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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA). Protocolo de actuación H.C.Bidasoa

Giovanna Ruiz.Médico Adjunto S.Urgencias

S.Urgencias H.C.Bidasoa

+Definición. Manifestaciones Clínicas: Extravasación de sangre hacia el tubo digestivo con

lesión localizada por encima del ángulo de Treitz. Clasificación General:

HDA secundaria a Hipertensión portal (HTP) HDA sin Hipertensión Portal (HTP)

Síntomas: Digestivos: Epigastralgia, dolor abdominal, pirosis, vómitos Repercusión Hemodinámica: Síncope, mareo, taquicardia,

palidez.. Presentación: Hematemesis, melenas, hematoquecia.

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+Etiología:

Ulcus Péptico: 50-60% (80% cesan espontáneamente)

Lesiones Agudas de mucosas: 10-15% Varices Esofágicas: 5-10% Hernia de Hiato: 3-5% Síndrome Mallory-weiss: 3-5% Tumores: 3-5%

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+Grado de Repercusión Hemodinámica:

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+Manejo Inicial (I):

Prioridades: Estado hemodinámico, comprobar sangrado, estabilizar

Antecedentes Personales: Hábitos tóxicos, ingesta de Fármacos (Fcos) HDA previas, Comorbilidad

Exploración Física: Signos de hepatopatía, Tacto rectal, SNG??? (no de rutina)

SNG limpia: no excluye diagnóstico Sangrado activo, náuseas o vómitos: Mantener SNG Refluye bilis: Baja probabilidad

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+Manejo Inicial (II):

Pruebas Complementarias: Analítica: Hg, Hto, Urea/Creat >100/1, GOT, GPT,

Coagulación Cruzar y reservar sangre Rx Tórax y Abdomen ECG Endoscopia Urgente:

o Inestabilidad Hemodinámicao Sangrado Activoo Sospecha de HTP-cirrosiso Portador de Prótesis endovascular aórtica

Endoscopia Diferida (hasta 24h) en el resto

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+Endoscopia: Ventajas Endoscopia Precoz:

Permite detectar pacientes de bajo riesgo y evitar su ingreso

Permite aplicar terapia en los de alto riesgo y evitar la cirugía

Conclusión: Disminuye morbimortalidad

Cuando demorar la Endoscopia: IAM reciente Insuficiencia Respiratoria grave Cirugía reciente Inestabilidad Hemodinámica

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INR:1.5-2 para hacer Endoscopia

Reiniciar Anticoagulación en 3-4 días

+Tratamiento (Tto) General:

Estado Hemodinámico, monitorización TA, FC Dos vías venosas Reponer Volemia (Objetivo: TAS>90-100, FC>100, diuresis

>50cc/h)

Oxígeno, sonda vesical, SNG???, Según nivel de conciencia valorar intubación

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ERITROMICINA: 500mg(250mg) en 100cc de SF a pasar en 15 min

(aproximadamente una hora previa a la endoscopia)

+Transfusión:

Concentrado de Hematíes (CH): Si Hto<30% o Hg <8g/dl 1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto

Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades (1/8h) Si coagulopatía o INR>3 o requiere > 8-10 unidades de CH

Plaquetas: 1 Unidad Si plaquetas < 30.000 y sangrado activo (Objetivo:70.000)

Sangre Grupo 0 RH (-): Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo

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Hemoderivados y coagulopatías (I)

+Transfusión:

Solicitar coagulación con Fibrinógeno (Normal =200mg/dl) Si fibrinógeno:

100-200 mg/dl: Anchafibrin (500mg/5ml) 1g/6h en 100cc SF a pasar en 45 min.

<100mg/dl: Fibrinógeno humano 1g/24h

Objetivo: Hg ≅10 g/dl, Hto 30% Sobretransfundir puede agravar la hemorragía

Vitamina K (Konakion ampolla) 10mg en 100cc SF a pasar en 20 min/24h, durante 3 días

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Hemoderivados y coagulopatías (II)

+Tratamiento Específico:

Medidas Generales ya mencionadas OMEPRAZOL:

Problemas Esofágicos: V. Oral: 20mg/12h, 1comp/12h

Problemas Gastroduodenales: V. Oral: 40mg/12h, 2comp/12h, durante 3 días V. Intravenosa: 80mg en bolo (2 ampollas) y seguir con:

Perfusión 8mg/h, durante 3 días (3+2 ampollas en 500cc SF/24h, pues si ponemos 5 ampollas de vez precipita)

40mg/8h, (1 ampolla/8h), durante 3 días. RANITIDINA: 6 anpollas en 500cc SF a 21ml/h

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HDA sin HTP (no Varicosa)

+Tratamiento Específico:

Medidas Generales ya mencionadas. Profilaxis Síd. Deprivación o Enolismo grave:

Tiamina (Benerva) 100mg/24h, muy lento, durante 3 días Tiaprizal o Valium si delirio

Profilaxis de Encefalopatía: Lactulosa 20ml/8h, v.oral o Enemas Limpieza con Lactulosa al

50%

Profilaxis de Infecciones Bacterianas: Enterobacterias V. Intravenosa: Ciprofloxacino 200/121h, Levofloxacino 500/24h V. Oral: Norfloxacino 400mg/12h, (Levo o Cipro)

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HDA con HTP o Varicosa (I):

+Tratamiento Específico:

SOMATOSTATINA: Ampolla= 3mg Bolo Inicial: 250μg/iv. 1amp diluida en 12ml, a pasar de 1 en

1ml Si no cesa sangrado repetir cada 15 min hasta 3 veces.

Perfusión: 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG al 5% a 21 ml/h. Si cirrosis Child B-C, se dobla la dosis

Taponamiento Esofágico o Endoscópico. OCTEÓTRIDO :

Bolo Inicial:100μg /iv Mantenimiento: 100μg/8h

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HDA con HTP o Varicosa (II):

+PROTOCOLO DE TRASLADOS

Inestabilidad Hemodinámica/Shock Signos de sangrado activo Sospecha de HTP Anemia aguda confirmada

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TRASLADO A H. DONOSTIA CON SNGDe Viernes 15:00h a Domingo 8:00h

Paciente estable pero signos de sangrado (anemia, tacto positivo..)

+PROTOCOLO DE INGRESOS

Pacientes estables sin HTP fuera de los horarios mencionados = INGRESO CON OMEPRAZOL/8h

Paciente estable con HTP o varices esofágicas con endoscopia (1-2 años previos) sin Varices o Varices Grado I-II) = INGRESO CON SOMATOSTATINA PERFUSIÓN

Paciente estable con HTP sin endoscopia previa, por definición se trata como Varices Grado I

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EVITAR SNG (individualizar en planta)

Recordar pautar ERITROMICINA 1hora PRE-ENDOSCOPIA

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