento por re-
sangrado.
Terapia combinada
40
Consiste en la inyección de adrenalina diluída más un método térmico de contacto (pinza caliente,
coagulación bipolar).
En la hemorragia activa, la administración de adrenalina detiene el sangrado permitiendo
identificar el vaso y realizar termocoagulación dirigida, además de disminuir la disipación de la
energía térmica.
La terapia combinada es más efectiva que la monoterapia en reducción de la mortalidad, re-
sangrado, cirugía, y días de estadía; sin embargo tiene mayor riesgo de complicaciones como la
perforación y necrosis de la pared GI.
Es el tratamiento de elección, puede reducir la tasa de re-sangrado a < 10%. No hay diferencias
entre el uso de clips, electro o termo-coagulación.
El tratamiento con láser, electrocoagulación monopolar, argón plasma, y la inyección de trombina
o fibrina no están recomendados como tratamientos de primera línea debido a su falta de
evidencia.
Tratamiento farmacológico
El medio ácido altera la agregación plaquetaria y la coagulación, se activan las enzimas
proteolíticas las cuales degradan el coágulo ya formado.
El tratamiento anti-secretor favorece la agregación plaquetaria y la estabilidad del coágulo
neutralizando el ácido intraluminal. A largo plazo el tratamiento anti-secretor favorece la curación
mucosa.
Ranitidina
Produce una reducción modesta de las tasas de re-sangrado, mortalidad y de necesidad de
cirugías. Esto se debe a que produce un bloqueo parcial de la secreción de ácido.
41
Su uso no se recomienda en el manejo de la úlcera péptica sangrante.
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
No hay evidencia que los IBP pre endoscópicos aislados reduzcan mortalidad, re-sangrado y
necesidad de cirugía. Algunas guías recomiendan su uso previo a la endoscopía, para estabilizar el
coágulo, esto facilita la terapéutica endoscópica, y disminuye la proporción de pacientes que
presentan lesiones del alto riesgo o sangrado activo en la VEDA (downstage de lesiones), por lo
cual disminuye la necesidad de terapéutica.
Si la VEDA se retrasa o no puede ser realizada, el tratamiento con IBP EV está recomendado para
reducir re-sangrado. Los IBP a dosis altas luego del tratamiento endoscópico, reducen el riesgo de
re-sangrado. El riesgo máximo de resangrado ocurre en las primeras 72 hs.
Dosis recomendadas de IBP
IBP endovenoso (omeprazol o pantoprazol) 80 mg en bolo seguido de 8 mg por hora durante 72
hs. Este esquema reduce la tasa de mortalidad, re-sangrado, necesidad de cirugía a los 7 y 30 días
de presentación, así como reducción en la necesidad de USG y estadía hospitalaria.
Si no hay re-sangrado en las primeras 24 hs se podría rotar a vía oral, omeprazol 40 mg/día, o
pantoprazol 80 mg/día. El objetivo es mantener el pH gástrico > 6.
Si no se dispone de IBP EV, administrar un IBP a dosis doble por vía oral: omeprazol 20 mg c/12
hs, o bien pantoprazol 40 mg c/12 hs.
Indicar IBP dosis simple, al alta, para reducir el re-sangrado. La duración del IBP dependerá de la
causa subyacente y los fármacos adicionales. Ningún IBP demostró ser más eficaz que otro,
debido a que se trata de un efecto de clase. (Dra. Agustina Redondo, 2013)
2.8 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
2.8.1 VARIABLE INDEPENDIENTE DE INVESTIGACION
• Causas de recidivas
• Factores de riesgo
2.8.2 VARIABLES DEPENDIENTES O DE CARACTERIZACION
• Recidiva de Hemorragia digestiva alta
42
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región del litoral del Ecuador, cercano al
Océano Pacífico por medio del golfo de Guayaquil. Se localiza en el margen derecho del
Río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los Cerros Azul y Blanco. Por el sur
con el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la Isla Puná.
En la Ciudad de Guayaquil, en la Zona No. 8, de la provincia del Guayas, del Cantón
Guayaquil, en el Hospital Universitario, del Distrito Pascuales 1, El complejo del Hospital
Universitario tiene una extensión de 12 hectáreas, y consta de 12 edificaciones. Dispone de
108 camas y brinda servicios de Consulta Externa, Cuidados intensivos de Adultos y
pediátricos, neonatología, 5 quirófanos, laparoscopía, endoscopia, laboratorio clínico,
imagenología, ecografía, tomografía, densitometría ósea, mamografía, anatomía patológica
y optometría. Además cuenta con Docencia e investigación de la Universidad de
Guayaquil.
Su misión es brindar servicios de atención integral de salud a la comunidad universitaria, a
sus familiares, y a la población en general, con calidez y calidad técnica, científica,
humana y competitiva, bajo principios de efectividad, equidad y solidaridad.
Tiene como misión, ofertar servicios de atención integral de salud, docencia en servicio,
educación continua e investigación científica permanente en las ciencias de la salud; con
miras a constituirse en un modelo de gestión nacional e internacional.
43
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
Todos los pacientes con diagnóstico de hemorragia digestiva alta durante el periodo
comprendido entre el 1 de enero del 2014 al 31 de diciembre del 2015, atendidos en el área
de consulta externa de Gastroenterología del Hospital Universitario de Guayaquil.
3.2.2 MUESTRA
De tipo probabilística, incluyó a 305 pacientes, cumpliendo con los criterios de inclusión
de la investigación, y que tuvieron tratamiento en el servicio de Gastroenterología del
Hospital Universitario de Guayaquil.
3.3 VIABILIDAD
El presente estudio es viable, por tener el permiso y la correspondiente autorización de la
institución hospitalaria, además la aprobación del Departamento de Docencia e
investigación del Hospital Universitario de Guayaquil, facilitando los expedientes clínicos
entre otros materiales de trabajo para su ejecución, siendo así también de interés para la
institución. Además existe el apoyo y respaldo de la experiencia de un tutor de
investigación y de la materia, experto en el tema a trabajar, actuando como guía para la
realización del proyecto investigativo, que está dentro de la ética, y sobre todo resulta de
bajo costo su elaboración.
44
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Pacientes con los siguientes diagnósticos:
o Hemorragia gastrointestinal no especificada (K92.2)
o Otras enfermedades especificadas del sistema digestivo (K92.8)
o Melena (K92.1)
o Hematemesis (K92.0
o Otras enfermedades del estómago y el duodeno (K31.8)
o Enfermedad del estómago y duodeno no especificada (K31.9)
o Fistula del estómago y duodeno (K31.6)
o Varices esofágicas con hemorragia (I85.0)
o Varices esofágicas sin hemorragia(I85.9)
• Pacientes que llevaron su control posterior a episodio agudo de HDA, en
la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil.
3.4.1 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes que no llevan su control en el Hospital Universitario de
Guayaquil.
45
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACIÓN
SINTOMATOLOGIA
HABITOS DE CONSUMO
VARIABLE DEFINICION NATURALEZA ESCALA
Hematemesis
Vómito de sangre procedente del
aparato digestivo.
Cualitativas
▪ Si
▪ No
Melena
Expulsión de deposiciones
(heces) negras, viscosas y
malolientes debido a la presencia
de sangre degradada proveniente
del tubo digestivo superior
Cualitativas
▪ Si
▪ No
Anemia
Disminución en el número de
glóbulos rojos (o hematíes) en la
sangre o en los niveles de
hemoglobina respecto a los
valores normales
Cualitativas
▪ Si
▪ No
Síntomas de
Hipovolemia
Disminución del volumen total
de sangre que circula por el
cuerpo
Cualitativas
▪ Si
▪ No
VARIABLE DEFINICION NATURALEZA ESCALA
Alcohol Pacientes que tengan registrado
en la historia clínica
antecedentes personales de
consumo de alcohol
Cualitativas ▪ Si
▪ No
Antiinflamatorios
no esteroides
Pacientes que tengan registrado
en la historia clínica
antecedentes personales de
consumo de antiinflamatorios
no esteroides
Cualitativas ▪ Si
▪ No
Antiagregantes Pacientes que tengan registrado
en la historia clínica
Cualitativas ▪ Si
▪ No
46
COMORBILIDADES
FILIACIÓN
antecedentes personales de
consumo de antiagregantes
Tabaco Pacientes que tengan registrado
en la historia clínica
antecedentes personales de
consumo de tabaco
Cualitativas ▪ Si
▪ No
VARIABLE DEFINICION NATURALEZA ESCALA
Diabetes
Mellitus
Conjunto de trastornos
metabólicos, cuya
característica común principal
es la presencia de
concentraciones elevadas
de glucosa en la sangre
Cualitativas ▪ Si
▪ No
Hipertensión
Arterial
Enfermedad
crónica caracterizada por un
incremento continuo de las
cifras de la presión
sanguínea en las arterias
Cualitativas ▪ Si
▪ No
VARIABLE DEFINICION NATURALEZA ESCALA
Edad
Tiempo transcurrido a partir del
nacimiento de un individuo
Cualitativas
▪ 19-31 años
▪ 31-43 años
▪ 43-55 años
▪ 55-67 años
▪ 67-79 años
▪ 79-91 años
Sexo
Características biológicas que
definen al sujeto
Cualitativas
▪ Masculino
▪ Femenino
47
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN
Los instrumentos utilizados son los expedientes clínicos computarizados del
servicio de Gastroenterología, donde se encuentran historias clínicas detalladas,
describiendo antecedentes de la enfermedad, diagnóstico y evolución de la
patología, además de datos de laboratorio que corroboran el diagnóstico.
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio es de tipo retrospectivo, porque examina resultados en el
presente con datos del pasado; descriptivo porque se limita en recolectar datos
que describen la patología a estudiar tal y como es; de observación indirecta
porque el investigador no interviene, solo se centra a observar y a describir la
realidad de manera indirecta. Se analizaron los datos necesarios de todos los
pacientes con hemorragia digestiva alta atendidos en el área de consulta externa
del servicio de Gastroenterología, en el Hospital Universitario, entre 2014-2015.
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El presente estudio es un tipo de investigación sin riesgo, se llevó a cabo
mediante la revisión de expedientes clínicos y archivos de historias clínicas
computarizadas disponibles en la base de datos estadísticos del Hospital
Universitario de Guayaquil.
Una vez aprobado el tema por el departamento de internado de la Universidad de
Guayaquil, se procedió a solicitar la autorización a los diferentes departamentos
del Hospital Universitario. Se solicitó acceso al sistema computacional y al
departamento de Estadística, para poder revisar las historias clínicas de cada uno
de los pacientes. La presente investigación no represento ningún tipo de riesgo
para los participantes en estudio, los datos obtenidos se guardaron en anonimato
y fueron solo utilizados con fines investigativos, ya que se contemplaron los
siguientes principios éticos:
• No maleficencia: no se realizó ningún procedimiento que pueda hacerles daño
a los participantes en este estudio.
• Confidencialidad: en el estudio se mantuvo la privacidad y el anonimato de los
pacientes.
48
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA
DE ACTIVIDADES
AGO
SEPT
OCT
NOV
DIC
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
RESPONSABLE
PRESENTACIÓN
DE TEMA
INVESTIGADOR
ANALISIS
BIBLIOGRÁFICO
INVESTIGADOR
IDENTIFICACIÓN
DE
REQUERIMIENTOS
INVESTIGADOR
ELABORACIÓN DE
MARCO TEÓRICO
REFERECIAL
INVESTIGADOR
RECOLECCIÓN DE
DATOS
ESTADÍSTICOS
INVESTIGADOR
ANÁLISIS DE
DATOS
ESTADÍSTICOS
INVESTIGADOR
REVISIÓN DE
BORRADOR DE
ANTEPROYECTO
TUTOR
CORRECCIONES INVESTIGADOR
REVISIÓN DE
ANTEPROYECTO
TUTOR
BORRADOR DE
TESIS
INVESTIGADOR
REDACCIÓN TESIS INVESTIGADOR
PRESENTACIÓN
DEL TRABAJO DE
INVESTIGACIÓN
INVESTIGADOR
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.10.1 RECURSOS HUMANOS:
• Investigador.
• Tutor de tesis.
• Personal del departamento estadístico del Hospital Universitario de Guayaquil.
3.10.2 RECURSOS FÍSICOS:
49
• Hospital Universitario de Guayaquil.
• Literaturas de Gastroenterología.
• Computadora, Impresora, Papel bond, bolígrafos.
3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
Los datos de información fueron obtenidos mediante archivos informáticos de la
base de datos clínicos del departamento de estadística del Hospital Universitario
de Guayaquil, quien facilito el número de Historia Clínica de cada una de las
pacientes con diagnóstico de Infección del Tracto Urinario en el embarazo. Para
analizar la información obtenida se utilizaron, medios manuales y electrónicos
junto con el programa de Microsoft Excel, para la tabulación de datos obtenidos.
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS
Para analizar los resultados, se realizaron hojas de cálculo, para la
correspondiente formulación de tablas y gráficos, expresando los datos en
frecuencia absoluta y porcentajes, interpretando los resultados obtenidos. Para la
determinar la relación entre variables cualitativas se empleó la prueba de Chi
cuadrado considerándose significativos valores de P < 0.05.
50
CAPITULO IV
4.RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Los resultados del trabajo investigativo, se realizaron en base a los objetivos
planteados, mediante observación indirecta para determinar cuáles son los
factores de riesgo y el porcentaje de recidiva de la Hemorragia digestiva alta, en
pacientes atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil entre 2014-2015,
gracias a la información obtenida de la base de datos sobre las historias clínicas
de los pacientes en estudio.
Una vez obtenida la información, se realizó el análisis, clasificación, tabulación y
representación de gráficos de los diferentes escenarios que fueron objeto de
estudio, proceso que concedió conocer los resultados de la investigación
propuesta.
La información recopilada de los resultados, se han resumido en tablas y
gráficos, para proceder a interpretar y analizar los resultados correspondientes, en
base a los propuestos, y así relacionar los resultados con las literaturas y otros
trabajos del mismo aspecto.
51
Determinar la recidiva de la Hemorragia Digestiva Alta del área de consulta
externa del Hospital Universitario de Guayaquil entre 2014-2015.
Tabla 2. Cie10 de ingreso en muestra del universo de pacientes atendidos en el
área de consulta externa “Servicio de Gastroenterología” del Hospital
Universitario de Guayaquil entre 2014-2015.
.
Tabla 2
Universo de pacientes, cie10 de ingreso.
Diagnóstico Número de pacientes Porcentaje
Melena (K92.1) 32 10,49%
Enfermedad del estómago y del
duodeno, no especificada (K31.9) 5 1,64%
Fistula del estómago y del duodeno
(K31.6) 4 1,31%
Hematemesis (K92.0) 26 8,52%
Hemorragia gastrointestinal, no
especificada (K92.2) 186 60,98%
Otras enfermedades del estómago y
duodeno (K31.8) 16 5,25%
Otras enfermedades especificadas
del sistema digestivo (K92.8) 1 0,33%
Varices esofágicas con hemorragia
(I85.0) 3 0,98%
Varices esofágicas sin hemorragia
(I85.9) 32 10,49%
Total 305 100%
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
52
Gráfico 2. Cie10 de ingreso en muestra del universo de pacientes atendidos en el
área de consulta externa “Servicio de Gastroenterología” del Hospital
Universitario de Guayaquil entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Interpretación: En la muestra del universo de pacientes atendidos en el área de
consulta externa por el servicio de Gastroenterología con diagnóstico de Hemorragia
Digestiva Alta, el Cie1 de ingreso más utilizado en la Emergencia fue Hemorragia
gastrointestinal, no especificada con un 60.98%; seguido por el diagnostico de melena
con un 10.49%, en tercer lugar Hematemesis con un 8.52%, en último lugar otras
enfermedades especificadas del sistema digestivo con un .033%
K92.111%
K31.92%
K31.61%
K92.09%
K92.261%
K31.85%
K92.80%
I85.01%
I85.910%
Diagnósticos del universo de pacientes
53
Tabla 3. Distribución de los pacientes recidivantes atendidos por el servicio de
gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil.
Entre 2014-2015.
Tabla3
Relación de universo de pacientes con pacientes recidivantes
Tipo de paciente Cantidad Porcentaje
No recidivante 255 83,61%
Recidivante 50 16,39%
Total 305 100%
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Gráfico 3. Distribución de los pacientes recidivantes atendidos por el servicio de
gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil.
Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Interpretación: En la muestra del universo de pacientes (total 305) atendidos en el área
de consulta externa por el servicio de Gastroenterología con diagnóstico de Hemorragia
Digestiva Alta, solo el 16.39% presento recidivas.
No recidivante84%
Recidivante16%
Relación de universo de pacientes con pacientes recidivados
54
Tabla 4. Distribución según el sexo de los pacientes recidivantes atendidos por el
servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Grafico 4. Distribución según el sexo de los pacientes recidivantes atendidos por el
servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Interpretación: Del total la muestra de pacientes recidivantes (50 pacientes), el sexo
con mayor porcentaje corresponde a mujeres, presentándose en un 54% (27 pacientes);
mientras que los hombres presentaron un 46% de recidivar (23 pacientes).
Tabla 4
Número de pacientes recidivantes según sexo
Sexo Número de pacientes
Hombres 23
Mujeres 27
Total 50
46%
54%
Pacientes Recidivantes
Hombres
Mujeres
55
Tabla 5. Grupo etario de los pacientes recidivantes atendidos por el servicio de
gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil.
Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Grafico 5. Grupo etario de los pacientes recidivantes atendidos por el servicio de
gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil.
Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
0
2
4
6
8
10
12
14
De 19 a 31años
De 31 a 43años
De 43 a 55años
De 55 a 67años
De 67 a 79años
De 79 a 91años
Frecuencia de edades de pacientes recidivantes
Tabla 5
Distribución de edades de pacientes recidivantes
Límite Inferior Limite Superior
Frecuencia absoluta
Frecuencia relativa
19 31 3 6,00%
31 43 3 6,00%
43 55 13 26,00%
55 67 10 20,00%
67 79 13 26,00%
79 91 8 16,00%
56
Interpretación: Del total la muestra de pacientes recidivantes (50 pacientes), el
intervalo de edad que volvió al hospital por el mismo cuadro corresponde a pacientes
entre 43-55 y 67-79 años con igual porcentaje 26% (13-13 pacientes), y aquellos
pacientes con menos probabilidad de recidivar son aquellos en el intervalo entre 19-31 y
31-43 años de edad con un igual porcentaje de 6% (3-3 pacientes)
Tabla 6. Manifestaciones clínicas (signos y síntomas) presentadas en los pacientes
recidivantes atendidos por el servicio de gastroenterología de la consulta externa
del Hospital Universitario de Guayaquil. Entre 2014-2015.
Tabla 6
Manifestaciones clínicas presentados en
pacientes recidivantes
Síntomas Cantidad
Anemia 31
Síntomas de Shock 28
Hematemesis 15
Melena 10
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Grafico 6. Manifestaciones clínicas (signos y síntomas) presentadas en los
pacientes recidivantes atendidos por el servicio de gastroenterología de la consulta
externa del Hospital Universitario de Guayaquil. Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Anemia37%
Sintomas de Shock33%
Hematemesis18%
Melena12%
Manifestaciones clinicas
57
Interpretación: Del total la muestra de pacientes recidivantes (50 pacientes), la
manifestación clínica que se presentó en mayor porcentaje corresponde a la anemia con
un 37% (31 pacientes), seguido por sintomatología de shock con un 33% (28 pacientes),
hematemesis con un 18% (15 pacientes) y finalmente melena con 12% (10 pacientes).
Tabla 7. Síntomas de shock presentados por los pacientes recidivantes atendidos
por el servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital
Universitario de Guayaquil. Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Grafico 7. Síntomas de shock presentados por los pacientes recidivantes atendidos
por el servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital
Universitario de Guayaquil. Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Sudoracion43%
Taquicardia32%
Hipotension21%
Oliguria4%
Sintomas de Shock Hipovolemico
en HDA
Tabla 7
Síntomas de Shock Hipovolemico en HDA
Condición Cantidad
Sudoración 12
Taquicardia 9
Hipotensión 6
Oliguria 1
58
Interpretación: Del total la muestra de pacientes recidivantes (50 pacientes), el síntoma
de shock hipovolémico con mayor porcentaje de presentación corresponde a la
sudoración con un 43% (12 pacientes), seguido por la taquicardia con un 32%
(9pacientes), hipotensión con un 21% (6 pacientes) y finalmente oliguria con 4% (1
paciente).
Tabla 8. Hábitos de consumo presentes en los pacientes recidivantes atendidos por
el servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Grafico 8. Hábitos de consumo presentes en los pacientes recidivantes atendidos
por el servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital
Universitario de Guayaquil. Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Aines55%Tabaco
25%
Alcohol20%
Hábitos presentados en pacientes recidivantes
Tabla 8
Hábitos presentados en pacientes recidivantes
Hábito Cantidad
Aines 11
Tabaco 5
Alcohol 4
59
Interpretación: Del total la muestra de pacientes recidivantes (50 pacientes), el hábito
de consumo con mayor porcentaje de presentación corresponde a la ingesta de aines
con un 55% (11 pacientes), seguido por el consumo de tabaco con un 25% (5pacientes),
y finalmente el consumo de alcohol con 20% (4 pacientes).
Tabla 9. Comorbilidades presentes en los pacientes recidivantes atendidos por el
servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Grafico 9. Comorbilidades presentes en los pacientes recidivantes atendidos por el
servicio de gastroenterología de la consulta externa del Hospital Universitario de
Guayaquil. Entre 2014-2015.
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Evelyn Franco Litardo
Interpretación: Del total la muestra de pacientes recidivantes (50 pacientes), la
comorbilidad con mayor porcentaje de presentación corresponde a la hipertensión
arterial con un 58% (15pacientes), seguido por la diabetes mellitus con un 42% (11
pacientes).
Hipertension58%
Diabetes42%
Comorbilidades presentadas
Tabla 9
Comorbilidades presentadas en pacientes recidivantes
Nombre de la comorbilidad Cantidad
Hipertensión 15
Diabetes 11
60
4.2 DISCUSIÓN
Los casos recidivantes de Hemorragia Digestiva Alta son un problema médico
frecuente encontrado en el área de emergencia de los centros hospitalarios, y se
los considera de gran importancia debido a la rápida descompensación
hemodinámica que compromete a vida del paciente. Los pacientes añosos y con
factores de riesgo asociados poseen mayor probabilidad de recidivar, este hecho
se corrobora tanto en textos médicos como en el presente estudio retrospectivo.
Una limitación que se presentó en la elaboración de este trabajo investigativo,
fueron los registros médicos insuficientes tanto en el sistema interno
computarizado del Hospital Universitario como en la historia clínica, que
obviaban datos con los cuales se podía expandir más las variables y la propuesta
investigativa del presente estudio, por lo que no cuentan con información extra
para realizar el estudio en un campo más abierto. Sin embargo pude ayudarme
contactando a aquellos pacientes cuyos datos de contacto estaban en el sistema
interno para completar determinada información faltante.
En un estudio realizado por el Servicio de Cirugía General del Hospital
Provincial General Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila,
durante el período de abril de 2012 a marzo de 2014 se determinaron varios
aspectos con referencia a la recidiva en casos de hemorragia digestiva alta, en los
cuales figuran los siguientes:
• El grupo etario más afectado fue el de 60 a 74 años, y la mayor
morbilidad se registró en el sexo masculino, mientras que en este estudio
se determinó que el intervalo de edad que volvió al hospital por el mismo
cuadro corresponde a pacientes entre 43-55 y 67-79 años (con igual
porcentaje 26%) y la mayor morbilidad en el sexo femenino,
presentándose en un 54%
• El consumo de medicamentos irritantes como aines se señaló en 43,3%; el
tabaquismo apareció en un 34,2% y el alcoholismo se presentó en un
17,5% , mientras en nuestro estudio el hábito de consumo con mayor
porcentaje de presentación corresponde a la ingesta de aines con un 55%,
61
seguido por el consumo de tabaco con un 25%, y finalmente el consumo
de alcohol con 20%, lo cual nos indica que los hábitos de consumo en
ambos estudios presentan el mismo orden de importancia al momento de
influir en casos de recidivas.
62
CAPÍTULO V
5.CONCLUSIONES
Al finalizar el estudio y en base a los resultados se llegó a las siguientes
conclusiones:
• El Cie1 de ingreso más utilizado en la Emergencia fue Hemorragia
gastrointestinal, no especificada con un 60.98%
• En la muestra del universo de pacientes (total 305) atendidos en el área de
consulta externa por el servicio de Gastroenterología con diagnostico de
Hemorragia Digestiva Alta, solo el 16.39% presento recidivas.
• El sexo con mayor porcentaje de recidivar corresponde a mujeres,
presentándose en un 54%.
• El intervalo de edad que volvió al hospital por el mismo cuadro corresponde a
pacientes entre 43-55 y 67-79 años con igual porcentaje, 26%.
• La manifestación clínica que tuvo el mayor porcentaje de presentación
corresponde a la anemia con un 37% al recidivar.
• El primer síntoma de shock hipovolemico con el que suelen presentarse los
pacientes recidivantes corresponde a la sudoración con un 43%.
• El habito de consumo que con mayor se presento corresponde a la ingesta de
aines con un 55%
• La comorbilidad mas asociada a pacientes recidivantes corresponde a la
hipertensión arterial con un 58%
63
CAPÍTULO VI
6. RECOMENDACIONES
• Mejorar el registro de los cie10 en casos de Hemorragia Digestiva Alta
por parte del personal de emergencia del Hospital Universitario de
Guayaquil, ya que en muchos casos se registra un diagnóstico de ingreso,
mas no es corregido una vez confirmado el diagnostico en el sistema,
perdiéndose así varios casos de relevancia al momento de realizar un
trabajo estadístico.
• Identificar de manera oportuna los principales factores de riesgo
asociados a la recidiva en caso de Hemorragia Digestiva Alta durante
tratamiento, para obtener un mejor control y evitar la re-aparición de esta
patología.
• Registrar datos relevantes en la evolución clínica tanto física (historia
clínica) como digital (sistema computarizado del Hospital Universitario)
de cada paciente durante todo el periodo en el cual se este dando
tratamiento temprano, para futuros estudios e investigaciones de esta
patología.
• Se recomienda además la continuidad del presente trabajo de
investigación a los Médicos en general y sobre todo a especialistas en
Gastroenterología
64
BIBLIOGRAFÍA
TRABAJOS CITADOS
Álvarez M, M. R. (2015). Factores Asociados a Hemorragia Digestiva Alta . REVISTA
MEDICA HJCA, 29.
Andrade, A. B. (2001). Revista medico cientifica. Obtenido de Revista medico
cientifica:
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