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MÓDULO II

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA. TÍTULO PROPIO DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA

Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa PREGUNTA Nº 1

¿ Cual de estas afirmaciones es INCORRECTA en relación a la hemorragia digestiva alta (HDA)?: 1) La incidencia anual de hospitalización por HDA oscila entre 50-100 casos por 100.000 habitantes y año. 2) La causa más frecuente de HDA es la úlcera péptica gastroduodenal. 3) En casos de HDA grave existe consenso en que la endoscopia debe practicarse de modo un precoz (4-6 horas

tras el ingreso, pero no antes de 2 horas), tras las oportunas maniobras de reanimación. 4) En un paciente con HDA y síndrome coronario agudo, la endoscopia debe realizarse de forma urgente. 5) La sensibilidad y especificidad de la endoscopia digestiva alta en el diagnóstico etiológico de una HDA es

superior al 95%.

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Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 1:

COMENTARIO

4

La presentación habitual de una hemorragia digestiva alta (HDA) es mediante la exteriorización de hematemesis, melenas o ambas, acompañadas o no de signos vegetativos (mareo, inestabilidad, palidez, sudor frío y/o pérdida transitoria de conciencia). En raras ocasiones, el síntoma inicial de una HDA es la aparición de un dolor precordial de origen anginoso, que puede preceder a la exteriorización de la hemorragia. De hecho, es práctica habitual en los departamentos de emergencias, obtener un ECG en todos los pacientes con manifestaciones clínicas de HDA, especialmente en aquellos que tienen una edad > 40 años y/o presentan factores de riesgo coronario. Sin embargo, en presencia de síntomas anginosos, se desaconseja la realización de una endoscopia urgente dado que esta maniobra puede precipitar la aparición de un infarto agudo de miocardio.

Cappell MS, Iacovone FM Jr. Safety and efficacy of esophagogastroduodenoscopy after myocardial infarction. Am J Med 1999; 106:29-35.

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Un paciente de 45 años, acude al Servicio de Urgencias de un hospital por referir desde 48 antes 2-3 deposiciones de características melénicas, sin signos vegetativos asociados. Entre sus antecedentes no figuran comorbilidades relevantes. El paciente había tomado diclofenaco con motivo de un flemón dentario. Niveles de Hb: 120 g/dL. Frecuencia cardíaca: 80lpm. TA: 130/80 mm Hg. 4 horas después se realiza una endoscopia que informa de la presencia de una úlcera en la cara posterior del bulbo duodenal de 10 mm, Forrest III. No existen restos hemáticos en el tracto digestivo superior ¿Cuál de las siguientes declaraciones es CORRECTA?: 1) La actuación del endoscopista al no realizar un test rápido de ureasa ha sido CORRECTA, dada la elevada

prevalencia de falsos negativos en el contexto de una hemorragia digestiva alta. 2) Dado que el Forrest III comporta un alto riesgo de recidiva precoz, la endoscopia debería acompañarse de un

procedimiento terapéutico. 3) Debe indicarse transfusión de 2 concentrados de hematíes. 4) El paciente debería haber recibido gastroprotección con inhibidores de la bomba de protones (IBP). 5) El paciente puede ser dado de alta hospitalaria y ser tratado de forma ambulatoria con IBP.

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COMENTARIO

3

La decisión de tratar de forma ambulatoria a un paciente que ha presentado una HDA es un aspecto controvertido que obliga a balancear el riesgo de que pueda ocurrir recidiva y/o complicaciones fuera del ámbito hospitalario con los costes que representa la hospitalización y la confortabilidad del paciente. Hoy en día, existen diversas escalas para estratificar el riesgo de estos pacientes (Rockall, Glasgow-Blatchford, AIMS,65). El índice de Rockall permite combinar variables clínicas y endoscópicas (Tabla III, pp 74 Manual de Emergencias) y calcular un índice cuantitativo, de tal manera que una puntuación < 2 hace al paciente susceptíble de manejo extrahospitalario. El paciente que se presenta tiene menos de 65 años, no presenta comorbilidades relevantes (cardiovascular, pulmonar o renal) ni signos de inestabilidad hemodinámica y el examen endoscópico no aporta datos a favor de una posíble recidiva precoz (Forrest III: úlcera cubierta de fibrina). A la luz de estos datos (Rockall 0), el paciente puede ser tratado (razonablemente) de un modo extrahospitalario.

Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal

haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Lancet 1996; 347:1138-40.

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¿ Cual de estos factores NO se asocia a un riesgo incrementado de recidiva en la HDA? 1) Inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 100 mm Hg; frecuencia cardíaca > 100 lpm) 2) Hemorragia activa en el momento de la endoscopia 3) Niveles de Hb <110 g/dL. 4) Presencia de una úlcera localizada en la cara posterior del bulbo 5) Presencia de una úlcera localizada en la porción alta de la curvadura menor gástrica.

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3

Estratificar el riesgo de un paciente con HDA comporta numerosas ventajas y ayuda en la toma de decisiones, especialmente a la hora de establecer la necesidad de terapéutica endoscópica y de monitorizar la evolución del paciente. Así ha quedado establecido en numerosas Conferencias Internacionales de Consenso en el manejo de la HDA no varicosa. Factores claramente relacionados con recidiva hemorrágica incluyen la presencia de inestabilidad hemodinámica en el momento de la evaluación, la existencia de signos de hemorragia activa en el momento de la endoscopia, el tamaño de la úlcera > 2 cm o su localización en la cara posterior del bulbo o en la porción más alta de la curvadura menor del estómago. Niveles de Hb < 11 g/dL no constituyen un factor de riesgo de recidiva.

Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M et al. International consensus recommendations on the management of patients with

nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152:101-13.

García-Iglesias P, Villoria A, Suarez D, Gallach M, Feu F, Gisbert JP, Barkun A, Calvet X. Meta-analysis: predictors of rebleeding after endoscopic

treatment for bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:888-900 .

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El momento de realizar la endoscopia en un paciente con HDA es controvertido. En su criterio ¿Cuál de estas afirmaciones NO es correcta? 1) La endoscopia debe realizarse de un modo precoz (< 12h) en presencia de niveles de Hb < 8 g/dL. 2) La endoscopia debe realizarse de un modo precoz (< 12h) en presencia de sangre fresca en el aspirado

nasogástrico. 3) En los casos graves, la endoscopia debe realizarse de forma inmediata (< 2 horas). 4) La endoscopia precoz puede acortar la estancia hospitalaria y el gasto. 5) La endoscopia precoz puede disminuir los requerimientos transfusionales.

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COMENTARIO

3

El momento óptimo para llevar a cabo la endoscopia en una HDA es controvertido. El consenso actual es que en aquellos pacientes con hemorragia grave ésta se practique de forma inmediata (4-6 horas tras el ingreso, pero no antes de 2 horas), tras las oportunas maniobras de reanimación. En el resto, una endoscopia antes de 12 horas puede acortar la estancia hospitalaria y el gasto, y reducir las necesidades de transfusión hemática, pero no ha demostrado beneficios claros en términos de mortalidad, resangrado y necesidad de cirugía. Los últimos datos sugieren indicar la endoscopia en las primera 12 horas ante la presencia de aspirado de sangre fresca por sonda nasogástrica, inestabilidad hemodinámica, y cifras de hemoglobina < 80 g/l, o de leucocitos > 12 x 10 (9)/l. En algunas situaciones como el síndrome coronario agudo o la sospecha de perforación, suele aconsejarse una demora de la endoscopia.

Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, Lieberman D, Disario JA, Guest-Warnick G. Urgent vs. elective endoscopy for acute non-variceal upper-GI

bleeding: an effectiveness study. Gastrointest Endosc 2004; 60:1-8

Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D Travis SP, Murphy MF, Palmer KR. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics,

diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 2011; 60:1327-35

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Sección 2. Hemorragia digestiva alta no varicosa (Tratamiento) PREGUNTA Nº 5

Solo una de estas aseveraciones es CORRECTA. Cítela. 1) La administración de eritromicina i.v. previa a la realización de una endoscopia carece de utilidad alguna en el

diagnóstico de la HDA. 2) El inicio precoz de una perfusión i.v. de IBP disminuye la tasa de sangrado activo y el requerimiento de

tratamiento endoscópico. 3) La reposición de la volemia comporta en la mayoría de los casos la necesidad de transfundir hematíes. 4) Por regla general NO es resulta necesario ni conveniente canular dos vías cortas de grueso calibre (14 o 16G)

para proceder a la reposición de la volemia. 5) En pacientes anticoagulados, NO es prudente la administración de heparina a dosis profilácticas, hasta que

pueda reiniciarse la anticoagulación, una vez controlada la hemorragia.

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Sección 2. HDA no varicosa (Tratamiento) RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5:

COMENTARIO

2

Entre las medidas de reanimación necesarias en el manejo de un paciente con HDA no varicosa se incluyen el disponer de un buen acceso venoso con al menos 2 cánulas i.v. cortas y de grueso calibre (16G o 14G) para una rápida infusión de líquidos, reponer la volemia con cristaloides o coloides a un ritmo adecuado para evitar la hipoperfusión ([PAS > 100 mmHg, PVC entre 0 y 5 mmHg y diuresis > 30 ml/hora].No es necesaria la transfusión de concentrados de hematíes para reponer la volemia) y la corrección de cualquier deterioro de la hemostasia (por ej, administrar Vit K i.v. en pacientes anticoagulados). En este punto se aconseja restaurar la anticoagulación de manera temprana, una vez que se ha conseguido el control de la hemorragia (entre tanto, no es un error la administración de dosis profilácticas de heparina). Finalmente, el inicio precoz de una perfusión i.v. de IBP (p.e. omeprazol: bolus de 80 mg seguido de una infusión contínua de 8 mg/hora) disminuye la tasa de sangrado activo y el requerimiento de tratamiento endoscópico.

Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, et al.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N

Engl J Med 2013; 3;368:11-21.

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Una de estas afirmaciones NO es correcta en relación al empleo de sonda nasogástrica (SNG) en el manejo de una HDA no varicosa. Cítela: 1) La aspiración del contenido hemático mediante SNG puede ser útil cuando existen dudas sobre la presencia de

hemorragia. 2) El empleo de un SNG está justificado en los casos de hemorragia grave (especialmente cuando se exteriorizan

en forma de hematemesis). 3) La aspiración del contenido hemático puede ser de ayuda para mejorar las condiciones de la endoscopia y

atenuar el riesgo de broncoaspiración. 4) El empleo de una SNG debería ser sistemático en el manejo de una HDA no varicosa, dado que sus beneficios

son netamente superiores a sus inconvenientes. 5) Las recomendaciones sustentadas en la evidencia científica en relación al empleo de SNG en la HDA no

varicosa no se han modificado en las últimas Conferencias de Consenso.

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COMENTARIO

4

El empleo de una SNG en un paciente con HDA no varicosa no goza de un suficiente cuerpo de evidencia científica para ser recomendado de forma sistemática en todos los casos. De hecho, las recomendaciones de la última Conferencia Internacional de Consenso en el manejo de la HDA no varicosa (Ann Intern Med, 2010) no se han modificado en relación a las declaraciones de la misma Conferencia del año 2003. Su empleo, sin embargo, puede ser de utilidad en casos graves, especialmente cuando la hemorragia se exterioriza en forma de hematemesis. En tales casos puede incluso mejorar las condiciones de la endoscopia y atenuar el riesgo de broncoaspiración. Se discute si el uso de eritromicina i.v. (potente procinético que libera motilina facilitando el vaciamiento gástrico) puede ser igualmente eficaz en las circunstancias mencionadas.

Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients

with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57.



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Una de estas afirmaciones NO es correcta en relación al manejo endoscópico de la HDA no varicosa. 1) Ante la presencia de un coágulo adherido al lecho ulceroso, el endoscopísta debe de ser prudente y

no desprenderlo para evitar un sangrado a chorro. 2) Las condiciones para realizar una endoscopia urgente a un paciente con HDA no varicosa incluyen

la necesidad de disponer de personal auxiliar especialmente entrenado en estas situaciones. 3) No se recomienda el empleo de terapéutica endoscópica en pacientes sangrantes con un coágulo

pigmentado (negruzco) que apenas protuye sobre el crater ulceroso. 4) La asociación de IBP en infusión endovenosa mejora la eficacia del tratamiento endocópico. 5) No se recomienda la realización sistemática de una 2ª endoscopia para monitorizar la evolución de

un paciente con una úlcera péptica sangrante, después de haber realizado un procedimiento de terapéutica endoscópica.

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1

Durante la última Conferencia Internacional de Consenso para el manejo de la HDA no varicosa se estableció la recomendación de desprender el coágulo adherido a un cráter ulceroso, con el propósito de evaluar las condiciones del lecho y llevar a cabo un procedimiento terapéutico si las características del mísmo lo aconsejan (por ej: presencia de un vaso visible que protuye sobre la luz). (grado de evidencia 2B). Grado de acuerdo del 97%. No se recomendó la realización de una 2ª endoscopia para verificar los resultados y evolución de una úlcera sangrante tras haber aplicado un procedimiento terapéutico (grado de evidencia 2B). Grado de acuerdo 91%. Esta recomendación no se ha modificado en las dos últimas Conferencias de Consenso publicadas en 2003 y 2010.

Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients

with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57.



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Un paciente de 48 años presenta un cuadro de hematemesis y melenas tras la toma de AINE. Niveles de Hb: 8 g/dL. Tras la administración de un bolus de eritromicina i.v, la endoscopia muestra una úlcera de cara anterior de bulbo duodenal de 9 mm con un vaso visible, sin restos hemáticos ¿ Cual de las siguientes actuaciones le parece adecuada. 1) La administración de eritromicina previa a la endoscopia no era realmente necesaria. 2) Al tratarse de una úlcera < 10 mm y en una localización diferente de la cara posterior, la inyección de

epinefrina es suficiente, ya que la aplicación de otro procedimiento terapéutico (inyección de agente esclerosante, coagulación o clip) no comporta ventaja alguna en términos de eficacia.

3) Ante una hipotetica recidiva del sangrado, no es claro el beneficio de una 2ª endoscopia. Al tratarse de un paciente de edad < 65 años y sin comorbilidades relevantes resulta más expeditivo establecer indicación quirúrgica.

4) Existe una clara indicación de reposición de hematíes. 5) En ausencia de restos hemáticos, aprovecharía el acto endoscópico para realizar un test rápido de ureasa.

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5

El caso que se presenta es el de un paciente con una HDA debida a una úlcera péptica con un vaso visible (Forrest IIA). Actualmente, existe la firme recomendación de no utilizar la inyección de epinefrina de forma aislada ante la presencia de una úlcera sangrante con estigmas de riesgo (eficacia subóptima), dado que el empleo combinado de dos procedimientos hemostáticos (por ej: epinefrina + agente esclerosante, coagulación o hemoclip) reduce de forma significativa el riesgo de resangrado (OR, 0.51 [CI, 0.39 - 0.66]), cirugía (OR, 0.63 [CI, 0.45 -0.89]), y mortalidad, cuando se compara con la epinefrina en monoterapia (OR, 0.50 [CI, 0.30 to 0.82]). Por otro lado, la presencia de niveles de Hb de 8 g/dL en un paciente sin comorbilidades relevantes y edad < 65 años no constituye indicación de hemotransfusión. La administración de eritromicina i.v. probablemente facilitó al endoscopista la realización de un test rápido de ureasa para Helicobacter pylori, reduciendo el riesgo de un falso negativo, asociado a la presencia de sangre en el tracto digestivo superior.

Vergara M, Calvet X, Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers.

Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD005584. [PMID: 17443601]

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Un paciente de 76 años con EPOC grave, insuficiencia cardíaca y renal presenta una HDA. La endoscopia informa la presencia de una úlcera en la cara posterior del bulbo con un sangrado en “jet”. Tras aplicar inyección de epinefrina al 1/10000 y etoxiesclerol al 1,5% presenta nueva exteriorización hemorrágica a las 48h. Una 2ª endoscopia permite aplicar un nuevo tratamiento combinado (epinefrina + hemoclip). 72h después el paciente presenta disnea, dolor abdominal cólico, peristaltismo incrementado en la auscultación y hematoquecia grave con disociación urea/creatinina (niveles incrementados de urea plasmática con creatinina normal). ¿Qué conducta cree más aconsejable para este paciente?. 1) Establecer indicación quirúrgica sin más dilación. 2) Realizar una 3ª endoscopia con el propósito de ensayar un procedimiento térmico para lograr una hemostasia

definitiva. 3) Realizar una colonoscopia urgente. 4) Consultar con el radiólogo intervencionista. 5) Ingresar al paciente en la UCI, administrar oxígeno endonasal, trasnfundir hematíes y esperar.

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4

El caso que se presenta corresponde a un enfermo con alto riesgo para un procedimiento quirúrgico (edad avanzada, insuficiencia cardiorrespiratoria y renal) y una úlcera péptica sangrante con fracaso de 2 intentos de terapéutica endoscópica (epinefrina + etoxiesclerol y epinefrina + hemoclip). En un hospital con disponibilidad de radiología vascular, la alternativa de una embolización percutánea transcateter comporta el beneficio de una hemostasia permanente, sin el riesgo de mortalidad asociada a la cirugía. Internar al paciente en una UCI para aplicar medidas de soporte es obvio, pero mantener una conducta expectante comporta un riesgo elevado de desenlace fatal. Una colonoscopia no parece adecuada porque existen al menos 2 datos que orientan a un origen alto del sangrado (1) Dolor abdominal cólico asociado a hiperperistaltismo y (2) Disociación urea/creatinina. La colocación de una SNG para verificar la presencia de contenido hemático sería más expeditivo en este contexto.

Loffroy R, Guiu B, Cercueil JP, Lepage C, Latournerie M, Hillon P, et al. Refractory bleeding from gastroduodenal ulcers: arterial embolization in

highoperative-risk patients. J Clin Gastroenterol. 2008;42:361-7.

Poultsides GA, Kim CJ, Orlando R 3rd, Peros G, Hallisey MJ, Vignati PV. Angiographic embolization for gastroduodenal hemorrhage: safety, efficacy,

and predictors of outcome. Arch Surg. 2008;143:457-61.

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La prevención de complicaciones es un apartado cuya importancia no debe ser subestimada en todo paciente con HDA. En relación con este punto, ¿Qué aseveración NO es concordante con el estado actual de recomendaciones?: 1) Hoy en día, se aconseja una reposición cautelosa de la volemia y salvo circunstancia especiales (hemorragia

exanguinante, comorbilidades graves con riesgo de insuficiencia coronaria por hipoxia miocárdica), solo se aconseja transfundir hematíes en presencia de una Hb < 8 g/dL.

2) La reposición de la volemia tiene como objetivo mantener una TA sistólica > 100 mm Hg PVC: 0-5 mm Hg y diuresis > 30 mL/hora.

3) En presencia de una hemorragia masiva se aconseja intubación traqueal antes de la endoscopia. 4) En el caso de lesiones de bajo riesgo se aconseja reinicio inmediato de la dieta. 5) En casos de hematemesis copiosa se recomienda el empleo de eritromicina i.v. 30-40 min antes de la

endoscopia.

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1

El estado actual de recomendaciones acerca del nivel de Hb necesario para aconsejar una transfusión de hematíes en presencia de una hemorragia gastrointestinal NO es de 8 g/dL, sino de 7 g/d, salvo que concurran circunstancias especiales (hemorragia exanguinante, comorbilidades cardiovasculares graves).

Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, et al . Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N

Engl J Med 2013; 3;368:11-21.

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¿Cuál de estas afirmaciones NO es correcta? 1) La administración de anti-H2 no se considera, hoy en día, una buena alternativa en el manejo farmacológico de

la HDA no farmacológica, incluyendo los casos sin estigmas de alto riesgo de resangrado. 2) Somatostatina y otreótido no deben de ser administrados de forma rutinaria para el manejo de una HDA no

varicosa. 3) Un bolus intravenoso seguido de una infusión contínua de IBP ha demostrado disminuir las tasas de recidiva y

de cirugía, pero no de mortalidad en pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo que han recibido un tratamiento endoscópico combinado y eficaz.

4) Tras el alta hospitalaria, el paciente que ha permanecido ingresado por una HDA no varicosa atrbuíble a úlcera péptica debería continuar con un tratamiento antisecretor (IBP) cuya duración dependerá de la naturaleza y etiología de la lesión subyacente.

5) Ante un paciente con una HDA no varicosa en el que ha fracasado un primer tratamiento endoscópico con fines hemostáticos, debe establecerse consulta quirúrgica con independencia de que se valore un 2º tratamiento endoscópico.

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3

Un metaanálisis llevado a cabo por la Organización Cochrane en 2006 que incluyó 24 estudios aleatorizados (5792) pacientes estableció que globalmente los IBP (con o sin terapia endoscópica concomitante) reducían las tasas de recidiva y de cirugía, pero no la mortalidad, cuando se comparaban con placebo o con anti-H2 en el manejo de la HDA no varicosa. Estudios posteriores han demostrado, sin embargo, que en pacientes con estigmas endoscópicos de riesgo, la administración de una perfusión contínua de IBP (80 mg en bolus, seguidos de 8 mg/h en infusión contínua) después de haber aplicado un tratamiento endoscópico eficaz, comporta un menor riesgo de recidiva (OR, 0.43 [CI, 0.27-0.67]), cirugía (OR, 0.60 [CI, 0.37 -0.96]) y mortalidad (OR, 0.57 [CI, 0.34-0.96]), comparados con la administración de dosis más bajas de IBP administrados de forma i.v. u oral. Estos datos han sido confirmados más recientemente por un metaanálisis de Laine y McQuaid.

Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:33-47;

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¿Cuál de estas afirmaciones NO es correcta en relación al manejo hospitalario no endoscópico y no farmacológico de la HDA no varicosa? 1) Los pacientes clasificados como de bajo riesgo después de la endoscopia pueden recibir alimentación oral

dentro de las primeras 24 horas. 2) Los pacientes que han sido sometidos a una endoscopia y recibido tratamiento hemostático debido a la

presencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo deberían mantener la hospitalización por un período de al menos 72 horas.

3) Los pacientes con HDA no varicosa deberían ser investigados para evaluar la presencia de una infección por Helicobacter Pylori (Hp) y en caso positivo recibir tratamiento erradicador, dado que la erradicación de Hp es más eficaz que el tratamiento con IBP en monoterapia, en la prevención de la recidiva.

4) Una resultado negativo en las pruebas dirigidas a evaluar la presencia de una infección por Helicobacter Pylori en el contexto de un paciente sangrante, excluye la necesidad de iniciar un tratamiento erradicador.

5) Un paciente que ha presentado recientemente un episodio de HDA no varicosa no precisa de una dieta especial tras el alta hospitalaria.

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COMENTARIO

4

En un contexto de HDA, existe un incremento de resultados falsos positivos en las pruebas dirigidas a evaluar la presencia de una infección por Helicobacter Pylori (Hp) (datos dispares). Aunque los mecanismos biológicos que explican esta elevada tasa de falsos negativos, no son bien conocidos, se aduce que la sangre, al ejercer un efecto tampón alcalinizando el medio, podría ser un factor determinante de esta mayor tasa de resultados negativos. Una revisión sistemática de 23 estudios encontró que el valor predictivo negativo de los test para investigar infección por Hp en el contexto de una hemorragia digestiva es bajo (0.45-0.75), alcanzando tasas de resultados falsos negativos del orden del 25-55%. De ahí la recomendación de que ante un resultado negativo deba repetirse esta investigación un tiempo después para asegurar la ausencia de esta infección, especialmente cuando la causa del sangrado ha sido una úlcera péptica, con o sin toma concomitante de AINE

Gisbert JP, Abraira V. Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis. Am

J Gastroenterol. 2006;101:848-63.

Calvet X, Barkun A, Kuipers E, Lanas A, Bardou M, Sung J. Is H. pylori testing clinically useful in the acute setting of upper gastrointestinal bleeding? A

systematic review [Abstract]. Gastroenterology. 2009;13

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Sección 3. Hemorragia digestiva alta por hipertensión portal PREGUNTA Nº 13

¿Cuál de estas afirmaciones NO es correcta en relación a la historia natural de la HDA varicosa en pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal? 1) Aproximadamente un 40-50 % de pacientes con cirrosis presentan varices esofágicas en el momento del

diagnóstico de su enfermedad. 2) El tamaño de las varices, la presencia de puntos rojos en su superficie y el grado de insuficiencia hepática

(evaluado por la clasificación de Child-Pugh) son los factores que se asocian con un mayor riesgo de presentar hemorragia.

3) A pesar de instaurar la profilaxis primaria, aproximadamente entre un 15-25% de pacientes presentarán un episodio de hemorragia gastroesofágica en los 2 años siguientes a su diagnóstico.

4) Hoy en día, la mortalidad para cada episodio de HDA por VE se sitúa en un porcentaje > 30%. 5) El riesgo de resangrado después de un episodio de HDA por VE es superior dentro de las primeras 72 horas.

Un gradiente de presión portal > 20 mm Hg se asocia a un incremento de este riesgo.

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Sección 2. HDA por hipertensión portal RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 13:

COMENTARIO

4

La mortalidad para cada episodio de HDA por VE se sitúa, hoy en día, en un valor claramente inferior al 30%. Este hecho se explica por los avances ocurridos a lo largo de las últimas décadas, tanto en los recursos terapéuticos disponibles para conseguir el cese del sangrado (tratamiento con fármacos vasoactivos + tratamiento endoscópico), como en la prevención y tratamiento de las complicaciones precipitadas por el propio sangrado (infecciones, encefalopatía hepática y fallo renal). El fracaso en el control de la hemorragia, así como el riesgo de recidiva precoz están incrementados en aquellos pacientes con un gradiente de presión venosa hepática (diferencia entre la presión venosa postsinusoidal y sinusoidal) > 20 mm Hg , siendo superior en las primeras 72 horas.

D'Amico G, De Franchis R, Cooperative Study Group. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators.

Hepatology 2003; 38:599-612

Moitinho E, Escorsell A, Bandi JC, Salmerón JM, García-Pagán JC, Rodés J, Bosch J. Prognostic value of early measurements of portal pressure in

acute variceal bleeding. Gastroenterology 1999; 117:626-31

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Un varón de 56 años con hábito etílico es sometido a una endoscopia digestiva alta por presentar un episodio de hematemesis con inestabilidad hemodinámica. En el curso de la exploración se descubren varices esofágicas con un punto de hemostasia reciente sobre una variz. Tras realizar una ligadura con bandas con resultados aparentemente satisfactorios, el paciente se mantienen con fármacos vasoactivos (terlipresina 2 mg/6h vía i.v.) y se inician las medidas habituales para la prevención de complicaciones (infección, encefalopatía y deprivación de alcohol). El gradiente de presión venosa hepática es de 22 mm Hg. 48h después presenta un episodio de hematoquecia exanguinante. ¿Qué actitud comporta mejores resultados en esta situación? 1) Aumentar la dosis de terlipresina. 2) Colocar un balón de Sengstaken y trasladar al paciente a un Centro de Referencia con capacidad

para implantar una DPPI (TIPS). 3) Indicar una 2ª sesión de terapéutica endoscópica. 4) Realizar una 2ª endoscopia buscando una causa alternativa de HDA (por ej: úlcera péptica). 5) Realizar una colonoscopia.

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COMENTARIO

2

El caso que se presenta corresponde a un varón de 56 años sin un diagnóstico previo conocido de cirrosis hepática y con hábito enólico. La 1ª endoscopia revela la presencia de signos endoscópicos de hipertensión portal y un punto de hemostasia reciente. El endoscopista realiza una ligadura endoscópica en buenas condiciones y parece haber obtenido buenos resultados. 48h después, el paciente presenta una recidiva hemorrágica de carácter exanguinante (la hematoquecia se explica por el tránsito acelerado asociado a una hemorragia masiva). El gradiente de presión venosa hepática es > 20 mm Hg, un indicador que predice alto riesgo de fracaso terapéutico en el manejo inicial de la HDA por hipertensión portal. En estas condiciones, la colocación de una DPPI (TIPS) resulta más expeditiva que un 2º intento de terapéutica endoscópica, especialmente si se tiene en cuenta que las condiciones de la 1ª endoscopia fueron óptimas y el endoscopísta se muestra satisfecho con los resultados. Demorar el TIPS en estas condiciones comporta probablemente un peor pronóstico.

García Pagán JC, Caca K, Bureau C, Laleman W, Appenrodt B, Luca A et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J

Med 2010;24;362:2370-9.

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MÓDULO II




Una de estas afirmaciones es FALSA en relación con la HDA por varices gástricas. 1) El manejo inicial de las varices gástricas es similar al de la HVE (fármacos vasoactivos, antibióticos, y

reposición cuidadosa de la volemia). 2) La obliteración variceal con cianoacrilato constituye una opción terapéutica de primera línea en las varices

fúndicas. 3) En las varices gástricas subcardiales tipo 2, la obliteración con adhesivos tisulares o la ligadura parecen tener

una eficacia semejante. 4) En caso de hemorragia activa, a pesar de tratamiento farmacológico, es aceptable plantear el tratamiento

derivativo ([DPPI/TIPS] con prótesis recubierta de politetrafluoroetileno [PTFE]), como primera opción. 5) La mejor opción ante un paciente con una HDA exanguinante por varices fúndicas es la inyección de

cianoacrilato, dado que es una técnica al alcance de cualquier Centro.

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MÓDULO II




COMENTARIO

5

Ante un caso de hemorragia exanguinante por varices fúndicas, la opción más razonable es el taponamiento subcardial con un balón de Linton (máximo 24h) como puente al tratamiento derivativo (DPPI/TIPS). La obliteración de la variz mediante la inyección de cianoacrialto se considera un tratamiento de primera línea, siempre que se aplique en un Centro con experiencia. De hecho, en EEUU solo se aplica en Centros seleccionados, en el contexto de protocolos de investigación. La hemorragia exanguinante no es, sin embargo, el mejor escenario para la aplicación de esta modalidad terapéutica, resultando más expeditiva la derivación del paciente a un Centro donde pueda realizarse un tratamiento derivativo con las mayores garantías de éxito. Entre tanto un taponamiento con el balón de Linton permite el control transitorio del sangrado. La opción de la cirugía derivativa tampoco es desdeñable cuando la función hepática es buena (Child-Pugh A).

Chau TN, Patch D, Chan YW, Nagral A, Dick R, Burroughs AK. . "Salvage" transjugular intrahepatic portosystemic shunts: gastric fundal compared with

esophageal variceal bleeding. Gastroenterology 1998; 114:981-7.

Bajaj JS, Ananthakrishnan A, Saeian K. Survey of attitudes of AASLD members toward balloon tamponade. Hepatology 2005; 41:1435-6.

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MÓDULO II



Sección 3. Hemorragia digestiva baja (HDB) PREGUNTA Nº 16

La colonoscopia es una exploración esencial en el proceso diagnóstico de la hemorragia digestiva baja. ¿Cuál de estas consideraciones NO le parece apropiada?. 1) La colonoscopia es la exploración con la mejor relación coste/efectividad con una adecuada sensibilidad (60-

97%). 2) No existen evidencias de que las soluciones evacuantes reactiven ni incrementen el sangrado. 3) En los casos graves se recomienda realizar la colonoscopia precozmente (12-24 horas), una vez estabilizado

el paciente, ya que aumenta la tasa de diagnósticos de certeza, la probabilidad de tratamiento endoscópico y disminuye la estancia media

4) El beneficio de una colonoscopia precoz (< 12h) en el proceso diagnóstico de la HDB es claro en términos de disminución de las necesidades de transfusión, cirugía y la mortalidad.

5) La tasa de complicaciones asociadas a la colonoscopia en el contexto de una hemorragia digestiva baja es < 1,5%.

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MÓDULO II



Sección 3. hemorragia digestiva baja RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 16:

COMENTARIO

4

Los beneficios de una colonoscopia precoz (< 12h) ante un caso de HDB grave son controvertidos. Ciertamente, el examen endoscópico precoz del colon, después de una limpieza adecuada proporciona la posibilidad de identificar con mayor probabilidad el punto exacto del sangrado y no solamente el hallazgo de lesiones potencialmente sangrantes (por ej: diverticulosis). Ello permite llevar a cabo terapias específicas que resulten expeditivas para el control del sangrado, disminuyendo la probabilidad de recidiva y acortando la estancia media. Los 2 estudios que han comparado de forma aleatorizada los resultados de la endoscopia precoz vs diferida en el manejo de la HDB sugieren que esta estrategia no disminuye las necesidades transfusionales, la necesidad de cirugía y mortalidad. Sin embargo, la falta de significación estadística obtenida en ambos ensayos podría ser consecuencia del escaso número de pacientes reclutados ( 100 y 72 pacientes, respectívamente).

Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in patients hospitalized with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol 2010;

105:2636-41.

Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guarisco S, Branch MS, et al. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower

gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2005; 100:2395-402

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MÓDULO IV




Un paciente de 76 años diagnosticado de diverticulosis, sin factores de riesgo de sangrado digestivo (no toma AINE ni presenta clínica ulcerosa previa) ni comorbilidades relevantes, acude a un hospital de 300 camas por presentar repetidos episodios de hematoquecia en las últimas 24h. En el Servicio de Urgencias presenta nuevos signos de exteriorización hemorrágica y signos de shock (piel pálida, sudorosa y fría, obnubilación, TA < 80 mm Hg, frecuencia cardíaca > 100x, oliguria). Hb: 7 g/dL. No hay disociación urea/creatinina. ? Que conducta le parece más apropiada en estas circunstancias?. 1) Estabilización hemodinámica y angio-TC con técnica multidetector con fines diagnósticos y posterior consulta

quirúrgica. 2) Estabilización hemodinámica, angio-TC con técnica multidetector con fines diagnósticos y traslado inmediato

a un Centro de Referencia con posibilidades de embolización transcateter del punto de sangrado. 3) Colonoscopia urgente, previa administración de soluciones evacuantes. 4) Estabilización hemodinámica y gastroscopia antes de cualquier otro procedimiento diagnóstico. 5) 1 y 2 pueden ser consideradas opciones válidas.

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MÓDULO II




COMENTARIO

5

García-Blázquez V, Vicente-Bártulos A, Olavarria-Delgado A, Plana MN, van der Winden D, Zamora J; EBM-Connect Collaboration.Accuracy of CT

angiography in the diagnosis of acute gastrointestinal bleeding: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2013; 23:1181-90

El caso que se presenta es controvertido. Hoy en día, cuando las condiciones hemodinámicas del paciente no permiten llevar a cabo procedimientos endoscópicos con una razonable seguridad, una angio-TC con técnica multidetector goza de una adecuada sensibilidad (85%) y especificidad (92%), tal como demuestran los resultados de un reciente metaaálisis de 22 estudios sobre 672 pacientes con HDB a quienes se realizó este procedimiento. Se trata de una técnica, rápida, disponible en la mayoría de los hospitales y mínimamente invasiva, con la única limitación de la nefrotoxicidad y la alergia al contraste. La actitud ulterior podría depender de la facilidad de acceso a un Centro de tercer nivel. Hoy en día, la angiografía con fines terapéuticos (embolización transcateter, mejor que perfusión de vasopresina) supone una alternativa a valorar, especialmente si el paciente presenta comorbilidades que gravan el pronóstico de la cirugía. La opción de conducir al paciente al quirófano, tras localizar el punto de sangrado por TC , no es desdeñable en un paciente con un relatívo bajo riesgo quirúrgico, especialmente cuando el acceso a un equipo de radiología intervencionista es complicado. Finalmente, una gastroscopia no parece adecuada para descartar un origen alto del sangrado (ausencia de historia ulcerosa, no consumo de AINE, ausencia de disociación urea/creatinina). Bastaría para este propósito verificar la ausencia de restos hemáticos en el aspirado nasogástrico (este proceder no es seguro si la sospecha de HDA es firme, dado que se han descrito casos de hemorragia grave procedente del bulbo duodenal, con aspirado limpio, debido a la existencia de un piloroespasmo.)

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MÓDULO II




¿ Cual de estas afirmaciones NO resulta apropiada en relación al tratamiento de la hemorragia digestiva baja? 1) En el caso de la HDB, no está claro que la asociación de un agente esclerosante a la inyección de epinefrina

conlleve ventajas sobre la administración de epinefrina en monoterapia en el manejo de lesiones con alto riesgo de resangrado (vaso visible o coágulo adherido).

2) La aplicación de argón o la sonda de calor puede ser útil para conseguir la hemostasia en lesiones causantes de hemorragia digestiva baja. Cuando se trata de lesiones localizadas en el colon derecho se han de emplear potencias elevadas.

3) El empleo de métodos mecánicos, como los endoclips o la ligadura con bandas, están dotados de una alta efectividad en el control del sangrado de lesiones vasculares y divertículos.

4) El cianoacrilato puede estar indicado en la hemorragia por varices rectales. 5) La embolización es posible en el 82% de las angiografías positivas. Con tasas de eficacia en el control

hemostático de casi el 90%. La tasa de necrosis isquémica del intestino ha disminuído desde el empleo de nuevos agentes embolizantes como microcoils, partículas de alcohol polivinílico y gelfoam.

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MÓDULO II




COMENTARIO

2

Dyer WS, Quigley EM, Noel SM, Camacho KE, Manela F, Zetterman RK. Major colonic hemorrhage following electrocoagulating (hot) biopsy of

diminutive colonic polyps: relationship to colonic location and low-dose aspirin therapy. Gastrointest Endosc 1991; 37:361-4.

Los procedimientos disponibles para llevar a cabo tratamiento endoscópico-hemostásico en lesiones sangrantes del tracto digestivo inferior incluyen métodos de inyección (epinefrina, etoxiesclerol), métodos térmicos (gas argón, sonda de calor) y métodos mecánicos (hemoclips, ligadura con bandas), estos últimos de gran efectividad en el control de sangrados debidos a lesiones vasculares o divertículos. La aplicación de métodos térmicos comporta el riesgo de perforación, especialmente en el colon derecho, motívo por el que resulta preceptivo el empleo de potencias moderadas o bajas.

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MÓDULO II



Sección 4. Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente PREGUNTA Nº 19

¿ Cual de estas afirmaciones NO se ajusta al estado actual de recomendaciones en materia de transfusión de sangre o hemoderivados ante una hemorragia gastrointestinal aguda (HGA)?: 1) Ante un caso de HDA se recomienda mantener un nivel de Hb superior a 70 g/l, y alrededor de 80 g/l. 2) En pacientes con antecedentes de patología cardiopulmonar, se sugiere mantener un nivel de Hb superior a 80

g/l, y alrededor de 90 g/l. 3) Ante un paciente con HGA que toma anticoagulantes orales, se recomienda corregir los trastornos de la

coagulación antes de la realización de la endoscopia. 4) En pacientes descoagulados, si la hemorragia es grave, no es necesario esperar a conocer el INR, se

recomienda administrar CPP (concentrado de complejo protrombínico, con 4 factores: II; VII; IX y X) junto con vitamina K intravenosa, en lugar de la administración de plasma fresco congelado.

5) A pesar de la costumbre, no hay justificación, ni evidencia para la administración universal de premedicación, ni la administración rutinaria de diuréticos posttransfusional.

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MÓDULO II



Sección 4. Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 19:

COMENTARIO

3

Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A. Primer consenso español sobre el tratamiento de la hemorragias digestiva por úlcera péptica.

Med Clin (Barc) 2010; 135: 608-16.

García-Erce JA, Quintana Díaz M, Muñoz Gómez M. [Transfusion and anticoagulation in the management of nonvariceal upper gastrointestinal

bleeding in Spain.] Gastroenterol Hepatol 2012; 36:115-6

Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, et al. Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Red blood

cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med 2012;157:49-58.

La política de transfusión de sangre y hemoderivados en el contexto de una hemorragia gastrointestinal aguda suele ser origen de frecuentes errores conceptuales y prácticas no ajustadas a la evidencia científica. En materia de anticoagulación, el Consenso Español sobre el tratamiento inicial de una hemorragia por úlcera gastroduodenal indica A5:“Recomendación: se recomienda corregir los trastornos de la coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda. Dicho tratamiento, sin embargo, no debe retrasar la endoscopia de urgencia.

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MÓDULO II




Una mujer de 50 años de edad y 48 kg de peso diagnosticada de cirrosis hepática de origen etílico, es admitida en un hospital terciario por presentar una HDA por varices esofágicas. Fc: 90 lpm. TA sistólica 120 mm Hg. Hb: 9 g/dL. Child-Pugh A. A su ingreso se canulan 2 vías venosas de 18 G, se transfunden 2 concentrados de hematíes y se indica terlipresina a la dosis de 2 mg i.v. cada 6h, una vez conocido el origen del sangrado. Las medidas para prevenir el desarrollo de complicaciones incluyen la administración de enemas de limpieza, lactulosa v.o. y clometiazol para la prevención del delirium tremens. Alguna de estas actuaciones NO ha sido correcta. Cítela: 1) Canular 2 vías venosas de calibre 18 G. 2) Transfundir 2 concentrados de hematíes. 3) Administrar terlipresina a la dosis de 2 mg/6h i.v. tras conocer la causa del sangrado. 4) No incluir la administración de antibióticos (norfloxacino v.o. o ceftriaxona i.v.) entre las medidas para la

prevención de complicaciones. 5) Ninguna de las actuaciones descritas se ajustan a las recomendaciones actuales.

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MÓDULO II




COMENTARIO

5

Los resultados obtenidos en el manejo de una hemorragia por hipertensión portal dependen del cumplimiento de un conjunto de recomendaciones recogidas en numerosas guías y Consensos Internacionales. El caso que se describe permite descubrir varios errores: (1) La administración de fármacos vasoactivos debería iniciarse ante la mera sospecha de HDA por hipertensión portal y no demorar su administración hasta obtener la confirmación del diagnóstico. Por otro lado, la dosis administrada no se ha ajustado al peso. En pacientes con un peso < 50 kg debería reducirse a 1 mg/6h. (2) Hoy en día, las guías sobre HDA aconsejan canular 2 vias venosas de grueso calibre (14 o 16 G) para optimizar la reposición de líquidos. (3) La hemotransfusión no estaba indicada en esta paciente (Hb> 8 g/dL y estabilidad hemodinámica) y comporta riesgo de sobreexpansión plasmática, aumentando la probabilidad de recidiva precoz del sangrado. (4) Finalmente, las medidas de prevención no han incluído la administración de antibióticos para la adecuada profilaxis de infecciones.

Bosch J, Abraldes JG, Albillos A, Aracil C, Bañares R, Berzigotti A, et al. Hipertensión portal: recomendaciones para su evaluación y

tratamiento.Documento de consenso auspiciado por la AEEH y el CIBERehdGastroenterol Hepatol. 2012;35(6):421---450

Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice

Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Hepatology. 2007 Sep;46(3):922-38

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