protesis fija y removible sobre implantes oseointegrados
DESCRIPTION
Le damos unos parámetros básicos de cómo hacer reconstrucciones protésicas sobre implantes.TRANSCRIPT
PROTESIS FIJA Y REMOVIBLE SOBRE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
INTRODUCCIÓN
El objetivo fundamental de cualquier tratamiento de rehabilitación es restaurar la
función y estética de modo satisfactorio y con la mayor longevidad posible. Durante
mucho tiempo las opciones clínicas fueron los tres tipos de prótesis, parcial removible,
prótesis total, prótesis fija y sus variaciones. Pero en algunas situaciones estos
tratamientos no satisfacen al paciente ni al odontólogo, por sus limitaciones funcionales,
estéticas o de mantenimiento de las estructuras remanentes
DIAGNÓSTICO
En las primeras consultas, antes de empezar el tratamiento, es de suma
importancia realizar un diagnóstico de las condiciones orales del paciente,
relacionándolas con su salud física general y con las necesidades psicológicas.
Los elementos necesarios para la elaboración del diagnóstico son:
Anamnesis
Examen clínico
Evaluación intraoral
Evaluación extraoral
Examen radiográfico
Análisis de modelos de estudio
ANAMNESIS
El paciente debe recibir todas las instrucciones sobre cada etapa de rehabilitación,
incluso información detallada del procedimiento quirúrgico. El paciente debe presentar
condiciones estables de salud para que pueda someterse al tratamiento quirúrgico. La
historia médica debe de ser investigada, como la presencia de diabetes, discrasias
sanguíneas, enfermedades psiquiátricas, etc., además de la presencia de condiciones
que exigen el uso de antibióticos preoperatorio. Ningún factor debe ser descuidado bajo el
riesgo de alguna complicación.
EXAMEN CLINICO
Además de todas las características de un examen clínico convencional, el
paciente que recibe el implante dental recibe atención especial en lo que se refiere a la
disponibilidad ósea, historia de la pérdida dental, relaciones intermaxilares, perfil facial y
distribución de los dientes remanentes.
EVALUACION INTRAORAL
Intraoralmente se inspecciona el periodonto, dientes remanentes, tejidos blandos,
músculos, y reborde residual buscando identificar alteraciones
EVALUACION EXTRAORAL
Primeramente se debe hacer una evaluación de la musculatura y de la ATM a
través de la palpación. Entre los varios aspectos del examen clínico, la evaluación de la
cara en perfil y frontal debe hacer parte del conjunto de informaciones necesarias al
planeamiento de rehabilitación y puede dar indicios de la necesidad de reconstrucción
alveolar.
EVALUACION RADIOGRAFICA
El objetivo del tratamiento quirúrgico es posicionar implantes en número y tamaño
adecuado para la confección de prótesis funcionales y estéticas. Eso solamente es
posible si la característica anatómica ósea del paciente permite la localización y el ángulo
axial de los implantes, la cual es diagnosticada clínicamente y auxiliada por los exámenes
radiográficos, que tienen como objetivo evidenciar la presencia de patologías, identificar
estructuras anatómicas, que deben ser evitadas durante la inserción de los implantes,
observar la morfología ósea, densidad del trabeculado, etc.
RADIOGRAFIA PANORAMICA
Permite una visión global de los maxilares, y facilita las informaciones de las
estructuras anatómicas contiguas al reborde alveolar como: presencia y dirección de
raíces dentales, extensión del seno maxilar, foramen incisivo, cavidad nasal, relación
entre la cresta ósea y el canal mandibular y presencia de patologías intraóseas.
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
Permite el examen del trabeculado óseo, raíces residuales, periodonto, y ángulo
de los dientes adyacentes. No obstante debido a su característica bidimensional, no es
adecuada para estimar la cantidad de hueso disponible en espesor. Su tamaño limitado
no permite evaluar grandes áreas edéntulas, estructuras maxilares y mandibulares
asociadas. En los casos de áreas edéntulas unitarias, la técnica del paralelismo es
suficiente para el diagnóstico del reborde óseo.
TOMOGRAFIA LINEAL
Una vez que la panorámica muestra hueso suficiente en la altura, se puede
solicitar tomografías lineales específicas para cada región donde las fijaciones están
insertadas, pues estas imágenes facilitan informaciones cuantitativas, en sentido coronal y
lateromedial del hueso alveolar.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
En los casos más complejos o siempre que sea posible, debe ser el examen de
precisión por la precisión de la imagen. Por este método se obtienen múltiples cortes finos
del hueso en los planos coronal, axial y sagital, permitiendo la formación de imágenes en
escala, con alto contraste y reconstrucción tridimensional del esqueleto facial.
PROTESIS FIJA SOBRE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
La prótesis parcial fija sobre implantes oseointegrados se realiza hace más de 20
años con un éxito muy alto. Estas rehabilitaciones adquieren el nombre de PUENTES
por el parecido sobre prótesis fija sobre dientes, donde existen muñones o pónticos que
reemplazan la ausencia de las mismas. En la prótesis parcial fija sobre implantes no
necesariamente van a existir pónticos ya que a veces se coloca un implante por cada
diente faltante, por lo que en esta situación no sería puentes sino coronas unidas.
TIPOS DE PROTESIS FIJA SOBRE IMPLANTES
1. Atornillada directamente sobre el implante: utilizando una estructura metálica
atornillada al implantes, sobre la que se aplica a la porcelana.
2. Atornillada sobre el componente intermediario: se instala un componente
intermediario en el implante y sobre él se pone la prótesis fija con un tornillo de
menor tamaño.
3. Cementada: es similar a la prótesis fija convencional, pues sobre el componente
intermediario se fija la prótesis fija.
PLANIFICACIÓN
El correcto diagnóstico es prerrequisito para un plan de tratamiento adecuado,
formulando una secuencia lógica de tratamiento, para restaurar la salud, estética y
funciones ideales, Para esto se discuten algunos puntos importantes como prótesis
unitaria por ferulizada, unión de dientes naturales por implantes, prótesis atornillada por
cementada, utilización de cantilevers, tamaño u ubicación de los implantes, componentes
intermediarios, material de restauración.
PROTESIS UNITARIA - FERULIZADA
La rehabilitación de implantes sobre coronas unitarias se puede hacer de forma
segura con un éxito mayor al 90%, sin embargo, algunas complicaciones se han
demostrado como el desajuste del tornillo del pilar, fractura del tornillo de la prótesis,
fractura del implante o del material de restauración entre otros, No obstante estas
complicaciones se han observado también en las prótesis fija múltiples
PROTESIS ATORNILLADA - CEMENTADA
Resalta la facilidad de remoción de la prótesis atornillada. Sin embargo cuando se
trabaja con dientes naturales la idea de cementación predomina.
La ventaja de la prótesis cementada es que tiene mejor orientación de cargas,
estética, mejor accesibilidad, mejor reducción de la cresta ósea, menor incidencia de
complicaciones, menor costo y menos gasto de tiempo.
Para la prótesis atornillada la carga oclusal se aplica en la región del tornillo. Con
respecto a la accesibilidad, hay que considerar el uso de llaves para manipular los
tornillos. En pacientes con pequeña abertura de boca o en regiones posteriores este
puede ser un factor de complicación, por el riesgo de deglutir o de aspirar llaves y/o
tornillos que se suelten.
Otro factor que debe ser considerado es que los tornillos son los encargados de
asimilar toda la carga generada sobre la prótesis, lo que aumenta considerablemente el
riesgo de desajuste y/o fractura, pues tienen tiempo limitado y, en consecuencia, también
las dimensiones limitadas. Un aspecto importante para la efectiva retención de una
prótesis cementada es la altura de los componentes, que en la prótesis retenida por
tornillos no constituye una limitación, pues es la función del tornillo.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
PROTESIS CEMENTADA
VENTAJAS: Mayor pasividad producida por el espesor de cemento.
DESVENTAJA: Dificultad para la remoción, se puede solucionar utilizando cementos
provisorios, lo que produce a veces soltura de la prótesis, los cementos definitivos hacen
que la prótesis sean cortadas.
PROTESIS ATORNILLADA
VENTAJAS: La remoción es más fácil y el aflojamiento de los tornillos actúa como
fusibles, indicando que existe algún problema
DESVENTAJA: Mayor dificultad para obtener una adaptación pasiva.
REGLAS PARA PLANIFICAR DE ACUERDO CON EL ESPACIO Y TIPO DE PERDIDA
DENTAL
PERDIDAS DENTALES
Pérdida Unitaria Anterior
Posterior
Pérdida Múltiple
Región Anterior Inferior
Superior
Región Posterior
En la prótesis fija hay diversas situaciones clínicas en las que se podrían realizar
diferentes tipos de planificación, pero como no existe una regla única, la determinación del
número de implantes para sustentar la prótesis depende de un conjunto de factores entre
ellos: el tamaño del espacio protético, distribución de los implantes utilizados, longitud y
diámetro del implante, calidad y cantidad ósea, tipo de antagonista, hábitos
parafuncionales.
El tamaño del espacio protético ayuda a guiar la planificación si se admite que el
implante presenta diámetro promedio de 4mm y que normalmente rehabilita espacio de
7mm. Con esta información los espacios de hasta 14 mm, se puede rehabilitar con dos
implantes, espacio de hasta 21 mm necesitan 3 implantes y así sucesivamente. Este es
un número que permite una rehabilitación con coronas unitarias. No obstante, en
determinadas circunstancias, por la deficiencia ósea o por la voluntad del paciente se
hace rehabilitar espacios como se hace con los dientes naturales, utilizando prótesis fija
en las que el implante puede soportar 1 ó 2 dientes según el arco, la calidad de hueso, la
dentición antagonista y la presencia de hábitos, entre otros factores. De esta forma se
podría confeccionar una prótesis fija de hasta 4 elementos con dos implantes como
soporte.
Otro factor a considerar es la distancia entre implantes de 3 mm como mínimo,
espacio ideal para la higiene oral y para la estética. La longitud de los implantes siempre
debe ser la máxima posible. La dimensión mínima para los implantes es de 10 mm,
implantes menores están sujetos a mayor índice de pérdida.
OBTENCION DE MODELOS DE ESTUDIO, MONTAJE EN ARTICULADOR,
ENCERADO DIAGNOSTICO Y CONFECCION DE GUIA QUIRURGICA
La obtención de modelos de estudio y su montaje en articulador semiajustable es
el primer paso para la planificación.
Se prefiere mantener la posición habitual del paciente, pero en los casos donde
sea imposible como en los pacientes con número reducido de dientes, deterioro de
superficies oclusales, pérdida de dimensión vertical, etc, se debe de determinar una
posición final de trabajo.
De esta forma con ayuda del encerado diagnóstico conseguiremos visualizar el
resultado esperado, que sirve para definir el número de implantes y su posición, y también
para modificar posibles discrepancias entre la posición de los dientes y el hueso
disponible para la colocación de los implantes, así como la eventual necesidad de injerto
óseo. Este mismo encerado se usa para confeccionar la guía quirúrgica, que ayudará a
definir la posición final del implante al cirujano.
Encerado diagnóstico Perrforación de guía quirúrgica
CIRUJIA DE COLOCACIÓN DE LOS IMPLANTES
El protocolo quirúrgico para la colocación de implantes oseointegrados se sigue
con la ayuda de la gua quirúrgica para el correcto posicionamiento
Instalación dirigida por la guía quirúrgica Implantes instalados
CIRUJIA DE REAPERTURA
Después del tiempo de espera de oseointegración para los implantes de dos
periodos, estos se someten a la cirujía de reapertura pues se encuentran cubiertos de
tejido blando, se coloca el cicatrizador dejándolo por lo menos durante 15 días para la
cicatrización de tejidos blandos, luego se coloca el componente protésico enseguida, pues
el tejido periimplantario cierra rápidamente el espacio.
IMPRESIÓN DE TRANSFERENCIA
Después de remover los cicatrizadores, se instala los componentes de impresión,
se realiza el ajuste y se verifica la adaptación del componente de impresión al implante
con la ayuda de la radiografía periapical. En los implantes unitarios es más práctico utilizar
componentes de cubeta cerrada y cubeta de stock. En casos más extensos la mejor
opción es la técnica de cubera abierta, en la que los componentes de impresión se
pueden unir, garantizando la precisión de la técnica.
1. Componente de impresión cerrado (cubeta abierta)
2. Análogos del implante posicionados en la iimpresión
INSTALACIÓN DE LA PROTESIS PROVISIONAL SOBRE IMPLANTES
No hay necesidad absoluta de confeccionar restauraciones provisionales, la
prótesis definitiva se puede instalar directamente, principalmente cuando el tejido
periimplantario no tiene mucha altura, más de 2 mm.
Las restauraciones provisionales se pueden instalar siempre que se desee, por
necesidad estética, para el acondicionamiento gingival y para establecer relación oclusal
adecuada.
SELECCIÓN DE LOS COMPONENTES PROTESICOS
Los factores que guían esta selección son: profundidad de los implantes con
relación al espesor del tejido gingival, diámetro del componente en la región de la
emergencia gingival, presencia de implantes inclinados, necesidad de adaptar el
componente por razones estéticas, corrección del paralelismo de los implantes por medio
del ángulo de los intermediarios, espacios disponibles para la restauración entre la mesa
de los implantes y la mesa de los antagonistas, adaptación de los componentes
intermediarios.
PRUEBA DEL INTERMEDIARIO Y PRUEBA DE LA ESTRUCTURA METALICA
Esta fase puede denominarse prueba de los metales en referencia a la instalación
y verificación del ajuste del componente intermediario en el implante y la prueba de ajuste
preciso de la infraestructura metálica sobre el intermediario tanto atornillada como
cementada, se puede verificar esta adaptación con sonda y con radiografías periapicales;
otro medio clínico es pasar el hilo dental entre el intermediario y la infraestructura, si el
hilo dental penetra en la unión, el ajuste no es exacto.
El componente intermediario debe de tener una terminación gingival 1 mm de
forma intrasulcular.
UNION POR SOLDADURA
Es un paso importante para el ajuste pasivo y se puede hacen en la boca o en el
modelo. Si se usa modelos este debe ser preciso, para la unión en la boca las
infraestructuras metálicas se posicionan (prótesis cementada) o son atornilladas (prótesis
atornillada) sobre los intermediarios verificándose el espacio adecuado (0.3mm a 0.5mm)
y uniforme para el correcto flujo de la soldadura.
PRUEBA DE LA PIEZA SOLDADA Y REGISTRO DE LA RELACION INTERMAXILAR
Después de la soldadura en el laboratorio la prótesis se instala en los
intermediarios y se verifica la adaptación a los pilares. Cuando el modelo no tiene
precisión, la estructura metálica no se ajusta adecuadamente, siendo necesario realizar
una impresión de transferencia para obtener un modelo remontado.
El registro intermaxilar se realiza con resina acrílica en pequeña cantidad,
distribuida en tres puntos, una anterior y dos posteriores, en dimensión vertical y en
relación céntrica correcta
Registro intermaxilar con resina acrílica
PRUEBA DE LA RESTAURACION METALOCERÁMICA
Se chequea el color, aspectos oclusales, espacios para la higiene, puntos de
contacto proximales, precisión de ajuste, adaptación marginal, contacto marginal de los
pónticos y ajustes estéticos.
CEMENTACIÓN O ATORNILLAMIENTO
El único método para retener prótesis fija sobre dientes naturales es la
cementación. Además de este sistema, la prótesis sobre implantes se puede mantener en
posición por medio de tornillos. El protocolo de atornillamiento de esta restauración se
inicia con el torque del tornillo de la prótesis, de acuerdo con el componente intermediario
utilizado, el espacio dejado por la prótesis para la salida de este tornillo se rellena con
gutapercha en barra para facilitar su remoción en una eventual necesidad. El espacio que
queda se rellena con resina fotopolimerizable del mismo color de la porcelana.
En la prótesis sobre implantes la unión o cementación es bastante efectiva debido
al contacto entre los metales de la infraestructura metálico y del intermediario. De este
modo se puede usar cementos llamados provisionales para cementar prótesis sobre
implantes.
CANTIDAD DE IMPLANTES
No existe una regla pero si ciertas variables a considerarse como:
Largo y diámetro de implantes
Disposición de implantes
Calidad de hueso receptor
Ubicación en la arcada (anterior/posterior)
Brazo de palanca (relación corono implante)
Potencia muscular
Tipo de antagonista}
Parafunción
En general se puede decir que para rehabilitaciones fijas se utiliza:
En la mandíbula; un implante por cada 1 ½ diente ausente (es decir para tres
dientes ausentes se coloca dos implantes).
En el maxilar superior, es un implante por cada diente ausente.
En sectores posteriores tratar de colocar un implante por cada diente a
reemplazar.
Cada situación clínica debe ser correctamente evaluada porque no hay reglas estrictas.
DISTANCIA MÍNIMA ENTRE IMPLANTES
Es considerado adecuado un espacio mínimo de 3mm, espacios menores llevan
con frecuencia a problemas estéticos por la dificultad de formación de las papilas.
En sectores posteriores se puede colocar hasta una distancia hasta de 2mm, la
dificultad sería el acceso para la higiene entre los implantes. Si se reemplaza 3 o más
piezas y existe suficiente tejido óseo para colocar implantes de longitud adecuada, es
preferible alternar implantes con pónticos para aumentar las posibilidades de formar
papilas, mejorando así la estética.
Fijaciones demasiado juntas imposibilita la formación de papilas
POSICIONES DE LOS IMPLANTES
Siempre se indicó el paralelismo de los implantes para que las fuerzas caigan más
axiales. En sectores posteriores si es posible se coloca los implantes deslineados para
crear una superficie o área ce cargas axiales y disminuir así las fuerzas laterales.
UTILIZACION DE CANTILEVERS
Siempre se debe de evitar los cantilevers porque promueven fulcrum de fuerzas en
el implante vecino al cantiliver.
Considerando un puente tradicional de 3 unidades sobre 2 implantes y
asignándole a la sobrecarga desarrollada en esta situación un valor del 100%.
Si existen 2 implantes juntos y una extensión a cantiléver, la sobrecarga
aumentaría a un 200%.
Si existiría 3 implantes en línea recta, la sobrecarga se reduciría en un 67%.
Si existe 3 implantes desalineados la sobrecarga se reduce a un 33%.
Porcentaje de fuerzas en las distintas situaciones de pónticos y cantilevers.
En el sector anterior no existen tantos problemas en cuanto a los cantilevers, no
así en el sector posterior donde se deben de evitar, y en especial las distales. En las
piezas que están en cantiléver se recomienda dar una ligera infraoclusión.
Pérdida de dientes 1.1, 1.2 y 2.1
por traumatismo
Colocación de 2 implantes
en posición 1.1. y 1.2
Cantiliver en posición 1.2 que no ocasiona
Complicación mecánica por estar en una
Misma línea con los implantes
COLOCACION DE IMPLANTES CON DIENTES NATURALES
A no ser que sea la única posibilidad clínica, se trata de evitar unir implantes con
dientes naturales, por la diferencia de movilidad que haría sobrecargar al implante.
Los dientes naturales poseen movimientos verticales del orden de 120
micrómetros, por la resilencia del ligamento periodontal, mientras que los implantes no se
mueven más de 15 a 20 micrómetros por la resilencia del tejido óseo, las piezas dentarias
poseen una movilidad de 8 a 10 veces más que un implante.
Actualmente se indica que la unión diente implante debe de ser realizada en forma
rígida, sin la utilización de mecanismos rompe-fuerzas. El requisito para la unión es que el
diente natural posea el mínimo grado de movilidad y la condición periodontal más próxima
posible a la rigidez.
Implante en posición 3.6 y 3.7
Cantiléver mesial en posición 3.5
Unión aritculada a pz 3.4
UTILIZACIÓN DE MESOESTRUCTURA
Se aconseja la colocación de mesoestructura en todas las rehabilitaciones sobre
implantes múltiples e idealmente que la supraestructura sea atornillada, es importante en
esta supraestructura usar tornillos de oro para que actúen como fusibles, ya que son 56%
más flexibles que los tornillos de titanio. Si el aflojamiento es repetido se debe de utilizar
una prótesis atornillada.
Si no es posible realizar la supraestructura en forma atornillada, se realiza una
prótesis cementada, ya que propicia seguridad con respecto a la adaptación pasiva.
La alternativa protética menos aconsejable es en la no utilización de
mesoestructura y así la realización de un puente directamente atornillado a los implantes
Restauración ideal en “2 piezas” atornilladas (doble tornillo)
Restauración en “2piezas” atornilladas
Puente huec
Restauración en “2 piezas” cementada
PREMOLARIZACIÓN DE LOS SECTORES POSTERIORES
Para evitar cargas no axiales (cargas desviadas) y aumentar la eficiencia
masticatoria ser realiza una reducción anatómica de los molares (reducción de la mesa
oclusal).
En las piezas inferiores se sugiere que se realice principalmente a expensas de las
cúspides vestibulares, en las piezas superiores se realiza en las cúspides palatinas (si la
estética no tiene gran importancia se puede desgastar por vestibular y dejar el molar en
mordida cruzada).
En los molares es muy importante disminuir la altura cuspídea, porque pueden
generar fuerzas oblicuas.
OCLUSIÓN
Por lo general se busca dar una oclusión mutuamente protegida.
En máxima intercuspidación los posteriores protegen a los anteriores
Contacto de saliva en el sector anterior.
Contactos bilaterales, múltiples, puntiformes y estables en posterior.
En protrusión los anteriores protegen a los posteriores
Desoclusión posterior y por lo menos dos contactos anteriores (lo ideal es
que contacten los cuatro incisivos)
Ante un cierre ligero debe de existir contactos firmes a nivel dentario y muy suaves
sobre los implantes, para luego antes un cierre oclusal máximo, ambos contactos puedan
llegar a tener similar intensidad, esto se logra un papel articular (en un apriete suave se
debe observar contactos marcados en las piezas dentarias y contactos poco marcados en
implantes, y en un apriete máximo se observa contactos con la misma nitidez en
implantes y en las piezas dentarias).
ADAPTACION PASIVA
Es la unión de la estructura protésica sobre los pilares o implantes con ausencia
de tensión, evitando la sobrecarga. No se logra al 100% este objetivo, ya que todo
apretamiento de tornillos genera una cierta deformación introduciendo tensión al sistema,
por lo que se debe buscar la mejor adaptación posible.
REQUISITOS PARA OBTENER UNA BUENA ADAPTACIÓN
Realizar una técnica de impresión correcta (método directo de arrastre de
transferencia).
Utilizar materiales de calidad tanto para la impresión como para la
confección de modelos.
Realizar procedimientos de laboratorio exactos empleando buenas
aleaciones.
Comprobar las adaptaciones.
Segmentar y soldar las estructuras siempre que fuese necesario (se deben
cortar los distintos casquetes metálicos y ser unidos en la boca con resina
de baja tensión, para después ser soldados).
VISIÓN DIRECTA Y TACTO
Consiste en recorrer los márgenes con un explorador o sonda, se puede ayudar
con una lupa, este método no se puede utilizar en áreas subgingivales.
CONCLUSIONES
Para que la rehabilitación protésica sea exitosa a través del tiempo es importante
no generar sobrecarga,, ya que puede producir el aflojamiento de tornillos, fractura
del pilar o del implante o pérdida de osteointegración. Para evitar esto se debe
partir de un criterio o diseño protético correcto que incluye número y posición
adecuada de implantes, posición óptima, relación corona implante favorable, y
evitar en lo posible candilevers o unión a dientes naturales.
Al comenzar a confeccionar la prótesis (restauraciones cementadas o
atornilladas), se debe de utilizar todas las técnicas para lograr una adaptación
pasiva.
Se debe lograr la oclusión armónica, con contactos más suaves a nivel de los
implantes.
Con el mismo objetivo de evitar sobrecargas se puede confeccionar férulas de
descarga nocturna.
PROTESIS REMOVILBE SOBRE IMPLATES OSEOINTEGRADOS
(SOBREDENTADURAS)
Las sobredentaduras son prótesis removibles parciales o totales, confeccionadas
sobre raíces dentarias (preparadas para tal fin) y/o implantes oseointegrados, los cuales
van a servir de soporte o retención.
INDICACIONES DE UNA SOBREDENTADURA
En realidad la sobredentadura, se configura como tratamiento solamente a partir de
sus indicaciones:
Cantidad y calidad ósea reducidas, que no proporcionan las condiciones
estructurales necesarias para instalar una prótesis total fija y la oposición del
paciente a someterse a las técnicas de reconstrucción ósea.
Fonética (perjudicada) y necesidad de devolver los volúmenes de las estructuras
perdidas, relacionados en su gran mayoría, con el maxilar.
Situación financiera, una vez que el costo comprometido en un plan de
tratamiento con un número menor de implantes, y una sobredentadura
corresponde al 30% del costo referente a la confección de una prótesis total fija.
CLASIFICACION SIMPLIFICADA DE LAS SOBREDENTADURAS RETENIDAS POR
IIMPLANTES
La clasificación de forma simple, determina el proyecto de la sobredentadura, en lo
que se refiere a función, limitaciones, cuidados laboratoriales y manutención queda
definida así:
Sistema de prótesis resilente (implanto retenidas y mucosoportadas)
Sistema de prótesis no resilente (soportada y retenida por implantes)
SISTEMA DE PROTESIS RESILENTE
Se caracteriza por ser una prótesis retenida por implantes y soportada
predominantemente por el área basal desdentada. En ella el sistema de retención permite
los movimientos de rotación, anterior y posterior y de intrusión de la prótesis, minimizando
todas las cargas previsibles sobre los implantes.
Los sistemas de fijación utilizados son:
Sistema barra-clip: consiste en una barra confeccionada sobre los implantes y que
tiene uno o más clips ubicados en la cara interna (basal) de la prótesis total, que forman el
conjunto de fijación, puede tener secciones transversales diferentes, en las que una barra
de sección circular, permite la rotación del clip y por consiguiente de la prótesis.
Sistema bola: está indicado cuando los implantes están localizados de tal forma,
que la solución barra clip sea inviable, por causa de riesgo de deformación de la barra, se
indica siempre que los implantes sean paralelos entre sí y siempre que el sistema macho-
hembra en clínica y laboratorio sea correctamente utilizado. El encaje tipo bola consiste
en un conjunto macho-hembra. El macho está representado por el pilar intermediario,
directamente conectado al implante y la hembra se compone de un anillo de caucho y una
cápsula que la rodea.
SISTEMAS DE PROTESIS NO RESILENTE
En este sistema los implantes retienen y soportan la prótesis integralmente, así
aunque la prótesis este apoyada sobre el área basal, la mucosa no ejerce función de
soporte y esta queda restricta a los implantes.
Para la realización de sobredentaduras puede seleccionarse 2 tipos de sistemas
de retención:
1. Sistemas de ataches individuales (o ring-imanes)
2. Sistema de barras
SISTEMA DE ATACHES INDIVIDUALES (O RING-IMANES)
En la sobredentadura con este sistema de retención los implantes no están
ferulizados y la carga transmitida se repartirá de forma independiente sobre cada uno de
ellos, lo que hace más fácil su control.
Son más sencillos y económicos de elaborar tanto para el clínico como para el
técnico de laboratorio, pues no hay estructura colada, suprimiéndose así los problemas de
ajuste pasivo.
O RING O ATACHES SIMILARES
Son sistemas de macho – hembra, que se colocan sobre los implantes y prótesis.
Cuando existen múltiples implantes, este sistema no admite divergencias mayores de 10
grados (algunos sistemas pueden corregir sistemas hasta de 20 grados). Mientras que la
confección de barras pueden corregir disparalelismos mayores.
Pilares a bola
IMANES
En la actualidad existen distintos sistemas, los que básicamente consta de mini
imanes que se fijan en la base de la sobredentadura y de contraimanes localizados en los
implantes. Existen numerosas posibilidades de anclaje magnético para los implantes más
conocidos, si bien no son aconsejables ya que no dan retención en sentido horizontal. Se
recomienda en rehabilitaciones con mala calidad ósea o poco soporte óseo (implantes
cortos o de diámetro reducido).
Esto se debe a distintas razones:
El brazo de potencia de los anclajes es menor al de otros sistemas de retención,
debido a que la montura de los emergentes magnéticos es de 1 a 1.5mm sobre la
mucosa.
Transmiten fuerzas axiales que no dañan los implantes.
Actúan como fusibles ante la acción de fuerzas laterales que pueden perjudicar la
oseointegración de los implantes, o producir una fractura del emergente
Este sistema une implantes y raíces, porque al no ser conexiones no rígidas, no es
crítica la diferencia de elasticidad entre el periodonto y el hueso periimplantario.
SISTEMAS DE BARRAS
Los implantes se encuentran ferulizados por una estructura cuyo diseño permitirá
la colocación de los mecanismos de retención.
Si la barra tiene un ajuste pasivo hace que la distribución de cargas a los implantes
sea más homogénea, minimizando las fuerzas tangenciales. La barra contribuye a la
rigidez del sistema. La barra debe de ser perpendicular a la línea media y no debe de
curvarse a lo largo del reborde por no ser recomendable mecánicamente (aumentarían las
fuerzas tangenciales sobrecargando a los implantes).
Para un buen mantenimiento de la higiene se prefiere dejar un espacio de 1 a 2
mm entre la barra y la mucosa, caso contrario se facilitará el acúmulo de placa bacteriana
y por consiguiente la formación de hiperplasia. De todos modos no hay inconveniente en
colocar la barra en contacto con el tejido blando sin comprimir, siempre y cuando el el
paciente mantenga una buena higiene.
PERIODO DE ESPERA DE OSEOINTEGRACIÓN
Si es posible es conveniente dejar como retención algunas piezas dentarias que se
encuentran en condiciones de salud, y que no interfieran con la correcta ubicación de los
implantes. Estas piezas dentarias, al exteriorizarse los implantes y una vez comprobada la
oseointegración serán extraidas.
Preservación de algunas piezas dentarias
MONTAJE EN ARTICULADOR
En todas las rehabilitaciones de desdentados totales se debe determinar una
posición de trabajo. Para realizar el montaje se debe confeccionar placas de registro
atornilladas de manera de asegurar inmovilidad y un registro más confiable
Placa de registro atornillada
ENFILADO DE DIENTES
Previo a la confección de la barra se realiza un enfilado de dientes para hacer una
prueba estética y fonética. Una vez aceptado el enfilado se realizará la barra, puediendo
quedar centrada, vestibularizada o lingualizada.}
La referencia de la posición espacial de los dientes está dada por una guía de
silicona (registro facial) que se adapta al modelo definitvo para comprobar que no halla
interferencias entre los dientes y la barra.
Enfilado de dientes
Registro de posición dentaria
DISEÑO DE BARRAS
Existen varios diseños siendo los más utilizados:
Barra Dolder:
Es prefabricada de oro platinado, al corte transversal tiene forma ovoide o de gota.
Esta forma permite el movimiento de la prótesis, reduciendo la torsión sobre los
implantes. Tiene 3 cm de longitud y 2 mm de diámetro, esta barra se consolida a los
anillos de oro con cera, para realizar luego la soldadura.
Barra Dolder max. Sup Barra Dolder max. Inf
Barra Hader:
Es prefabricada de plástico, al corte transversal tiene forma redondeada en la
porción oclusal con un plato vertical en la porción inferior, el cual puede ser ajustado para
seguir el contorno gingival. Este modelo de barra de plástico no debería doblarse o
curvarse, ya que la curvatura podría afectar a la montura de plástico o clip de retención.
Barra hader en el maxilar inf. 3 iimplantes
Diseños convencionales de prótesis
Barra Hader modificada
Es prefabricada de plástico, al corte transversal tiene forma
Barra Hader modificada
Sobredentadura de cromo cobalto
Barra Redonda
Es prefabricada de plástico u oro, tiene 1.9mm de diámetro.
Barra Fresada
En la prótesis se encuentra una estructura metálica análoga de esta, por eso algunos la
llaman doble barra.
Barra Rectangular
Es prefabricada de plástico.
MECANISMOS DE RETENCIÓN SOBRE BARRAS
Sobre las barras los mecanismos de retención más utilizados son los clips de oro o
de plástico. Los clips de oro pueden ser recortables según la longitud exacta de tramo de
barra de retención, son activables y no es necesaria su re novación tan frecuentemente
como los de plástico y su colocación puede realizarse en clínica o en laboratorio.
En la barra se puede agregar ataches o ring, etc. pero se prefiere utilizar la mínima
retención que permita al paciente utilizar una prótesis funcionalmente aceptable, tratando
de evitar sobrecargas para los implantes o fracturas de las prótesis.
Clips pláticos O ring en cazoletas metálicas
ADAPTACIÓN PASIVA DE LA BARRA
Es la unión plena de la estructura metálica sobre los pilares o implantes con
ausencia de tensión. Factores que permiten lograr una buena adaptación de la barra:
Técnica de impresión exacta
Procedimientos de laboratorios exactos con buenas aleaciones
Segmentar y soldar la estructura siempre que fuese necesario
Comprobar las adaptaciones en forma táctil, radiografía y apretando los distintos
tornillos.
NUMERO Y POSICION DE IMPLANTES
MAXILAR SUPERIOR
Se aconseja un número mínimo de 4 implantes estratégicamente localizados, dos
de cada lado en posición de Incisivo lateral y canino o primer premolar, un número menr
es considerado un proyecto arriesgado debido a la calidad ósea.
Al colocar dos implantes deben de estar equidistantes de la línea media a
aproximadamente 20mm, para permitir la colocación de 2 clips de retención.
Espacios menores implican la disminución del tamaño original de los clips o la
utilización de un único clip
Espacios mayores implican una posible flexión de la barra que lleva a momentos
individuales de carga sobre implantes.
Dos implantes en maxilar superior
MANDIBULA
Se aconseja un número mínimos de 3 implantes para evitar el movimiento antero
posterior que se produce sobre la barra en los casos de dos implantes.
SELECCIÓN DE BARRA Y TIPO DE PROTESIS
Las sobredentaduras colocadas sobre dos o tres implantes son implanto-retenidas
y mucosoportadas, donde los implantes actúan únicamente como mecanismo de
retención y el soporte es mucoso.
Se prefiere barras con un diseño superior circular (redonda-Hader o Dolder), para
perimitir que la prótesis cabalgue sobre la barra evitando la tracción de la misma.
Movimiento antero-posterior
alrededor de la barra
En las sobredentaduras confeccionadas sobre 4 o más implantes, la barra no sólo
va a dar retención, sino que va a actuar como mecanismo de soporte, por lo que son
implanto-muco-soportadas con diseños protésicos más pequeños (a veces eliminación del
paladar).
Se prefieren barras con más cuerpo y sin diseño circular (hader modificada y
fresada), ya que no se debe compensar ningún movimiento.
REBASE DE SOBREDENTADURA
Con el paso del tiempo el reborde óseo se va reabsorbiendo, produciendo una
falta de soporte en la zona mucosa con el consiguiente palanqueo de los implantes, es ahí
donde se debe rebasar. Se realiza fundamentalmente en prótesis implanto-retenidas ya
que son mucosoportadas.
OCLUSION
Se busca una oclusión balanceada bilateral, para ello debe de existir la mayor
cantidad de puntos de contacto en máxima intercuspidación y durante los movimientos
mandibulares, ayudando a la estabilidad de la prótesis.
Barra rectangular sobre 5 pilares estándar
Sobredentadura de cromo cobalto sin paladar
Rx panorámica de control
CONCLUSIONES
En los implantes se prefiere ferulizar en forma pasiva para que la distribución de
carga sea más homogénea, minimizando las fuerzas tangenciales.
La unión de los implantes entre sí, permite que el sistema actúe como una
superficie o plataforma que distribuye las cargas por todos los implantes.
La única indicación de ataches individuales sería en el maxilar inferior, sobre dos
implantes en pacientes con edad avanzada, ya que tienen problemas de movilidad de la
prótesis inferior.
BIBLIOGRAFÍA
FERNANDO PEDROLA, “Implantología Oral, alternativas para una Prótesis
exitosa”; Editorial Amolca, Primera edición, Colombia; 2008.
DALTOS MATOS RODRIGUES, “Manual de Prótesis sobre implantes”; Editorial
Artes Médicas, Sáo Paulo, 2007
JOSE CICERO DINATO; “IMPLANTES OSEOINTEGRADOS, CIRUJIA Y
PROTESIS”, Editorial Artes Médicas, Sáo Paulo, 2003
HUBERTUS SPIEKERMANN, “Atlas de implantología”, Editorial Masson, Primera
edición; Barcelona, 1995
PROTESIS FIJA Y REMOVIBLE SOBRE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
INTRODUCCIÓN
El objetivo fundamental de cualquier tratamiento de rehabilitación es restaurar la función y estética de modo satisfactorio y con la mayor longevidad posible. Durante mucho tiempo las opciones clínicas fueron los tres tipos de prótesis, parcial removible, prótesis total, prótesis fija y sus variaciones. Pero en algunas situaciones estos tratamientos no satisfacen al paciente ni al odontólogo, por sus limitaciones funcionales, estéticas o de mantenimiento de las estructuras remanentes
DIAGNÓSTICO
En las primeras consultas, antes de empezar el Tx, es de suma importancia realizar un Dx de las condiciones orales del paciente, relacionándolas con su salud física general y con las necesidades psicológicas.
Los elementos necesarios para la elaboración del diagnóstico son:
Anamnesis
Examen clínico Evaluación intraoral Evaluación extraoral
Examen radiográfico
Análisis de modelos de estudio
ANAMNESIS
El paciente debe recibir todas las instrucciones sobre c/ etapa de rehabilitación, incluso información detallada del procedimiento quirúrgico. El paciente debe presentar condiciones estables de salud para que pueda someterse al tratamiento quirúrgico. La historia médica debe de ser investigada, como la presencia de diabetes, discrasias sanguíneas, enf. psiquiátricas, etc., además de la presencia de condiciones que exigen el uso de antibióticos preoperatorio. Ningún factor debe ser descuidado bajo el riesgo de alguna complicación.
EXAMEN CLINICO
Además de todas las características de un examen clínico convencional, el paciente que recibe el implante dental recibe atención especial en lo que se refiere a la disponibilidad ósea, historia de la pérdida dental, relaciones intermaxilares, perfil facial y distribución de los dientes remanentes.
EVALUACION INTRAORAL
Intraoralmente se inspecciona el periodonto, dientes remanentes, tejidos blandos, músculos, y reborde residual buscando identificar alteraciones
EVALUACION EXTRAORAL
Primeramente se debe hacer una evaluación de la musculatura y de la ATM a través de la palpación. Entre los varios aspectos del examen clínico, la evaluación de la cara en perfil y frontal debe hacer parte del conjunto de informaciones necesarias al planeamiento de rehabilitación y puede dar indicios de la necesidad de reconstrucción alveolar.
EVALUACION RADIOGRAFICA
El objetivo del tx quirúrgico es posicionar implantes en número y tamaño adecuado para la confección de prótesis funcionales y estéticas. Eso solamente es posible si la característica anatómica ósea del paciente permite la localización y el ángulo axial de los implantes, la cual es diagnosticada clínicamente y auxiliada por los exámenes radiográficos, que tienen como objetivo evidenciar la presencia de patologías, identificar estructuras anatómicas, que deben ser evitadas durante la inserción de los implantes, observar la morfología ósea, densidad del trabeculado, etc.
RADIOGRAFIA PANORAMICA
Permite una visión global de los maxilares, y facilita las informaciones de las estructuras anatómicas contiguas al reborde alveolar como: presencia y dirección de raíces dentales, extensión del seno maxilar, foramen incisivo, cavidad nasal, relación entre la cresta ósea y el canal mandibular y presencia de patologías intraóseas.
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
Permite el examen del trabeculado óseo, raíces residuales, periodonto, y ángulo de los dientes adyacentes. No obstante debido a su característica bidimensional, no es adecuada para estimar la cantidad de hueso disponible en espesor. Su tamaño limitado no permite evaluar grandes áreas edéntulas, estructuras maxilares y mandibulares asociadas. En los casos de áreas edéntulas unitarias, la técnica del paralelismo es suficiente para el diagnóstico del reborde óseo.
TOMOGRAFIA LINEAL
Una vez que la panorámica muestra hueso suficiente en la altura, se puede solicitar tomografías lineales específicas para cada región donde las fijaciones están insertadas, pues estas imágenes facilitan informaciones cuantitativas, en sentido coronal y lateromedial del hueso alveolar.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
En los casos más complejos o siempre que sea posible, debe ser el examen de precisión por la precisión de la imagen. Por este método se obtienen múltiples cortes finos del hueso en los planos coronal, axial y sagital, permitiendo la formación de imágenes en escala, con alto contraste y reconstrucción tridimensional del esqueleto facial.
PROTESIS FIJA SOBRE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
La prótesis parcial fija sobre implantes oseointegrados se realiza hace más de 20 años con un éxito muy alto. Estas rehabilitaciones adquieren el nombre de PUENTES por el parecido sobre prótesis fija sobre dientes, donde existen muñones o pónticos que reemplazan la ausencia de las mismas. En la prótesis parcial fija sobre implantes no necesariamente van a existir pónticos ya que a veces se coloca un implante por cada diente faltante, por lo que en esta situación no sería puentes sino coronas unidas.
TIPOS DE PROTESIS FIJA SOBRE IMPLANTES
4. Atornillada directamente sobre el implante: utilizando una estructura metálica atornillada al implantes, sobre la que se aplica a la porcelana.
5. Atornillada sobre el componente intermediario: se instala un componente intermediario en el implante y sobre él se pone la prótesis fija con un tornillo de menor tamaño.
6. Cementada: es similar a la prótesis fija convencional, pues sobre el componente intermediario se fija la prótesis fija.
PLANIFICACIÓN
El correcto diagnóstico es prerrequisito para un plan de tratamiento adecuado, formulando una secuencia lógica de tratamiento, para restaurar la salud, estética y funciones ideales, Para esto se discuten algunos puntos importantes como prótesis unitaria por ferulizada, unión de dientes naturales por implantes, prótesis atornillada por cementada, utilización de cantilevers, tamaño u ubicación de los implantes, componentes intermediarios, material de restauración.
PROTESIS UNITARIA - FERULIZADA
La rehabilitación de implantes sobre coronas unitarias se puede hacer de forma segura con un éxito mayor al 90%, sin embargo, algunas complicaciones se han demostrado como el desajuste del tornillo del pilar, fractura del tornillo de la prótesis, fractura del implante o del material de restauración entre otros, No obstante estas complicaciones se han observado también en las prótesis fija múltiples
PROTESIS ATORNILLADA - CEMENTADA
Resalta la facilidad de remoción de la prótesis atornillada. Sin embargo cuando se trabaja con dientes naturales la idea de cementación predomina.
La ventaja de la prótesis cementada es que tiene mejor orientación de cargas, estética, mejor accesibilidad, mejor reducción de la cresta ósea, menor incidencia de complicaciones, menor costo y menos gasto de tiempo.
Para la prótesis atornillada la carga oclusal se aplica en la región del tornillo. Con respecto a la accesibilidad, hay que considerar el uso de llaves para manipular los tornillos. En pacientes con pequeña abertura de boca o en regiones posteriores este puede ser un factor de complicación, por el riesgo de deglutir o de aspirar llaves y/o tornillos que se suelten.
Otro factor que debe ser considerado es que los tornillos son los encargados de asimilar toda la carga generada sobre la prótesis, lo que aumenta considerablemente el riesgo de desajuste y/o fractura, pues tienen tiempo limitado y, en consecuencia, también las dimensiones limitadas. Un aspecto importante para la efectiva retención de una prótesis cementada es la altura de los componentes, que en la prótesis retenida por tornillos no constituye una limitación, pues es la función del tornillo.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
PROTESIS CEMENTADA
VENTAJAS: Mayor pasividad producida por el espesor de cemento.
DESVENTAJA: Dificultad para la remoción, se puede solucionar utilizando cementos provisorios, lo que produce a veces soltura de la prótesis, los cementos definitivos hacen que la prótesis sean cortadas.
PROTESIS ATORNILLADA
VENTAJAS: La remoción es más fácil y el aflojamiento de los tornillos actúa como fusibles, indicando que existe algún problema
DESVENTAJA: Mayor dificultad para obtener una adaptación pasiva.
REGLAS PARA PLANIFICAR DE ACUERDO CON EL ESPACIO Y TIPO DE PERDIDA DENTAL
En la prótesis fija hay diversas situaciones clínicas en las que se podrían realizar diferentes tipos de planificación, pero como no existe una regla única, la determinación del número de implantes para sustentar la prótesis depende de un conjunto de factores entre ellos: el tamaño del espacio protético, distribución de los implantes utilizados, longitud y diámetro del implante, calidad y cantidad ósea, tipo de antagonista, hábitos parafuncionales.
El tamaño del espacio protético ayuda a guiar la planificación si se admite que el implante presenta diámetro promedio de 4mm y que normalmente rehabilita espacio de 7mm. Con esta información los espacios de hasta 14 mm, se puede rehabilitar con dos implantes, espacio de hasta 21 mm necesitan 3 implantes y así sucesivamente. Este es un número que permite una rehabilitación con coronas unitarias. No obstante, en determinadas circunstancias, por la deficiencia ósea o por la voluntad del paciente se hace rehabilitar espacios como se hace con los dientes naturales, utilizando prótesis fija en las que el implante puede soportar 1 ó 2 dientes según el arco, la calidad de hueso, la dentición antagonista y la presencia de hábitos, entre otros factores. De esta forma se podría confeccionar una prótesis fija de hasta 4 elementos con dos implantes como soporte.
Otro factor a considerar es la distancia entre implantes de 3 mm como mínimo, espacio ideal para la higiene oral y para la estética. La longitud de los implantes siempre debe ser la máxima posible. La dimensión mínima para los implantes es de 10 mm, implantes menores están sujetos a mayor índice de pérdida.
OBTENCION DE MODELOS DE ESTUDIO, MONTAJE EN ARTICULADOR, ENCERADO DIAGNOSTICO Y CONFECCION DE GUIA QUIRURGICA
La obtención de modelos de estudio y su montaje en articulador semiajustable es el primer paso para la planificación.
Se prefiere mantener la posición habitual del paciente, pero en los casos donde sea imposible como en los pacientes con número reducido de dientes, deterioro de superficies oclusales, pérdida de dimensión vertical, etc, se debe de determinar una posición final de trabajo.
De esta forma con ayuda del encerado diagnóstico conseguiremos visualizar el resultado esperado, que sirve para definir el número de implantes y su posición, y también para modificar posibles discrepancias entre la posición de los dientes y el hueso disponible para la colocación de los implantes, así como la eventual necesidad de injerto óseo. Este mismo encerado se usa para confeccionar la guía quirúrgica, que ayudará a definir la posición final del implante al cirujano.
CIRUJIA DE COLOCACIÓN DE LOS IMPLANTES
El protocolo quirúrgico para la colocación de implantes oseointegrados se sigue con la ayuda de la gua quirúrgica para el correcto posicionamiento
CIRUJIA DE REAPERTURA
Después del tiempo de espera de oseointegración para los implantes de dos periodos, estos se someten a la cirujía de reapertura pues se encuentran cubiertos de tejido blando, se coloca el cicatrizador dejándolo por lo menos durante 15 días para la
cicatrización de tejidos blandos, luego se coloca el componente protésico enseguida, pues el tejido periimplantario cierra rápidamente el espacio.
IMPRESIÓN DE TRANSFERENCIA
Después de remover los cicatrizadores, se instala los componentes de impresión, se realiza el ajuste y se verifica la adaptación del componente de impresión al implante con la ayuda de la radiografía periapical. En los implantes unitarios es más práctico utilizar componentes de cubeta cerrada y cubeta de stock. En casos más extensos la mejor opción es la técnica de cubera abierta, en la que los componentes de impresión se pueden unir, garantizando la precisión de la técnica.
INSTALACIÓN DE LA PROTESIS PROVISIONAL SOBRE IMPLANTES
No hay necesidad absoluta de confeccionar restauraciones provisionales, la prótesis definitiva se puede instalar directamente, principalmente cuando el tejido periimplantario no tiene mucha altura, más de 2 mm.
Las restauraciones provisionales se pueden instalar siempre que se desee, por necesidad estética, para el acondicionamiento gingival y para establecer relación oclusal adecuada.
SELECCIÓN DE LOS COMPONENTES PROTESICOS
Los factores que guían esta selección son: profundidad de los implantes con relación al espesor del tejido gingival, diámetro del componente en la región de la emergencia gingival, presencia de implantes inclinados, necesidad de adaptar el componente por razones estéticas, corrección del paralelismo de los implantes por medio del ángulo de los intermediarios, espacios disponibles para la restauración entre la mesa de los implantes y la mesa de los antagonistas, adaptación de los componentes intermediarios.
PRUEBA DEL INTERMEDIARIO Y PRUEBA DE LA ESTRUCTURA METALICA
Esta fase puede denominarse prueba de los metales en referencia a la instalación y verificación del ajuste del componente intermediario en el implante y la prueba de ajuste preciso de la infraestructura metálica sobre el intermediario tanto atornillada como cementada, se puede verificar esta adaptación con sonda y con radiografías periapicales; otro medio clínico es pasar el hilo dental entre el intermediario y la infraestructura, si el hilo dental penetra en la unión, el ajuste no es exacto.
El componente intermediario debe de tener una terminación gingival 1 mm de forma intrasulcular.
UNION POR SOLDADURA
Es un paso importante para el ajuste pasivo y se puede hacen en la boca o en el modelo. Si se usa modelos este debe ser preciso, para la unión en la boca las infraestructuras metálicas se posicionan (prótesis cementada) o son atornilladas (prótesis atornillada) sobre los intermediarios verificándose el espacio adecuado (0.3mm a 0.5mm) y uniforme para el correcto flujo de la soldadura.
PRUEBA DE LA PIEZA SOLDADA Y REGISTRO DE LA RELACION INTERMAXILAR
Después de la soldadura en el laboratorio la prótesis se instala en los intermediarios y se verifica la adaptación a los pilares. Cuando el modelo no tiene precisión, la estructura metálica no se ajusta adecuadamente, siendo necesario realizar una impresión de transferencia para obtener un modelo remontado.
El registro intermaxilar se realiza con resina acrílica en pequeña cantidad, distribuida en tres puntos, una anterior y dos posteriores, en dimensión vertical y en relación céntrica correcta
PRUEBA DE LA RESTAURACION METALOCERÁMICA
Se chequea el color, aspectos oclusales, espacios para la higiene, puntos de contacto proximales, precisión de ajuste, adaptación marginal, contacto marginal de los pónticos y ajustes estéticos.
CEMENTACIÓN O ATORNILLAMIENTO
El único método para retener prótesis fija sobre dientes naturales es la cementación. Además de este sistema, la prótesis sobre implantes se puede mantener en posición por medio de tornillos. El protocolo de atornillamiento de esta restauración se inicia con el torque del tornillo de la prótesis, de acuerdo con el componente intermediario utilizado, el espacio dejado por la prótesis para la salida de este tornillo se rellena con gutapercha en barra para facilitar su remoción en una eventual necesidad. El espacio que queda se rellena con resina fotopolimerizable del mismo color de la porcelana.
En la prótesis sobre implantes la unión o cementación es bastante efectiva debido al contacto entre los metales de la infraestructura metálico y del intermediario. De este modo se puede usar cementos llamados provisionales para cementar prótesis sobre implantes.
CANTIDAD DE IMPLANTES
No existe una regla pero si ciertas variables a considerarse como:
Largo y diámetro de implantes
Disposición de implantes
Calidad de hueso receptor
Ubicación en la arcada (anterior/posterior)
Brazo de palanca (relación corono implante)
Potencia muscular
Tipo de antagonista}
Parafunción
En general se puede decir que para rehabilitaciones fijas se utiliza:
En la mandíbula; un implante por cada 1 ½ diente ausente (es decir para tres dientes ausentes se coloca dos implantes).
En el maxilar superior, es un implante por cada diente ausente.
En sectores posteriores tratar de colocar un implante por cada diente a reemplazar.
Cada situación clínica debe ser correctamente evaluada porque no hay reglas estrictas.
DISTANCIA MÍNIMA ENTRE IMPLANTES
Es considerado adecuado un espacio mínimo de 3mm, espacios menores llevan con frecuencia a problemas estéticos por la dificultad de formación de las papilas.
En sectores posteriores se puede colocar hasta una distancia hasta de 2mm, la dificultad sería el acceso para la higiene entre los implantes. Si se reemplaza 3 o más piezas y existe suficiente tejido óseo para colocar implantes de longitud adecuada, es preferible alternar implantes con pónticos para aumentar las posibilidades de formar papilas, mejorando así la estética.
POSICIONES DE LOS IMPLANTES
Siempre se indicó el paralelismo de los implantes para que las fuerzas caigan más axiales. En sectores posteriores si es posible se coloca los implantes deslineados para crear una superficie o área ce cargas axiales y disminuir así las fuerzas laterales.
UTILIZACION DE CANTILEVERS
Siempre se debe de evitar los cantilevers porque promueven fulcrum de fuerzas en el implante vecino al cantiliver.
Considerando un puente tradicional de 3 unidades sobre 2 implantes y asignándole a la sobrecarga desarrollada en esta situación un valor del 100%.
Si existen 2 implantes juntos y una extensión a cantiléver, la sobrecarga aumentaría a un 200%.
Si existiría 3 implantes en línea recta, la sobrecarga se reduciría en un 67%.
Si existe 3 implantes desalineados la sobrecarga se reduce a un 33%.
En el sector anterior no existen tantos problemas en cuanto a los cantilevers, no así en el sector posterior donde se deben de evitar, y en especial las distales. En las piezas que están en cantiléver se recomienda dar una ligera infraoclusión.
COLOCACION DE IMPLANTES CON DIENTES NATURALES
A no ser que sea la única posibilidad clínica, se trata de evitar unir implantes con dientes naturales, por la diferencia de movilidad que haría sobrecargar al implante.
Los dientes naturales poseen movimientos verticales del orden de 120 micrómetros, por la resilencia del ligamento periodontal, mientras que los implantes no se mueven más de 15 a 20 micrómetros por la resilencia del tejido óseo, las piezas dentarias poseen una movilidad de 8 a 10 veces más que un implante.
Actualmente se indica que la unión diente implante debe de ser realizada en forma rígida, sin la utilización de mecanismos rompe-fuerzas. El requisito para la unión es que el diente natural posea el mínimo grado de movilidad y la condición periodontal más próxima posible a la rigidez
UTILIZACIÓN DE MESOESTRUCTURA
Se aconseja la colocación de mesoestructura en todas las rehabilitaciones sobre implantes múltiples e idealmente que la supraestructura sea atornillada, es importante en esta supraestructura usar tornillos de oro para que actúen como fusibles, ya que son 56% más flexibles que los tornillos de titanio. Si el aflojamiento es repetido se debe de utilizar una prótesis atornillada.
Si no es posible realizar la supraestructura en forma atornillada, se realiza una prótesis cementada, ya que propicia seguridad con respecto a la adaptación pasiva.
La alternativa protética menos aconsejable es en la no utilización de mesoestructura y así la realización de un puente directamente atornillado a los implantes
PREMOLARIZACIÓN DE LOS SECTORES POSTERIORES
Para evitar cargas no axiales (cargas desviadas) y aumentar la eficiencia masticatoria ser realiza una reducción anatómica de los molares (reducción de la mesa oclusal).
En las piezas inferiores se sugiere que se realice principalmente a expensas de las cúspides vestibulares, en las piezas superiores se realiza en las cúspides palatinas (si la estética no tiene gran importancia se puede desgastar por vestibular y dejar el molar en mordida cruzada).
En los molares es muy importante disminuir la altura cuspídea, porque pueden generar fuerzas oblicuas.
OCLUSIÓN
Por lo general se busca dar una oclusión mutuamente protegida.
En máxima intercuspidación los posteriores protegen a los anteriores
Contacto de saliva en el sector anterior.
Contactos bilaterales, múltiples, puntiformes y estables en posterior.
En protrusión los anteriores protegen a los posteriores
Desoclusión posterior y por lo menos dos contactos anteriores (lo ideal es que contacten los cuatro incisivos)
Ante un cierre ligero debe de existir contactos firmes a nivel dentario y muy suaves sobre los implantes, para luego antes un cierre oclusal máximo, ambos contactos puedan llegar a tener similar intensidad, esto se logra un papel articular (en un apriete suave se debe observar contactos marcados en las piezas dentarias y contactos poco marcados en implantes, y en un apriete máximo se observa contactos con la misma nitidez en implantes y en las piezas dentarias).
ADAPTACION PASIVA
Es la unión de la estructura protésica sobre los pilares o implantes con ausencia de tensión, evitando la sobrecarga. No se logra al 100% este objetivo, ya que todo apretamiento de tornillos genera una cierta deformación introduciendo tensión al sistema, por lo que se debe buscar la mejor adaptación posible.
REQUISITOS PARA OBTENER UNA BUENA ADAPTACIÓN
Realizar una técnica de impresión correcta (método directo de arrastre de transferencia).
Utilizar materiales de calidad tanto para la impresión como para la confección de modelos.
Realizar procedimientos de laboratorio exactos empleando buenas aleaciones.
Comprobar las adaptaciones.
Segmentar y soldar las estructuras siempre que fuese necesario (se deben cortar los distintos casquetes metálicos y ser unidos en la boca con resina de baja tensión, para después ser soldados).
}VISIÓN DIRECTA Y TACTO Consiste en recorrer los márgenes con un explorador o sonda, se puede ayudar con una lupa, este método no se puede utilizar en áreas subgingivales.
CONCLUSIONES
Para que la rehabilitación protésica sea exitosa a través del tiempo es importante no generar sobrecarga,, ya que puede producir el aflojamiento de tornillos, fractura del pilar o del implante o pérdida de osteointegración. Para evitar esto se debe partir de un criterio o diseño protético correcto que incluye número y posición adecuada de implantes, posición óptima, relación corona implante favorable, y evitar en lo posible candilevers o unión a dientes naturales.
Al comenzar a confeccionar la prótesis (restauraciones cementadas o atornilladas), se debe de utilizar todas las técnicas para lograr una adaptación pasiva.
Se debe lograr la oclusión armónica, con contactos más suaves a nivel de los implantes.
Con el mismo objetivo de evitar sobrecargas se puede confeccionar férulas de descarga nocturna.
PROTESIS REMOVILBE SOBRE IMPLATES OSEOINTEGRADOS (SOBREDENTADURAS)
Las sobredentaduras son prótesis removibles parciales o totales, confeccionadas sobre raíces dentarias (preparadas para tal fin) y/o implantes oseointegrados, los cuales van a servir de soporte o retención.
INDICACIONES DE UNA SOBREDENTADURA
En realidad la sobredentadura, se configura como tratamiento solamente a partir de sus indicaciones:
Cantidad y calidad ósea reducidas, que no proporcionan las condiciones estructurales necesarias para instalar una prótesis total fija y la oposición del paciente a someterse a las técnicas de reconstrucción ósea.
Fonética (perjudicada) y necesidad de devolver los volúmenes de las estructuras perdidas, relacionados en su gran mayoría, con el maxilar.
Situación financiera, una vez que el costo comprometido en un plan de tratamiento con un número menor de implantes, y una sobredentadura corresponde al 30% del costo referente a la confección de una prótesis total fija.
CLASIFICACION SIMPLIFICADA DE LAS SOBREDENTADURAS RETENIDAS POR IIMPLANTES
La clasificación de forma simple, determina el proyecto de la sobredentadura, en lo que se refiere a función, limitaciones, cuidados laboratoriales y manutención queda definida así:
Sistema de prótesis resilente (implanto retenidas y mucosoportadas)
Sistema de prótesis no resilente (soportada y retenida por implantes)
SISTEMA DE PROTESIS RESILENTE
Se caracteriza por ser una prótesis retenida por implantes y soportada predominantemente por el área basal desdentada. En ella el sistema de retención permite los movimientos de rotación, anterior y posterior y de intrusión de la prótesis, minimizando todas las cargas previsibles sobre los implantes.
Los sistemas de fijación utilizados son:
Sistema barra-clip: consiste en una barra confeccionada sobre los implantes y que tiene uno o más clips ubicados en la cara interna (basal) de la prótesis total, que forman el conjunto de fijación, puede tener secciones transversales diferentes, en las que una barra de sección circular, permite la rotación del clip y por consiguiente de la prótesis.
Sistema bola: está indicado cuando los implantes están localizados de tal forma, que la solución barra clip sea inviable, por causa de riesgo de deformación de la barra, se indica siempre que los implantes sean paralelos entre sí y siempre que el sistema macho-hembra en clínica y laboratorio sea correctamente utilizado. El encaje tipo bola consiste en un conjunto macho-hembra. El macho está representado por el pilar intermediario, directamente conectado al implante y la hembra se compone de un anillo de caucho y una cápsula que la rodea.
SISTEMAS DE PROTESIS NO RESILENTE
En este sistema los implantes retienen y soportan la prótesis integralmente, así aunque la prótesis este apoyada sobre el área basal, la mucosa no ejerce función de soporte y esta queda restricta a los implantes.
Para la realización de sobredentaduras puede seleccionarse 2 tipos de sistemas de retención:
3. Sistemas de ataches individuales (o ring-imanes) 4. Sistema de barras
