Protección del personal de salud en

infecciones emergentes y reemergentes

Dr. Alberto Fica C.,Jefe Servicio Infectología y Unidad IAAS, Hospital Militar

de Santiago, albertofica@gmail.com

Temario

• Respiratorias

– SARS

– MERS Cov

– Influenza pandémica

– Influenza aviar

– TB

– Sarampión

• Virus hemorrágicos

– Ébola

– Hanta virus (virus Andes)

El PS ante infecciones emergentes y

reemergentes

Se trata de un recurso estratégico para mantener la salud de la población

Puede contagiarse durante sus actividades generando

Morbilidad

Ausentismo

Mortalidad

Casos secundarios/Brotes

Exposición ocurre en diferentes lugares durante cadena atención e

involucra a varios funcionarios

El PS debe estar capacitado y entrenado para el manejo de los pacientes

para diferentes escenarios epidemiológicos, agentes infecciosos y

mecanismos de transmisión

La evidencia indica que el riesgo de contagio del PS puede ser disminuido a

niveles mínimos con precauciones y capacitación

PS afectado por MERS-CoV hasta julio 2015 en 26 países. Liu S, et al. PLOS One 2016; 11:e0149988

13,4% (n=183)

de los casos

han afectado al

PS

6 países con PS

afectado

Lugares +

afectados:

UCI: 58,8%

SU: 17,7%

Medicina: 11,8%

Otros: 11,8%

19% casos

nosocomiales

ocurrieron en

el PS

PS afectado por SARS 2002-2003 en 26 países. Liu S, et al. PLOS One 2016; 11:e0149988

21,1% (n=1706) de

los casos han

afectado al PS

8 países con PS

afectado

Lugares +

afectados:

SU: 31,6%

Medicina: 26,3%

UCI: 10,5%

Otros: 31,6%

43,2% casos

nosocomiales

ocurrieron en el PS

Diferencias entre SARS-CoV y MERS-CoV en el PS Liu S, et al. PLOS One 2016; 11:e0149988

Parámetro MERS CoV SARS CoV p

Casos asintomáticos 36,8% 0,0% <0,0001

Casos leves 46,7% 0,0% <0,0001

Casos graves 12,5% 86,8% <0,0001

Casos fatales 7,0% 12,2% <0,0001

Fiebre >38oC 58,5% 95,9% <0,001

Tos 63,4% 38,6% <0,001

Diarrea 2,4% 13,3% 0,004

Período incubación 7 d 6 d NS

40% casos fatales MERS CoV en PS tenían comorbilidades

69,2% casos fatales SARS CoV en PS tenían comorbilidades

Diferencias SARS y MERS Co-V en el PS

Origen geográfico

Porcentaje del PS afectado (SARS > MERS)

Lugar de adquisición (UCI –MERSCoV; SU SARS)

Transmisibilidad (depende precauciones)

Letalidad (depende en parte de comorbilidad)

Árboles de transmisión en

algunos eventos de

transmisión nosocomial de

MERS-CoV y SARS-CoV y

casos por Generación

Chowell G, et al. BMC

Medicine 2015;13:210

Número básico reproductivo (r0)

I= casos a tiempo t

Io=casos al inicio

r0=número reproductivo al

inicio de la epidemia (casos

generados por cada enfermo)

r0<1: brote no sostenible

Este parámetro se reduce

durante los brotes por varios

factores (distancia, barreras,

aislamiento / cuarentena,

ventilación, cultura, etc.)

La caída de r0 es variable

Enfermedad Transmisión Ro

MERS-CoV (Corea) Gotas 30

Sarampión Aerosol 12-18

Coqueluche Gotas 12-17

Difteria Saliva 6-7

Viruela Aerosol-gotas 5-7

Polio Fecal-oral 5-7

Rubéola Gotas 5-7

Paperas Gotas 4-7

Dengue Isla de Pascua

2002

Vectorial 3

HIV Contacto sexual 2-5

SARS Aerosol-gotas 2-5

Influenza pandémica Gotas 2-3

Ébola Contacto fluidos 1-4

¿Por qué se contagió el PS con estos

coronavirus?

Baja sospecha Hacinamiento en lugares de

trabajo

Procedimientos que generan

aerosoles

Mala ventilación

Medidas de precaución subóptimas

Hospitales permiten que estas zoonosis

se transmitan entre personas y amplifican

su importancia epidemiológica

¿Cuánto sirven los EPP? Experiencia en SARS Seto WH, et al. Lancet 2003; 361:1519-20.

Estudio desarrollado en varios hospitales de Hong Kong

Encuesta sobre uso EPP con 85% de respuesta

PS que uso siempre 4 barreras no tuvo contagio vs los que al menos omitieron

alguna de ellas

Tendencia a menor contagio con uso de mascarillas, delantal o higiene de manos

Análisis MV sólo significativo para mascarilla

Equivalencia entre mascarilla quirúrgica y N95 sugiere transmisión por gotas

Impacto uso mascarilla en SARS en Vietnam Nishiyama A, et al. Jpn J Infect Dis 2008; 61:388-90.

Impacto teórico aislamiento y otras medidas en Ro y

control SARS Krumkamp R, et al. Int J Hyg Environ Health 2009; 212:67-75.

Implica que el PS está en el centro de las estrategias de contención y

además requiere ser vigilado

Componentes de control sobre SARS Donnelly CA, et al. Lancet 2003; 361:1761-66.

Control Detección precoz de

casos

Consulta precoz de

casos

Precauciones de contacto y

gotas

Notificación Vigilancia de contactos

Restricción movilidad de

contactos

Declaración salud en viajeros y

control Temp

Suspensión clases

Falta evidencia facilita dispersión recomendaciones sobre

protección respiratoria Chugtai AA, et al. BMC Research Notes 2013: 6:216

Alto riesgo: procedimiento que genera aerosoles; procedimiento en el

tracto respiratorio; toma muestras respiratorias; tos intensa; falta

cooperación paciente con higiene respiratoria; imposibilidad paciente usar

mascarilla; morgue; áreas críticas

Tendencia a usar N95 en escenarios de alto riesgo en influenza pandémica

y SARS pero diferencia en influenza estacional en alto riesgo.

Diferencias en bajo riesgo en SARS

Influenza Rabagliati R, et al. Rev Chilena Infectol 2011; 28:546-53.

Mubareka S, et al. J Clin Virol 2015;73:105-107.

No necesitamos tener influenza

pandémica para tener casos

nosocomiales de influenza

Es un riesgo permanente y a > 1m

Reducción riesgo

Vacuna PS y pacientes con FR

Precauciones por gotas

Pandémica: N95 en alto riesgo

Vacunar al personal contra influenza disminuye la mortalidad de

los pacientes institucionalizados Lemaitre et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57:1580-1586

Thomas et al. Vaccine 2011; 29:344-56

Para que ocurra este

efecto una alta tasa de

pacientes debe también

estar vacunado

Disminuye mortalidad

global

Disminuye enfermedad

tipo influenza

Hasta los 65 años debe

vacunarse para no matar y

desde los 65 años, para no

morir por influenza

Otros virus influenza Pan H, et al. BMC Infect Dis 2015;15_237

Liu Y, et al. J Infect Dev Ctries 2015;9:122-7.

Se han descrito casos de probable

transmisión persona a persona con virus

influenza de origen zoonótico

Al menos 11 grupos de eventos para H7N9

en la comunidad y 2 en hospitales

No descrito aún en H5N1

En caso letal en PS a mostrar por H7N9

fallaron varios componentes de protección

No uso de EPP por el PS

No estudio de casos sintomáticos

respiratorios graves que consultaron en

pleno brote

No estudio del PS afectado en pleno

brote

No uso oportuno de oseltamivir en PS

afectado con síntomas

Paciente (PD2) pasaba frente a mercado de aves

vivas todos los días pero se descartó su

participación por métodos moleculares (LPMA/B)

No se detectaron casos en su familia

Se detectaron 2 casos por métodos serológicos

Filogenia relaciona caso letal con otro caso en la

misma ciudad (PD1)

Sarampión

Alta contagiosidad

Transmisión por aerosoles

Riesgo permanente de casos importados

Riesgo brote con transmisión secundaria

Potencial cuadros graves en contactos vulnerables en

hospitales (complicaciones, UCI, letalidad)

El bloqueo depende de la oportunidad de la sospecha

La sospecha es tardía por falta de experiencia y la

transmisión se inicia antes del exantema

Sarampión en Chile 2015 Ferres M, et al. Congreso Chileno Infectología 2015

Viajero retorna de China-Hawai

en Abril 2015

Inicia fiebre + exantema el 12 de

mayo

Genera 3 casos secundarios en

Chile

Uno era médico y siguió

trabajando con síntomas en varios

sitios

Sarampión ha reemergido a nivel

mundial por bajas coberturas de

vacuna en la población

Son múltiples las oportunidades

para su reintroducción en Chile

Similitud clínica con arbovirosis

30-40% del PS de Servicios de

urgencia nacidos entre 1971-1981

es susceptible al sarampión

(recibieron vacuna de menor

potencia antigénica)

Casi todos los nacidos antes de

1971 son inmunes

Situación epidemiológica del Sarampión es

inestable internacionalmente

Botelho-Nevers E, et al. Vaccine 2012:30:3996-4001

Transmisión nosocomial de sarampión Parker Fiebelkorn A, et al. Clin Infect Dis 2015;61:615-18.

Torner N, et al. Hum Vaccin Immunother 2015;11:288-92.

Parker Fiebelkorn A, et al. Vaccine 2014;32:4823-39.

Brotes se han observado en la

era post-eliminación en países

desarrollados: Comunidad y

Hospitales (salas, SU)

Ro más alto: afectan al PS,

pacientes y familiares

PS riesgo 2-19 mayor

PS joven o adulto joven

Generan un alto costo para su

contención

Rasgo común es PS no vacunado

o con < 2 dosis de vacuna

Sero-susceptibilidad mundial 0%-

46%. Contagio -4 a +4 días de

aparición de exantema

En Chile no tenemos una política

de confirmación de inmunidad

Existe una tendencia global para exigir

evidencia de inmunidad o vacunar

contra el Sarampión al PS

¿Qué hacer ante un caso sospechoso de

sarampión?

• ENO INMEDIATA

• Multa en caso omisión

• Completar formularios

NOTIFICACIÓN INMEDIATA AL

SEREMI

• Muestra sangre sin AC-centrifugada

• Aspirado nasofarígeo o torulado nasal (2) y faríngeo (1)

• Derivación al ISP

• Usar formulario envío muestra

Diagnóstico • Detección de contactos (Seremi/IAAS)

• Vacuna a contactos inmunocompetentes

• Gamaglobulina estandár a IS, embarazadas o lactantes < 6 meses

• Cuarentena contactos susceptibles (21d)*

Bloqueo epidemiológico

*No definido en Chile estudio susceptibles entre el PS

TBC MDR y XDR

Emergencia TB MDR y XDR a nivel mundial

Alta frecuencia en países vecinos

Transmisión nosocomial descrita

No efecto protector vacuna BCG al momento contagio

para el PS (efecto disminuye > 15 años post vacuna)

Escenarios de riesgo: cárceles-inmigración-VIH

Situación al 2014, datos OMS

Situación al 2014, OMS

Pronóstico adverso en pacientes con TBC XDR Mitnick C et al. NEJM 2008; 359:563-74.

XDR tiene difícil

tratamiento

Requiere con mayor

frecuencia terapia

quirúrgica

Alta letalidad

En Chile hay

aparición de casos

2011

2013

Transmisión nosocomial en Sudáfrica O´Donnell MR, et al. Ann Intern Med 2010; 153:516-22.

PS con mayor riesgo

>50% PS con infección VIH

>50% tratamiento previo de TBC

PS en prisiones en riesgo de infección latente X. Aguilera, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2016; 20:63-70.

Factores asociados a un mayor riesgo de infección o de TBC

activa en el PS

Frecuencia de pacientes con TBC atendidos en una institución

Ocupación del PS

Lugar de Trabajo del PS

Sospecha tardía

MR a drogas anti-TBC

Sistemas de ventilación

Medidas de aislamiento por aerosoles

Barreras protectoras para el PS

Inmunosupresión en el PS

Desnutrición en el PS

5

TBC

45

Infección

latente

50 contagiados

100 expuestos a caso bacilífero pulmonar

Protección TBC en el PS

Caso TBC pulmonar

BK+ o alta sospecha

Precauciones por

aerosoles

Alta precoz

Gabinete bioseguridad

Sospecha precoz y

TTO

Hasta BK negativa o 2 semanas terapia si no hay R

Componentes Protección CDC Comité IAAS Sochinf Rev Chilena Infectol 2008; 25:243-55.

Impacto medidas Comité IAAS Sochinf Rev Chilena Infectol 2008; 25:243-55

Infección virus Andes (Hantavirus)

Zoonosis adquirida por ambiente contaminado

con orina y excreta roedor portador

Mayor parte de los casos se dan por exposición

ambiental sin transmisión secundaria entre seres

humanos

Enfoque son las precauciones estándar

Sin embargo, casos secundarios descritos por

transmisión entre seres humanos

Cambio enfoque protector

Primeros casos transmisión persona a

persona en Argentina por Andes virus Padula PJ et al. Virology 1998; 241:323-30.

16 casos, casos en familiares, personal de salud

y a distancia

Varios fallecidos incluido un médico

Trasmisión persona a persona en Argentina Martinez V, et al. Emerg Infect Dis 2005; 11:1848-53.

Síndrome Cardiopulmonar Hantavirus y contactos familiares

Ferrer M, et al. J Infect Dis 2007; 195:1563-71.

Existe riesgo de que contactos familiares, laborales o recreacionales

presenten o hayan presentado enfermedad leve o SCPH. Riesgo 4%

Hasta un tercio de los casos totales puede agruparse en brotes por 2

mecanismos

Exposición común

Transmisión persona a persona (pareja sexual o saliva)

Es importante indagar historia febril-respiratoria-gastrointestinal previa

entre los contactos

Es importante seguir a los contactos por varias semanas

Brote en Corral, Valdivia, 2011

PS participó en atención de pacientes en fase febril, prodrómica (cambio de ropa).

Un caso en el PS también tuvo exposición ambiental

Precauciones que debe adoptar el personal de salud (PS) Castillo et al. Am J Trop Med Hyg 2004; 70(3):302-304.

P Vial. Comunicación personal

Guía Clínica MINSAL

Existe evidencia de transmisión hacia el PS en forma limitada. A veces en

brotes y con fallecidos.

Es probable que sólo exista riesgo en fase prodrómica

P. Vial indica que PCR en vía aérea es + en fase inicial pero desaparece

ante aparición de SCPH

MINSAL recomienda por opinión de expertos

Propuesta razonable hasta tener más información sería

Precaución estándar + Precauciones por gotas

Precauciones por aerosoles en caso de procedimientos que generen

aerosoles: mascarilla N95-gafas

Duración ¿?

Propuesta en atención pacientes con sospecha

infección por virus Andes

Sospecha paciente en fase prodrómica

Higiene de manos

Intubación

Aspiración, FBC NBZ, hisopado NF,

Reanimación

Mascarilla N95

Gafas

Guantes-Delantal

Atención y traslado

Mascarilla al PS

Mascarilla al paciente (traslado)

Toma de exámenes de sangre

Mascarilla

Guantes

Manejo cortopunzantes

EVE: Control del riesgo en el PS desde los primeros brotes Muyembe-Tamfum JJ et al. J Infect Dis 1999; 179 (Suppl 1):S259-62.

Kerstiens B, et al. J Infect Dis 1999; 179 (Suppl 1) :S263-7.

Brote en Kikwit, RDC en 1995

Se aplican medidas integradas que son la base del manejo actual por MSF

Cierre temporal de hospitales y escuelas

Provisión agua, electricidad y baños

Kit de Insumos

Salas de Ebola

Desinfección con cloro

Búsqueda de casos y contactos

Entrega EPP y capacitación

Manejo de cadáveres y bolsas mortuorias

Funerales seguros

El riesgo para el PS Matanock A, et al. MMWR 2014; 63 (46)

• Reporte de Liberia indica que PS afectado se presenta en brotes

• Diferentes funciones se afectaron

• De 11 brotes registrados, 10 involucraron unidades no destinadas al cuidado de EVE

• Se pesquisaron varias deficiencias en estos centros

• Enfatiza importancia Centros y EPP

Evolución por experiencia en EVE

Personal designado en forma

voluntaria

Entrenado

Turnos de trabajo

Uso de check lists o compañero

Instrumental clínico exclusivo

Unidad de Hospitalización especial

Flujos de tránsito

Point of Care

Vigilancia expuestos

Manejo desechos

Manejo cadáveres

Integración vertical/horizontal

Liderazgo/Vocería/Manejo conflictos

Bases preparación en el HMS

Sospecha

Confirmado

Lugar atención

Laboratorio

EPP

Traslado

Desinfección ambiental

Desechos biológicos

Manejo cadáveres

Seguimiento PdeS por 21

días

MINSAL adquirió 2000 buzos Cápsulas de transporte Activo grupos de trabajo Generó Protocolos Definió Centros de Referencia Escenario con escasez de insumos y diferencias con autoridad

Equipo de trabajo multidisciplinario

Hospital Militar de Santiago

Coordinación general:

IAAS - Infectología

Departamentos:

Calidad

Enfermería

Prevención de Riesgo

Logística (abastecimiento, insumos)

Informática

Transporte

Seguridad

Capacitación

Comunicaciones corporativas

Laboratorio

Jefaturas:

UPC Enfermería y Médicos

Directivos:

Director General

Director Médico

Una visión final

• TBC

• MERS-CoV

• SARS

• Influenza pandémica (alto riesgo)

• Precauciones estándar

• Influenza estacional

• Otros virus respiratorios

• Difteria

• Coqueluche

• Influenza estacional

• Sarampión

• Ébola

Vacunas Precauciones

por Gotas

Precauciones por aerosoles

Considerar contacto

Capacitación

Artículos afines en el Código Sanitario Artículo 22°.- Será responsabilidad de la autoridad sanitaria el aislamiento de toda persona

que padezca una enfermedad de declaración obligatoria, la cual de preferencia y especialmente

en caso de amenaza de epidemia o insuficiencia del aislamiento en domicilio, deberá ser

internada en un establecimiento hospitalario u otro local especial para este fin

Art. 26. Toda persona que hubiere estado en contacto con paciente de enfermedad

transmisible, podrá ser sometida por la autoridad sanitaria a observación,

aislamiento y demás medidas preventivas que fueren necesarias para evitar la propagación de

la enfermedad.

Artículo 27°.- El Servicio Nacional de Salud determinará el período mínimo de aislamiento a

que deben someterse los enfermos contagiosos, así como las restricciones a que se sujetarán

las personas que sean portadoras de agentes patógenos o las que pudieren encontrarse en el

período de incubación de enfermedades transmisibles

Artículo 36°.- Cuando una parte del territorio se viere amenazada o invadida por una

epidemia o por un aumento notable de alguna enfermedad, o cuando se produjeren

emergencias que signifiquen grave riesgo para la salud o la vida de los habitantes, podrá el

Presidente de la República, previo informe del Servicio Nacional de Salud, otorgar al Director

General facultades extraordinarias para evitar la propagación del mal o enfrentar la

emergencia

Diseñe su protección

Exantema febril sin viaje

Exantema febril con viaje

Exantema con conjuntivitis

Síntomas respiratorios agudos con viaje

Síntomas respiratorios agudos sin viaje