psicosis funcionales no esquizofrénicas

PSICOSIS FUNCIONALES NO ESQUIZOFRÉNICAS

MR1. DIEGO NEYRA ONTANEDA

TÓPICOS

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

TRASTORNO DELUSIONAL

PSICOSIS ATÍPICAS

T. esquizofreniforme y t. esquizoafectivo

Espacio nosológico entre la esquizofrenia y el t. bipolar

Entidades clínicas controvertidas Modelos nosológicos categoriales (Kraepelin, Kasanin, Langfeldt,

Leonhardt, Kretschmer)

Modelo nosológico dimensional: continuum de la psicosis (Meltzer, Crow1, Van Os2)

[1] Crow, TJ. A continuum of psychoses […]. Schizophr Res. 1995[2] Van Os et al. Psychopathological syndromes in the functional psychoses […]. Psychol Med.

1996.

INESTABILIDAD DIAGNÓSTICA

Primer episodio psicótico: 266 pctes. Seguimiento 12 m. Mantienen el diagnóstico:

Esquizofrenia: 97%

T. esquizoafectivo. 90%

T. bipolar: 80%

T. eszquizofreniforme: 34% (60% cambia a Esquizofrenia)

Haahr U y cols. TIPS: first episode psychosis: diagnostic stability over 1 year. 3rd.International Conference on Early Psicosis. 2002.

INESTABILIDAD DIAGNÓSTICA

Revisión sobre estabilidad diagnóstica 3-7 años:

T. esquizofreniforme: 3,4-10%

T. esquizoafectivo: 17- 61,5% (µ= 30%)

“La inestabilidad diagnóstica del t. esquizofreniforme sugiere que no es una categoría válida desde el punto de vista diagnóstico.”

Langarica M y cols. Estabilidad diagnóstica de los trastornos psicóticos. Aula Médica Psiquiatría. 2005

NORMALIDAD - PSICOSIS

28,4% de la población sin diagnóstico previo de esquizofrenia presentan síntomas psicóticos ocasionales.

Kendler et al. The treated incidence of psychotic and affective illness in twinscompared with population expectation.[…]. Psychol Med. 1996


Langfeldt (1939): psicosis esquizofreniforme.

Sintomatología compatible con esquizofrenia

Curso evolutivo y pronóstico más benigno

Esquizofrenia reactiva, atípica, psicogenética

Sts afectivos y obnubilación

DSM III (1980): sólo se distingue de la esquizofrenia por su dimensión temporal (>2sem, <6m)

DSM III – R (1987): diferenciación de la psicosis reactiva breve (< 1 mes) Sin disfunción social y/o laboral (criterio B de esquizofrenia)

Especificar características de buen pronóstico

DSM-IV-TR (2000): mientras persistan los síntomas psicóticos antes de los 6 meses, el diagnóstico es “provisional”.


Epidemiología

Dificultad del análisis epidemiológico: Inestabilidad diagnóstica

Metodología de los estudios

Superposición con esquizofrenia

DSM IV-TR: prevalencia/vida: 0,2 % ; prevalencia/año: 0,1%

DSM V: Incidencia más elevada en países en vías de desarrollo, sobretodo de buen pronóstico.

Roca M (coord). Trastornos Psicóticos. Barcelona: Grupo Ars XXII de Comunicación; 2007.

Más común en adolescentes y adultos jóvenes

Entre los familiares

Más posibilidad de t. del ánimo que en familiares de pacientes con esquizofrenia

Más t. del ánimo con sts psicóticos que en familiares de pctes con TB.

Sadock B et al. Kaplan & Sadock.Sinopsis de Psiquiatría. 10° ed. 2009.

Epidemiología

Etiopatogenia

Superponible con lo conocido para la esquizofrenia. (Roca, 2007)

Los datos biológicos y epidemiológicos sugieren que esta categoría agrupa a algunos con un trastorno similar a la esquizofrenia y otros al del estado de ánimo. (Sadock, 2009)

Etiopatogenia

Neuroimagen: déficit relativo de la activación de región prefrontalinferior mientras se efectúa el test de clasificación de cartas de Wisconsin, similar a la esquizofrenia.

Rubin P et al. Altered modulation of prefrontal and subcortical brain activity in newly diagnosedschizophrenia and schizophreniform disorder. Arch Gen Psychiatry. 1991.

Presentación clínica

Idéntica a la de la esquizofrenia, excepto:

La duración total: 1m < tres fases < 6m

No se requiere la presencia de un deterioro marcado del funcionamiento, aunque suele haber

Mayor probabilidad de confusión emocional y desconcierto

Síntomas negativos infrecuentes

Revisar el diagnóstico a los 6 meses (la mayoría migra al diagnóstico de esquizofrenia)

Al finalizar el episodio se produce recuperación del nivel basal de funcionamiento

En algunos casos la enfermedad es episódica

Sadock B et al. Kaplan & Sadock.Sinopsis de Psiquiatría. 10° ed. WoltersKluwer. Barcelona 2009.


Diagnóstico DSM V

A. Dos o más de los siguientes, durante 1 mes. Uno de ellos debe ser (1), (2) ó (3):

1. Delusiones

2. Alucinaciones

3. Lenguaje desorganizado

4. Comportamiento gravemente desorganizado o catatónico

5. Síntomas negativos

B. Duración: más de 1 mes pero menos de 6. (Si aún no cede: “provisional”)

C. El t. esquizoafectivo y depresivo o bipolar con síntomas psicóticos han sido descartados

Diagnóstico: DSM V

D. No es atribuible a sustancias ni a otra condición médica.

Especificar si

Con buen pronóstico: 2 ó más de

Inicio de los sts durante las 4 primeras sem

Confusión o perplejidad

Buen ajuste social y ocupacional premórbidos

Ausencia de afecto aplanado o embotado

Con mal pronóstico

Con catatonía

Severidad

Remisión

Criterios operativos de remisión: puntuación de igual o menos a 3 puntos en los siguientes ítems de la PANSS, durante 6 m o más:

Delirios (P1)

Desorganización conceptual (P2)

Comportamiento alucinatorio (P3)

Embotamiento afectivo (N1)

Retraimiento social (N4)

Ausencia de lenguaje espontáneo (N6)

Manierismos y posturas (G5)

Inusuales contenidos del pensamiento (G9)

Roca M (coord). Trastornos Psicóticos. 2007.

El diagnóstico provisional sólo debe cambiarse a remisión si los pacientes se encuentran sin tratamiento antipsicótico. (¿cuánto tiempo?)

Keshavan MS et al. Schizophreniphorm disorder: exception proves therule. Am J Psychiatry. 1999

Remisión

Diagnóstico diferencial

T. psicótico por enfermedad, delirium, demencia

T. psicótico inducido por sustancias

T. del estado del ánimo con síntomas psicóticos

T. por ideas delirantes

T. psicótico breve

T. generalizados del desarrollo

TDAH

T. personalidad: esquizotípico, esquizoide, paranoide

Curso y pronóstico

Por lo menos 20-40% tiene un curso más benigno que la esquizofrenia:

Algunos presentarán otros episodios

Otros remisión completa

60-80%: progresan a Dx. esquizofrenia

Factores pronósticos superponibles con los de la esquizofrenia.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Diferentes posiciones: Concurrencia de esquizofrenia y t. bipolar

Es una variante de la esquizofrenia

Es una variante de los t. afectivos.

Es una forma independiente de psicosis (3° vía)

“[…]bien puede evolucionar hacia unaesquizofrenia, hacia una psicosis afectiva, o bienpermanecer transversalmente indiferenciada, y/oinestable[…]”

Mc. Gorry P. The influence of illness duration on sindrome clarity and stability […] Austr N Z J Psychiatry. 1994

Evolución conceptual

Kleist (1928): psicosis marginales, intermedias. Psicosis cicloides.

Kasanin (1933): psicosis esquizoafectivas.

Leonhardt (1939): Psicosis cicloides

1930 – 70: T. esquizoafectivo, esquizofrenia atípica, esquizofrenia de buen pronóstico, remitente, psicosis cicloide.

1960: ubicación nosológica más próxima a los trastornos afectivos.

DSM I (1952) y DSM II (1965): dentro del espectro esquizofrénico.

Spitzer (1978): criterios para diferenciar subtipos maníaco y depresivo


DSM III (1980): psicosis no clasificas en otro apartado

DSM III-R (1988): criterios diagnósticos específicos

CIE- 10 (1992): incluye el subtipo mixto


Epidemiología

Escasos estudios epidemiológicos

Prevalencia estimada: 0,5 – 0,8 %

Incidencia: 0,3 – 7 por 100 000 hab/año

De las psicosis mayores son el 28,5%

10 – 30% de psicosis hospitalizadas

Marneros A y cols. Comparison of long-term outcome of schizophrenic, affective and schizoaffectivo disorders. Br J Psychiatry. 1992

Por sexos1

Mayor en mujeres (< 2:1)

Subtipo maníaco igual en ambos sexos

Subtipo depresivo predominante en mujeres

Edad de inicio2: Media: 29 años

Más temprana que en t. afectivos y algo más tardío que en esquizofrenia.

En los varones antes que en las mujeres

1. Clayton PJ. Shizoaffective Disorders. J Ner Ment Dis. 1982

2. Marneros y cols. Psychopathological and social status of patients […] Acta PsychScand.1990

Epidemiología

Epidemiología

Mayor correlación con estresores vitales manifiestos que en las psicosis nucleares.

Factores pre mórbidos predisponentes: mayor nivel sociocultural que en pctes esquizofrénicos.

Marneros A y cols. Comparison of long-term outcome of schizophrenic, affective and schizoaffectivo disorders. Br J Psychiatry. 1992.

Epidemiología

Mayor riesgo de muerte prematura: suicidio, accidente, enfermedades intercurrentes

Mayor riesgo de suicidio (15%) que en pctesesquizofrénicos (10%)

Angst J y cols. Suicide in affective and schizoaffective disorders.En: MarnerosA, Tsuang MT, editors. Affective and schizoaffective disorders. 1990. p. 168-

85.

Concordancia en gemelos:

Monocigotos: 50 – 70%

Dicigotos: 0%

Vallejo R, J. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 7° ed. ElsevierMasson. Barcelona 2011.

Etiopatogenia

Etiopatogenia

Familiares tienen mayor riesgo de presentar esquizofrenia, t. afectivo o esquizoafectivo1.

Se ha involucrado una inversión paracéntricadel cromosoma 92.

1.Bertelsen & Gottesman. Shizoaffective psychoses: genetical clues to classification. Am J Med Genet. 1995

2.Inayama y cols. Paracentric inversion of chromosome 9 with schizoaffective disorder.

Clinical Genetics. 1997

Etiopatogenia

Estudios de la actividad noradrenérgica, dopaminérgica o serotoninérgica, y neuroendocrinológicos, neurofisiológicos y de la actividad del sueño son altamente inespecíficos y revelan resultados intermedios respecto a los obtenidos en los t. afectivos y en la esquizofrenia.

Roca M (coord). Trastornos Psicóticos. Barcelona: 2007.


Amplio espectro de variabilidad sintomática.

El curso varía desde la presentación episódica hasta el deterioro progresivo.

Hallazgos considerados indicativos: Inespecíficos.

Tohen M y cols. Prediction of outcome in mania by mood-congruent ormood-incongruent psychotic features. Am J Psychiatry. 1992


Asociado con pobre funcionamiento sociofamiliary laboral.

Tendencia al aislamiento

Dificultades para el autocuidado y la empatía

Mayor riesgo suicida (similar al de t. depresivo)

Síntomas negativos y residuales, menos incapacitantes y graves que en la esquizofrenia.


Puede dar paso a un t. del estado de ánimo, depresivo o a esquizofrenia

Puede sumarse el abuso de alcohol y otras sustancias peor pronóstico

Precedido por t. personalidad esquizoide, esquizotípicio, paranoide o límite.

8 % presentan síntomas obsesivo-compulsivos.

Persistencia de síntomas psicóticos sin alteraciones afectivas: peor pronóstico que en los t. del ánimo.

Síntomas afectivos significativos: mejor pronóstico que en la esquizofrenia.



Tres tipos:

E. Bipolar: más frec en adultos jóvenes, más próximo al lado afectivo.

E. Depresivo: más frec en adultos mayores, más próximo a la esquizofrenia.

E. Mixto: más difiícil de diagnosticar, con predominio de agitación, ansiedad, disforia, síntomas confusionales, sobretodo en puerperio.

Diagnóstico CIE-10

Es necesario que sts afectivos y psicóticos vayan siempre juntos en un episodio: diagnóstico transversal

Subtipos: Maníaco, depresivo, mixto

Criterios CIE 10

G1. Cumple los criterios para t. afectivo moderado a grave

G2. Los síntomas de por lo menos uno de los grupos (casi iguales a la esquizofrenia) deben estar por lo menos 2 semanas.

G3. G1 y G2 se presentan en el mismo período de forma simultánea

G4. Exclusión

Diagnóstico DSM V

Episodio de t. depresivo o afectivo + Crit A Esqz.

Deben haber síntomas psicóticos en ausencia de afectivos (2 sem)

Episodios maníacos + depresivos durante “parte sustancial” no definida. La mayoría considera el 15-20% del tiempo

Criterio longitudinal

Diagnóstico DSM V

Especificar :

Subtipo bipolar o depresivo

Catatonía

Primer episodio, episodios múltiples o continuo

Episodio agudo, en remisión parcial o completa

Severidad


Difícil distinguirlo de la esquizofrenia y de los t. del ánimo con sts psicóticos.

Síntomas afectivos en esquizofrenia tienen una duración relativamente breve, casi exclusivamente en las fases prodrómica y residual y no suelen cumplir los criterios para t. bipolar o t. depresivo.

Esquizoafectivo depresivo / Esquizofrenia

E. depresivos: mayor inhibición psicomotriz

Esquizofrenia: síntomas depresivos más breves

T. bipolar / t. esquizoafectivo

En los t. bipolar los sts psicóticos aparecen en el contexto de sintomatología afectiva.


Las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo (o stsschneiderianos) no justifican dx de t. esquizoafectivo.

Se dan más diagnósticos erróneos de trastorno esquizoafectivo en bipolares que en esquizofrénicos.

Vieta y cols. Características clínicas del trastorno bipolar tipo II, una categoría válida de difícil diagnóstico. Psiquiatría Biológica. 1994


Episodios confusionales secundarios, cuadros demenciales, epilepsia del lóbulo temporal, Enf. Cushing, consumidores de fenciclidina, anfetaminas:

Mayor propensión a manifestar síntomas psicóticos y afectivos concurrentes.


Pronóstico

En general, intermedio entre la esquizofrenia y el t. bipolar

Esquizomaníaco: pronóstico similar al t. bipolar

Esquizodepresivos unipolares: peor pronóstico que los t. depresivos.

Benabarre y cols. Bipolar disorder, schizoaffective disorder, and schizofrenia: epidemiological, clinical, and prognostic differences. Eur psychiatry. 2001

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Adaptación laboralp< 0,001

Autonomíap =NS

T. bipolar

T. esquizoafectivo

Esquizofrenia

Pronóstico

Peor pronóstico:

Mal funcionamiento previo

Inicio insidioso, sin factores precipitantes

Predominio de síntomas negativos o esquizofrénicos

Inicio temprano

Curso continuo, sin remisiones.

Número de episodios

Historia familiar de esquizofrenia.

Dependencia de alcohol

Nulo insight

Factores pronósticos

Curso

Tasa de recuperación tras primer episodio: 83%

Recuperación a los 6m: 29%

Curso deteriorante: 20-30%

Cambia de diagnóstico: 10%

Tiempo de hospitalización: 20% de sus vidas

Número de hospitalizaciones: 6 -7 / 25 a

Angst J y cols. Are schizoaffective psychoses heterogeneous? Results of a geneticinvestigation. Journal Affective Disorders. 1979

Curso

Respuesta positiva al tratamiento en fase aguda: 87%

Factores indicadores de mala respuesta

Sexo masculino

Gravedad de síntomas psicóticos

Antecedentes de complicaciones perinatales

Diminución de capacidad de atención

Parkinsonismo asociado a tratamiento AP.

Robinson DG y cols. Predictors of treatment response from a first eposide of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry. 1999

Riesgo de suicidio consumado similar al de t. afectivos, superiores al 10%.

Caldwell CB, Gottesman Il. Schizophrenics kill themselves too: a review of riskfactors for suicide. Schizophr Bull. 1990.

Curso

TRASTORNO DELUSIONAL

Una o varias ideas delirantes conectadas entre sí y que persisten a lo largo del tiempo.

Definición clínica por exclusión.

Mínimo 1 mes (DSM V) o 3 meses (CIE 10)

Las ideas delirantes no deben ser las schneiderianas o extravagantes (control, influencia o pasividad).

Definición conceptual

Alucinaciones: pueden haber táctiles, olfativas y auditivas, pero ocasionales, transitorias y no en tercera persona.

Las ideas delirantes persisten fuera de las fases depresivas, si han habido.

No deterioro significativo de la actividad psicosocial, salvo la causada por la temática delirante. No afecta el resto de fx mentales. (concepto kraepeliniano de paranoia)

Evolución histórica

Esquirol (1772-1840): monomanía

Krafft-Ebing (1840 – 1902): degeneración

Principal síntoma: delirios sistematizados

Preservación del resto de facultades

Razonamiento a partir de falsas premisas

Alucinaciones son comunes

Refleja la personalidad subyacente

Curso crónico, con remisiones parciales

Kraepelin: paranoia

“sistematizadas, muy elaboradas mentalmente y sin contradicciones internas groseras[…] con perfecta preservación de un pensamiento ordenado y claro, de la voluntad y la conducta”

Paul Serieux y J. Capgras (1909): délire d´interpretation

Kretschmer (1888-1964): delirio sensitivo de referencia



Jaspers: concepto de desarrollo, en el que el delirio es comprensible por su coherencia interna y genéticamente teniendo en cuenta la personalidad del sujeto y sus circunstancias.

Bleuler: Esquizofrenia, agrupó a la paranoia.

DSM-III-R rescata su categoría diagnóstica

Clínica

Sistema delirante estable y persistente, relativamente encapsulado.

Alto sentido de autorreferencia.

Resto de funciones mentales preservadas

Contenido delirante “no extravagante”. Lógica formal coherente y alta carga emocional.

Conciencia de enfermedad casi siempre ausente.

Psicopatología del delirio

1. Tiene carácter constitucional: no irrumpe en la personalidad. Rasgos previos de “desconfianza, suspicacia, rigidez, egocentrismo,etc”

2. Tiene estructura afectiva: no hay desensibilización afectiva, sino que la pasión va en aumento.

3. Tiene características de delirio secundario: es “comprensible” jasperianamente.

4. Está sistematizado: coherente, sin saltos lógicos, “psicosis persuasiva”, “locura razonante”.

5. Usa la interpretación errónea para su progresión: idea sobrevalorada interpretaciones patológicas delirio organizado extensión al resto de situaciones

6. Carácter autorreferencial y centrípeto, aunque con capacidad de trascendencia conservada


7. Carece del carácter de vivencia impuesta: vive todos sus actos psíquicos como propios.

8. Tema común es el persecutorio.



Subtipos del t. delirante

Persecutorio (paranoia)

Hipervigilancia y susceptibilidad excesivas

Facilidad para establecer relaciones causales sin base empírica suficiente y atribuciones de mala fe

Perciben amenazas de persecución

Elementos de narcisismo y grandiosidad

Prominentes al recelo, la irritabilidad, la suspicacia, conducta amenazante o violenta.

Querulante o litigante:

Sentimiento profundo y persistente de haber sido engañado.

Búsqueda interminable y repetida de resarcimiento legal

Cualidad persistente, inacabable y demandante

Identifica cualquier obstáculo como conspiración

Aproximación en ametralladora: múltiples quejas

Freckelton I. Querulant paranoia and the vexatious complainant. In J Law Psychiatry. 1988


Celotípico: Creencia o temor de que la pareja le es infiel (celotipia psicótica).

Centra su vida y atención en la infidelidad que creen estar sufriendo.

Interpretaciones erróneas: supuestas pruebas, que son vagas e inespecíficas.

Evita dar pasos para “descubrir la verdad” (déficit volicional sutil)

Sentimientos de indignación, rabia, venganza


Somático o hipocondríaco: Convicción delirante de sufrir una enfermedad o defecto

físico, en ausencia de evidencias objetivas

Se quejan de infestaciones, de percibir olores desagradables, de dolores constantes.

Más en solteros, separados o viudos.

Bajo potencial agresivo

Cuatro tipos: ideas delirantes de la piel, dismórficas, de halitosis u olor y de otros contenidos corporales


Erotomaníaco: Sostiene la convicción delirante de que otra persona está

profundamente enamorada de él

Psychose passionelle (Sd. Clérambault)

El rechazo es racionalizado con explicaciones delirantes

Síndrome del íncubo: alucinaciones táctiles

Tiende a la cronicidad. Potencial de acoso, agresividad.


De grandiosidad:

Convencida de que es una persona de valor extraordinario, o de poseer facultades por encima de lo normal o que tiene carácter divino.

Con ideas delirantes de tipo persecutorio.


Epidemiología

Edad de inicio: entre la adolescencia tardía y la edad adulta, más temprano en varones.

1 – 4 % de ingresos psiquiátricos

Incidencia: 0,7 – 3 por 100 000 hab

Prevalencia: 24 – 30 por 100 000 hab

Mujeres > varones

Persecutorio es el más frecuente (64%) seguido del celotípico (19%)

Kendler KS. The nosologic validity of paranoia.Arch Gen Psychiatry. 1980.

Someya T y cols. Classification of paranoid disorders; a survey of 144 cases. Jpn J Psychiatry Neurol. 1987

Etiología

Confusión metodológica: estudios incluyen diferentes trastornos con ideas delirantes

No existe modelo neurobiológico satisfactorio

Delirio: acto de habla vacío

Jorgensen P. Course and outcome in delusional disorder. Psychopathology 1994.

Etiología

Factores genéticos No mayor riesgo de esquizofrenia en familiares de

pacientes con t. delirante

Relacionado con TP paranoide y evitativo

Hipótesis de psicosis dopaminérgica (poliformismo de genes DRD2,3) hiperdopaminergia

Morimoto K y cols. Delusional disorder: molecular genetic evidence for dopaminepsychoses. Neuropsychopharm. 2002.

Factores neurobiológicos Cambios degenerativos explicarían casos en ancianos.

Relación del alcohol con t. celotípico

Relación con consumo de anfetaminas y cocaína

Relacionado con fcos dopaminérgicos

En t. delirantes orgánicos: alteración de áreas temporales y límbicas hiperactividad DA


Etiología

Aislamiento sensorial y social

Hipoacusia favorecería interpretaciones autorreferenciales

Psicosis de emigrantes (¿?)

Etiología

Explicaciones cognitivas del delirio:

Sesgo atencional a episodios amenazantes

Sesgo atribucional exagerado

Sesgo por razonamiento basado en la precipitación de las conclusiones

Déficit en la capacidad para una teoría de la mente

Explicaciones psicodinámicas

Negación y proyección de impulsos homosexuales

Etiología

Curso y pronóstico

Inicio: insidioso o brusco (precipitante).

Curso: crónico con períodos de intensificación y de atenuación.

Pronóstico: malo pues se agrava con la edad, se extiende la afectación psicosocial.

La mitad: curso continuo sin remisiones

Un tercio tienen períodos de remisión

21 % carácter único y episódico.

Berrios GE. Delusions as “wrong beliefs”: a conceptual history. Br J Psychiatry. 1991.

Mejor pronóstico

Celotípico mejor que persecutorio

Si acontecimiento estresante

Sexo femenino e inicio antes de los 30 a.

Estar casado.

Respuesta al tratamiento

Mejor en somático, menor en erotomaníaco, celotípico y persecutorio. Nula en megalomaníaca

Curso y pronóstico

Impacto:

En algunos casos impide una vida mínimamente estable.

Comportamientos agresivos más frecuentes en varones

Mayor presencia de solteros, separados o divorciados.

Hiperadaptación al medio, menos frecuente.

Curso y pronóstico

MUCHAS GRACIAS

psicosis funcionales no esquizofrénicas

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