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NUTRICION ENTERAL Catalina González Hervás, Ana Abril Molina. UCIP Hospital Materno-Infantil Virgen de las Nieves. Actualización: marzo 2013. Introducción: Proporcionar una óptima terapia nutricional es un componente fundamental en las Unidades de Cuidados Críticos Pediátricos, ya que la malnutrición es especialmente prevalerte entre los niños ingresados en ellas. Los objetivos de la terapia nutricional en los pacientes críticos incluyen:

• Cálculo lo más preciso posible de los requerimientos nutricionales. • Prevención de la sobrealimentación y de la malnutrición. • Inicio temprano de la nutrición enteral. • Monitorización del balance energético y proteico.

Dada la prevalencia y las potenciales consecuencias, tanto de la malnutrición como de la sobrealimentación, es importante identificar al ingreso en UCIP, a aquellos pacientes con mayor riesgo de deterioro nutricional secundario a su enfermedad, incluso a aquellos en los que ya exista malnutrición. Los pacientes críticos con menos del 80% del peso esperado para la talla, tienen un riesgo aumentado de fracaso multiorgánico y muerte. Por tanto, al ingreso, podemos valorar el estado nutricional de los pacientes mediante valores antropométricos como: peso para la edad, talla o longitud para la edad, peso para longitud (en < 2 años) o Indice masa corporal (IMC) para la edad (≥ 2 años) La nutrición enteral (NE) es una técnica de nutrición artificial que consiste en administrar directamente en el tubo digestivo (estómago, duodeno o yeyuno) un suministro total o parcial de nutrientes a enfermos en los que no es posible una alimentación oral adecuada. Posee grandes ventajas con respecto a la nutrición parenteral (NP) no sólo técnicos (evitando los riesgos de la cateterización vascular), también menos complicaciones metabólicas, menor coste y más ventajas fisiológicas como:

- Acción trófica de los nutrientes a nivel intestinal, ya que el reposo intestinal completo se acompaña de cambios degenerativos de la mucosa intestinal, atrofia vellositaria progresiva y rotura mucosa.

- Evita el proceso de translocación bacteriana, por el cual patógenos intestinales se desplazan a través de la mucosa intestinal al interior de la circulación general aumentando el riesgo de sepsis por gérmenes entéricos.

Indicaciones:

- Pacientes con dificultades para la alimentación oral:

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o Trastornos neuropsiquiátricos. o Alteraciones anatómicas y/o funcionales orofaríngeas y

esofágicas. o Intubación endotraqueal. o Alteración de los mecanismos de retención gástrica.

- Pacientes con alteración de la digestión/absorción de nutrientes: o Diarrea crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis

quística, pancreatitis, enfermedades metabólicas… o Síndrome de Intestino corto. o Cirugía abdominal o esofágica.

- Pacientes con requerimientos energéticos aumentados: o Estados hipercatabólicos. o Malnutrición severa. o Grandes quemados. o Enfermedades cardiorrespiratorias, renales, oncológicas.

Contraindicaciones:

- Obstrucción intestinal. - Perforación intestinal. - Hemorragia digestiva alta masiva. - Anastomosis entérica reciente. - Fístula de alto débito. - Vómitos o restos gástricos biliosos muy abundantes.

Objetivos: La NE tiene como principal objetivo permitir la recuperación de un estado de nutrición deficiente y la prevención de los casos de desnutrición, especialmente preocupante en los niños que tienen este riesgo, como son los pacientes críticos. La falta de nutrientes potencia el catabolismo endógeno de proteínas, lípidos e hidratos de carbono, lo que conduce de forma progresiva a un equilibrio nitrogenado negativo, a la disminución de masa corporal y a la instauración de un cuadro de malnutrición, lo que en el hospital aumenta el tiempo de ingreso, retarda la curación, conlleva un mayor riesgo de infección y tiene un coste elevado para el paciente. La decisión de utilizar la NE o NP viene condicionada por el estado nutricional, el grado de funcionalidad del tracto gastrointestinal, el tipo de patología y la severidad del cuadro, por lo que siempre que sea posible se debería utilizar la NE.

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Inicio alimentación enteral:

El aporte precoz (primeras 48 horas) de apoyo nutricional enteral en el paciente crítico se considera un indicador de calidad asistencial en el paciente crítico.

Está claro que el apoyo nutricional adecuado al paciente en estado crítico es fundamental para su buena evolución. La precocidad en el aporte se ha relacionado en algunos grupos de pacientes críticos, sobretodo adultos, con mejoría de la tolerancia a la dieta, menor disfunción de la barrera intestinal, disminución de infecciones y días de estancia (A) y muestra una tendencia a la reducción de la mortalidad (A). No obstante, hay que tener en cuenta que el metabolismo y la función mitocondrial se alteran durante la enfermedad crítica, viéndose en modelos animales y posiblemente en adultos que la restricción calórica ha sido beneficiosa. Se ha encontrado también que en la enfermedad crítica temprana (1ª semana de enfermedad), los niños no presentan hipercatabolismo, y que su gasto energético está cerca o por debajo de la tasa metabólica basal. Por lo tanto, el entusiasmo por la nutrición precoz y agresiva, debe sopesarse con los riesgos que puede tener esta estrategia, sobretodo en pacientes con altas posibilidades de isquemia intestinal o de aspiración.

TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONANTE

SI

NUTRICION PARENTERAL

RIESGO DE ASPIRACION

NO

NUTRICION ENTERAL

E. GASTRICA

NO

E. TRANSPILORICA

SI

Fig. 1: Diagrama de la conducta nutricional

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1º.- ALIMENTACION ENTERAL GASTRICA 1º.-Aspectos técnicos: Sondaje Gástrico:

Puede realizarse vía oral o nasal. La vía nasogástrica es la más utilizada, por ser mejor tolerada y más fácil de fijar, pero existen circunstancias en las que se recomienda el acceso orogástrico:

- Traumatismo craneofacial con posibilidad de rotura de la lámina cribosa. - Epistaxis y obstrucción nasal. - Necesidad de utilizar sondas muy gruesas.

Sonda gástrica. a. Características ideales:

- Blanda para evitar lesiones por decúbito. - Delgada para evitar RGE. - Radioopaca para control de localización. - Conector en Y para administrar medicación o lavar la sonda. - Conexión diferente a las vías intravenosas para evitar accidentes.

b. Tipos de sonda: - Polivinilo ( Fig 2 ): las más rápidas y cómodas de colocar, pero hay que

sustituirlas cada 2 ó 3 días ya que se endurecen. - Silicona o poliuretano ( Fig 3 ): las más recomendadas, ya que son

blandas y flexibles y pueden permanecer colocadas durante mucho tiempo y además preservan la función del cardias.

c. Grosor de la sonda:

- 5F para recién nacidos y lactantes <5Kg - 6F para menores de 20 Kg - 8F para los de mayor peso.

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Colocación sonda gástrica:

- Se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza ligeramente flexionada y lateralizada, preferiblemente semi-incorporado.

- Para colocarla en estómago, la longitud a introducir se calcula en base a la distancia entre nariz y el lóbulo de la oreja y desde aquí al apéndice Xifoides, marcando esta distancia en la sonda.

- Lubrificación adecuada de la sonda, y comprobación de que ésta esté permeable.

- Una vez en nasofaringe se aprovecha el reflejo deglutorio (si el niño es colaborador se le pide que degluta, si es pequeño o está en coma se progresa la sonda con mucho cuidado hasta la señal que habremos marcado previamente).

Verificación de la ubicación: Antes de fijarla, hay que verificar su ubicación, mediante diferentes técnicas:

- Inyección de aire, cuya entrada en estómago es confirmada por la auscultación simultánea a nivel epigástrico.

- Aspiración de líquido gástrico mediante jeringa (si además se determina el pH y es <3 también se confirma la correcta colocación).

- Realización de radiografía simple de abdomen, ya que las sondas son radiopacas (forma más fiable de confirmación). No es imprescindible su realización.

Complicaciones: - Introducción intratraqueal (sobretodo con sondas finas y blandas) - Introducción intracraneal (en traumas craneales eligir via orogástrica) - Irritación o lesión nasal por decúbito. - Faringitis, otitis, sinusitis (en sondajes prolongados). - Alteración funcional del cardias.

Fig. 2: Sondas Cloruro Polivinilo (PVC) Fig. 3: Sondas Silicona

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- Perforación esofágica o gástrica (sondas rígidas). 2º: Administración de la alimentación: Métodos de infusión:

- Continua: se administra a un ritmo constante. Se inicia a un ritmo de 0.5-2 cc/Kg/h y si la tolerancia es buena aumentar cada 3-4 horas hasta alcanzar el total a administrar. Mejora la tolerancia digestiva y condiciona un balance energético más eficiente.

- Intermitente: se administra en bolos intermitentes de duración variable, entre 15 minutos y 2 horas. Esta técnica es más fisiológica, aunque puede ser peor tolerada. Cuando se interrumpa la infusión, debe lavarse la sonda con agua para que quede libre de restos de alimento, que son un buen caldo de cultivo para los gérmenes.

- Trófica: Es la mínima infusión continua de pequeñas cantidades de producto enteral (0.5 a 25 ml/Kg/día) con el fin de mantener la barrera intestinal y la integridad de la mucosa.

No es aconsejable de forma rutinaria la aspiración del contenido gástrico para controlar la tolerancia digestiva, ya que esta práctica puede ocasionar obstrucción de la sonda. Por lo tanto, debe realizarse sólo si se sospecha intolerancia, en este caso se medirán cada 2 horas al inicio de la nutrición enteral y posteriormente cada 4 horas. Si el volumen es superior al infudido en las 2 horas anteriores se interrumpirá la perfusión durante 1 ó 2 horas.

2.- ALIMENTACION TRANSPILORICA A pesar de todas las ventajas de la alimentación oral y nasogástrica, con frecuencia no es bien tolerada ya que el paciente crítico suele presentar una disminución o abolición de la motilidad gástrica, tanto por el uso de fármacos (sedantes y relajantes principalmente) como por su propia enfermedad. En la Tabla 3 se exponen las principales diferencias entre la NE gástrica y la yeyunal. Indicaciones:

- Pacientes que no toleran la alimentación gástrica (gastroparesia). - Pacientes con mala tolerancia a la alimentación gástrica (distensión

abdominal, restos gástricos…) - Pacientes con riesgo de aspiración pulmonar (coma, ventilación

mecánica, RGE grave o en los que no es posible elevar el cabecero de la cama). Se recomienda la nutrición transpilórica en pacientes con TCE, dado que comparada con la vía gástrica, mejora la eficacia en el aporte enteral y reduce la incidencia de neumonía tardía (B)

- Pacientes sometidos a un grave estrés postraumático o postquirúrgico, en los que se produce un íleo paralítico que afecte estómago y colon. El

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intestino delgado se recupera más rápido y sus funciones absortivas permanecen intactas.

- Pacientes con pancreatitis aguda, ya que la alimentación gástrica o duodenal producen un potente estímulo de secreción pancreática.

- Cuando se trata de alimentaciones muy prolongadas.

Contraindicaciones: - Intervención quirúrgica abdominal reciente - Obstrucción intestinal mecánica - Hemorragia intestinal - Pancreatitis y peritonitis graves.

Ventajas sobre nutrición gástrica: - Permite alcanzar el aporte calórico deseado más rápidamente y

administrarlo sin interrupciones. - Menor riesgo de aspiración. - Puede administrarse en pacientes en los que es imposible elevar el

cabecero de la cama. - En pacientes con alteración de la motilidad gástrica por estar recibiendo

dosis elevadas de inotropos ó sedorrelajación (especialmente en pacientes sometidos a ventilación mecánica), puede administrarse sin riesgo de aspiración.

Tabla 3.- Principales diferencias entra nutrición nasogástrica y nasoyeyunal: Nasogástrica Nasoyeyunal Indicaciones Anorexia, disfagia,odinofagia Gastroparesis, obstrucción

gástrica, aspiraciones recurrentes, pancreatitis severa, fístula proximal entérica.

Técnica de inserción

Fácil ( a ciegas) Puede requerir procinéticos ó colocación endoscópica

Costes Bajo coste Mayores costes ( equipamiento y personal cualificado)

Fisiología Más fisiológica, depende de una buena motilidad y función hormonal

Menos dependiente de la motilidad y control hormonal Secreción pancreática disminuida si se inserta después del ángulo de Treitz

Modo de alimentación

Fraccionada ó continua Sólo continua. Normalmente por bomba

Riesgo de aspiración

Alto en pacientes con RGE ó alteraciones en la deglución

Poco frecuente

Riesgo de obstrucción de la sonda

Poco frecuente Frecuente

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Inconvenientes.

- El principal inconveniente de la alimentación postpilórica es que es menos fisiológica que la alimentación oral ó nasogástrica. El pH gástrico tiene una mayor acción bactericida respecto al pH intestinal, no se produce la activación de enzimas gástricas y pancreáticas necesarias para la hidrólisis de ácidos grasos de cadena larga y se impide la absorción gástrica de ácidos grasos de cadena corta y media.

- Requiere mayor entrenamiento para la correcta colocación de la sonda. - Mayores costes:equipamiento y personal cualificado

1º.- Aspectos técnicos: Sondaje transpilórico Los posibles accesos postpilóricos son el nasoduodenal, nasoyeyunal ó por yeyunostomía, esta última requiere generalmente colocación quirúrgica y está indicada en caso de que se necesite de forma prolongada. La nasoyeyunal es de elección en el paciente agudo, por su menor riesgo de complicaciones (la colocación de la sonda nasoduodenal puede ser dificultosa, tendiendo a volver hacia el estómago, produce una potente estimulación de la secreción pancreática y el alimento puede regresar a estómago debido al reflujo duodenogástrico). Sonda transpilórica: a) Tipos de sonda: - Cloruro de polivinilo (PVC): deben reemplazarse al menos cada 4-7 días ya que se endurecen por la acción de las secreciones gastrointestinales. - Poliuretano ó silicona: actualmente las mas utilizadas, son de larga duración ya que son blandas y no se endurecen una vez colocadas. Tienen un diámetro interno mayor. b) Tamaños disponibles:

- 6 Fr (preferible en niños pequeños). 8 y 10 Fr (para niños mayores). Elegir calibres finos para que el niño esté lo más cómodo posible. c) Características: -Sondas lastradas: diseñadas para facilitar el paso transpilórico y disminuir el riesgo de broncoaspiración. En el extremo superior tiene una conexión en Y para facilitar el lavado y la administración de fármados -Sondas con guía.

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Sonda con guía Sonda con guía lastrada Colocación de la sonda transpilórica:

- Para calcular la longitud hasta el píloro primero calculamos la distancia hasta el estómago (midiendo la distancia entre la punta de la nariz y la oreja entre ésta y el apéndice xifoides) (primera marca) añadiremos después los entímetros necesarios hasta el ángulo costal inferior derecho (segunda marca).

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- Con la cabeza girada hacia la derecha se introduce la sonda por la fosa nasal haciéndola avanzar de forma progresiva hasta alcanzar la primera marca realizada que nos indica la llegada al estomago. Se comprueba inyectado aire y auscultando sobre el epigástrico. Se aspira y deben salir los centímetros de aire introducidos.

- A continuación colocaremos al paciente en decúbito lateral derecho y se avanza la sonda hasta la segunda marca inyectando 2cc de aire cada 2cm de sonda. Una vez que la segunda marca esta a la altura de la fosa nasal se inyectan 10cc de aire. Si aspiramos con dificultad menos de 2cc la sonda debe estar bien posicionada. Se puede comprobar también por auscultación.

- Retirar el fiador y comprobar la situación de la sonda aspirando líquido. Si el pH es igual ó mayor que 6 consideramos que está transpilórica. Si existen dudas se debe realizar control radiológico.

- Cuando la colocación resulta difícil se puede administrar metoclopramida 0.15 mg/kg/iv o eritromicina 10 mg/kg/oral para facilitar el tránsito del estomago al duodeno (poco efectivo en pacientes que reciben dosis elevadas de sedantes).

- Se debe introducir una sonda nasogástrica, generalmente por el mismo orificio nasal que la transpilórica para permitir el vaciamiento gástrico y la medición de restos.

- En caso excepcionales puede ser necesaria su colocación vía endoscópica.

- Se ha intentado la colocación de la sonda transpilórica mediante dispositivos electromagnéticos no invasivos, aunque varios estudios han demostrado que aumenta significativamente el tiempo necesario para su correcta localización, comparándolo con el método de colocación habitual.

Complicaciones:

- Mecánicas: error en la colocación, movilización y obstrucción de la sonda. Erosiones nasales y lesiones por decúbito son minimizadas si se utilizan sondas flexibles y de pequeño calibre. Otras complicaciones derivadas de la colocación de la sonda como neumotórax o perforaciónes intestinales son excepcionales. Se han documentado casos de estenosis pilórica en menores de 6 meses con nutrición transpilórica prolongada y algunos casos de fístulas enterocutáneas.

- Gastrointestinales: o Diarrea: la más frecuente (por exceso de osmolaridad o sobrecarga

de líquido, o por infusiones demasiado rápidas) o Náuseas, vómitos, distensión abdominal y reflujo gastroesofágico. En

estos casos es obligado comprobar la situación de la sonda.

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- Metabólicas: o Hiper-hipoglucemia, hipo-hipernatremia, hipo-hiperpotasemia,

hipofostatemia. Síndrome de realimentación.

2º.- Administración de la alimentación: Para iniciar la alimentación transpilórica no es necesario que exista peristaltismo, la ausencia de éste no implica que el intestino delgado no acepte nutrientes. Modo de administración:

- Iniciar a ritmo de 0,5cc-1cc/kg/h con incrementos de 0,5-1cc/kg cada 3-4 horas si la tolerancia es adecuada, hasta alcanzar entre las primeras 24 y 48 horas un aporte calórico completo.

- Debe administrarse de forma continua para garantizar su tolerancia. - No se debe variar volumen y concentración al mismo tiempo. - No es aconsejable de forma rutinaria la medición de restos para

comprobar tolerancia, ya que aumenta el riesgo de obstrucción de la sonda. Se realizará si se sospecha intolerancia.

- Si hay signos de intolerancia, pasar al punto donde haya tolerado y hacer los cambios más lentamente.

- Es conveniente colocar también una sonda nasogástrica, ya que en el caso de que aparezcan restos de alimentación en la sonda gástrica, habrá que comprobar si la sonda transpilórica se ha desplazado al estómago o la sonda gástrica ha progresado también a duodeno.

3º.- SISTEMAS DE INFUSION - Goteo por gravedad: la velocidad se controla mediante un mecanismo que disminuye el calibre de la vía al aumentar la resistencia al flujo. No se recomienda en pacientes críticos ya que no permite infusiones continuas ni estables. - Bombas: Las indicadas para la NE son las de tipo peristáltico. Aseguran la exactitud del volumen suministrado. Están provistas de alarmas de obstrucción. Las bombas de jeringa, cuyo émbolo es accionado por un motor de velocidad regulable son de gran precisión, sobretodo en flujos bajos. Son de utilidad en recién nacidos y en lactantes críticos, su inconveniente es que la posición horizontal de la jeringa facilita la sedimentación de los productos en disolución. 4º.- ELECCION DEL NUTRIENTE La nutrición enteral completa debe suministar agua, hidratos de carbono, grasas, proteínas, minerales y vitaminas. El tipo de nutriente se elegirá en función de la edad, estado de la función digestiva (Fig 4), la enfermedad de base y los requerimientos nutricionales. Es fundamental tener en cuenta la Osmolaridad de la fórmula que vamos a administrar, ya que va a determinar la tolerancia. La osmolaridad de las fórmulas estándar para lactantes varía de 150 a 380. Se recomienda siempre una osmolaridad inferior a 460 mOsm/Kg.

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Existen distintos tipos de fórmulas: - Completas: Aportan los tres principios inmediatos (H de C, proteínas y

grasas) con una distribución calórica adecuada, y las cantidades de minerales, vitaminas y oligoelementos recomendados por los organismos internacionales. o Según el estado de las proteínas pueden ser:

- Poliméricas (proteínas intactas), Tabla 4, - Oligoméricas o semielementales (proteínas hidrolizadas) - Monoméricas (L-aminoácidos).Tabla 2

- Modulares: contienen uno o varios nutrientes. Dietas “especiales”:

- Enfermedad de base: existen dietas especiales para diversos errores congénitos del metabolismo. También para insuficiencia hepática y renal.

- Productos con alto contenido en MCT: indicados en Quilotórax, malabsorción de las grasas y resección ileal.

Inmunonutrición: Existen nutrientes específicos como la glutamina, L-arginina y

los ácidos grasos Omega-3 y 6 que podrían mejorar la respuesta inmune del paciente crítico.

Leche materna o formula adaptada

< 2 años

Función GI normal

SI NO

2- 10 a

Función GI normal

SI NO

Dieta monomérica Dieta polimérica isotónica

Hidrolizado proteinas o fórmula sin lactosa

>10 a

Función GI normal

SI NO

Polimérica de adultos

Monomérica de adultos

Fig. 4: Diagrama para selección fórmulas enterales.

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La glutamina es un aminoácido esencial en situaciones de estrés. Su administración en forma de dipéptido por vía parenteral en pacientes con TCE críticos adultos ha demostrado una reducción de las complicaciones infecciosas y la mortalidad (Ia), pudiéndose administrar en los pacientes neurocríticos vía intravenosa con seguridad (B). Tabla 4. Dietas Poliméricas Pediátricas NORMOCALORICAS PROTEINAS GRASAS H de C OSMOLARIDAD KCAL

Isosource Junior Caseína Vegetales. 19% MCT

Dextrinomaltosa y sacarosa

282 1ml= 1.22 Kcal

Pentaset Pediatrico Caseína Vegetales Dextrinomaltosa 240 1ml= 1 Kcal

Pediasure

Caseína y Lactoalbúmina

Vegetales. MCT 20%

Almidón de maiz, sacarosa

273 1ml= 1Kcal

Infatrini Caseína y lactoalbúmina

Vegetales Pescado

Dextrinomaltosa y lactosa

295 1ml= 1 Kcal

HIPERCALORICAS

Resource Junior Aportan mayor cantidad de calorías (1.5 Kcal/ml) con aporte proteico normal. Osmolaridad 350. Nutrini Energy

Pediasure Plus

Tanto Nutrini Energy como Isosource Junior y Pediasure, tienen una variedad con fibra. Tabla 5. Dietas Monoméricas SEMIELEMENTALES: 1Kcal/ml

Peptinaur Junior Péptidos de cadena corta y aminoácidos. Aceites vegetales, MCT 50%. Hidratos de carbono como Dextrinomaltosa. Osmolaridad 350

Peptinaut Variant Bajo en grasas y aporte mayor de hidratos de carbono. Osmolaridad 410

Novasource Junior Seroproteína láctea hidrolizada. Sin lactosa. MCT 47% Pregestimil MCT 55%. DHA y ARA. Lactantes. Infatrini Peptisorb Lactantes < 18 meses o < 9Kg. 1 Kcal/1 ml. ELEMENTALES Dietas completas. Proteínas: solución de aminoácidos sintéticos. Hiperosmolares.

Nutri-2000 Lactantes. 65 Kcal/100 ml. Osm: 270

Neocate Lactantes. 71 Kcal/100 ml. Osm: 353

Neocate advance Niños 1-10 años. 100 Kcal/100 ml. Osm: 610

Damira elemental Niños. 0.8 Kcal/ml. Osm: 360

5º.- ESTIMACION DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS En primer lugar, hay que tener en cuenta que la desnutrición que se asocia a las enfermedades graves se debe a un procesamiento anormal de los nutrientes, por lo que el aporte de nutrientes no corregirá por sí solo esta desnutrición si no está controlada la enfermedad primaria.

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La ingesta excesiva de carbohidratos puede aumentar la producción de CO2 y dificultar la retirada del ventilador. El exceso de proteínas no evita el catabolismo. La alta ingesta calórica puede aumentar el depósito de grasas (incluido en el hígado). Todo ello genera un estrés oxidativo. No se conoce exactamente cuál es el aporte calórico ideal del paciente crítico. Podríamos regular el aporte calórico de acuerdo a la calorimetría indirecta. Este método es considerado en la clínica como el patrón oro. Presenta varios problemas para su aplicación, como son el equipamiento costoso, necesidad de tiempo para realizar las mediciones, personal con experiencia y falta de disponibilidad en la mayoría de las UCIPs. Además, intenta predecir el gasto energético total (GET) a partir de mediciones realizadas en un intervalo corto de tiempo (5-30 min), habiéndose demostrado variaciones a lo largo del día de hasta el 20%. Por lo tanto, hay que conocer y realizar el cálculo del GET a través de fórmulas elavoradas con este fin. Debemos garantizar el gasto energético total (GET) que es la suma del Metabolismo Basal (MB), la termogénesis, la acción dinámico-específica de los alimentos (ADE) y el crecimiento. Se calcula que el GET es aproximadamente 35-40% superior al MB. Cálculo Necesidades Energéticas Basales (MB) según fórmula OMS/FAO:

- Menores 3 años: o Niños: (60.9 x Peso[Kg]) – 54 o Niñas: (61 x Peso[Kg]) – 51

- 3-10 años: o Niños: (95 x Peso [Kg] + 2071) / 4.186 o Niñas: (94 x Peso [Kg] + 2088) / 4.186

- 10-18 años: o Niños: (16.6 x Peso [Kg]) + (77 x Talla [cm]) + 572 o Niñas: (7.4 x Peso [Kg]) + (482 x Talla [cm]) + 217

Se debería intentar cubrir el objetivo energético planteado a las 48-72 horas del inicio del soporte enteral. No olvidar garantizar las necesidades hídricas, que son de 1 a 1.5 ml por Kcal metabolizada. Mientras el aporte de líquidos y electrolitos no sea suficiente vía enteral hay que administrarlo vía intravenosa.

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6º.- NECESIDADES PROTEICAS Los requerimientos proteicos de los niños críticamente enfermos son mayores que los de los niños sanos, ya que los efectos catabólicos de la enfermedad condicionan un balance nitrogenado negativo, con pérdida de masa muscular. El incremento en el aporte proteico no va a revertir la destrucción proteica, pero puede mejorar el balance nitrogenado al aumentar la síntesis proteica. Requerimientos proteicos en niños críticos

EDAD PROTEINAS 0-2 años 2-3 g/Kg/día

2-13 años 1.5-2 g/Kg/día 13-18 años 1.5 g/Kg/día

La terapia nutricional ideal es la que asegura un adecuado aporte calórico y proteico para mantener un balance nitrogenado positivo, y así disminuir la pérdida de masa corporal. 7º.- CONTROLES DURANTE LA NE

- A diario. o Balance hídrico o Evaluación deposiciones (frecuencia, consistencia, pH) o Electrolitos, glucemia, glucosuria, Urea, Creatinina, clacio y fósforo y

magnesio. (inicialmente, una vez el paciente esté estable se realizarán semanalmente)

- Semanalmente: o Balance nitrogenado. o Prealbúmina. Proteína ligada al Retinol o Electrolitos, glucemia, glucosuria, Ureal, Creatinina, Calcio, Fósforo y

Magnesio, una vez que el paciente esté estable. - Cada 2 semanas aproximadamente:

o Hemograma, función hepática, colesterol y triglicéridos (dependiendo de la clínica)

- Estado de la sonda y de la nariz. Cada 8 horas. 7º.- CUIDADOS DURANTE LA NE

1. Durante la administración de la NE - Higiene de manos. Lavado con jabón y uso de guantes - Colocación de la cabecera de la cama a 40º para disminuir el riesgo de

aspiración. - Utilizar un equipo de infusión por toma. Las bombas deberán limpiarse

diariamente con agua y jabón. - Es preferible el uso de fórmulas líquidas estériles antes que las fórmulas

en polvo. Las fórmulas en polvo, la leche materna o los módulos

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nutricionales no deben estar colgados a temperatura ambiente más de 4 horas.

2. Del paciente portador de Sonda.

- Comprobar la posición de la sonda de forma rutinaria: tras la colocación inicial, si hay sospecha de desplazamiento, después de un periodo de no utilización, si aparece distrés, disconfort o reflujo de alimento en la garaganta y tras desplazamiento del paciente.

- La medición del pH gástrico se considera el método de mayor eficacia después de la radiografía.

- La sonda debe limpiarse una vez al día, por la parte externa, con agua y jabón neutro, desde el ala de la nariz hacia el tapón.

- Anotar en la historia clínica el tipo de sonda, la fecha de colocación, la longitud del segmento externo.

- Si se administran medicamentos con la nutrición enteral, lavar antes y después la sonda con agua estéril. Evitar comprimidos triturados o jarabes espesos, ya que pueden obstruir la sonda

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BIBLIOGRAFIA:

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