Hemorragia digestiva alta

Introducción

Es una de las emergencias gastrointestinales mas frecuentes.

El 80- 90% de las HDA son de causa no varicial.

El 68% de los pacientes son mayores de 60 años.

Definición melenas

Expulsión de heces negras, viscosas y malolientes debido a la presencia de sangre degradada proveniente del tubo digestivo superior◦Desde esófago hasta ángulo de Treitz◦Se puede asociar o no a hematemesis

Diferenciar de:◦Hematoquecia◦Rectorragia

Definición - Por encima del ángulo de Treitz

- Exteriorizado en ese sector por lesiones en hígado, vías biliares (hemobilia), páncreas (wirsungrragia) o aorta (fistula aortoduodenal)

Epidemiología

Incidencia anual entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes.

Representa un elevado número de ingresos anuales y un consumo muy elevado de recursos sanitarios.

La mortalidad es elevada (10%), estudios más recientes ha descendido hasta 2%.

La reducción de la mortalidad se debe al conocimiento de los factores pronósticos y al desarrollo de diferentes técnicas de terapéutica endoscópica.

F. Feua, E. Brulletb, X. Calveta, J. Fernández-Llamazares, Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamientode la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85

Causas de HDA no varicial

Ulcera péptica 30-50%Mallory Weiss 10-20%Gastropatía erosiva 1-15%Esofagitis 5-10%Angiodisplasias o malformaciones

vasculares 5%Neoplasias 1-2%

Albeldawi M, Qadeer MA, Vargo JJ. Managing acute upper GI bleeding, preventing recurrences Cleveland Clin J Med 2010;77(2):131-12

Evaluación inicial

Valorar la magnitud de la hemorragia

Factores de riesgo asociados

Iniciar rápidas medidas de reanimación

Lograr diagnostico etiológico adecuado

Intervenciones terapéuticas

Barkun A, Bardou M, Marshall J. Consensus recommendations for managing patients with non varieceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2009; 139:843.

Presentación clínica Hematemesis

Vómitos en borra de café

Melena

Hematoquecia (cuando la pérdida supera los 1000 ml de sangre). El 11% son HDA

Dolor abdominal

Vómitos

Jutabha R, Jensen DM. Approach to the adult patient with upper gastrointestinal bleeding. UpToDate 17.1

Examen físico

Signos vitales – Ortostatismo – Saturación

Examen abdominal

Examen anal y rectal

Equimosis y petequias (coagulopatia)

Sonda nasogástrica

Evaluación inicial

Historia clínica

◦ Antecedentes de HDA◦ Enfermedad hepática o abuso de

alcohol varices GE◦ Uso de AINEs, fumador enfermedad ulcerosa◦ Enfermedad renal crónica, estenosis Ao angiodisplasias◦ Aneurisma de Ao, injerto Ao fístula aorto-entérica◦ Bilroth I-II, fumador, abuso alcohol neoplasia

Evaluación inicial

Comorbilidades (agravan el proceso)◦Coronariopatía, neumopatía más susceptibilidad

a la hipoxemia tisular◦Enfermedad renal, IC mal manejo de volumen

ciruculatorio◦Hepatopatía avanzada, coagulopatía, trombopenia

más tendencia al sangradoMedicación

◦AAS / AINEs◦Antiagregantes / anticoagulantes◦Fe oral / bismuto

Evaluación inicial

Síntomas / signos◦ Hipotensión ortostática, taquicardia, frialdad acra, dolor

torácico… sangrado grave◦ Dolor epigástrico – hipocondrio derecho úlcera péptica◦ Odinofagia, RGE, disfagia úlcera esofágica◦ Ictericia, ascitis varices GE / gastropatía HTPortal◦ Pérdida de peso, saciedad precoz, disfagia neoplasia

Exploración física◦ Taquicardia en reposo hipovolemia leve – moderada◦ hTA ortostática pérdida de 15% de volumen sanguíneo◦ hTA tumbado pérdida de > 40% de volumen sanguíneo

Valoración de la perdida sanguínea LEVE MODERADA GRAVE MASIVA

TAS NORMAL 110-120 70-90 <70

FC <90 90-110 110-140 >140

PVC 12-15 10-12 5-10 <5

Ritmo diurético

Normal Disminuido Oliguria Oligoanuria

Estado de conciencia

Normal Ansiedad Confusión Estupor

% sangrado

< 15%

15 – 30 % 30 – 40 % >40 %

ML 750 ml 0.8 a1.5 L 1.5 a 2 L > 2 L

Exámenes complementarios

Laboratorio: Hto, GB, coagulograma, urea

ECG

Rx tórax

Estratificación de riesgo Permite adecuar la estrategia terapéutica.

Variables clínicas

Endoscopia: - tipo de lesión- localización (úlceras de curva menor alta y cara posterior de bulbo tienen mayor riesgo de resangrado)- tamaño (úlceras mayores de 2 cm tienen peor pronóstico)- signos de hemorragia activa o reciente (Forrest).

El índice numérico mas utilizado para evaluar pronóstico es el Rockall.

Índice de RockallVariable Puntuación

Edad ◦ <60 0◦ 60 a 79 1◦ >80 2

Estado circulatorio ◦ Sin shock (PAS>100, FC<100) 0◦ Taquicardia (FC>100,) 1◦ Hipotensión (TAS <100) 2

Enfermedades asociadas ◦ Ninguna 0

◦ Cardiopatía, EPOC,DBT 1 ◦ IRC, Neo, Cirrosis 2

Diagnóstico ◦ Mallory-Weiss, sin lesión 0

◦ Todos los otros diagnósticos (úlcera) 1 ◦ Neoplasia 2

Signos de hemorragia reciente ◦ Sin estigmas. Hematina 0

◦ Sangre fresca en estómago, Forrest I, IIa y IIb 2

Riesgo bajo: 0 a 2 puntosRecidiva: 5% Mortalidad: 0,1% Riesgo intermedio: 3 y 4 puntosRiesgo alto: 5 a 10 puntos Recidiva: 25% Mortalidad: 17%

Aproximadamente el 80% de los pacientes se autolimita el sangrado y sin recurrencia.

La mayor morbi-mortalidad ocurre en el 20% que presenta sangrado recurrente.

Barkun A, Bardou M, Marshall J. Consensus recommendations for managing patients with non varieceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2009; 139:843.

Tratamiento

Medidas generales: Oxigeno suplementario o IOT en casos necesarios Sonda nasogástrica Sonda vesical Reanimación con líquidos de inmediato con cristaloides o coloides TransfusiónPlasma fresco o plaquetasNada vía oral

Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN. Nasogastric aspirate predicts high risk endoscopic lesions in patients with acute upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004; 60:1-8

Tratamiento

Farmacológico: Inhibidores de la bomba de protones (IBP):

- Omeprazol 80 mg en bolo intravenoso seguido de infusión continua de 8 mg/hora.

- Luego continuar según hallazgos endoscópicos.

1. Lau JY, Leung WK, Wu JC, et. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007;365:1631-40

2. M. Simon-Rudler, J. Massard. Continuous infusion of high-dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-risk peptic ulcer bleeding: a retrospective study. Aliment Pharmacol Ther

2007 25, 949–954

Endoscopia

Desempeña un papel diagnostico, pronostico y terapéutico.

Una vez estabilizado el enfermo debe realizarse dentro de las 2 a 24hs.

La terapia endoscópica (coagulación térmica o por inyección de adrenalina) esta indicada en ulceras de alto riesgo de resangrado.

Contraindicaciones

• Absolutas:Shock Sospecha de perforación o aneurisma disecantes

Relativas: Cirugía abdominal en la semana previa IC o respiratoria

Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, et al. Urgent vs elective endoscopy for acute non variceal upper GI bleeding: an effectiveness study. Gastrointes Endos 2004;60:1-8

Clasificación de Forrest

Clasificación Hallazgo endoscópico Recidiva

Hemorragia activa Ia Sangrado arterial 55%

Ib Sangrado en napa 50% Hemorragia reciente IIa Vaso visible 43% IIb Coagulo adherido 22% IIc Mancha plana 10% Ausencia de signos de sangrado III Base de fibrina 5%

Sospecha de sangrado por ulcera péptica

Tratamiento generalAdministrar 80 mg

omeprazol I.VLuego infusión continua

Realizar endoscopia

Forrest Ia/b Forrest IIa/b Forrest II c- III

Forrest Ia/b Forrest IIa/b Forrest II c- III

Terapéutica endoscópica

Continuar con IBP iv. Internación

en UTI

Terapéutica endoscópica

Continuar con IBP iv

Internación en UTI

Suspender tto iv. IBP vo

No terapéutica endoscópica Sala general Alta en 24hs.

Se repite el sangrado

Nueva terapia endoscópica

Eficaz Ineficaz

Cirugía

Valorar cirugía si…

No es posible tratamiento endoscópicoDatos de sangrado tras 2 tratamientos

endoscópicosInestabilidad hemodinámica tras

resucitación enérgicaHemorragia recurrente y shock

hemodinámicoSospecha de perforación

No hay lesión en la endoscopia…

Valorar repetición de endoscopia¿Realmente es una HDA?

◦ 10% melenas no lo son- Sangrado del intestino delgado- Sangrado colon derecho