rcambb vol20(2)

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COMISIÓN DIRECTIVA DE LAASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA

Secretario General: Fernando CARIGNANOSecretario Adjunto: Carlos DEGUERSecretario de Organización Carlos VECCHISecretario de Hacienda: Oscar ARIASSecretario Gremial: María E. SÁNCHEZ BEJARANOSec. OO.SS. y Prepagos: Gustavo DE SALVOSec. Asuntos Sanatoriales: Marcelo GARCÍA DIEGUEZSec. Adj. As. Sanatoriales: Federico CONRADISub-sec. As. Sanatoriales: Mario AGGIOSec. Científico y de Cultura: Horacio V. MATURISec. Deportes y Recreación: Graciela RODRÍGUEZSec. Inf., Prensa y RR.PP.: Fernando IARLORISecretario Salud Pública: Andrea MARIÑOSecretario Acción Social: Marcela PACHECOSub-sec. RR. Interinstituc.: Elina MARTINEZVocales Titulares: 1ro. Eduardo MARCOS

2do. Javier VECCHI3er. Osvaldo GIORGETTI4to. Gustavo SALUM5to. Sergio BARZOLA6to. Ernesto PÉREZ7mo. Alejandra PIERONI8vo. Orlando D. BARCA CINQUEGRANI9no. Pablo ACROGLIANO10mo. Walter WALLACE

Vocales Suplentes: 1ro. Pablo CASELLA2do. Esteban CASTELL3er. Adriana MONTOVANI4to. Pablo MARINETTI5to. Víctor BERNARDIS

Comisión Revisora de Cuentas:Titulares Roberto SANTIAGO

Daniel FAINSTEINSuplente Raúl PINOTTITribunal de Honor:Titulares Guillermo LAMOT

Raúl CERMESONIVicente SANTONI

Suplentes Osvaldo MAINARDI

Portada de esta edición: "Las Barcazas"Artista Plástica: MARTA SANTILLÁN

Técnica: Óleo con pincel

El interés por la pintura se remonta a su niñéz, incursionando en la misma dede muy pequeña.La pintura es un hobby y en éste momento de su vida, puede y le dedica el mayor tiempo. Desdehace 10 años participa del Taller de Pintura de la Prof. Constanza Montecchiari.La presente obra integró la Muestra de Arte «de la familia médica a la comunidad», organizadapor la Asociación Médica de Bahía Blanca, en Noviembre-Diciembre 2009.

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca � Volumen 20, Número 2, Abril - Junio 2010 25

Índice

EditorialLa medicina defensiva y un nuevo contrato socialMaturi H. 26

Trabajo OriginalReingresos hospitalarios tempranos y su asociacióncon morbimortalidad: ¿Cuál es nuestra realidad?Muñoz Cruzado N, Ferrari A, Reyes J, Altaraz Morelli V,Fernández Keller P, Piñero G. 28

Trabajo OriginalEmbarazo en la adolescencia: ¿Es un problema?Quiroga AF. 34

Trabajo OriginalEstudios de riesgo de cáncer en barrios de la ciudadde Bahía Blanca entre 1989 al 2002Laura EA, González MS, Vacchino M, Lioncaallo P,Panis K, Paz M, Dosso N. 38

Trabajo OriginalResecciones segmentarias programadas guiadaspor angiografía en hemorragias digestivas bajas recurrentes.Gómez C, Pagani EL, Hurvitz M. 47

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EDITORADRA. MARTA ROQUE

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ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCAPers. Jurídica Nº 243

Castelli 213 - B8000AIE Bahía BlancaProv. de Buenos Aires, Argentina

ISSN 1515-8659

REVISTA DE LA ASOCIACIÓNMÉDICA DE BAHÍA BLANCA

VOLUMEN 20NÚMERO 2

ABRIL - JUNIO DE 2010.

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca � Volumen 20, Número 2, Abril - Junio 201026

Editorial

LA MEDICINA DEFENSIVA Y UN NUEVO CONTRATO SOCIAL

DEFENSIVE MEDICINE AND A NEW SOCIAL CONTRACT

Durante siglos el paternalismo del médico ocupó unlugar preponderante en la relación medico paciente, sinembargo en la actualidad la autonomía del paciente marca elfin de esta hegemonía profesional generando un nuevoespacio donde la confianza del enfermo se halla en crisis. Elmédico se encuentra en un estado de vulnerabilidad, dondela vocación y la verdad científica se ven comprometidas pordecisiones personales de quienes acuden a la consulta, mu-chas veces injustificada y solamente con fines netamenteeconómicos.

Más allá de la acción curativa o preventiva que lasciencias médicas nos han inculcado, hoy más que nunca elbienestar humano, no está ligado necesariamente con laprevención y el tratamiento, sino con la generación decondiciones y modos de vida que, en un entorno y un medioambiente favorable, nos permita disfrutar de una vida salu-dable.

Pero aún, con un concepto de salud integral más socialque biomédico la presencia del médico, se constituye en elvehículo esencial de la comunicación y de la decisión médi-ca que necesita cada una de las personas que lo requieren.

Todos estos nuevos desafíos nos llevan a modificarnuestra identidad profesional entendiendo a nuestra profe-sión como una actividad destinada a la producción de un bienindispensable e insustituible para la sociedad: su bienestar.

Este nuevo modelo comprende por un lado, una medicinacentrada en el paciente y, por el otro, que la protección delbien público elaborado por la salud, signifique participaractivamente en la discusión de cómo administrar justicia eneste punto.

En este nuevo sistema de salud, donde la antigua credibi-lidad de la sociedad, parece dudar de la figura del médico,este sigue siendo el depositario de la responsabilidad profe-sional no sólo de los medios sino también de las metas de lamedicina. En este nuevo esquema social de confusión inte-lectual y moral, el paciente, que hoy ejerce legítimamente susderechos y toda su autonomía, puede ser víctima de unanueva medicina de tipo defensiva con acciones que privile-gian la presunta seguridad del médico y del sistema, pordelante de su propio bienestar. Entre estas prácticas demedicina defensiva, que tienden a resguardar primariamentela responsabilidad profesional ante un eventual reclamo pormala praxis o la imputación de la comisión de un delito, sehan distinguido aquellas de carácter positivo y negativo. Lasprimeras, comprenden medidas que responden a la búsquedade una mejor comunicación entre el médico y el paciente einvolucran una mayor transparencia en el proceso de diag-nóstico y tratamiento al brindar información detallada condocumentación más explícita de los pasos a seguir. Estasprácticas «positivas» no derivan en un perjuicio para elpaciente sino, por el contrario, en el mejoramiento de larelación médico-paciente por una creciente transparencia ycomunicación. Contrariamente, las prácticas «negativas» dela medicina defensiva incluyen los estudios invasivos (queno necesariamente redundan en un beneficio para el enfer-mo), los potencialmente riesgosos (cuando no resultan en unbeneficio comparable con el grado de riesgo que implican) yla gran cantidad de interconsultas y estudios superfluos dediagnóstico (que finalmente también incrementan los costosde la medicina).

Esta nueva confrontación cultural y finalmente judicialpreanuncia un destino difícil y complejo para la profesiónmédica. Para superarla se debe trabajar sobre un proyecto


moral que se adapte necesariamente a los derechos de lospacientes y al respeto profesional de quienes ejercen el artede curar. Pero aun así, las necesidades de los pacientesseguirán insatisfechas si no se canaliza el restablecimientode una nueva confianza que no podrá prescindir de la figurade médico, acosado hoy además por una telaraña burocráticay de mercado exacerbando a veces este último la ilusión y elengaño. El derecho, como herramienta para lograr cambiossociales, es imperfecto y su capacidad es limitada.

Se ha dicho que las sociedades industrializadas occiden-tales tienen una ‘creencia mágica’ en la eficacia del derechopara moldear conductas humanas y relaciones sociales. En laproblemática que se genera en torno de la medicina defensi-va, la respuesta ha sido insuficiente y, muchas veces, la haexacerbado.

Habrá entonces que trabajar en este nuevo contratogenerando consensos en la sociedad acerca de las diversassituaciones que pueden producirse y en la consolidación deuna relación médico paciente basada en la confianza y laautonomía personal.

Dr. Horacio MaturiSecretario Científico de la

Asociación Médica de Bahía Blanca

La Medicina defensiva y un nuevo contrato social �


Trabajo Original

REINGRESOS HOSPITALARIOS TEMPRANOS Y SU ASOCIACIÓNCON MORBIMORTALIDAD: ¿CUÁL ES NUESTRA REALIDAD?

EARLY HOSPITAL RE-ENTRIES AND THEIR ASSOCIATIONWITH MORBI-MORTALITY: WHAT IS OUR REALITY?

NICOLAS MUÑOZ CRUZADO, AZUL FERRARI, JIMENA REYES, VALERIA ALTARAZ MORELLI,PABLO FERNÁNDEZ KELLER, GUSTAVO PIÑERO

Residencia de Emergentología. Hospital Municipal de Agudos «Dr. Leónidas Lucero».Bahía Blanca. Argentina.

Correspondencia:Dr. Nicolás Muñoz Cruzado. Hospital Municipal de Agudos «Dr.Leónidas Lucero».E-mail: [email protected];

[email protected]

Recibido: 20 de Febrero de 2010Aceptado: 22 de Abril de 2010

Resumen: En Argentina existe escasa información queindique cuál es la proporción de reinternación hospitalaria ysu relación con la morbimortalidad. Objetivo: analizar elporcentaje de reinternación y su asociación con la mortalidady las complicaciones relacionadas con la internación previa.Materiales y Métodos: Estudio prospectivo, observacionalde corte transversal. Población: > de 14 años que reingresa-ron dentro de los 15 días del alta médica, desde 1/07/08 al 30/06/09; se excluyeron pacientes que ingresaron en formaprogramada. Los datos obtenidos de la intranet se procesaronen SPSS 11.0. Resultados: Fueron dados de alta a su domi-cilio 4933 pacientes, de los cuales reingresaron 390 (7,9%);40 cirugías programadas fueron excluidas, resultando en 350(7%) la población estudiada. El sexo masculino fue del56,6% (N=198) y la edad promedio de 59,6 años (19,6 + SD).El 87% (N=304) se reinternaron por causas directamente

relacionadas con su patología de base y 30% (N=106) porcomplicación asociada a la internación previa. La mortali-dad global fue del 15,1% (N=53). Conclusiones: El porcen-taje de pacientes que reingresaron dentro de los quince díasfue similar a otras series; 8 de cada 10 pacientes ingresan poralguna relación con su enfermedad de base y 3 de cada 10por una complicación relacionada con la internación previa.Palabras claves: reinternación, readmisión hospitalaria,calidad de asistencia hospitalaria

Abstract: In Argentina there is scarce information showingthe hospital re-entry ratio and its relation to morbi-mortality.Objective: to analyze the hospital re-entry percentage andits association with mortality and those complications rela-ted to previous hospitalizations. Materials and Methods:Prospective, observational, cross-sectional study. Popula-tion: patients > 14 years of age with hospital re-entry within15 days of medical discharge from July 1, 2008 to June 30,2009; patients hospitalized for scheduled surgical procedu-res were excluded. Data obtained from the intranet wereprocessed in SPSS 11.0. Results: 4,933 patients were dis-charged from hospital; of these patients, 390 (7.9%) re-entered; 40 scheduled surgeries were excluded, thus thepopulation under study was reduced to 350 patients (7%).Males represented 56.6% (N=198) and the average age was


59.6 years (19,6 + SD). 87% (N=304) re-entered hospital forreasons directly related to their underlying pathology and 30% (N=106) due to complications associated to previoushospitalization. Global mortality represented 15.1% (N=53).Conclusions: The percentage of patients that re-enteredhospital within fifteen days of discharge was similar to otherseries; 8 out of 10 patients are hospitalized due to some kindof relation with their underlying disease and 3 out of 10 dueto complications related to previous hospitalization.Key words: hospital re-entry, hospital care quality

INTRODUCCIÓN

La reinternación de un paciente es, para muchos autores,una medida de la calidad de atención de un servicio uhospital, aunque este concepto aún está en discusión. La tasade reinternación, analizada con el objetivo de establecer si lamisma es debida a igual patología que motivó las internacio-nes anteriores o es una complicación relacionada con lainternación previa; sería un buen índice de la calidad asisten-cial (1, 2). Otro punto de relevancia a evaluar es la mortalidadrelacionada con la reinternación, y si ésta es debida o no a unacomplicación, o es dependiente de la patología que lleva alpaciente a la internación inicial.

El análisis de la calidad asistencial puede desarrollarse entres niveles: macro, meso y micro el análisis de las reinterna-ciones pertenece al nivel micro, y comprende sólo una partedel mismo, en el cual se evalúa directamente un efectorparticular (servicio u hospital), por lo que éste no deberíageneralizarse para un sistema de salud (3, 4). El mismopuede utilizarse posteriormente para tomar conductas ymejorar la asistencia al alta para así evitar las reinternacio-nes.

En Argentina no se dispone de muchos trabajos publica-dos que indiquen si la reinternación es un buen indicador decalidad asistencial. A nivel local, la ausencia de medición deeste indicador y la percepción de que muchos pacientesadultos eran reinternados precozmente motivó a este grupoa realizar este estudio en nuestro hospital, con el objetivo decontribuir al análisis inicial de la calidad asistencial.

MATERIAL Y METODOS

Se realizó un trabajo prospectivo, observacional de cortetransversal. Se estudió una población de pacientes mayoresde 14 años que reingresaron luego de ser dados de alta a sudomicilio de los servicios de internación hospitalaria desdeel 01/07/2008 hasta el 30/06/2009; se incluyeron los reingre-

sos que se produjeron entre el alta y los 15 días. Se excluye-ron los pacientes que reingresaban en forma programada.

Los datos se obtuvieron desde la base de estadística de laintranet hospitalaria, los mismos se volcaron en una planillaconfeccionada y fueron procesados en base de datos confec-cionada para tal fin. Las variables cuantitativas se expresa-ron en medias y desvío estándar (DS) y las cualitativas enporcentajes. Para la construcción de las tablas de contingen-cia, las variables cuantitativas fueron transformadas en cua-litativas, la edad fue dividida por grupos etarios en: menoresde 45 años, de 46 a 65 años, de 66 a 85 años y mayores de 85años. Los días de internación previa fueron divididos en:menor o igual a 1 día, de 2 a 5 días, de 6 a 15 días, de 16 a 30días y mayor a 30 días. El tiempo transcurrido desde al altahasta su reingreso fue dividido en: menor o igual a un día(Reingreso Prematuro, Pr1), de 2 a 7 días (Reingreso Precoz,Pr2) y de 8 a 15 días (Reingreso Precoz Tardío, Pr3).

Las patologías de egreso de su internación previa fueronclasificadas en 10 categorías: cardiovasculares, respirato-rias, neurológicas, traumatológicas, quirúrgicas, digestivas,oncológicas, infectológicas, trauma y otras. Las patologíasque motivaron la reinternación se dividieron en 6 categorías:cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, infectológi-cas, quirúrgicas – trauma y otras.

RESULTADOS

Durante el período estudiado ingresaron 5233 pacientes,de los cuales 4933 fueron dados de alta a su domicilio oderivados a otra institución, mientras que otros 300 (4,7%)fallecieron. De los dados de alta al domicilio: 1792 (36,4%)fueron externados desde Emergencias, 1473 (29,8%) desdeel Servicio de Clínica Médica y 1688 (33,8%) del Servicio deClínica Quirúrgica. De los pacientes externados se reinterna-ron 390 (7,9%), de los cuales fueron excluidos 40 pordeberse a internaciones para cirugías programadas, siendo350 (7%) el número definitivo de pacientes que ingresaronpor una causa directamente relacionada a su enfermedad debase y/o por una complicación asociada a la internaciónprevia. De acuerdo a la sala de internación previa, lospacientes que reingresaron se distribuyeron de la siguientemanera: 44% (N=154) de Clínica Médica, 29% (N=102) delServicio de Emergencias y 27% (N=94) de la sala de ClínicaQuirúrgica (Figura 1).

El sexo masculino fue el predominante con un 56,6 %(N=198). La edad promedio fue de 59,6 años (19,6 + SD). El87 % (N=304) de los pacientes se reinternaron por causasrelacionadas directamente con su patología de base y el 30 %(N=106) reingresaron por una complicación asociada a su

Reingresos hospitalarios tempranos y su asociación con morbilidad: ¿Cuál es nuestra realidad? �


� Muñoz Cruzado N et al

internación previa. El 55,7% (195) de estos pacientes teníaalgún grado de cobertura social. La mortalidad global fue del15,1 % (N=53). La edad promedio de los pacientes quefallecieron fue de 67,9 años (13,1 + SD) y la edad promediode los que vivieron fue de 58,1 (20,2 + SD) (p<0.001). Lamortalidad relacionada a pacientes con patología clínica fuede 19,9 % (N=47) vs 5,3 % (N=6) (p<0.0001). No seobservaron diferencias significativas entre presentar cober-tura social y mortalidad (12,2% para pacientes no mutualiza-dos vs. 17,4% para mutualizados) (p=NS) (Figura 2).

Las complicaciones asociadas a la internación previa porpatología clínica fue del 21,6 % (N=51) vs 48,2 % (N=55) delos pacientes quirúrgicos (p<0.0001) (Figura 3).

No se observaron diferencias en la reinternación asocia-da a enfermedad de base entre patología clínica y quirúrgica(86,4 % vs 87,7 % p=NS). El 21,7 % (N=76) perteneció algrupo Pr1, el 52,3 % (N=183) perteneció al grupo Pr2 y el 26% (N=91) correspondieron al grupo Pr3 (Figura 4).

Se presentaron diferencias significativas entre el mo-mento del reingreso y cobertura social, observándose que28,4% de los pacientes no mutualizados ingresan en el grupoPr1 vs. 16,4% de los que poseen obra social (p<0.01) (Figura5). La mortalidad según el momento de reinternación fue lasiguiente: 11,3 % (N=9) para Pr1, 19,7 % (N=36) para Pr2 y8,8 % (N=8) para Pr3 (p<0.04); para los mismos grupos elporcentaje de complicaciones fue de 7,6 % (N=21), 29 %(N=53) y 35,2 % (N=32) respectivamente (p=NS) y elporcentaje de causas relacionadas fue de 92,1 % (N=70),84,7 % (N=155) y 86,8 % (N=79) respectivamente (p=NS)(Figura 6).

Las patologías más frecuentes de reingreso se debieron a5 grupos: Cardiovasculares, Respiratorias, Neurológicas,Infecciosas, Quirúrgico - Traumatológicas. De estos grupos,los que con mayor frecuencia reingresan por complicacionesasociadas a la internación previa fueron los pacientes conpatología infecciosa y quirúrgica – traumatológica (68,9 %y 37,7 % respectivamente).

CONCLUSIONES

Nuestro estudio mostró que el porcentaje de pacientesque reingresan dentro de los quince días del alta hospitalariafue similar que en otras series de la literatura (Tabla Nº I).Observamos que 8 de cada 10 pacientes ingresan por algunarelación con su enfermedad de base, y que 3 de cada 10 lohacen por una complicación relacionada con la internaciónprevia, coexistiendo muchas veces ambas situaciones en unsolo paciente.

La mortalidad fue mayor que lo publicado en la biblio-grafía consultada (Tabla 1). Observamos además una mayor

Figura 1

Figura 2

Figura 3


mortalidad en pacientes clínicos y mayores complicacionesasociadas a la internación previa en pacientes quirúrgicos.

Aproximadamente 3 de cada 10 pacientes sin coberturasocial reingresan el mismo día que fueron dados de alta,mientras que solo uno de cada 10 pacientes con obra sociallo hacen en ese mismo período. La mortalidad de los pacien-tes que ingresaron entre el día 2 y el día 7 duplicó a lamortalidad de los pacientes que ingresaron el día 1 o entre eldía 8 y 15.

En el Servicio de Emergencias reingresaron 102 pacien-tes, de ellos solo el 5,88 % (N=6) requirieron internación enUTI, el 10,78 % (N=11) falleció, 12, 74% (N=13) eranpacientes con patología quirúrgica, de los pacientes conpatología clínica en 1/3 de los casos se debió a patologíacardiovascular y el motivo de reingreso estaba relacionadocon su internación previa.

DISCUSIÓN

Al igual que en la bibliografía consultada, consideramosque la mortalidad relacionada a la reinternación y las compli-caciones asociadas a la internación previa, son mejoresíndices de calidad asistencial que el reingreso relacionado asu enfermedad de base (5-8). Asimismo, tanto en nuestrotrabajo como en otros trabajos publicados, el mayor índice dereinternación se presentó en pacientes con enfermedadescardiovasculares y respiratorias (1, 2, 5, 9-13).

Se deben crear puentes que unan el domicilio del pacien-te, la red de atención primaria y el hospital. Tanto el pacientecomo su familia deben sentirse «respaldados» y no «expul-sados» por el sistema de salud. Diferentes propuestas hansido desarrolladas e implementadas con gran éxito (13-16).La conformación de equipos de seguimiento multidiscipli-narios ambulatorio, el seguimiento telefónico y los modelosde internación domiciliaria son algunos de ellos, y muchasveces distintos modelos pueden coexistir a fin de categorizare individualizar a cada paciente (1, 5, 17, 18). Debemosvalorar en forma objetiva criterios de alta, tomando en cuentaaspectos fisiológicos, culturales y sociales, tratando de iden-tificar los grupos más vulnerables a sufrir reinternacionesevitables.

BIBLIOGRAFÍA


Figura 4

Figura 5

Figura 6


� Muñoz Cruzado N et al

AUTOR Nº Pac. PER. LUGAR TIEMPO REINT % MORBILIDAD MORT% CONCLUSION

Alonso Martínez y

cols. 1

312 11 meses

Medicina interna

30 días 35,5 Pacientes generales

7 Internación no programada como índice de calidad asistencial.

Diz-Lois Palomares

y cols. 3

196 3 años Unidad de Corta

Estancia Médica

10, 28 y 90 días

10 d = 3,6

28 d = 9,7

90 d = 13,3

EPOC y Enf. Cardiovascular

8,16 Mayor número de reingresos en los 1ºdías del alta. La mortalidad se debió a la patología que motivó el 1º ingreso

Jiménez Puente y

cols. 6

90 6 años Unidad de Neumonolog

ía

30 días 1-7 d = 24,4 8-14 d = 24,4

15-30 d = 51,2

EPOC severo 4,8 Relación entre reingreso la 1º semana y calidad de atención.

García Ortega y

cols. 4

863 1 año Hospital Comarcal

30 días 5 Pacientes generales

4,1 Reingresos son medida útil de calidad asistencial.

Silverstein y cols. 7

29.292 2 años 7 Hospitales Agudos

Estatales

30 días 4,1 Pacientes > 65 años

No medido

Las Enf. Crónicas son factores de riesgo para reinternación

Person y cols. 10

124 3 meses

Hospital Zonal

28 días 13,2 Pacientes > de 65 años

No medido

Las causas más frec. de readmisión fueron por complicaciones de la enf. de base

Department of Health

and Human Services USA. 9

8518 1 año Informe Nacional

1989

1 año 6,1 Pacientes Generales

6,4 Las causas más frecuentes de reinternación no programada fueron enf. Cardiacas y Respiratorias.

Chin y cols. 13

1711 1 año Cirugía general

30 días 2,1 Pacientes quirúrgicos

No medido

La readmisión temprana (14 días) representa calidad más fehacientemente que 30 días

Maurer y cols. 19

884 90 días

Hospitales generales de Suiza

30 días 12,3 Pacientes Generales

9,4 Sugieren monitorizar periódicamente índice de reinternación en 30 días.

Muñoz Cruzado y

cols.

350 1 año Hospital de Agudos

15 días 7 Pacientes Generales Adultos

15,1 La mortalidad relacionada a la reinternación y las complicaciones asociadas a la internación previa, son mejores índices de calidad.

Tabla 1


1. Alonso Martínez JL, Llorente Diez M,Echegaray AgaraM,Urbieta Echcezarreta MA, González Arencibia C. Reingre-so hospitalario en Medicina Interna. Anales de MedicinaInterna 2001; 18:248-254.

2. Jiménez Puente A, Fernández Guerra J, Hidalgo Rojas L,Domingo González S, Lara Blanquer A, García Alegría J.Calidad de la asistencia hospitalaria y riesgo de reingresoprecoz en la exacerbación aguda de la EPOC. Anales deMedicina Interna 2003; 20:340-6.

3. Fernández Busso N. Calidad de la Atención Médica, Programade Educación a Distancia «Nuevas Formas de Organización yFinanciación en Salud». Fascículo Nº 1 .

4. Marracino C, Otero R, Vera Figueroa M, Royer ME. Indicado-res Hospitalarios de Calidad de la Atención Médica. Medicinay Sociedad Revista Trimestral 2007- ISSN 1669-7782 año 27,nº2.

5. García Ortega C, Almenara Barrios J, García Ortega JJ. Tasa dereingresos de un Hospital Comarcal. Revista Española SaludPública 1998;72: 103-10.

6. K H Chin, N Gurjar, Doug Mcwhinnie. Readmission after DaySurgery: Time for Re-evaluation? The Journal of One-DaySurgery. Vol. 14: 105-7.

7. Mujtaba Hasan. Readmission of patients to hospital: still illdefined and poorly understood. International Journal for Qua-lity in Health Care 2001; 13: 177-9.

8. Jochanan Benbassat, Mark Taragin. Hospital Readmissions asa Measure of Quality of Health Care Advantages and Limita-tions. Arch Intern Med. 2000;160:1074-81.

9. Diz-Lois Palomares MT, De la Iglesia Martínez F, NicolásMiguel R, Pellicer Vázquez C, Ramos Polledo V, Diz-LoisMartínez F. Factores predictores de reingreso hospitalario noplanificado en pacientes dados de alta de una Unidad de CortaEstancia Médica. Anales de Medicina Interna 2002;19: 221-5.

10. Marc D. Silverstein Huanying Qin, Quay Mercer S, JaclynFong , Ziad Haydar. Risk factors for 30-day hospital readmis-sion in patients’ e» 65 years of age. Proceedings BaylorUniversity Medical Center 2008; 21:363–72.

11. Ben Pearson, Robert Skelly, Derek Wileman, Tahir Masud.Unplanned readmission to hospital: a comparison of views ofgeneral practitioners and hospital staff. Age and Ageing 2002,31: 141-143.

12. García Ortega C, Almenara Barrios J. González Caballero J,Peralta Sáenz, JL. Morbilidad hospitalaria aguda de las perso-nas mayores de Andalucía. Anales de Medicina Interna.2005;22:4-8.

13. Janet Timms, Veronica G. Parker, Elizabeth H. Fallat, WilmaH. Johnson. Documentation of Characteristics Of Early Hospi-tal Readmission Of Elderly Patients. A Challenge for InserviceEducators. Journal for Nurses in Staff Development. 200;18:136-145.

14. Anguita M, Ojeda S, Atienz F et al. Análisis de coste-beneficiode los programas de prevención de reingresos en pacienteshospitalizados por insuficiencia cardíaca. Impacto económicode las nuevas formas de asistencia a la insuficiencia cardíaca.


Revista Española de Cardiología. 2005; 58:32-615. González-Armengol JJ, Fernández Alonso C et al. Actividad

de una unidad de corta estancia en urgencias de un hospitalterciario: cuatro años de experiencia. Revista Emergencias2009; 21: 87-94.

16. Carl van Walraven, Irfan A. Dhalla, Chaim Bell et al. Deriva-tion and validation of an index to predict early death orunplanned readmission after discharge from hospital to thecommunity. CMAJ 2010; 1-7

17. Mary Courtney, Helen Edwards, Anne Chang y col. FewerEmergency Readmissions and Better Quality of Life for OlderAdults at Risk of Hospital Readmission: A Randomized Con-trolled Trial to Determine the Effectiveness of a 24-WeekExercise and Telephone Follow-Up Program. JAGS 2009;57:395–402.

18. Ashish K, John Orav E, Epstein Am. Public Reporting ofDischarge Planning and Rates of Readmissions. N Engl J Med2009; 361:2637-45.

19. Hospital Readmissions. Office of Inspector General. Depart-ment of Health & Human Services. USA. December 1989.

20. Pascal P. Maurer, Peter E. Ballmer. Hospital readmissions – arethey predictable and avoidable? Swiss Med Wkly 2004;134:606–11.


Trabajo Original

EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA: ¿ES UN PROBLEMA?

TEENAGE PREGNANCY: IS IT A PROBLEM?

ANA FLORENCIA QUIROGADepartamento de Economía. Cátedra de Sociología.

Universidad Nacional del Sur. Bahía Blanca. Argentina.

Correspondencia:Ana Florencia Quiroga.E-mail: [email protected]

Recibido: 18 de enero de 2010Aceptado: 22 de marzo de 2010

Resumen: La preocupación por el fenómeno del embarazoen la adolescencia en nuestro país se ha traducido en eldiseño de programas que tienen entre sus objetivos, atenderal mismo (Leyes 25673 y 13066). En ellos el embarazoadolescente se constituye como un «problema» y hay que«prevenirlo». En esta oportunidad el foco esta puesto en elrepertorio de significados que rodean al embarazo en laadolescencia, vigentes entre los profesionales de la salud.El objetivo de este trabajo es caracterizar el embarazo en laadolescencia, en términos de sus significados, desde elpunto de vista del Sector Salud, específicamente los profe-sionales de la salud del barrio Villa Nocito de la ciudad deBahía Blanca. El estudio incluyo a todos los profesionalesasí como a estudiantes de la carrera de medicina de la UNSque trabajan en la Unidad Sanitaria del barrio Villa Nocito,

conformando un equipo interdisciplinario de salud, en el2009. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a los inte-grantes del equipo. Además de la información provenientede entrevistas se analizan registros de observación realiza-dos en el centro de salud referido. A partir del análisis de losdiscursos de los informantes claves encontramos que elembarazo en la adolescencia esta naturalizado como proble-ma, sin cuestionarse los fundamentos que sustentan talaseveración. Reconocemos que en esta caracterización im-pera una categoría única que valoriza en un sentido alembarazo en esta etapa, subsumiendo otros posibles signifi-cados.

Palabras claves: embarazo en la adolescencia, problema,representaciones.

Abstract: Concern for teenage pregnancy in Argentina hasgiven rise to the design of several governmental programs(Act 25673 and Act 13066). In such programs teenagepregnancy appears as a «problem» that has to be «preven-ted». In this case, the focus is on the different meaningssurrounding teenage pregnancy that are in use among heal-thcare professionals.The purpose of this work is to characterize teenage pregnan-


Embarazo en la Adolescencia: ¿Es un problema? �

cy, with regard to its meanings, from the point of view of theHealthcare Sector, specifically, the healthcare professionalsworking in Villa Nocito neighborhood, located in BahíaBlanca city. The 2009 survey included both healthcareprofessionals and Medicine students from the local univer-sity, UNS, who work at the Healthcare Center of Villa Nocitoneighborhood, thus creating a healthcare interdisciplinarywork team. Semi-structured interviews were answered bythe members of the work team. In addition to the informationobtained from the interviews, observation records taken atthe above-mentioned healthcare facility were analyzed. Fromthe analysis of the discourses of key informants we foundthat teenage pregnancy is naturalized as a problem, withoutquestioning the underlying reasons for such assertion. Weacknowledge that in this characterization a single categorythat gives value to pregnancy at this stage rules, thus subsu-ming other possible meanings.

Key Words: teenage pregnancy, problem, representations

INTRODUCCION

El presente trabajo forma parte de una investigación másamplia sobre representaciones sociales del embarazo en laadolescencia que se encuentran vigentes en los profesionalesde los servicios de salud y en los adolescentes de la ciudad deBahía Blanca, así como en las políticas públicas, relacionadaa mi tesis de doctorado.

La preocupación por el fenómeno del embarazo en laadolescencia en nuestro país se ha traducido en el diseño yejecución de políticas y programas que tienen entre susobjetivos, atender al mismo. La Ley Nacional Nº 25.673,sancionada en al año 2002, que crea el Programa Nacional deSalud Sexual y Procreación Responsable, no menciona deforma explicita al fenómeno del «embarazo adolescente»entre sus objetivos. No obstante en el «Manual de Apoyopara el Trabajo de los Agentes de Salud» (2003) se afirmaque el Programa al que nos venimos refiriendo «procura darrespuesta al grave problema de la mortalidad materna aconsecuencia de abortos practicados sobre embarazos nodeseados, el embarazo adolescente, y el contagio de SIDA uotras infecciones de transmisión sexual a causa de relacio-nes sin protección, entre otros» (Ministerio de Salud de laNación, 2003:2).

Por otra parte, en la Provincia de Buenos Aires en el año2003 se reglamenta la Ley 13.066, creando el ProgramaProvincial de Salud Reproductiva y Procreación Responsa-ble, con similares objetivos al Programa antes dicho, pero enel que se explicita «otorgar prioridad a la atención de la

salud reproductiva de las adolescentes, en especial a laprevención del embarazo adolescente...» (Ley Provincial13.066, art. 2, inciso k).

Se puede ver que desde el ámbito de las políticas públicasel embarazo adolescente constituye un «problema» y hayque «prevenirlo».

Stern (1997) resume los argumentos que generalmentese esgrimen para definir al embarazo adolescente como unproblema público, a saber: su supuesto incremento, su con-tribución al crecimiento acelerado de la población, susefectos adversos sobre la salud de la madre y del niño y susupuesta contribución a la persistencia de la pobreza. Envirtud de los argumentos anteriormente expuestos podemosver que la expresión «embarazo adolescente» denota unavaloración negativa (2).

Para el desarrollo de este trabajo, y coincidiendo conAdaszko (2,3), preferimos usar la expresión «embarazo en laadolescencia» y no «embarazo adolescente»; en tanto ado-lescencia es un sustantivo, «adolescente» aparece califican-do el embarazo en esta etapa de la vida en particular. Y envirtud de los argumentos anteriormente expuestos, lo estaríacalificando negativamente.

Respecto a la categoría adolescencia, consideramos queademás de referirse a un rango etareo, es una construccióncultural mediante la cual se rotulan a conjuntos de individuosdiscretos, asignándoles cualidades y roles que varían socialy temporalmente (2-5). En este sentido, Villareal, M. (5:3)dice que «si la ‘adolescencia’ es una construcción cultural,el ‘embarazo adolescente’ es un aspecto de esta que esespecialmente sensible al contexto cultural. El significadoasignado al embarazo adolescente varia entre diversasculturas, al igual que sus implicaciones y consecuencias».

En esta oportunidad el foco esta puesto en el repertorio designificados que rodean al embarazo en la adolescencia yque se encuentran vigentes entre los profesionales de lasalud, uno de los actores responsables de ejecutar los progra-mas. Antropológicamente nos preguntamos: ¿desde quepunto de vista el embarazo en la adolescencia es un proble-ma? ¿Cuáles son las razones para sostener que un embarazoen la adolescencia deba constituirse necesariamente en unproblema?

El objetivo de este artículo es caracterizar el embarazo enla adolescencia, en términos de sus significados, desde elpunto de vista del Sector Salud, específicamente los profe-sionales de la salud y estudiantes de la carrera de medicinade la UNS que trabajan en la Unidad Sanitaria del barrioVilla Nocito, conformando un equipo interdisciplinario desalud, en el 2009. A partir del análisis de entrevistas realiza-das a dichos profesionales y estudiantes nos proponemosidentificar los significados vinculados al embarazo en la


� Quiroga AF

adolescencia. Se pretende de-construir la categoría analítica«embarazo adolescente» y reconocer en ella los contenidosque la constituyen de una u otra manera.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio incluyó a todos los profesionales de la salud asícomo a estudiantes de la carrera de medicina de la UNS1,integrantes todos ellos del Equipo Interdisciplinario de Sa-lud, en el barrio Villa Nocito, Bahía Blanca, en el 2009.

Se trata de un diseño cualitativo basado en el análisis defuentes primarias. Se realizaron entrevistas semiestructura-das a informantes claves representantes del equipo de profe-sionales de la salud de la Unidad Sanitaria del barrio de VillaNocito, Bahía Blanca, encargados de diseñar y ejecutaractividades de promoción de la salud sexual entre adolescen-tes. Las mismas tuvieron como objetivo comprender laperspectiva de los profesionales de la salud acerca delembarazo en la adolescencia, y se diseñaron con el propósitode que fueran los propios informantes quienes definan elembarazo en la adolescencia, y explicaran porque lo hacíande tal o cual modo. En virtud de lo que argumentamos masarriba, preferimos evitar el termino «embarazo adolescente»en tanto este pareciera estar caracterizando negativamente elembarazo (2).

Además de la información proveniente de entrevistasabiertas se analizan registros de observación realizados en elcentro de salud del barrio Villa Nocito. La forma de registrarla información supuso en todos los casos el uso de las notasde campo para construir los datos.

En el análisis queremos privilegiar la voz de los infor-mantes, para lo cual transcribimos fragmentos de sus discur-sos, con el propósito de reconstruir su mirada en sus propiostérminos.

RESULTADOS

Un aspecto que se destaca en el discurso de los profesio-nales y estudiantes entrevistados es el uso del término

problema. De la lectura de las entrevistas realizadas pode-mos inferir un consenso en torno a la caracterización delembarazo adolescente como un problema.

A partir de ello buscamos indagar en la definición del«problema embarazo adolescente».

Al cuestionar-nos la tematizacion del embarazo en laadolescencia como problema, al interior del equipo de salud,encontramos que en torno a esta caracterizaron existen masdiscrepancias que acuerdos.

En general hay coincidencia en aceptar que el mismoconstituye un problema, como decíamos antes. Pero a la horade fundamentar esta apreciación, emergieron los desacuer-dos, y las dudas.

Algunos explicaron que coartaría las diversas posibilida-des de desarrollo personal.

Hubo quienes lo caracterizaron como problema por elriesgo biológico que entraña. Tal es el caso de los estudiantesde la Carrera de Medicina de la UNS, quienes afirman que «anosotros nos enseñaron que un embarazo llevado a cabo enla adolescencia conlleva riesgos como bajo peso al nacer,entre otros».

Uno de los entrevistados, específicamente un profesionalmédico, cuestionó abiertamente esta perspectiva, argumen-tando que los riesgos obstétricos y neonatales que pudieranexistir, no serían inherentes a la edad sino que estaríanrelacionados al contexto social en el que vive la adolescentey en el que se lleva adelante el embarazo.

Finalmente alguien expresó: «el embarazo adolescentees un problema, pero claro deberíamos definir de que tipo,si desde lo biológico, lo laboral, lo educacional…» Recono-cemos en esta afirmación una naturalización del «embarazoadolescente» como problema; se da por sentado que elembarazo en esta etapa de la vida constituye un problema, noobstante esta persona no puede fundamentar esta designa-ción.

En general los profesionales entrevistados están a favorde una u otra posición de acuerdo a la bibliografía sobre eltema leída o consultada alguna vez, por cada uno de ellos.Entendemos que de esta manera se reproduce, sin cuestionar,el discurso homogeneizador en el cual el embarazo durantela adolescencia adquiere un carácter siempre negativo (6),desconociendo o pasando por alto, que para muchos adoles-centes, y por distintas razones que no cabe analizar aquí, sepresenta como una opción realmente querida o buscada. Estoúltimo que decimos no le es ajeno a uno de los informantesentrevistados, quien señala que «con la diversidad de disci-plinas que tenemos (haciendo referencia a los diversosprofesionales que conforman el equipo de salud) creo quedebemos indagar en otros aspectos del ‘embarazo adoles-

1La formación de médicos en la Carrera de Medicina de la UNS sebasa en una didáctica de aprender-haciendo; los futuros profe-sionales desarrollan su proceso de aprendizaje en espacios deTrabajo en Terreno en unidades sanitarias, desde el primer añode cursado. A cada uno de ellos concurren grupos de alumnoscon sus respectivos docentes, vinculados a las unidades sani-tarias barriales (Noceti, MB).


Embarazo en la Adolescencia: ¿Es un problema? �

cente’; del deseo de tener un hijo nadie habla, quien dice queno puedan tener un hijo (…) Estoy cansada de dar charlassobre adicciones, embarazo adolescente, es mas no estoysegura que realmente sea, el embarazo adolescente, unproblema para los adolescentes. Las charlas siempre estánenfocadas desde la mirada de los adultos, hay que ver que lesparece a ellos. Hay temas que no se tocan como por ejemploel deseo de tener un hijo. Seguramente haya problemas perohay que ver mas profundamente».

Aquí la pregunta sobre porque el embarazo en la adoles-cencia constituye un problema parece estar desafiando lospreconceptos del sentido común. Este testimonio pone elénfasis en un aspecto positivo del embarazo en esta etapa dela vida, aquel que tiene que ver con el deseo de querer tenerun hijo. Pero además, esta haciendo referencia a la miradaadultocéntrica que rodea a este tema y que caracteriza comonegativo al embarazo en la adolescencia.

DISCUSIÓN

A partir del análisis de los discursos de los informantesentrevistados encontramos que el embarazo en la adolescen-cia esta naturalizado o reificado (7) como problema, inde-pendientemente del punto de vista a partir del cual se loconsidere, del contexto en el que se desarrolla, de la edadconcreta dentro de la categoría adolescencia en la que selleva a cabo, y/o de cualquier otra consideración respecto asu fundamentación. Se percibe en todos los testimonios unaausencia de cualquier referencia a alguno de estos u otrosseñalamientos, considerándolo entonces como un problemauniversal. Entendemos que de esta manera aparece como undato obvio de la realidad (2), perdiendo el contenido culturaldel mismo. Recién cuando preguntamos sobre el significadode problema, emergieron las dudas y cuestionamientos entorno a ello.

Consideramos que en la caracterización del embarazo enla adolescencia como ‘problema’ impera una categoría únicaque valoriza en un sentido el embarazo en esta etapa de lavida, como algo negativo, borrando y subsumiendo otrossignificados. Y acordamos con Stern (1997) en que más queun problema en sí mismo, el embarazo en la adolescenciadebe entenderse en función de los múltiples procesos a losque esta asociado, y a las significaciones que adquiere encada cultura y grupo social (5). Por ejemplo, en un estudiorealizado entre jóvenes madres pertenecientes a los sectorespopulares de la Ciudad de Buenos Aires se pudo reconocerque la maternidad adolescente no esta cargada de una conno-tación negativa, a diferencia de los que podría suceder en lossectores medios y altos (8).

Desde una perspectiva antropológica consideramos en-tonces que existe una mirada adulto céntrica en relación a lacaracterización del embarazo en la adolescencia como ‘pro-blema’, ya que constituye un problema para los profesiona-les de la salud, pero no ocurre lo mismo entre los propiosadolescentes, quienes muchos no lo ven en si mismo como unproblema.

No pretendemos negar que este fenómeno traiga apareja-do ciertos inconvenientes, como pueden ser la falta derecursos para la crianza, para la manutención, que merecenuna respuesta tendiente a resolverlos. Pero creemos necesa-rio resaltar que los mismos son sociales y no son inherentesa la franja etárea que denominamos adolescencia.

Mediante un enfoque no esencializador sobre el embara-zo en esta etapa de la vida, esperamos contribuir a despejarnuestras miradas de prejuicios y fomentar una visión criticasobre ciertos discursos, con el fin de poder adecuar lasintervenciones a los particulares contextos socioculturales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Stern C. El embarazo en la adolescencia como problemapúblico: una visión crítica. Salud Pública de México 1997; 39:137-43.

2. Adaszko A. Perspectivas socio-antropológicas sobre la adoles-cencia, la juventud y el embarazo. En Gogna M. Embarazo yMaternidad en la Adolescencia. Estereotipos, evidencias ypropuestas para políticas públicas, Buenos Aires, UNICEF,CEDES, Ministerio de Salud de la Nación. 2005; 33-67.

3. Adaszko A, Portnoy F. Marco conceptual: revisión de laliteratura biomédica y socio antropológico. En El embarazo enla adolescencia: diagnostico para reorientar las políticas yprogramas de salud. Informe final. Buenos Aires, Ministerio deSalud/CONAPRIS, CEDES, 2004, 7-24

4. Climent G. La maternidad adolescente, una expresión de lacuestión social. El interjuego entre la exclusión social, laconstrucción de la subjetividad y las políticas publicas. RevistaArgentina de Sociología, 2003; 1: 77-93.

5. Villareal M. Adolescent fertility: socio-cultural issues andprogramme implications, Rome (FAO) 1998.

6. Nauar Pantoja AL. Ser alguem na vida: uma analise socio-antropologica da gravidez/maternidade na adolescencia, emBelem do Para, Brasil. Cadernos de Saude Pública, 2003; 19(2): 335-43.

7. Taussig M. La reificación y la conciencia del paciente. En Ungigante en convulsiones. Barcelona, Gedisa, 1992; 110-143.

8. Zicavo E. Aspectos culturales del embarazo y la maternidadadolescente en los sectores populares: identidades, prácticas,representaciones. Actas del Congreso Argentino de Antropo-logía Social; 2008, Misiones.


Trabajo Original

ESTUDIO DE RIESGOS DE CÁNCER EN BARRIOS DE LA CIUDADDE BAHÍA BLANCA ENTRE 1989 AL 2002

CANCER RISK ANALYSIS IN SEVERAL NEIGHBORHOODSIN BAHÍA BLANCA CITY IN THE PERIOD 1989-2002

*EDUARDO A. LAURA, * MARIANA S. GONZÁLEZ, **MARTA VACCHINO, *PAMELA LIONCAVALLO, *KARINA PANIS, * MARCOS PAZ, * NICOLÁS DOSSO.

*Registro de Cáncer de Bahía Blanca, Hospital Dr. José Penna, Asociación Argentina de Prevencióny Educación del Cáncer. **Instituto Nacional de Epidemiología «Dr. Carlos Jara», Mar del Plata.

Correspondencia:Dr. Eduardo Laura. Registro de Cáncer de Bahía Blanca.Lainez 2401, (8000) Bahía Blanca. Argentina.E-mail: [email protected]

Recibido: 11 de Febrero de 2010Aceptado: 30 de Mayo de 2010

Resumen: El objetivo de esta investigación fue determinarsi la incidencia de cáncer ocurrida en las áreas cercanas alPolo Petroquímico fue mayor a la observada en el resto de laciudad de Bahía Blanca. En mayo de 2005, debido a temoresexpresados por los vecinos de dichas áreas, nuestro Registrode Tumores fue convocado para llevar a cabo un estudio queaportara información calificada respecto a esta posible situa-ción. Se calcularon y compararon las Tasas de Incidencia(razón entre el número de casos nuevos de cáncer y lapoblación total por 100.000) en los períodos 1989-1992;1993-1997; 1998-2002, utilizando métodos de ajuste directoe indirecto. No se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas en la ocurrencia de tumores entre los barriospresumiblemente afectados y el resto de la ciudad, cuando seutilizaron técnicas directas. Utilizando técnicas de compara-ción indirectas se observó que el cáncer de pulmón en

varones fue significativamente mayor en Ingeniero. White.Esta situación podría estar vinculada con un mayor consumode tabaco.

Palabras clave: cáncer, barrios, Bahía Blanca

Abstract: The aim of this research work was to determinewhether the incidence of cancer in the areas close to thePetrochemical Complex was higher compared with thatobserved in the rest of Bahía Blanca city. Therefore, due tothe fears expressed by the residents of that area, in May 2005the Tumor Record office was asked to carry out a study inorder to supply qualified information on this possible situa-tion. Incidence rates were calculated and compared (ratiobetween the number of new cancer cases and total popula-tion by 100,000) for the periods 1989-1992; 1993-1997;1998-2002 using direct and indirect adjustment methods. Nostatistically significant differences were found in tumoroccurrence in the allegedly affected neighborhoods and therest of the city when direct techniques were used. Whenusing indirect comparison techniques, it was observed thatlung cancer was significantly higher in males living near the


Petrochemical Complex (at Ingeniero White town) Suchsituation could be related to smoking habits in male popula-tion.

Keywords: cancer, neighborhoods, Bahía Blanca.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años el Registro ha recibido numerosasconsultas tanto de los centros urbanos como de zonas ruralespor preocupaciones de los vecinos que perciben una mayorincidencia de cáncer vinculada a factores ambientales. Estofue motivo del inicio de un estudio para comparar barrioscercanos a los asentamientos industriales con el resto delpartido de Bahía Blanca. Hemos finalizado este estudio enAgosto de 2007 y los resultados no han confirmado lostemores de los vecinos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Área GeográficaSe delimitaron 3 áreas geográficas:Delegación 7: corresponde a los barrios Ing. White,

Barrio 26 de Septiembre, Barrio Obrero y Barrio Saladero(Sociedad de Fomento Boulevard Juan B. Justo) con unapoblación total de 10486 personas (5195 varones y 5291mujeres). Delegación 6: Corresponde a Villa Rosas, abar-cando los barrios Villa Rosas propiamente dicho además deBº Enrique Julio, Loma Paraguaya, Villa Delfina, GeneralArias, San Martín, Villa Ressia, Villa Parodi, Villa Centena-rio, Bº UPCN, Bº Spurr, Villa Serra, Villa Talleres, VillaMoresino, Bº El Progreso y El Porvenir, Bº Thompson yVilla Caracol, con una población total de 34.371 (16.767varones y 17.604 mujeres). Una tercer área constituida por elresto de la ciudad de Bahía Blanca, constituido en conse-cuencia por 229.652 habitantes (de los cuales 119.999 sonmujeres y 109.653 varones).

Periodo de tiempo consideradoEl hecho de que la poblaciones en el estudio denomina-

das Delegación 6 y 7 son pequeñas constituye de por si unaimportante limitación en el estudio, ya que al ser los casosmuy escasos limita la posibilidad de encontrar diferenciasestadísticamente significativas. Por esto se decidió estudiarel período 1989 a 2002 inclusive, o sea una serie de tiempode 14 años. Por otra parte no han existido fenómenos migra-torios de trascendencia durante este periodo que puedancomplicar el análisis posterior.

Se calcularon las tasas de incidencia de las 3 áreas deestudio correspondientes a los casos de cáncer de los perío-dos 1989-1992, 1993-1997 y 1998-2002. Para el primerperiodo, se consideró en el denominador los datos de pobla-ción del censo 1991, para el segundo una proyección de lapoblación al año 1995 y para el tercero el censo de 2001.

El Instituto de Estadísticas y Censo (INDEC) nos facilitóla población por grupos de edades y sexo correspondientesa los radios censales de las áreas consideradas.

Fueron necesarias realizar pequeñas modificaciones enlos limites tradicionales de los barrios para una adecuadacorrespondencia con los datos censales, entre ellos ampliarla zona de Villa Rosas, es decir, incluir radios censales quecorresponden a barrios vecinos.

Se realizaron los siguientes cambios:· Se incluyó en Villa Rosas la totalidad de los radios:

1502, 1516 y 1409 para ser más práctica la limitación,teniendo que ampliar aún más la zona de Villa Rosas.

· Se incluyó toda la extensión del radio 1708 que en añosanteriores se consideraba como rural, condición que cambiócon el tiempo (este radio incluye a la zona de Villa Caracol)(ver mapa).

· Para delimitar el límite de cada zona se consideraron lascalles que limitan cada radio y dado un caso situado en dichacalle se registró si pertenece a la parte impar y se asignó alcaso en la zona correspondiente.

Figura: Mapa del Partido de Bahía Blanca, marcadas las treszonas de estudio

Límites de Ing. WhiteLímites de V. RosasRadios censales en incluidos en Villa Rosas

Estudio de riesgos de cáncer en barrios de la ciudad de Bahía Blanca entre 1989 al 2002. �


� Laura EA et al

Definiciones operativasSe definió la Tasa de Incidencia como la razón entre el

número de casos nuevos de tumores que ocurren de unadeterminada área en un período de un año y el total de lapoblación correspondiente a dicha área calculada a la mitaddel período considerado, por 100.000.

La tasa de incidencia (T.I) permite conocer el riesgo deuna población de contraer una enfermedad y si se ajustautilizando poblaciones «Standard» o de referencia se evitanlos errores distorsivos que pudieran ocurrir si las poblacio-nes a comparar presentaran diferencias en sus distribucionespor edad. Por ejemplo, una población envejecida podrá,razonablemente, mostrar más casos de cáncer, ya que en estaenfermedad la frecuencia aumenta mucho a partir de lacuarta década de vida, por lo que el mayor riesgo de estapoblación estaría relacionado con la mayor edad y no conuna causa ambiental o del lugar, que es lo que se deseaestudiar, por eso serán más útiles a la hora de las compara-ciones utilizar las «Tasas Ajustadas». El ajuste se realizóutilizando métodos directos e indirectos.

T.I: Nº de casos nuevos de una determinada enfermedaden un periodo dado x 100.000 / Población total en la mitadde dicho periodo

Recolección de DatosLa búsqueda fue activa, completando una planilla indi-

vidual por cada caso, concurriéndose a las distintas fuentespara obtener los datos. Se presentaron dificultades en lasClínicas Privadas y Hospitales rurales, donde la dispersiónde los datos obligó en muchos casos a revisar las HistoriasClínicas o Informes de Ingreso y listas de cirugía-.

Los datos fueron corregidos en el Registro, se depuraronlos duplicados utilizando el Programa CanReg 4º Edición,de la Agencia Internacional de Registros de Cáncer (IARC-OMS). Modificaciones efectuadas en el sistema de compu-tación nos permitieron comparar los datos de los distintospartidos.

FuentesInstituciones de Salud donde se realizan todas las inter-

naciones en el sector público y privado de todos los partidos,laboratorios de patología, citometría de flujo, hematología ycentros de radioterapia.-

Análisis estadísticoSe utilizaron los programas Epidat v.3 y Epi Basic.

RESULTADOS

En los 14 años considerados se pudieron registrar 13.195casos de cáncer, distribuidos según la Tabla 1.

Tabla 1: Casos de cáncer y proporciones del período 1989-2002 correspondientes a la ciudad de Bahía Blanca.

Período 1989-1992En éste período se diagnosticaron en total 3.489 casos de

cáncer en la ciudad de Bahía Blanca (Tabla 2).

BARRIOS HOMBRES MUJERES TOTAL % Ingeniero White 206 178 384 2,9 Villa Rosas 589 579 1168 8,9 Resto de Bahía Blanca 5041 5802 10843 82,2 Sin dirección 363 327 690 5,2 Sin ubicar 47 63 110 0,8 TOTAL 6246 6949 13195 100

BARRIOS HOMBRES MUJERES TOTAL Ingeniero White 69 48 117 Villa Rosas 154 166 320 Resto de B. B. 1.272 1.495 2.767 Sin dirección/sin ubicar 158 127 285 TOTAL 1.653 1.836 3.489

Tabla 2: Casos de cáncer del período 1989-1992 en la ciudadde Bahía Blanca

Tasas de Incidencias correspondientes a este períodoLa Tabla 3 permite comparar tanto las tasas brutas como

las ajustadas, entre las tres zonas de estudio.

POBLACIÓN TASA BRUTA

TASA AJUSTADA IC (95%)

Masculina Total Villa R. 375,3 522,3 425,5 619,1 Total Ing. W. 308,9 358,9 271,4 446,5 Total B. B. 292,4 299,8 283,2 316,5 Femenina Total Villa R. 381,2 404,1 341,4 466,7 Total Ing. W. 219,2 207,0 147,9 266,1 Total B. B. 313,3 258,2 245,0 271,4

Tabla 3: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual prome-dio por 100000 de cáncer e Intervalos de Confianza 95%.Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudad de

Bahía Blanca. 1989-1992

Las tasas de incidencia ajustadas considerando todas laslocalizaciones de canceres, tanto masculinas como femeni-nas en Villa Rosas son significativamente mayores que enIngeniero. White y resto de Bahía Blanca, tal como se puede


observar a través de la no superposición de sus Intervalos de Confianza.Tasas de Incidencias según Topografías

sig: significativa ; SPD: sitio primario desconocidoTabla 4: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer según topografía.Intervalos de confianza 95%. Comparación de las tasas de incidencia ajustadas. Barrios de Ing. White,

Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Hombres. 1989-1992.

En: esófago, estómago, colon/recto, hígado, páncreas, leucemias, riñón, vejiga urinaria, próstata, sistema nervioso,linfomas, etc, no se han encontrado diferencias significativas.

Tabla 5: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer según topografía.Intervalos de confianza 95%. Comparación de las tasas de incidencia ajustadas. Barrios de Ing. White,Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Mujeres. 1989-1992.

En esófago, estómago, colon/recto, hígado, páncreas, leucemias, sistema nervioso, linfomas, laringe, pulmón y pleura,cuerpo del útero, cuello del útero, no se han encontrado diferencias significativas.

TASAS DE INCIDENCIAS-Hombres Intervalo de confianza 95%

Topografías Tasa cruda

Tasa ajustada

Límite Inferior

Límite Superior

Diferencias

Villa Rosas 0.0 0.0 0.0 0.0 Ing. White 26.9 25.0 4.9 45.0

Laringe

Resto B.B. 6.9 6.6 4.2 8.9

V.R < I.W y BB Sig.


Pulmón y Pleura

Resto B.B. 61.6 62.0 54.5 69.5 V.R > BB Sig.


SPD

Resto B.B. 13.1 13.8 10.2 17.4 V.R > BB Sig.

TASAS DE INCIDENCIAS – Mujeres Intervalo de confianza 95%

Topografía Tasa cruda

Tasa ajustada

Limite Inferior Límite Superior Diferencias

Villa Rosas 153,9 162,8 123,2 202,4 Ing. White 95,9 89,4 50,9 128,0

Mama

Resto BB 120,1 100,6 92,3 108,9 V.R > BB Sig


Ovario

Resto BB 12,6 10,8 8,0 13,5 BB y V.R > I.W Sig


Riñón

Resto BB 4,8 3,9 2,3 5,5 BB y V.R > I.W Sig.

Villa Rosas 2,3 1,8 0,0 5,4 Ing. White 0,0 0,0 0,0 0,0 Vejiga Urinaria Resto BB 3,3 2,6 1,3 3,9

BB y V.R> I.W Sig.



Período 1993-1997En éste período se diagnosticaron en total 4519 casos de

cáncer en la ciudad de Bahía Blanca distribuidos como seobservan en la Tabla 6.

BARRIOS HOMBRES MUJERES TOTAL Ing. White 70 84 154 V. Rosas 229 195 424 Resto de B. B. 1.747 2.034 3.781 Sin dirección/sin ubicar 66 94 160 TOTAL 2.112 2.407 4.519

Tabla 6: Casos de cáncer del período 1993-1997 en la ciudadde Bahía Blanca.




Tabla 7: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual prome-dio por 100000 de cáncer e Intervalos de Confianza 95%.Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudad de

Bahía Blanca. 1993-1997



Tasas de Incidencias según Topografías

Tabla 8: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer según topografía.Intervalos de confianza 95%. Comparación de las tasas de incidencia ajustadas. Barrios de Ing. White, Villa

Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Hombres. 1993-1997.

En esófago, estómago, colon/recto, hígado, páncreas, leucemias, vejiga urinaria, sistema nervioso, linfomas, pulmón,pleura, etc, no se han encontrado diferencias significativas.



Tasa ajustada

Límite Inferior

Límite Superior

Diferencias


Laringe

Resto B.B. 10,2 9,8 7,2 12,3

I.W < V.R y BB Sig.


Riñón

Resto B.B. 8,7 8,6 6,0 11,0

I.W < V.R y BB Sig.

Próstata Villa Rosas 50,0 92,0 53,4 130,4 Ing. White 36,9 47,3 17,0 77,7 Resto B.B. 43,7 46,9 40,9 52,9

V.R > BB Sig.

� Laura EA et al


Tabla 9: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer según topografía.Intervalos de confianza 95%. Comparación de las tasas de incidencia ajustadas. Barrios de Ing. White,

Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Mujeres. 1993-1997.

En esófago, estómago, colon/recto, hígado, leucemias,linfomas, laringe, pulmón y pleura, mama, cuerpo del útero,vejiga urinaria, no se han encontrado diferencias significati-vas.

Período1998-2002En éste período se diagnosticaron en total 4882 casos de

cáncer en la ciudad de Bahía Blanca distribuidos como seobservan en la Tabla 10

BARRIOS HOMBRES MUJERES TOTAL Ing. White 71 52 123 V. Rosas 220 231 451 Resto de B. B. 1941 2223 4164 Sin dirección 60 61 121 Sin ubicar 10 13 23 TOTAL 2302 2580 4882

Tabla 10: Casos de cáncer del período 1998-2002



Tabla 11: Tasas de incidencia bruta y ajustada anualpromedio por 100000 de cáncer e Intervalos de Confianza

95%. Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudadde Bahía Blanca. 1989-1992

Las tasas de incidencia ajustadas considerando todas laslocalizaciones de canceres femeninas en el resto de BahíaBlanca son significativamente mayores que en Ing. White yVilla Rosas, tal como se puede observar a través de la nosuperposición de sus Intervalos de Confianza.

TASAS DE INCIDENCIAS – Mujeres Intervalo de confianza 95%

Topografía Tasa cruda

Tasa ajustada

Limite Inferior Límite Superior Diferencias


Páncreas

Resto BB 9,9 7,5 5,6 9,4

BB > I.W y V.R Sig.


Cuello de útero

Resto BB 18,6 17,0 13,9 20,3

BB < V.R y I.W Sig.


Ovario

Resto BB 13,8 11,3 8,9 13,9 BB > V.R Sig


Riñón

Resto BB 3,1 2,4 1,3 3,7 BB y V.R> I.W Sig.


SN

Resto BB 0,8 0,9 0,1 1,8

BB > I.W y V.R Sig.








Tasa ajustada

Límite Inferior

Límite Superior

Diferencias


SN

Resto B.B. 1,3 1,2 0,3 2,1 I.W < BB Sig.


Linfoma

Resto B.B. 1,6 1,5 0,5 2,5 I.W < BB Sig.


Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Hombres. 1998-2002.

En esófago, estómago, colon/recto, hígado, páncreas, laringe, riñón, leucemias, vejiga urinaria, pulmón, pleura, etc, no sehan encontrado diferencias significativas.

TASAS DE INCIDENCIAS – Mujeres

Intervalo de confianza 95%


Tasa ajustada

Limite Inferior

Límite Superior Diferencias


Esófago

Resto B.B. 5,3 3,9 2,5 5,2 Ing W <BB sig


Colon-Recto

Resto B.B. 29,2 19,5 16,5 22,5 VR < Ing W y BB sig


Hígado

Resto B.B. 2,2 1,5 0,6 2,3 Ing W <BB sig


Leucemia

Resto B.B. 11,0 8,1 6,0 10,1 Ing <VR y BB sig


Mama

Resto B.B. 117,8 93,8 86,7 100,9 Ing < BB sig


Cuello útero

Resto B.B. 25,8 23,5 19,7 27,2 Ing W <BB y VR sig


Riñón

Resto B.B. 5,0 3,8 2,4 5,2 Ing W < BB y VR sig


Vejiga Urinaria

Resto B.B. 4,7 3,2 2,0 4,5 Ing W < BB sig


SN

Resto B.B. 3,0 1,9 1,0 2,9 Ing W y VR < BB sig


Linfoma

Resto B.B. 3,8 3,1 1,8 4,4 Ing W < BB sig


Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Mujeres. 1998-2002.

� Laura EA et al


En estómago, laringe, pulmón y pleura, cuerpo del útero,vejiga urinaria, ovario, páncreas, etc, no se han encontradodiferencias significativas.

BARRIOS 1989-1992 1993-1997 1998-2002 Ing. White 3,3% 3,4% 2,5% V. Rosas 9,2% 9,4% 9,2% Resto de B. B. 79,3% 83,7% 85,3% Sin dirección/sin ubicar 8,2% 3,5% 2,5% TOTAL 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 14: Comparación de las proporciones de cáncer entre

las distintas áreas de estudio en los períodos 1989-1992,1993-1997 y 1998-2002

DISCUSIÓN

La posibilidad de que contaminantes ambientales pue-dan tener influencia en el desarrollo de cáncer es un tema degran interés y actualidad. En el caso que consideramos, lainquietud de los vecinos de Ing. White y Villa Rosas princi-palmente, tomó estado público y el Honorable ConsejoDeliberante local expresó en varias oportunidades su inquie-tud y la necesidad de que se emprendieran investigacionescientíficas al respecto.

De hecho, existe en el imaginario colectivo de toda laciudad una sensación de estar ante un riesgo mayor de tenercáncer. Esto ha sido fomentado por algunos medios deprensa sensacionalistas.

Una de las limitaciones de este estudio es que tanto VillaRosas como Ing. White son poblaciones muy chicas y siendoel cáncer un evento relativamente poco frecuente, los núme-ros son pequeños. Se ha tratado de salvar esta limitacióntomando en cuenta un considerable número de años: catorce.

Una fortaleza importante es contar en la zona con unregistro poblacional de cáncer. Por eso el trabajo se limitóbásicamente a la definición precisa de los límites de cadaárea adecuándolo a los radios censales y posteriormente a laseparación de los casos. No fue necesario buscarlos ya queel Registro ya los tenía. Se efectuaron modificaciones en lasbases de datos del Programa Canreg que harán innecesaria apartir de los datos del 2003 la separación manual.

Con respecto a la fiabilidad de los datos del Registro deBahía Blanca, el hecho de que sus datos fueran aceptados dosveces por la OMS para su publicación Incidencia de Cánceren 5 Continentes da una adecuada garantía con respecto a sucalidad.

Por otra parte el período 1989-1992 corresponde alcomienzo del Registro y se conoce las limitaciones de estetipo de instituciones con respecto a las dificultades para

acceder a todas las fuentes en los primeros años. Sin embargoen los períodos posteriores se van completando los datos yesta limitación afectaría en forma aleatoria a los datos de lastres zonas de estudio ya que prácticamente todas las fuentesde información están en el resto de Bahía Blanca.

Numerosos autores se han ocupado del Cáncer humanoproducido por contaminantes ambientales. Uno de los másconocidos en esta temática es Paolo Boffetta de la AgenciaInternacional de Investigaciones en cáncer (IARC-OMS)(1) quien señala numerosas limitaciones relacionadas coneste tipo de investigaciones.

Una de estas limitaciones se refiere a que muchos estu-dios de cáncer atribuible a contaminantes ambientales deri-van de meta análisis de estudios epidemiológicos que com-binan resultados obtenidos en distintas poblaciones.- En elmismo artículo señala también que hay evidencia de que conel paso del tiempo se ha ido reduciendo la exposición amuchas sustancias que producen polución y también lacalidad de la misma exposición.

Esto se ha debido a las medidas de control implementa-das en muchos países debido a la sospecha de riesgo decáncer. Un ejemplo de ésto es la disminución del dicloro-difenil tricloretano (DDT) en la grasa humana, en el suero yla leche en las mediciones que comparan los niveles de los 70s con las de los 80 s. Bofetfa y col (2007), señalan que si bienhasta el presente no se ha podido establecer una sustancia ogrupo de sustancias como causante de Linfoma no Hodgkin,se ha demostrado un riesgo aumentado en una serie deocupaciones: el trabajador rural, los tintoreros con limpiezaa seco, los trabajadores de la carne, de las imprentas (RiesgoRelativo: 1,86) y de la madera (RR 1,15)

Bosetti y col C, (2007) (3) concluyen que existe un riesgoaumentado para cáncer de pulmón y de vejiga en lasocupaciones en que hay exposición a hidrocarburos policí-clicos aromáticos incluyendo la industria del aluminio, laproducción de gas de carbón, de cobre, hierro y fundición deacero, alquitrán de hulla y productos relacionados y produc-ción de electrodos de carbón. Paolo Boffeta en su artículo«Human cáncer from environmental pollutants: The epide-miological evidence» (4), señala que se ha informado de unriesgo aumentado para mesotelioma en población expuestaa asbestos, mientras que el aumento de cáncer de pulmón esmenos consistente.-

En base a grandes estudios de población, este autorseñala que en Europa el 10,7% de los cánceres de pulmón sepueden atribuir a la polución ambiental urbana. Se ha esta-blecido que el humo ambiental del tabaco puede ser respon-sable del 1,6% de los cánceres de pulmón. El radón es otrocontaminante del interior de los ambientes y puede ser



responsable del 4,5% del cáncer de pulmón.Productos derivados de la cloración del agua pueden ser

responsables del exceso de cáncer de vejiga. La evidenciaactual de riesgo de cáncer por la exposición a otros contami-nantes no es concluyente incluyendo pesticidas, dioxinas ycampos electromagnéticos.

En nuestra publicación «Incidencia del Cáncer en BahíaBlanca entre 1989 y 2002» (5) Señalamos que encontramosen el período 1998-2002, una tasa de incidencia mayor decáncer de pulmón en Ingeniero White: 88,5, que en BahíaBlanca: 59,5 y que en Villa Rosas: 13,1. Si bien estasdiferencias no son significativas en la comparación directa,si lo son en la comparación indirecta.

En la misma publicación así como en las presentacionesde este trabajo ante el Comité Técnico Ejecutivo de laMunicipalidad de Bahia Blanca, señalamos que otros estu-dios como el del Dr. Carlos Carignano (6) y uno nuestro (7)encontramos una prevalencia de tabaquismo mayor en Ing.White que en otras localidades de la Región incluyendoB.Blanca (8).

En una investigación en marcha también de nuestrogrupo de trabajo dentro del Departamento de Medicina de laUniversidad Nacional del Sur (9), está previsto efectuarnuevos estudios de prevalencia si esas diferencias persistenen los años 2003-2007.

CONCLUSIONES

Considerando en forma global todas las localizacionesde cáncer en los tres períodos considerados, resultó que no seencontraron diferencias significativas en el 75, 2%. Fueronsignificativas en 26 localizaciones y de éstas en 21 (80,7%)mayores en Bahía Blanca que en los referidos barrios y en5 (19,7%) mayores en Villa Rosas e Ingeniero White. No seconfirmaron en este estudio los temores de los vecinos.Consideramos que es importante continuar la investigaciónpara poder seguir monitoreando la situación y, de ser posi-ble, comparar la ciudad globalmente con zonas rurales.

BIBLIOGRAFÍA

1.Boffetta P. Joseph K. McLaughlin, La Vecchia C, Autier P andBoyle P. «Environment in cancer causation and etiologicalfraction: limitations and ambiguities Carcinogenesis» 2007 ;28(5) 913-15.

2. Boffetta P, de Vocht F. Occupation and the risk of non-Hodgkinlymphoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007:16(3):369-72.

3. Bosetti C, Boffetta P, La Vecchia C. «Occupational exposures topolycyclic aromatic hydrocarbons, and respiratory and urinarytract cancers: a quantitative review to 2005». Annals ofOncology. 2007;18(3) 431-46.

4. Boffetta P. Human cancer from environmental pollutants: Theepidemiological evidence». Agency for Cancer Research In-ternational. Mutation Research 2006; 608:157-162.

5. Asociación Argentina de Prevención y Educación del Cáncer.«Incidencia del Cáncer en B.Blanca entre 1998 y 2002».Registro del Cáncer de Bahía Blanca - Public. Nº 43 - Noviem-bre 2007.

6. Carignano C, Elosegui L, Abrego MP, Spagnolo S, EsandiME. Tabaquismo en Bahía Blanca». Epidemiología Ambien-tal. Dirección de Medio Ambiente. Subsecretaria de GestiónAmbiental. Secretaria de Gobierno e Infraestructura. Munici-palidad de Bahía Blanca, 2006.

7. Laura E, Faggiani M, Iturrioz J, Tittarelli S. Evaluación de unprograma de control de tabaquismo en la localidad de Ing.White, poniendo énfasis en la educación escolar .RevistaMédica de Rosario. Vol. 66, Nº 1 y 2. Pag. 24. Diciembre, 2000.

8. Unidad de Investigaciones Epidemiológica en Cáncer. Regis-tro Regional de Tumores del Sur de la Provincia de BuenosAires. «Guía para Intervención Comunitaria en Tabaquismo»:www.aapec.com.ar

9. Laura E, Yañez Mecias L, Formiga N y col. «Estudio deriesgos de cáncer en tres zonas de Bahía Blanca entre los años2003 y 2007» Proyecto de Grupos de Investigación Aprobado-2009 - Departamento de Medicina Universidad Nacional delSur.www.uns.edu.ar/Neoweb/Proyincentivos/clarear_menu.asp

� Laura EA et al


Trabajo Original

RESECCIONES SEGMENTARIAS PROGRAMADAS GUIADASPOR ANGIOGRAFÍA EN HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

BAJAS RECURRENTES

ANGIOGRAPHICALLY-GUIDED SCHEDULED SEGMENTAL RESECTIONS IN RECURRENTLOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

CLAUDIO GÓMEZ, ELENA LUCIA PAGANI, MARCOS HURVITZ .Instituto de Coloproctología. Bahía Blanca. Argentina

Correspondencia:Dr. Marcos Hurvitz. Dorrego 143. Bahía Blanca. Argentina.E.mail: [email protected];Web: www.coloproctologiabb.com.ar

Recibido: 26 de Diciembre de 2010Aceptado: 18 de Marzo de 2010

Resumen: Las hemorragias digestivas bajas (HDB) sonentidades recurrentes, cuyo diagnóstico de certeza y el sitiode sangrado no siempre se logran determinar. Objetivos:Mostrar nuestra experiencia en cirugía programada, conresección segmentaria, de hemorragias digestivas bajas re-currentes, estipuladas mediante angiografía selectiva. Ma-teriales y Métodos: Diseño: Observacional, Descriptivo,Retrospectivo. Población: 20 pacientes con HDB recurren-te, 12 mujeres, con un promedio de edad 76,7 años (rango71-84). Se practico angiografía selectiva de tronco celíaco,mesentérica superior e inferior, en forma programada, iden-tificando el probable sitio de sangrado observando unalesión característica en el estudio. Se operaron en formaprogramada. Resultados: Todas fueron resecciones seg-mentarias, realizamos 7 colectomías derechas, 9 colecto-mías izquierdas y 4 resecciones segmentarias (3 del ánguloesplénico y 1 de la unión rectosigmoide). Tuvimos un caso

de mortalidad postoperatoria. El diagnóstico posoperatoriopor anatomía patológica en su mayoría fue angiodisplasias.Conclusiones: La angiografía programada selectiva en pa-cientes con HDB recurrente es útil para determinar la resec-ción segmentaria y obtener resultados con baja morbi-mor-talidad.

Palabras claves: hemorragia digestiva baja-recurrente-an-giografía-cirugía-colectomía segmentaria.

Abstract: Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) is a recu-rrent condition for which the certainty diagnosis and blee-ding site cannot always be determined. Objectives: to showour experience with segmentary resection of recurrent lowergastrointestinal bleeding detected by selective angiographyin scheduled surgeries. Materials and Methods: Design:observational, descriptive, retrospective. Population: 20patients with recurrent LGIB, 12 of them are women, avera-ge age 76.7 years (range 71-84). A scheduled, inferior andsuperior mesenteric selective angiography of the celiactrunk was performed, identifying the probable bleeding sitewhen observing a characteristic injury in the study. Thepatients underwent a scheduled surgery. Results: All proce-dures consisted in segmental resections; 7 right colectomies,


� Gómez Claudio et al

9 left colectomies, and 4 segmental resections (3 of thesplenic angle and 1 of the recto-sigmoid joint) were perfor-med. There was a post-surgical mortality case. The post-surgical diagnosis by pathological anatomy was mostlyangiodysplasia. Conclusions: Selective, scheduled angio-graphy in recurrent LGIB patients is useful to determinesegmental resection and to obtain results with a low morbi-mortality rate.

Key Words: lower gastrointestinal bleeding – recurrent –angiography – surgery -segmental colectomy.

INTRODUCCIÓN

La Asociación Americana de Gastroenterología define ala hemorragia digestiva sin sitio de origen como aquelsangrado de origen incierto que persiste o recurre después deuna endoscopía (gastroscopía y colonoscopía) inicial nega-tiva (1).

Se puede presentar tanto con pequeñas cantidades desangre sólo detectable mediante análisis químicos en lamateria fecal (sangrado intestinal oculto) o se puede mani-festar por anemia con deficiencia de hierro, o se puedepresentar como un sangrado gastrointestinal evidente conmelena recurrente o hematoquezia lo que puede requerirtrasfusiones de sangre.

La hemorragia digestiva baja tiene aproximadamente300000 internaciones por año en los Estados Unidos sola-mente (2). Con las modernas técnicas de imágenes y endos-cópicas, la mayoría de los pacientes con sangrado gastroin-testinal son diagnosticados apropiadamente y tratados enconsecuencia. De cualquier manera, más del 5% de lospacientes requerirán múltiples internaciones y trasfusionesde sangre, aún cuando se les hayan realizado estudios radio-lógicos y endoscópicos (3). Los estudios complementariosincluyen la colonoscopía convencional y técnicas más re-cientes como la cápsula endoscópica, la enteroscopía deintestino delgado y la panendoscopía intraoperatoria, lascuales también han demostrado algún valor en el diagnósticode la hemorragia gastrointestinal crónica (4,5). La centello-grafía dinámica con glóbulos rojos marcados ha demostradotambién su utilidad en este grupo de pacientes. Con estemétodo se ha reportado una sensibilidad del 88% en estudioscon pocos pacientes (6). Asimismo, mientras que la centello-grafía puede a menudo identificar que el sangrado existe, losresultados frecuentemente no son específicos y suficientespara señalar el sitio de origen de la hemorragia. Más aún, laangiografía TC multislice ha mostrado ser promisoria, iden-

tificando correctamente el sitio de sangrado en 15 de 24pacientes con hemorragia aguda en un solo estudio (7). Decualquier manera, exceptuando la angiografía, ni la TC ni lacentellografía proveen una oportunidad para la intervenciónterapéutica en el mismo estudio y momento. El objetivoobvio de tratar pacientes con hemorragia crónica sin sitio deorigen es de maximizar los beneficios terapéuticos disminu-yendo la morbilidad, y debería involucrar esfuerzos entre losradiólogos, los cirujanos y los gastroenterólogos.

MATERIALES Y MÉTODOS.

Se realizaron cirugías programadas, con resección seg-mentaria, de hemorragias digestivas bajas recurrentes, esti-puladas mediante angiografía selectiva. Diseño: Observa-cional, Descriptivo, Retrospectivo. Pacientes: 20 pacientescon HDB recurrente, 12 mujeres, con un promedio de edad76,7 años (rango 71-84). Les practicamos angiografía selec-tiva de tronco celíaco, mesentérica superior e inferior, enforma programada, identificando el probable sitio de sangra-do observando una lesión característica en el estudio. Seoperaron en forma programada resecando solo el segmentoinvolucrado.

RESULTADOS

Todas fueron resecciones segmentarias, realizamos 7colectomías derechas, 9 colectomías izquierdas y 4 reseccio-nes segmentarias (3 del ángulo esplénico y 1 de la uniónrectosigmoide). La evolución con más de 2 años de segui-miento (rango 2-5 años) es buena con no recurrencia delsangrado. Tuvimos un caso de mortalidad postoperatoria. Eldiagnóstico postoperatorio por anatomía patológica en sumayoría se informó como angiodisplasias.

DISCUSIÓN

Con las técnicas modernas de imágenes y endoscópicas,la mayoría de los pacientes con hemorragia gastrointestinalson diagnosticados apropiadamente y tratados en conse-cuencia. Así y todo, más del 5% de estos pacientes requeriránmúltiples internaciones y trasfusiones sanguíneas, aún conrepetidos exámenes complementarios estándares (8).

La angiografía puede detector lesiones o anormalidadesestructurales dentro de la pared intestinal, en su vasculatura,que pueden sangrar activamente o ser la fuente de sangradocrónico oculto. Ejemplo de estas lesiones pueden ser lasangiodisplasias, los tumores especialmente los angiomato-


Resecciones segmentarias programadas guiadas por angiografía en hemorragias digestivas bajas recurrentes. �

sos y las lesiones inflamatorias (9,10).La angiografía mesentérica convencional ha sido usada

con buenos resultados en la localización y tratamiento deestas lesiones, con una sensibilidad del 42 al 86% y unaespecificidad cercana al 100% (11). Asimismo, las técnicascomplementarias clásicas como la colonoscopía, y las nue-vas como la cápsula endoscópica, la enteroscopía del intes-tino delgado y la panendoscopía intraoperatoria, tambiénhan mostrado su valor a la hora de diagnosticar y tratar el sitiode origen del sangrado gastrointestinal crónico y oculto(12,13).

Asimismo la centellografía ha tenido un 88% de sensibi-lidad en algunas series (14). Recordemos que este método, lacentellografía, sólo identifica las lesiones cuando están san-grando activamente. Se suma a esta técnica, la TC quetambién identifica a las lesiones que sangran de forma aguda(15). Con la ventaja que la angiografía puede ser terapéutica,preferimos siempre este método complementario para co-menzar el diagnóstico de las hemorragias digestivas, una vezrealizados los estudios endoscópicos, y por supuesto, tam-bién en las hemorragias ocultas crónicas, como este estudioque presentamos.

CONCLUSIONES

La angiografía programada selectiva en pacientes conHDB recurrente es útil para determinar la resección segmen-taria y obtener resultados con baja morbi-mortalidad debidoa la cirugía programada.

BIBLIOGRAFIA

1. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, et al. AGA technicalreview on the evaluation and management of occult and obscu-re gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118: 201–21.

2. Billingham RP. The conundrum of lower gastrointestinal blee-ding. Surg Clin North Am. 1997;77:241–252.

3. Steger AC, Spencer J. Obscure gastrointestinal bleeding. BrMed J 1988;296:3

4. Hahne M, Adamek HE, Schilling D, et al. Wireless capsuleendoscopy in a patient with obscure occult bleeding. Endosco-py. 2000; 34:588–90.

5. Flickinger EG, Stanforth AC, Sinar DR, et al. Intraoperativepanendoscopy for diagnosing sites of chronic intestinal blee-ding. Am J Surg. 1989; 157:137–44.

6. O’Neill BB, Gosnell JE, Lull RJ, et al. Cinematic nuclearscintigraphy reliably directs surgical intervention for patientswith gastrointestinal bleeding. Arch Surg. 2000; 135:1081–2.

7. Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, et al. Helical CT in acutelower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol. 2003; 13:114–7.

8. Steger AC, Spencer J. Obscure gastrointestinal bleeding. BrMed J. 1988; 296:3.

9. Rollins ES, Picus D, Hicks ME, et al. Angiography is useful indetecting the source of chronic gastrointestinal bleeding ofobscure origin. AJR Am J Roentgenol. 1991;156:385–8.

10. Sheedy FP 2nd, Fulton RE, Atwell DT. Angiographic evalua-tion of patients with chronic gastrointestinal bleeding. Am JRoentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;123:338–47.

11. Vernava AM, Moore BA, Longo WE, et al. Lower gastrointes-tinal bleeding. Dis Colon Rectum. 1999;40:846–58.

12. Hahne M, Adamek HE, Schilling D, et al. Wireless capsuleendoscopy in a patient with obscure occult bleeding. Endosco-py. 2002; 34:588–90.

13. Flickinger EG, Stanforth AC, Sinar DR, et al. Intraoperativepanendoscopy for diagnosing sites of chronic intestinal blee-ding. Am J Surg. 1989; 157:137–44.

14. O’Neill BB, Gosnell JE, Lull RJ, et al. Cinematic nuclearscintigraphy reliably directs surgical intervention for patientswith gastrointestinal bleeding. Arch Surg 2000;135:1081–2

15. Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, et al. Helical CT in acutelower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol. 2003; 13:114–7.


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