Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Pre-grado Departamento de Ortopedia y Traumatologa Unidad de Pediatra

Curso: Ortopedia y Traumatologa Infantil 4 ao Asignatura de Ortopedia y Traumatologa

Director Escuela de pre grado Director de Departamento Coordinadora de Unidades Peditricas Jefe de Servicio Area Norte Jefe de Servicio Area Central Jefe de Servicio Area Oriente Jefe de Servicio Area Sur

Dr. Pedro Herzkovic Dr. Miguel Gasic B. Dra. Dalia Seplveda Dr. Hernn Moya S. Dr. Carlos Saavedra Dr. Guillermo Dolz. Dr. Mario Hermosilla

Los Contenidos y Objetivos de este programa fueron desarrollados por los docentes del Departamento de Ortopedia y Traumatologa de la Universidad de Chile, cuya labor docente asistencial se desarrolla en los Hospitales de Nios: Roberto del Ro, San Borja Arriarn, Exequiel Gonzlez Cortz y Calvo Mackenna. En cada Area existe un docente encargado del desarrollo y coordinacin del curso

A. Central A. Norte A. Oriente A. Sur

Dr. Claudio Meneses Dra. Vernica Vilches Dra. Vernica Abdala Dr. Roberto Ibez

En forma muy especial se agradece la colaboracin de los Jefes de Servicio y mdicos de planta de cada Hospital , quienes con su voluntad, conocimientos y experiencia permiten la formacin integral de los alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.1

PROGRAMA ALUMNOS DE 4 AO MEDICINA CURSO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA INFANTIL Generalidades e Introduccin: La Ortopedia y Traumatologa Infantil es una subespecialidad que ha adquirido importancia en la formacin de pre grado de los alumnos de la Escuela de Medicina en la medida que los siguientes factores se han hecho presentes en el desarrollo y evolucin de la Medicina en nuestra sociedad actual, a saber: 1) El aumento de los accidentes, incluyendo los de trnsito vehicular, que demandan especializacin tanto en el tratamiento de las etapas agudas , como en el de las etapas secuelares que ameritan ciruga de reconstruccin 2) El mayor % de sobrevida de los RN, producto de partos de pretermino que necesitan resolver secuelas que se expresan como patologa neuromotora en el aparato locomotor. 3) El mayor % de sobrevida de los nios con severas anormalidades congnitas, como tambin la de aquellos tratados por tumores seos malignos y/o por graves enfermedades metablicas. 4) La gran incidencia de variadas patologas ortopdicas propias del organismo en desarrollo como son las Displasia Luxante de Caderas, epifisiolisis, escoliosis y otras. Todos estas patologas deben ser pesquizadas y diagnosticadas precozmente y exigen un tratamiento hecho por especialistas desde su comienzo, de esta forma nos aseguramos que los pacientes obtengan una mejor calidad de vida en la adultez, evitando la aparicin de secuelas discapacitantes. Por todo esto es claro que existen muy buenas razones que justifican la enseanza de la Ortopedia y Traumatologa Infantil en los estudios de Pregrado en la carrera de medicina, es as que en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile esta disciplina se imparte durante el 4ao de la carrera. El curso terico/demostrativo y prctico, inserto en la malla curricular de la asignatura de Ortopedia y Traumatologa, dispondr de 7 das hbiles en jornada completa para su ejecucin. El propsito final del curso es que el mdico general sea capaz de reconocer los sntomas y signos de las patologas traumticas y ortopdicas que se presentan en el nio, que sea capaz de tratar algunas de ellas, y que tenga los conocimientos suficientes como para sospechar una enfermedad grave en su inicio y el buen criterio de derivarla en el momento oportuno al centro especializado mas cercano, otorgando en consecuencia una mejor calidad en la atencin a la poblacin infantil de nuestro pas. OBJETIVOS GENERALES: a) Enumerar las caractersticas del aparato locomotor infantil en crecimiento y desarrollo y las diferencias con el del adulto, b) Identificar la normalidad en el proceso de crecimiento y desarrollo del aparato locomotor del nio2

c) Familiarizarse con la dupla madre-nio para saber obtener una anamnesis y examen fsico confiable. d) Aprender la semiologa bsica aplicable en la especialidad, para los diferentes grupos etarios, e) Observar algunos procedimientos menores hechos por los especialistas en consultorio de ortopedia y de traumatologa f) Adquirir conocimientos para saber interpretar algunos exmenes de laboratorio y exmenes imagenolgicos. g) Reconocer las enfermedades que en la especialidad afectan el aparato locomotor infantil y que son importantes por su frecuencia y/ o gravedad en la produccin de futuras secuelas invalidantes h) Formarse criterios vlidos de derivacin eficiente y oportuna a los centros especializados.

OBJETIVOS ESPECFICOS a) Saber definir propiedades y caractersticas anatmicas, fisiolgicas, bioqumicas, y radiolgicas del hueso infanti. Estructura sea ncleos de osificacin, cartlago de crecimiento, periosteo respuesta osteognica b) Saber hacer el diagnstico diferencial de los grandes sndromes dolorosos de la especialidad que afectan al nio: dolor de cadera, dolor de espalda y dolor de rodilla c) Conocer las lesiones traumticas mas frecuentes, su manejo inicial y el criterio y forma de derivacin apropiados o Lesiones de partes blandas: esguinces heridas articulares o Fracturas : simples expuestas3

especiales maltrato infantil

d) Aprender el tratamiento inicial de urgencia en un nio politraumatizado y el criterio de derivacin adecuado. e) Conocer entidades patolgicas que deben ser sospechadas y pesquizadas inicialmente por el mdico general y aclarar el buen criterio de derivacin: . f) Saber interpretar exmenes de laboratorio atingentes a la patologa ortopdica Marcadores de Infeccion osteoarticular Infecciones osteoarticulares Displasia Luxante de la Cadera Escoliosis Pie Bot Enfermedad de Perthes Epifisiolisis Tumores esquelticos Neuroortopedia y malformaciones congnitas

g) Saber trazar y medir algunos ngulos radiolgicos usados habitualmente en cadera y columna. h) Adquirir conocimientos y familiarizarse con los diferentes tipos de inmovilizacin simple: cabestrillo, valva de yeso, vendaje en 8.

CONTENIDOS DEL PROGRAMA Indice Temtico GENERALIDADES Y DIFERENCIAS DEL APARATO LOCOMOTOR en el NIO. SEMI LOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR INFANTIL TRAUMA I: LESIONES TRAUMATICAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR. TRAUMA II: LESIONES TRAUMATICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR NIO MALTRATADO. Y POLITRAUMATIZADO ALTERACIONES ESTTICO-DINMICAS DE LA MARCHA, PIE PLANO PATOLOGAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL: ESCOLIOSIS Y DORSO CURVO DOLOR DE ESPALDA PATOLOGAS DE CADERA:4

ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERA ENF. DE PERTHES Y EPIFISIOLISIS INFECCIN OSTEOARTICULAR : ARTRITIS/OSTEOMIELITIS LESIONES TUMORALES Y SEUDOTUMORALES SEAS benignos y malignos DOLOR DE CADERA DOLOR DE RODILLA MALFORMACIONES CONGNITAS ORTOPDICAS, INCLUYENDO PIE BOT NEURO-ORTOPEDIA: parlisis cerebral, mielomenigocele y miopatas

Se adjunta documento con los contenidos especficos para cada clase o seminario.

DURACION DEL CURSO: 7 das hbiles con jornada de maana y tarde. LUGAR DONDE SE IMPARTIR EL CURSO: A. B. C. D. Norte Hospital Roberto del Ro Central Hospital Clnico San Borja Arriarn Oriente Hospital Luis Calvo Mackenna Sur Hospital Exequiel Gonzalez Cortz

NUMERO DE ALUMNOS: maximo 24 ALUMNOS por grupo dos veces al ao, que suman 48 alumnos por sede y un total anual de 192. DOCENTES 1 por clase terica 1 por seminario 4 por cada paso prctico con 6 alumnos en cada grupo METODOLOGIA: DISTRIBUCIN DE LOS CONTENIDOS DE LAS CLASES VA Internet CD Apuntes CLASES TEORICAS: 40 minutos: Expositiva, interactiva y con apoyo audiovisual Las clases son iguales en las 4 sedes, para lo cual se dispondr de los contenidos bsicos de ellas en un CD con las ppt. que se mostrarn mediante el uso de proyector de DATA. El docente podr modificar la clase dndole un sello personal presentando casos clnicos del centro formador y/o dando a conocer su propia experiencia.5

Estas clases pueden ser realizadas en los horarios que a cada sede le convenga, lo importante es que se efecten antes de cada paso prctico relativo al tema de la clase con los pacientes correspondientes. Se adjunta distribucin tipo que ha sido probada en aos anteriores Los temas son los numerados anteriormente en contenidos PASOS PRACTICOS: Duracin aproximada de 3 horas. El grupo se divide en 6 grupos de 4 alumnos, cada uno a cargo de un docente y se planifica con pacientes cuya patologa tenga relacin con un tema de clases ya expuesto. Antes de cada paso prctico, cada docente recibe documentacin detallada con los objetivos especficos del paso, se le citan pacientes/ casos relacionados con el tema y las RX respectivas. En el seminario prctico los alumnos aprendern como hacer una buena anamnesis, examen fsico, y la nterpretacin de exmenes de laboratorio y de imagenes; comentarn los diagnsticos diferenciales del cuadro clnico en estudio, nociones bsicas del tratamiento y el criterio de derivacin. En un paso prctico especial se les mostrar los elementos necesarios para procedimientos bsicosu tiles en la especialidad y se les ensear la postura de sistemas de inmovilizacin simples (valvas, vendajes, frulas); Los contenidos de los pasos prcticos estarn principalmente relacionados con los siguentes temas: 1) Semiologa del nio a diferentes edades , evaluacin fsica con nfasis en las extremidades inferiores, tronco, postura y marcha 2) Traumatismos en las extremidades superiors y el manejo de algunas lesiones especificas. Traumatismos de las extremidades inferioresy el manejo bsico de algunas lesiones especificas Politraumatizado y tcnicas de rescate 3) Patologa de cadera 4) Patologa de columna 5) Infecciones osteoarticulares, neuro-ortopedia y tumores Al trmino de cada paso se realizar una mini prueba escrita standard tipo quiz. Tendrn oportunidad de observar el trabajo habitual del especialista en policlnico Para ello se NECESITA que los docentes sean liberados de sus funciones ASISTENCIALES habituales, el da que les corresponde guiar a los alumnos y as tengan la tranquilidad necesaria para dedicarse a dicha . EVALUACION: La calificacin se basar en: Nota de prueba escrita final, fundamentalmente del tipo de seleccin mltiple y6

verdadero-falso , igual para todos los alumnos rotando en las diferentes sedes en el mismo perodo de tiempo, debe ser rendida simultneamente. Nota de las minipruebas escritas en pasos practicos, dos o tres preguntas, no necesariamente iguales en todas las sedes, basadas en la clase y paso practico previo Participacin del alumno en los pasos prcticos Asistencia y puntualidad a las actividades: clases, pasos prcticos. La nota de la prueba escrita final corresponde al 60% de la nota final Los tres primeros tems constituyen el 40% de la nota final, La nota de aprobacin mnima es de 5

La calificacin definitiva as calculada para el curso de Ortopedia y Traumatologa Infantil constituye el 30% de la asignatura de ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. EVALUACION DEL CURSO : Al final de cada curso los alumnos emiten su opinin y evaluacin respecto al desarrollo del mismo y a la participacin de los docentes, en un formulario objetivo tipo, que proporciona la Escuela de Medicina. Esta evaluacin se enva al Director del Departamento y al Director de la Escuela de Pregrado, sirve de base para modificar o mantener los contenidos y objetivos de este programa. RECURSOS NECESARIOS PARA ESTE PROGRAMA: 1 HORAS DOCENTES Por lo menos 2 mdicos con un cargo de 11 horas estables durante el ao acadmico en cada sede y un nmero variable, a convenir, de contratos a honorarios durante las dos semanas de desarrollo del curso ( participacin de mdicos del Servicio sin horas docentes contratadas). 2 HORAS SECRETARIA: por lo menos disponer de una secretaria jornada completa un mes, dos veces al ao (a honorarios). En su defecto se propone otorgar una asignacin de estmulo mensual a la misma secretaria del Servicio . 3 ESPACIO FISICO: Se necesita salas para reunir en forma simultnea, grupos de 6 alumnos con el docente, un paciente y su madre y as efectuar en buena forma los pasos prcticos, ojal en el sitio de atencin normal de estos pacientes (policlnico de la especialidad) 4 APOYO TECNOLOGICO necesario en cada sede: Computador y monitor, impresora, grabador de CD , cmara fotogrfica y video-grabadora digital Conexin a internet por va de la Universidad. datashow,. Dadas las ubicaciones geogrficas de las distintas sedes, estas mquinas no pueden trasladarse cada vez que se necesiten, ellas deben permanecer en cada sede 5 APOYO CON MATERIAL DE DEMOSTRACION:7

- un esqueleto de tamao natural y uno peditrico. un modelo de articulacin de rodilla . un modelo de rodilla cerrada (para realizar punciones y posteriormente realizar artroscopa) - 3 modelos de mueco (con aspecto de lactante) que tenga las extremidades inferiores movibles 1 mueca grande con las extremidades inferiores alineadas. 6 INSTRUMENTOS DE MEDICION: gonimetros simples , gonimetros articulados, suples para medir diferencias de longitud, huinchas de medir. 7 ARTICULOS DE ESCRITORIO: 1 resma de papel para impresora tres veces al ao, 15 carpetas, tinta para impresora 3 al ao, CD grabables 5 cajas de 10 un., 10 cintas de video de 90 min, 3 cajas de 10 disquets c/u para computador y foto digital, corchetes, clips, lapiz grafito blando para medir rx.

CONTENIDOS ESPECIFICOS DE LAS CLASES Y SEMINARIOS A) GENERALIDADES y DIFERENCIAS DEL APARATO LOCOMOTOR ENTRE ADULTOS Y NIOS: Definicion de trminos usados habitualmente Proporciones de los distintos segmentos corporales Caractersticas del esqueleto infantil: bioqumicas, anatmicas y radiolgicas. Caracteristicas de la reparacion sea del nio que incide en la eleccin del tratamiento . Lesiones propias del nio: Disyunciones, ciertos tipos de luxaciones, fracturas, atrisiones. B) SEMIOLOGIA: Anamnesis familiar y personal Anamnesis prxima y remota Examen fsico general Examen fisico segmentario relacionado con el aparato locomotor (PAUTA DE EXAMEN) Radiologia Examenes de laboratorio habitualmente usados. Otros estudios imagenolgicos. C) TRAUMA I: LESIONES TRAUMATICAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR: Mecanismo de lesin. Descripcin de las lesiones ms frecuentes Manejo de lesiones que el mdico general debe rsaber resolver totalmente: esguinces, contusiones, pronacin dolorosa, fractura de clavcula, fracturas simples de antebrazo, hmero y dedos, atrisin de dedos . Conducta en lesiones que el mdico debe resolver inicialmente y derivar oportunamente: fracturas cabalgadas o anguladas de hmero, antebrazo y mano. Reconocer las fracturas que habitualmente tienen tratamiento quirrgico en nios, por lo que se deben derivar rpidamente: fracturas de codo, fracturas articulares, algunas fracturas de antebrazo, fracturas expuestas. D) TRAUMA II: LESIONES TRAUMATICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Mecanismo de lesin. Descripcin de las lesiones ms frecuentes Manejo de lesiones que el mdico debe resolver totalmente: esguinces, contusiones, simples de tibia, lesin por rayo de bicicleta8

fracturas

Conducta en lesiones que el mdico debe resolver inicialmente y derivar oportunamente: fracturas cabalgadas o anguladas de pierna, fracturas de pie Reconocer las fracturas que habitualmente tienen tratamiento quirrgico en nios, por lo que se deben derivar rpidamente: fracturas de fmur, fracturas articulares, algunas fracturas de tibia, fracturas expuestas. Nio maltratado: signos de sospecha y conducta a seguir. E) ALTERACIONES ESTTICO-DINMICAS DE LA MARCHA Y 2 PATOLOGAS FRECUENTES DE EEII: PIE PLANO, GENU varo/valgo Desarrollo de la marcha normal Marcha patolgica Variaciones del ngulo femoro tibial segun edad y sexo del nio, fisiolgicas y patolgicas Anatoma y fisiologa del pi Definicin de las alteraciones del arco plantar fisiolgicas y patolgicas (P. plano, P. cavo), Diagnstico (anamnesis, ex. fsico, Rx) Tratamiento Criterios de derivacin. F) PATOLOGAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL RELACIONADAS CON ALTERACIN DE SU CURVATURA : ESCOLIOSIS Y DORSO CURVO: Desarrollo normal de la columna vertebral Curvaturas normales y patolgicas Definicin de escoliosis y dorso curvo. Patogenia Diagnstico (anamnesis, ex. fsico, Rx) Objetivo y Nociones de Tratamiento Criterio de derivacin Secuelas ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERA, Radiografa y Ecografa de caderas normal a diferentes edades Definicin Patogenia Diagnstico anamnesis, ex, fsico, Aspecto radiolgico bsico de cada enfermedad. Diagnostico diferencial Objetivo y nociones de tratamiento Criterio de derivacin Secuelas ENFERMEDAD DE PERTHES Definicin Patogenia Diagnstico anamnesis, ex, fsico, Aspecto radiolgico bsico de cada enfermedad. Diagnostico diferencial Objetivo y nociones de tratamiento Criterio de derivacin Secuelas EPIFISIOLISIS9

Definicin Patogenia Diagnstico anamnesis, ex, fsico, Aspecto radiolgico bsico de cada enfermedad. Diagnostico diferencial Objetivo y nociones de tratamiento Criterio de derivacin Secuelas J) INFECCIN OSTEOARTICULARES EN EL NIO: ARTRITIS Y OSTEOMIELITIS Definicin de cada enfermedad. Patogenia Diagnstico (anamnesis, ex. fsico, ex. de laboratorio Rx, cintigrama) Diagnstico diferencial Objetivo del tratamiento y tratamiento, inicial Criterio de Hospitalizacin Criterio de derivacin Secuelas y complicaciones K) LESIONES TUMORALES Y SEUDOTUMORALES SEAS FRECUENTES EN LA NIEZ: Tipos Clasificacin Caractersticas Diagnstico: anamnesis, examen fisico, radiografias y otros exmenes imagenolgicos atingentes. Biopsia tipos Bases del tratamiento Criterio de derivacin DOLOR DE RODILLA: (SEMINARIO) causas ms frecuentes patogenia diagnostico diferencial, segn edad tcnica de puncin diagnostica de rodilla nociones del tratamiento. Criterio de derivacin DOLOR DE ESPALDA EN EL NIO (SEMINARIO): causas ms frecuentes patogenia diagnstico diferencial nociones bsicas del tratamiento criterio de derivacin. DOLOR DE CADERA (SEMINARIO): causas ms frecuentes patogenia diagnstico diferencial nociones bsicas del tratamiento criterio de derivacin.10

) MALFORMACIONES CONGENITAS ORTOPEDICAS + PIE BOT generalidades del desarrollo embrionario del aparato locomotor: sistema nervioso, msculos huesos, articulaciones etc.(clase al comienzo del curso) Causas de las malformaciones congnitas Clasificacin de Swanson Descripcin de algunas de ellas y su criterio de derivacin Pie bot: patogenia Diagnstico clnico y radiolgico Nociones del tratamiento y oportunidad de l O) NEURO-ORTOPEDIA: nociones bsicas acerca de parlisis cerebral y mielomenigocele y miopatas etiologia patogenia diagnstico bases del tratamiento prevencin de deformidades secundarias P) NIO POLITRAUMATIZADO (Seminario) El ABC de su manejo inicial : evaluar el estado inicial del paciente con precisin y rapidez realizar maniobras para resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario cumpliendo al ABC en la atencin del trauma derivar al paciente en forma oportuna y al lugar adecuado demostracin prctica de maniobra de resucitacin con muecos. Demostracin de maniobras prehospitalarias de rescate.

OBJETIVOS de los PASOS PRACTICOS SEMIOLOGIA Y GENERALIDADES DEL APARATO LOCOMOTOR INFANTIL 1. 2. 3. 4. Destacar diferencias del esqueleto infantil del adulto. Definir y mostrar diferentes lesiones del aparato locomotor de origen traumtico Mostrar RX con remodelacin sea, y analizar los factores que la determinan. Mostrar secuelas por dao fisiario: postinfeccin o trauma.

5. Ensear y aplicar frente a paciente toma de historia clnica, destacando motivo de consulta y anamnesis. Ojal paciente nuevo con patologa ortopdica. 6. Realizar junto a alumnos examen sistemtico del aparato locomotor: postura, actitud, marchas, ex. Segmentario. 7. Analizar las diferencias semiolgicas de las distintas lesiones traumticas. 8. Mostrar forma de examinar a recien nacido o lactante menor en busca de patologa ALTERACIONES ESTATICO DINAMICAS DE LA MARCHA EN EL NIO. 1. 1.ensear y recalcar la evolucin natural y cambios en las magnitudes de ngulos y ejes en las extremidades inferiores en el Nio: coxa valga, antetorsion femoral, genu varo valgo, torsin tibial.

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2. Establecer claramente cuando sospechar alteraciones patolgicas en los ejes de las extremidades inferiores, principalmente genu varo valgo. 3. Explicar la evolucin habitual en el desarrollo de los arcos plantares y mencionar como identificar clnicamente un cambio patolgico. Insistir en el manejo expectante en el Pi plano laxo infantil asintomtico. 4. aprender como examinar la postura y marcha, con paciente o simulador, explicando las principales patologas que la alteran: i. Alteraciones neuromusculares ii. Alteraciones estructurales ( asimetra de longitud EE.II, rigidez iii. Patologa dolorosa: cadera, rodilla, pierna, tobillo y patologa ortopdica.

PATOLOGIA DE CADERA Y RODILLA Enfermedad Displsica Luxante de cadera: Inculcar el concepto de diagnstico precoz factores de riesgos anlisis de Rx de 3 meses con sus valores normales, y Eco de RN. Diagnstico diferencial de cadera dolorosa segn grupo etario. Aprender a mirar y medir Rx de pacientes con Enf.Luxante de Cadera, Perthes y Epifisiolisis. Insistir en criterios de derivacin adecuada para estas patologas. Patologa de Rodilla: Anlisis de diagnstico diferencial de dolor de rodilla segn grupo etario: 0 8 aos: dolores de crecimiento ( diag. de exclusin) Menisco discoideo Artritis reumatoidea > 8 aos: Osgood-Schlater DFP Osteocondritis Patologa de cadera Discutir formas de presentacin de Disfuncin femoro patelar.

PATOLOGIA DE COLUMNA Deformidad de columna: Insistir en concepto de pesquisa precoz, aspectos clnicos y, anlisis de Rx de pacientes con Escoliosis y dorso curvo. Diferenciar etiologas de escoliosis. Definir criterios de derivacin a especialista. Dolor de espalda en nios: Anlisis de diagnstico diferencial de dolor de espalda segn grupo etario: 0 8 aos: insistir en causas ms frecuentes > de 8 aos: idem Indicaciones para estudio, y examenes a solicitar. LESIONES TRAUMTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y NIO POLITRAUMATIZADO Lesiones traumticas:12

mostrar Rx con diferentes tipos de Fracturas( completas e incompletas) y de Disyunciones-fracturas ( Salter Harris). Aclarar cuales son las Fx ms frecuentes y explicar su manejo Definir cual es el rol del mdico no especialista en el manejo de las fracturas. Mostrar por Ej. Fracturas de codo desplazada y definir participacin de mdico general. Enfatizar el adecuado manejo de fx. con mnima exposicin. Practicar y/o ver colocacin de valvas de yeso BP, ABP y bota corta., y de vendajes en ocho y velpeau blando.

Politraumatizado Realizar secuencia simulada de ABCDE en reanimacin de un nio politraumatizado, destacando las diferencias de la reanimacin en trauma v/s RCP habitual. INFECCCIONES OSTEOARTICULARES Discutir las diferentes formas de presentacin clnica de una infeccin osteoarticular, destacando las diferencias en el Recin nacido. Analizar los pilares del tratamiento: Hospitalizacin, AB, ciruga e inmovilizacin Exmenes de ayuda frente a cuadro sospechoso. Insistir en las secuelas de las infecciones OA y su patogenia.. TUMORES OSEOS Y NEUROORTOPEDIA Tumores Oseos: 1.- Insistir en incidencia relativa de las diferentes lesiones tumorales y seudotumorales del esqueleto infantil. 2.- Recalcar formas de presentacin de los tumores seos y signos de malignidad ( imagen en tela de cebolla o en sol naciente, signo de codman, calcificaciones de partes blandas ) 3.- Dar caractersticas Rx de los principales Tumores seos: Osteosarcoma, sarcoma de Ewing, osteocondroma, encondoma, condroblastoma epifisiario, osteoma osteoide y defecto fibroso cortical. 4.- Dar las caractersticas principales de las lesiones qusticas de los huesos. 5.- Entregar criterios de derivacin a especialista. Neuroortopedia: 1.- Explicar las diferentes formas de presentacin de una Parlisis Cerebral: monoparesia, hemiparesia tetraparesia, dipleja y cuadripleja espstica. 2.- Mencionar concepto de Mielomeningocele y la importancia de definir du nivel 3.- Mencionar formas de tratar espasticidad. 4.-Entregar concepto de prevencin de deformidades y Rehabilitacin en Nios neurolgicos

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MALFORMACIONES CONGENITAS. Definir las parejas de riesgo de presentar RN con malformacin: Edades extremas de los padres Otro hijo o familiar con MC Antecedente de abortos frecuentes Antecedente de exposicin a agente teratgeno conocido. Definir las malformaciones menores y mayores. Insistir en la busqueda de malf. Mayor frente a 2 o + menores. Mencionar las opciones teraputicas generales, para el manejo de las MC: Prtesis Ortesis Cirugas: plastias, reparaciones, amputaciones.. Rehabilitacin Mencionar los efectos en la alineacin de la extremidad, en deficiencias longitudinales como hemimielias Caractersticas de las malformaciones ms frecuentes del pe: Pi Bot, astrgalo vertical, metatarso varo, polidactilia y sindactilia. Insistir en momento de derivaciones de estas patologas. Mencionar los tratamientos a realizar.

PATOLOGIA DE COLUMNA DEL NIO Y ADOLESCENTE Insistir en signos clnicos de deformidades de columna Insistir en necesidad de adecuado estudio Rx de columna Ejercitar evaluacin de Rx de columna Escoliosis y dorso curvo: Definir escoliosis y dorso curvo, sealar curvas normales Criterios de derivacin a especialista Generalidades de tratamiento segn tipo y grado de deformidad. Dolor de espalda Sealar las diferentes causas de dolor de espalda, remarcando la importancia relativa segn grupo etario. Caractersticas clinicas e imagenolgicas de la espondilodiscitis y de la espondilolistesis

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INDICE DE MATERIAS1. Semiologa Ortopdica aplicada al aparato locomotor del nio. Dr. Hernn Guzmn P. Dra. Dalia Seplveda A. Hospital Roberto del Ro 2. Alteraciones Esttico-Dinmicas De La Marcha Alteraciones De Los Arcos Plantares : Pie Plano Y Pie Cavo

Dra. Gladys Villablanca C. Hospital Clnico San Borja Arriarn

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Nociones del Desarrollo Embrionario del Aparato Locomotor, Sistema Nervioso, Muscular, Oseo; Articulaciones Dra. Gladys Villablanca Dr.Claudio Meneses Hospital San Borja Arriarn

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Dolor en la rodilla de los nios Dr. Hernn Moya Surez. Dra. Dalia Seplveda A. Hospital Roberto del Ro Enfermedades de Perthes Dra. Dalia Seplveda A H. Roberto del Ro Infecciones Osteoarticulares Dra. Vernica Vilches H. Roberto del Ro

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Dolor de Cadera Dr. Hernn Moya Surez Dra. Dalia Seplveda Arriagada Hospital Roberto del Ro

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Deformidades de Columna Dr. Jose Grass P. Jefe Departamento de Escoliosis Hospital Luis Calvo Mackenna

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Dolor de espalda del nio Dr Jose Grass P. Jefe Departamento de Escoliosis Hospital Luis Calvo Mackenna

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Manejo de Lesiones Traumaticas en el nio Drs. Gladys Villablanca C. y Claudio Meneses A. Servicio de Ortopedia y Traumatologa Infantil Hospital Clnico San Borja-Arriarn

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Nio Politraumatizado Dr. Claudio Meneses A. Servicio de Ortopedia y Traumatologa Infantil Hospital Clnico San Borja Arriarn Facultad de Medicina - Campus Centro Universidad de Chile. Dra. Dalia Seplveda A. Hospital Roberto del Ro

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Programa. Contenidos y Objetivos

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Semiologa aplicada en la Ortopedia y Traumatologa InfantilDra.Dalia Seplveda A. Dr. Hernn Guzmn P . Como en toda la medicina, la historia clnica y el examen fsico del nio, son tambin pilares fundamentales en el diagnstico de las enfermedades del aparato locomotor. Considerando que en los nios menores la historia es aportada por un tercero, los signos del examen fsico son los nicos elementos tiles aportados directamente por el paciente. Antes de realizar el examen fsico es fundamental la obtencin de una anamnesis completa, investigndose los antecedentes familiares, del embarazo y del parto as como del desarrollo sicomotor y neurolgico del nio. Al interrogar sobre la causa de consulta debe prestarse atencin a los sntomas descritos, su cronologa, intensidad, factores desencadenantes, etc. Hay que ser cuidadosos en asumir a priori las interpretaciones que los padres y familiares dan a los sntomas, ya que con frecuencia existe la tendencia a atriburlos a posible trauma accidental. Para realizar adecuadamente un examen ortopdico se requieren las siguientes condiciones: 1.- Sistematizacin: El examinador debe seguir siempre la misma rutina de examen, la que debe incluir los diferentes segmentos del aparato locomotor analizados por separado y en su conjunto, lo que exige que el nio est completamente desnudo. Despus de un examen sistemtico se aborda especficamente el segmento o regin que ha motivado la consulta. Por ejemplo, es clsico el error de examinar solamente los pies cuando se consulta por un probable pi plano y descuidar el examen general dejando pasar la oportunidad de pesquisar problemas ortopdicos importantes asintomticos como pueden ser la desigualdad en las extremidades inferiores o alteraciones del eje de la columna (escoliosis). 2.- Ambiente adecuado: Para realizar el examen ortopdico se requiere de un ambiente amigable para el nio, es esencial una habitacin amplia, bien iluminada y temperada con piso adecuado para caminar descalzo. La actitud del examinador debe ser acogedora para el nio y si ste es muy pequeo o est asustado, siempre es un buen recurso el usar juguetes distractores ( idealmente juguetes de arrastre que permiten observar el desplazamiento y marcha del nio mientras juega ) . 3.- Tiempo: Es esencial realizar el examen con tranquilidad y con tiempo suficiente. Realizarlo sin premura permite que el nio se tranquilice y da al examinador la oportunidad de realizar una observacin cuidadosa , comparativa y repetida. Adems de las condiciones ya sealadas es muy importante ganarse la confianza del nio dirigindose a l con cario y respeto. Esto que puede parecer obvio, no lo es tanto, ya que es frecuente que el centro de atencin del mdico sean las inquietudes y preguntas de los padres permitiendo que el nio pase a un segundo plano, convirtindose en una especie de apndice, muchas veces poco controlable, al que hay que escrutar. La base de todo buen examen es la sistematizacin, la cual puede variar de mdico en mdico pero siempre debe incluir, en el caso de la exploracin ortopdica, el anlisis del nio en reposo acostado y-o de pie, y luego en movimiento observando cuidadosamente el desplazamiento y-o marcha, segn la edad y desarrollo del paciente. Debemos observar la conformacin del tronco, su proporcionalidad con las extremidades superiores e inferiores, la simetra del cuerpo, los diferentes ejes de columna y los ejes y dimensiones de las extremidades inferiores. En forma mas dirigida debemos examinar las caderas, rodillas, pies. No debemos olvidar el examen neurolgico y el examen de la piel que en ciertas enfermedades suele ser de gran ayuda para el diagnstico definitivo. El anlisis completo de todos los signos y posibles hallazgos en el examen fsico de un nio, son motivo de textos y captulos enteros en los tratados de Ortopedia Infantil; tal anlisis escapa a las posibilidades de esta clase, por lo que nos limitaremos a la descripcin de los elementos semiolgicos ms frecuentes.

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MARCHA:La capacidad de caminar normalmente depende de la integracin adecuada entre los sistemas musculoesqueltico y sistema nervioso, que constituyen el aparato locomotor , que requiere la indemnidad de ambos. Se logra normalmente cerca del ao de edad y sus alteraciones son causa frecuente de consulta. En los primeros meses es frecuente que los nios caminen con las puntas de los pies apuntando hacia la lnea media . A medida que crecen esta situacin debe ir regresando y si no ocurre podemos estar en presencia de una alteracin en rotacin medial femoral o tibial. La claudicacin, conocida popularmente como cojera , es una causa muy frecuente de consulta y a menudo puede constitur un verdadero desafo diagnstico. No siempre se debe a patologas graves, sin embargo es necesario descartar varias posibilidades antes dar un diagnstico vanal. La marcha que se realiza con oscilacin del tronco, inclinando uno o ambos hombros refleja una insuficiencia gltea, correspondiendo al llamado Signo de Trendelenburg , que habitualmente refleja una patologa a nivel de la cadera. Una forma particular de claudicar se produce cuando se acelera el paso para acortar la fase de sustentacin del pi en el ciclo normal de la marcha, para descargar el peso sobre una lesin que provoca dolor.

COLUMNA Y TRONCO:En el examen de la columna vertebral es esencial la observacin de sus ejes en los planos ntero posterior y lateral. Esta inspeccin se hace con el nio caminando y en posicin esttica. Las alteraciones de ejes en el plano ntero posterior pueden corresponder a escoliosis y se manifiestan por prdida de la simetra del tringulo del talle, asimetra en la altura de escpulas o de los hombros y a veces por alteraciones en la conformacin del tronco al desarrollarse gibas, (las que revelan una verdadera rotoescolisis o verdadera deformidad helicoidal), y que se aprecian mejor al solicitar que el paciente incline hacia adelante intentando tocar los pies con sus manos juntas, sin doblar las rodillas(signo de Adams). Al colocarnos por delante y tambin detrs del nio, observaremos que la silueta del tronco a ambos lados de la columna puede ser asimetrica, presentando en uno de sus lados mayor altura. Otra alteracin del eje en el plano ntero posterior que ocurre a nivel cervical es la tortcolis, en la cual la cabeza est inclinada hacia un lado y con cierto grado de rotacin hacia el lado opuesto de la inclinacin. Puede asociarse a la palpacin de un cordn fibroso que acorta el msculo esternocleidomastoideo del lado hacia el cual est inclinada la cabeza, constituyendo lo que conocemos como tortcolis congnita que es esencial pesquizarla y tratarla precozmente en el lactante. (hematoma del ECM, o tambin displasia muscular del ECM) En el plano lateral debe observarse si existe un aumento de la cifosis dorsal (hiperxifosis), que habitualmente se asocia a una proyeccin anterior de los hombros, por acortamiento de los msculos pectorales y a ptosis de los msculos rectos abdominales. Tambin en el plano lateral puede pesquizarse el aumento de la lordosis lumbar ( hiperlordosis ) que en nios pequeos con abdomen prominente puede ser solamente postural, pero que en nios mayores y/o cuando se asocia a dolor lumbar, puede ser manifestacin de una espondilolistesis lumbar. Entre las alteraciones de la conformacin del trax, se puede encontrar una deformidad en quilla del esternn y cartlagos condroesternales, llamada pectum carinatum, o la deformidad inversa en la cual existe un hundimiento o excavacin de la pared torcica anterior conocida como pectum excavatum. Cada vez es ms raro encontrar deformidades en forma de rosario de los cartlagos condroesternales que antiguamente eran patognomnicos de raquitismo carencial.

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EXTREMIDADES SUPERIORES:En el examen de las extremidades superiores hay que observar la movilidad activa y pasiva de las articulaciones del hombro, codo, mueca y mano. La regin del hombro es ubicacin frecuente de infecciones osteoarticulares que se manifiestan por dolor, impotencia funcional, aumento de volmen yo de la temperatura local. La impotencia funcional del hombro en un nio pequeo puede ser causada tambin por una fractura de clavcula, hueso de ubicacin subcutnea y fcil de palpar para pesquisar este tipo de lesiones. La falta de movilidad activa de una extremidad superior en un recin nacido, puede corresponder a una lesin traumtica del plexo braquial en el momento dl parto. El dficit funcional de pronosupinacin del antebrazo suele pasar inadvertida ya que estos movimientos pueden ser compensados a nivel del hombro al estar los codos extendidos. La ausencia de pronosupinacin normal puede manifestarse en alteraciones de la articulacin del codo, como por ejemplo las sinostosis congnitas radiocubitales proximales y las luxaciones congnitas o adquiridas de la cpula radial. A nivel de la mano, hay alteraciones de los dedos que suelen ser evidentes como las sindactilias y polidactilias y otras que pueden pasar inadvertidas, como suele ocurrir con el llamado pulgar en resorte en el cual existe un bloqueo intermitente o permanente en semiflexin del pulgar, asociado a la palpacin de un ndulo en el tendn flexor, a nivel de la base del pulgar.

EXTREMIDADES INFERIORES:El examen debe iniciarse observando ambas espinas ilacas antero superiores ( EIAS ) para estimar el nivel pelviano y determinar eventuales diferencias de longitud de las extremidades. La medicin de la distancia entre EIAS y malolo interno de cada extremidad es til en el estudio de las desigualdades en longitud. Adems del largo de las extremidades hay que comparar el desarrollo y grosor de cada una, ya que diferencias en el tamao pueden significar alteraciones neurolgicas o congnitas como las llamadas hemihipertrofias de extremidades. Una de las principales causas de consulta en ortopedia infantil es la alteracin de los ejes normales de las extremidades inferiores ( E.E.I.I. ) por lo que todo mdico general debe estar familiarizado con la semiologa de estas alteraciones. En el plano frontal las alteraciones bsicas son el genu varo y el genu valgo. El primero se caracteriza por una postura con rodillas separadas, alejndose de la lnea media, quedando los tobillos en contacto a nivel de los malolos internos (E.E.I.I. en forma de parntesis ). El genu valgo es la deformidad inversa, en la cual los tobillos se disponen alejndose de la lnea media y las rodillas permanecen en contacto a nivel de los cndilos femorales internos( E.E.I.I. en forma de X ). Como ya se seal, la progresin de la marcha con los pis dirigidos hacia la lnea media es muy frecuente en los nios pequeos con marcha inmadura, despus de los 2 aos esto puede indicar la existencia de una alteracin en rotacin interna de los ejes de la tibia o del fmur. A la inversa, la marcha con los pis dirigidos hacia fuera, dan cuenta de una alteracin en rotacin externa a nivel tibial o femoral.

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CADERA:El examen de la cadera se inicia con el examen de la marcha en el nio que deambula. No olviden que una claudicacin asociada a una inclinacin del tronco para nivelar la pelvis en cada paso es signo de insuficiencia gltea( Trendelenburg + ), revelando la mayora de las veces una patologa a nivel de la cadera. Esta claudicacin se asocia clsicamente a la luxacin congnita de cadera, en la cual la cabeza femoral est ascendida y los glteos se hacen insuficientes por el acercamiento patolgico (acortamiento) de sus puntos de insercin. Sin embargo, los glteos pueden dejar de contraerse y hacerse insuficientes en forma refleja, cuando existe algn grado de inflamacin articular que provoca dolor. Cualquier cuadro agudo, subagudo o crnico que determine algn grado de derrame articular en la cadera har que el nio claudique con Trendelenburg (+). El examen en decbito supino y prono se inicia con la inspeccin de los muslos. La existencia de asimetra de los pliegues pueden indicar la existencia de una enfermedad luxante de la cadera, no siempre es as . La medicin del permetro de los muslos aporta datos sobre el grado de hipotrofia muscular, lo que se desarrolla en claudicaciones crnicas, de larga duracin, como ocurre en la Enfermedad de Perthes o en cuadros neurolgicos. La determinacin de los rangos de movilidad articular se inicia explorando los grados de abduccin, la cual puede llegar a los 80 a 90 grados en el recin nacido y lactantes, en los nios mayores suele ser menor a los 60 . En los R.N. y lactantes, la asimetra de la abduccin o su clara limitacin, generalmente es signo de una displasia de cadera. En los nios mayores la limitacin de abduccin se asocia a contractura de los msculos aductores, por causas que pueden ser de origen neurolgico o reflejas en caso de inflamacin articular, y periarticular. Por las mismas causas podemos encontrar una contractura en flexin o limitacin de la extensin de la cadera. Es clsico y muy importante el Signo de Thomas, el cual se explora de la siguiente manera: con el nio en decbito dorsal se toma con una mano la pierna contralateral de la cadera a examinar. Se le hace flectar simultneamente la rodilla y el muslo al mximo sobre la pelvis. Si con esta maniobra la cadera contralateral est sana, el muslo permanecer en contacto con la camilla al extenderse pasivamente. En casos de contractura en flexin, el muslo de la cadera explorada se flectar pasivamente, elevandose de la camilla, lo que se hace evidente al levantarse espontneamente la rodilla que no est siendo movilizada por el examinador. Cuando hay inflamacin articular el intento del examinador de extender la rodilla y cadera que se han dispuesto en flexin provocar adems dolor. La exploracin de las rotaciones aportarn datos sobre la anteversin femoral y cuando se encuentre limitacin dolorosa de la rotacin interna, tambin debe sospecharse que existe inflamacin articular. La exploracin de la estabilidad de la cadera se realiza en los recin nacidos y lactantes, buscando evidencias de luxacin congnita. El resalte articular de entrada ( al abducir los muslos ) y de salida ( al aducir ) son conocidos como el Signo de Ortolani Barlow, los cuales son especficos de la enfermedad luxante de la cadera, pero debern buscarse suavemente y no provocarlos repetitivamente ya que podran daar la epfisis femoral.

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RODILLAEs frecuente asiento de patologa ortopdica y traumtica, su buen funcionamiento exige gran movilidad y gran estabilidad. Muy comnmente es afectada por patologa dolorosa que obliga a consultas frecuentes. El examen se inicia con la inspeccin de sus ejes en la marcha y en posicin esttica como ya se seal previamente. Debe medirse el permetro del cudriceps para determinar la existencia de desuso muscular lo que a su vez revela cronicidad. La medicin del ngulo que forma el eje longitudinal del tendn rotuliano y el eje de traccin del cudriceps se denomina ngulo Q y normalmente mide menos de 20. Cifras mayores pueden indicar la existencia de un mal alineamiento rotuliano. Deben explorarse los rangos de movilidad articular. Una limitacin en la extensin puede asociarse a la presencia de un menisco discodeo. La existencia de resaltes articulares al realizar la extensin activa y/o pasiva tambin son indicadores de la misma patologa. Es posible encontrar una contractura en flexin en enfermedades neuromusculares o en artrogriposis. Al palpar la articulacin debe determinarse la presencia de derrame articular a travs del signo del tmpano, en el cual se busca el rebote de la rtula sobre los cndilos femorales con ambos dedos ndices del examinador. La bsqueda de puntos dolorosos no debe omitir la palpacin de la metfisis distal del fmur proximal de la tibia, lugar de ubicacin frecuente para las lesiones tumorales como tambin de infecciones seas. El polo inferior de la rtula y la tuberosidad anterior de la tibia, son puntos frecuentes de dolor en las osteocondritis de insercin en nios mayores. La palpacin y observacin del rombo poplteo puede revelarnos la existencia de un aumento de volmen que puede corresponder a un quiste de Baker, formacin de consistencia blanda, indolora bien delimitada y de tamao variable.

PIE:La forma y postura de los pies puede ser afectada por la posicin del feto in tero. En el recin nacido y lactante menor suelen observarse alteraciones en la morfologa de los pies que habitualmente no tienen mayor significado patolgico. Se trata siempre de alteraciones reductibles, en pies flexibles y blandos. Cuando nos encontramos frente a deformidades fijas o rgidas el significado es diferente y pueden significar una patologa de importancia. Por lo tanto en la exploracin del pi del lactante y R.N. es muy importante la determinacin de la flexibilidad del pi y la reductibilidad de las deformidades. Una alteracin frecuente de la forma del pi es el llamado metatarso varo en la cual existe una desviacin fija de los metatarsianos y ortejos hacia la lnea media. En estos casos el taln desciende sin problemas, es decir no existe equino. La presencia de un equino no reductible se hace evidente por la existencia de un pliegue cutneo sobre el taln y la imposibilidad de dorsiflectar el pi en forma pasiva. La presencia de equino debe ser siempre un motivo de alerta, ya que podemos estar en presencia de una malformacin congnita del pi o de una enfermedad neurolgica. Entre estas malformaciones se destaca el llamado Pi Bot o pi 21 equino varo congnito, en el cual existe una deformidad rgida compleja del pi y cuyas alteraciones bsicas son un equino y varo del taln ( ascendido y dirigido hacia medial ), asociado a un varo de los metatarsianos y a un cavo del mediopi. En el nio mayor, que ya ha adquirido marcha armnica se debe evaluar el apoyo plantar, considerando normal que antes de los 3 aos de marcha no sea an evidente el arco plantar longitudinal. Despus de los tres aos es posible hacer el diagnstico de pi plano, cuando se aprecia la ausencia de arco longitudinal y con frecuencia se asocia a una desviacin hacia fuera del eje del taln ( valgo del calcneo ). La exageracin del arco longitudinal, con ausencia de apoyo del tercio lateral de la planta del pi y con frecuencia asociado a una desviacin hacia la lnea media del taln ( varo del calcneo ) se conoce como pi cavo. Las cargas anormales sobre la planta del pi se traducen en deformidad del calzado, hiperqueratosis plantar y ocasionalmente dolor. Debe explorarse la movilidad y flexibilidad del pi. En ocasiones hay limitacin del movimiento de inversin y eversin del pi que se asocia a la

existencia de barras tarsales que fusionan el tarso y que pueden ser fibrocartilaginosas u seas. La existencia de un equino en nios mayores puede indicar la contractura del trceps sural, asociada a cuadros de espasticidad muscular, secundarios a lesiones de la va piramidal. La alteracin en los ejes de los ortejos afectan con ms frecuencia al primer y quinto ortejo. La desviacin hacia fuera del primer ortejo puede verse en edades mayores, especialmente en las nias, se conoce como

Hallux Valgus. El quinto ortejo puede presentar una desviacin hacia la lnea media, incluso cabalgndose sobre el cuarto ortejo dando una deformidad conocida como dgito quinto varo. Suele observarse fusin de 2 o ms ortejos, conocidas como sindactilias que habitualmente no provocan problema funcional. No es rara la presencia de ortejos supernumerarios, condicin conocida con el nombre de polidactilia.

EXAMEN NEUROLOGICO:La exploracin neurolgica debe formar parte del examen ortopdico. Hay enfermedades neurolgicas y neuromusculares cuya causa de consulta son alteraciones ortopdicas. Detrs de una claudicacin o de una deformidad del pi puede existir cuadros piramidales asociados a dao cerebral hipxico en perodo perinatal. En nios con alteraciones de la marcha puede existir una enfermedad desmielinizante, malformaciones o tumores en columna como una mdula anclada o una diastematomielia o radiculopatas como la Enfermedad de Charcot Marie Tooth, etc. Por esto se hace necesario explorar la fuerza muscular, los reflejos osteotendneos y la sensibilidad. Una prueba que no debera omitirse nunca en todo examen ortopdico es la prueba de Gowers, que consiste en pedirle al nio que se siente en el suelo y que luego se pare sin ayuda. Cuando esta prueba es positiva el nio no se puede incorporar con facilidad y lo hace escalando su cuerpo con sus manos. Este signo es una de las primeras manifestaciones de una Distrofia muscular. (Duchenne o miopata progresiva)

EXAMEN DE LA PIEL:La existencia de manifestaciones cutneas se asocia a varias patologas ortopdicas. La existencia de manchas caf con leche se asocia a Neurofibromatosis, la cual, siendo una enfermedad de origen neurolgico, puede comprometer al esqueleto dando escoliosis de especial gravedad y deformidades de eje importantes en los huesos largos , especialmente en la tibia, llegando a veces a constituir una pseudoartrosis o No Unin congnita de este hueso. Formas especiales de displasias fibrosas como la llamada Enfermedad de Albright, tambin se asocia a manchas cutneas de color caf con leche. En las disrafias o espina bfida oculta , pueden aparecer estigmas cutneos en la regin lumbar, como por ejemplo nevos, manchas e incluso lipomas subcutneos. Para terminar, hay que sealar que aunque las tcnicas de imgenes y de laboratorio hayan experimentado avances espectaculares en los ltimos aos, el proceso diagnstico de las enfermedades ortopdicas requiere de habilidades clnicas imprescindibles, que deben formar parte del bagaje de todo mdico clnico que atienda nios. Clase:

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ALTERACIONES ESTATICO-DINAMICAS DE LA MARCHA ALTERACIONES DE LOS ARCOS PLANTARES : PIE PLANO Y PIE CAVO

Dra. Gladys Villablanca C. Hospital Clnico San Borja Arriarn

OBJETIVOS: Conocer el desarrollo normal de los ejes de las extremidades inferiores y de los arcos plantares. Conocer la evolucin natural de la marcha en los nios de 1 a 6 aos. Conocer algunas posibles alteraciones en estos procesos.

CONTENIDOS: Semiologa de las extremidades inferiores a diferentes edades. Fases de la marcha. Desarrollo de la marcha en nios. Marchas patolgicas. Alteraciones de ejes de rodillas: genu valgo, genu varo, genu recurvatum. Resea anatmica y fisiolgica del pie Alteraciones en arcos plantares: pie plano, pie cavo. Criterios de derivacin.

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EXTREMIDADES INFERIORES - SEMIOLOGIAEn el recin nacido desnudo, se debe comenzar realizando el examen fsico general, observando su posicin, su tonicidad, sus movimientos espontneos, sus reflejos normales (de Moro, de prehensin, de marcha ). Se observa su cara, su crneo, su tronco y despus nos dirigimos a las extremidades,buscando malformaciones congnitas , posiciones viciosas o alteraciones en la funcin. En general el recin nacido que est en decbito dorsal, mantiene sus rodillas y caderas en semiflexin y activamente las extiende. Los rangos de movilidad son ms amplios que los nios mayores debido a su mayor elasticidad ligamentosa fisiolgica a esta edad. La abduccin de cadera es amplia y algunos tienen resalte (Ortolani-Barlow). Si extendemos las extremidades inferiores, generalmente las rodilla presentan un genu varo y las tibias estn algo arqueadas Los pies estn perpendiculares a la pierna (por ser la posicin anatmica, se considera al tobillo en 0) y fcilmente realizan movimientos de flexin dorsal y flexin plantar. Los pies son triangulares, con su borde externo recto y se visualiza el arco longitudinal interno. Los ortejos se proyectan hacia delante, mostrndose discretamente divergentes y rectos en extensin. En este perodo se pueden encontrar distintas afecciones congnitas o que se producen en el momento del parto. Ej: pie talo (el pie forma un ngulo agudo con la tibia), pie equino (el pie forma un ngulo obtuso con la tibia) pie bot (en equino, varo, supinado y cavo), rigideces congnitas de articulaciones, luxacin de cadera, polidactilias, sindactilias, falta de formacin de segmentos , espasticidad, fracturas, etc. En el periodo de lactante, el nio adquiere habilidades constantemente. Sostiene la cabeza al 1 mes, se sienta a los 6 meses, gatea a los 9 meses y comienza a caminar en forma independiente entre los 10 y 18 meses. Si esto se retrasa ,es preciso investigar la causa. Si el nio an no camina y tiene una enfermedad dolorosa en algn lugar de las extremidades inferiores, observaremos disminucin importante de la movilidad, tanto pasiva como activa de ellas, posiciones antlgicas (ej: cadera en flexo-adduccin en artritis de cadera) y aparicin de llanto cuando se le intenta movilizar. Es preciso observar con mucha detencin para ubicar la zona dolorosa y enfocar all los siguientes estudios. Cuando existe un dolor u otra alteracin en las extremidades inferiores, en el nio que ya camina , aparece cojera o bien se rehusa a caminar. La causa puede estar a distintos niveles, desde la columna hasta los pies y nuestra obligacin es localizar ese lugar.

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES EN NIO MAYOR DE UN AO:La postura, las proporciones corporales, el modo de caminar, los ngulos muslo-pierna y la forma de los pies va modificndose segn la edad, como lo veremos ms adelante. En cada control de nio sano se le debe revisar los ejes ms importantes del cuerpo estando el nio de pie: Ejes transversales que pasen por los ojos, hombros y crestas iliacas los que no deben estar inclinados -

FIG. 1 Eje vertical en medio de la espalda, mediante una plomada que baja desde la apfisis espinosa de 24

C7 y que debe pasar por el pliegue nter glteo. La columna vertebral debe seguir esa lnea. Eje vertical mirando el nio de perfil lo que mostrar las curvaturas normales de la columna vertebral en el plano antero posterior . (FIG. 2) En el nio preescolar existe una mayor lordosis lumbar y abdomen prominente. En el preadolescente hay tendencia al dorso curvo (una cifosis torxica mayor de 40 se considera anormal) Eje vertical de las extremidades inferiores (mirando al nio de frente) una lnea trazada desde la espina iliaca anterosuperior, pasa por el centro de la rtula y cae entre el segundo y tercer ortejo. FIG. 1 Antes de los 2 aos de edad es comn encontrar genu varo, a los 4 aos es frecuente un gran genu valgo y

desde los 7 aos se presenta un genu valgo moderado con el que se llegar a la edad adulta. Ejes de los calcneos, normalmente en la edad de preescolar existe un valgo de calcneo de +10 habitualmente acompaando a un pie plano. A medida que se desarrolla el pie, este valgo llega a 5 y los arcos plantares se forman. Adems de observar todos esos ngulos, se recomienda analizar la simetra de los tringulos del talle, el aspecto de las extremidades inferiores y la presencia de estigmas cutneos. Posteriormente se le pedir que camine en forma habitual, en punta de pies, en talones y que salte. Que suba una escalerilla y que se siente en el suelo y se incorpore. A continuacin se analizan la funcin de cada segmento

CADERAInspeccin estando de pie : observar la altura de las crestas iliaca u oblicuidad de pelvis (por escoliosis, asimetra de longitud de extremidades inferiores, por rigidez en abduccin o adduccin de una cadera). Hiperlordosis lumbar ( en LCC, o por deformidad en flexin de una cadera) Atrofia gltea (por cualquier afeccin de la cadera)Signo de Trendelenburg: indica insuficiencia de glteo medio Palpacin : palpar prominencias seas Buscar puntos dolorosos Buscar movimientos dolorosos Buscar telescopaje Funcin: los rangos de movilidad normales son: flexin (120) , extensin (5 a 20),abduccin ( 45 a 60) adduccin (30), rotacin externa (40) rotacin interna (60). Si la cadera esta rgida en alguna posicin, la pelvis tratar de compensar esa falta de movimiento, por lo tanto, si hay flexin de cadera aparece hiperlordosis lumbar en decbito (test de Thomas, FIG.8 ) Una cadera puede perder movilidad, o sea estar semirgida, debido a : lesin osteoarticular (secuela de osteoartritis o de Perthes o de epifisiolisis) o por contractura o por espasticidad muscular (parlisis cerebral).

RODILLA :Inspeccin: la posicin en flexin es comn cuando hay dolor. la extensin es la posicin normal anatmica. Alteraciones de ejes : genu varo, midiendo la separacin entre cndilos femorales, que en cantidad moderada (1 a 4 cm.) es normal en los primeros 2 aos de vida; genu valgo (medir separacin entre malolos, se considera normal hasta 7 cm.) . Observar si es simtrico o no.Genu recurvatum (extensin mayor de lo normal, que es -5) Aumentos de volumen y ubicacin Grosor de los muslos, atrofia o no de cuadriceps Observar trayecto que realiza la rtula al realizar la contraccin del cuadriceps. Palpacin : Buscar choque rotuliano y averigar la naturaleza de tumoraciones, (sea o qustica.) Buscar puntos dolorosos en los cndilos femorales, rtula, tuberosidad anterior de tibia, hueco poplteo , interlnea articular, tendn del cuadriceps, y tendn rotuliano.Palpar cuadriceps y medir circunferencia de muslos. Palpar movilidad de la rtula Realizar ciertos movimientos para buscar signos especiales ej. bostezo externo e interno que aparecen cuando hay lesin de ligamentos colaterales; cajn anterior y posterior que aparecen cuando hay lesin de ligamentos cruzados; maniobra de McMurray para buscar lesiones meniscales. Buscar crpitos y bloqueos. Funcin : la rodilla realiza movimientos de 5 de hiperextension (mayor hiperextensin en nios) ; 25

flexin = 135 a 150 en nios . No existen movimientos laterales. Algunas veces, el nio camina con las rodillas semiflectadas debido a acortamiento relativo de los msculos isquiotibiales. Esto se puede comprobar pidiendo al nio que se incline hacia delante

manteniendo las rodillas extendidas y que trate de tocar el suelo con sus manos . Si existe acortamiento de isquiotibiales , no logra trocar el suelo con sus dedos. Otra medida de esto, es el ngulo poplteo (+150)

PIERNA:Observar deformaciones congnitas o por infeccin o por tumoraciones, osteocondromas u otros tumores seos o por secuelas de fracturas o por raquitismo o por seudoartrosis congnita. Buscar alteraciones en los ejes. Palpar tumoraciones y buscar puntos dolorosos, dolor referido de lesin de columna. Reflejos rotuliano y aquiliano.

PIE:inspeccin: La forma normal puede estar alterada por mltiples malformaciones congnitas (polidactilia , sindactilia, agenesia , hipertrofia de sectores,hipotrofia de algn segmento ) Arcos plantares: normal o pie plano o pie cavo o en mecedora. Posicin del taln: valgo (normal=5) o varo. Antepie normal o varo o valgo. Postura del pie, plantgrado o equino o talo. Supinado o pronado . Hiperqueratosis plantares o en dorso de ortejos. Ulceras, aumentos de volumen, enrojecimientos. Aspecto y postura de los ortejos (ortejos en garra) Palpacin: Buscar puntos dolorosos, palpar trayectos tendinosos, ligamentos laterales del tobillo y pulsos. Funcin a nivel de tobillo: Flexin dorsal 20 a 30, flexin plantar 60 Funcin a nivel del pie, eversion 20, inversin 30 a 40 (mov. en subastragalina) Pedir que el nio camine en talones en puntillas,y en inversin , que salte que corra etc. Mirar el desgaste y aspecto de los zapatos.

ALTERACIONES ESTATICO DINAMICAS DE LA MARCHADeambulacin o marcha, es la traslacin rtmica desde un punto a otro mediante el andar bpedo. Se realiza por movimientos totalmente coordinados de las extremidades inferiores, superiores (balanceo), tronco y cabeza. Adems depende de varios reflejos tales como los posturales, los labernticos , los de enderezamiento, etc. LA MARCHA es un acto esencial, que se aprende por instinto y es de una complejidad extraordinaria. Se realiza mediante una secuencia rtmica de eventos que se repiten y que normalmente se realizan sin esfuerzo y con poco gasto de energa. Durante la marcha , el cuerpo nunca abandona totalmente el contacto con el suelo y en ciertos momentos, los 2 pies descansan en el suelo. La marcha se compone de ciclos. Un ciclo es el periodo entre el momento en que el taln apoya en el suelo hasta el prximo momento en que el mismo pie vuelve a tocar el suelo. Un ciclo se compone de un paso izquierdo y otro derecho. Un ciclo tiene dos fases: la fase de apoyo y la fase de 26

balanceo. (FIG. 3) La fase de apoyo se divide en tres etapas: choque de taln,(taln toca el suelo) posicin media (apoyo de todo el pie en el suelo) impulso (el pie apoya sus ortejos, para dejar el suelo) La fase de balanceo se divide en tres etapas: aceleracin (el pie sale del suelo, la rodilla se flecta y la cadera que estaba extendida, se va flectando) balanceo propiamente tal (la extremidad va hacia adelante, la rodilla se extiende y el pie se dorsiflecta) desaceleracin ( el movimiento disminuye y el pie toca el suelo con el taln) Cuando un pie est tocando el suelo con el taln, el otro, est tocando el suelo con los ortejos, prximo a despegar, este momento se llama doble apoyo.

Longitud del paso es la distancia entre el taln de un pie al taln del otro pie, durante la fase de doble apoyo. Cadencia es el nmero de pasos por minuto. Velocidad del caminar (cm/seg) es la velocidad del movimiento, en una direccin simple. ngulo del paso o ngulo de progresin es el ngulo formado por la lnea de marcha y el eje del pie. En el adulto estas lneas se cruzan por detrs de los pies y el ngulo mide 15.

evitada por la accin de los glteos medio y menor. Si estos msculos no funcionan, la hemipelvis cae (Trendelenburg +) y el hombro de ese mismo lado sube para mantener el equilibrio. (FIG. 6)

(FIG.4 ) Amplitud del paso: es la distancia que separa el taln de la lnea de marcha y es de 6 cm. Durante el acto de caminar, el peso del cuerpo es soportado por una extremidad inferior en la fase de apoyo unilateral y es soportado por ambas, en la fase de doble apoyo. Adems de los movimientos que ocurren en cadera, rodilla y pies se agregan movimientos de la pelvis de torsin y de inclinacin y balanceo coordinado de los brazos.

Los movimientos de torsin de hombros y pelvis se muestran en la FIG. 5: mientras la hemipelvis derecha se adelanta para dar el paso, el tronco gira y el hombro derecho queda atrs y viceversa. Movimiento de inclinacin de la pelvis y hombros: cuando el individuo apoya una pierna, la pelvis tiende a caer unos centmetros del lado no apoyado (por la fuerza de gravedad ), pero esa cada es 27

Para que ocurran todos los movimientos que se deben realizar en la marcha, se debe tener un sistema msculo esqueltico y un sistema nervioso normal La marcha se puede alterar por afeccin sea, articular, muscular o neurolgica. Cuando la marcha est alterada por alguna afeccin de las extremidades inferiores ocurre la cojera o claudicacin . El lugar de origen del problema se debe aclarar con el examen segmentario ortopdico. LA ACCION MUSCULAR proporciona la energa para mover los distintos segmentos. Se ha estudiado la marcha con EMG y se ha visto que los msculos trabajan por cortos periodos de tiempo y la mayor parte del ciclo estn relajados. En esos momentos intervienen los momentos de fuerza y los cambios de posicin de la lnea de gravedad del cuerpo (por donde se transmite el peso corporal) Ejemplo de accin de algunos msculos: Cuadriceps: se contrae en la fase de desaceleracin y en la de apoyo en taln con la rodilla extendida, despus se relaja y vuelve a contraerse en la nueva fase de desaceleracin. Glteos: deben sujetar la pelvis cuando se est apoyando en un solo pie y el otro esta en balanceo. Gemelos: se contraen solo en la fase de despegue. Dorsiflexores de pie: actan al final del balanceo hasta el momento de apoyar el talon en el suelo. Bceps femoral: se contrae al comenzar la fase de balanceo para sacar el pie del suelo flectando la rodilla, sigue actuando en la fase de balanceo medio y relaja al comenzara actuar el recto anterior que va extendiendo la rodilla en la fase de desaceleracin

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MARCHA PATOLOGICA O COJERA O CLAUDICACIONCuando la marcha est alterada por alguna afeccin de las extremidades inferiores (a veces la causa est en la columna), ocurre la cojera o claudicacin . La cojera o claudicacin describe el caminar inclinando el cuerpo ms a un lado que al otro porque los movimientos complejos de la marcha se realizan en forma irregular y muchas veces asimtrica La como un causas son variadas. El lugar de origen del problema se debe aclarar con el examen segmentario. Causas de claudicacin: DOLOR o marcha antilgica. El paso del lado afectado es ms corto, se apoya ms el lado contrario y la velocidad es ms lenta. El dolor puede estar a cualquier nivel, desde la columna hasta la punta de los ortejos Es el examen fsico acucioso el que ubicar el segmento realmente comprometido. Esa zona se complementa con los exmenes imagenolgicos o de laboratorio correspondiente, si fuera necesario.

DEFORMIDAD ESTRUCTURALPor acortamiento de una extremidad. Por rigidez articular en flexin o extensin de cadera, rodilla, tobillo o pie. Esto puede ser causado por un problema articular o por retracciones de fascia o msculos. Por luxacin de cadera La rigidez en abduccin de cadera se busca con el test de Ober (FIG. 7) y la rigidez en flexin de la cadera se busca con el test de Thomas.(FIG.8)

ALTERACIONA: Por desrdenes musculares generalizados: Marcha distrfica, se ve en las miopatias. No pueden subir escaleras por falta de fuerzas. Se exagera la hiperlordosis lumbar y es probable que aparezca el signo de Trendelenburg. Para incorporarse desde el suelo, el nio trepa por sus extremidades, lo cual es lo ms notorio en las miopatas y se le llama signo de Gowers. Marcha espstica. La marcha es distinta segn los sectores comprometidos y la gravedad del cuadro. Lo ms comn es caminar en equino y con rotacin interna y adduccin de las extremidades inferiores, lo que se llama marcha en tijeras. Si la extremidad superior tambin est afectada, lo ms frecuente es que ella se lleve en flexin de codo de mueca y dedos, y pulgar aducido. La coordinacin est muy alterada. Algunos nios no son capaces de caminar.

NEUROMUSCULAR:Marcha atetsica: la marcha se altera por mltiples movimientos involuntarios incoordinados. B: Por debilidad muscular aislada (por causa ubicada en el nervio o en el msculo) Falla de glteo medio: este msculo abduce la cadera. Si l es dbil (por cualquier causa), se produce la cada de la hemipelvis opuesta en el momento que se est apoyando la extremidad con dficit, lo cual da el signo de Trendelenburg. Si el problema es bilateral, se produce la marcha de pato. Esto se ve en la luxaciones congnita bilateral de cadera, pero no es patognomnica de ella Falla del cuadriceps: este msculo extiende la rodilla. Si l esta dbil, la rodilla tiende a flectarse en el momento que debe apoyar el pie en el suelo y la persona se cae. Para evitar esto , la persona se inclina hacia delante o se sujeta el muslo con la mano. Falla de los msculos dorsiflexores de tobillo: se produce el stepage (pie en gota) . En la fase de balanceo , el pie no se levanta lo suficiente y se

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arrastra, o o la persona compensa eso flectando ms la rodilla y la cadera en la fase de balanceo. Para analizar un nio con claudicacin se debe comenzar por un cuidadoso interrogatorio para averiguar el inicio del sntoma, (desde que comenz a caminar o a edad posterior),que acontecimiento lo desencaden, presencia de otros signos o sntomas (fiebre, deformidad,etc); antecedentes del parto o de la vida intrauterina, antecedentes familiares de enfermedades ortopdicas, etc. Posteriormente observamos el nio en su actividad espontnea, como entra al box de examen, si entra en brazos de

su madre o entra caminando. Verlo caminar sin desvestir y despus desnudo; pedirle que camine en punta de pie, en talones, en supinacin, pedirle que salte en uno y en otro pie, que suba una escalerilla , que se incorpore desde el suelo Realizar el examen fsico general habitual y posteriormente el examen completo de las extremidades y la columna y un examen neurolgico bsico Una vez ubicado el sitio probablemente enfermo se sigue con exmenes de laboratorio e interconsultas pertinentes.

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DESARROLLO DE LA MARCHA NORMAL:El nio se sienta a los 6 meses, gatea a los 9 (algunos no realizan esta etapa), camina con apoyo a los 12 y en forma independiente a los 18 (Tachdjian) . En Chile, los nios caminan entre los 10 y 18 meses. En un comienzo, los nios caminan bastante diferente de los adultos.( FIG. 9) Al ao de edad , caminan con los pies separados (aumento de la base de sustentacin), con rodillas y caderas semiflectadas, y los pie algo separados.

pueden alterar la marcha, aunque no llegan a producir claudicacin. Estas son: problemas rotacionales y desviaciones angulares. Problemas rotacionales: se traducen por un ngulo del paso alterado. Si hay una torsin interna , el ngulo del paso est disminuido o incluso negativo ( caminan con los pies hacia adentro). Si hay una torsin externa, el ngulo del paso est muy aumentado (caminan como Chaplin). Los lugares de origen de esta torsin pueden ser: - orientacin del acetbulo. - Torsin cuello femoral ( primaria o secundaria a enfermedad neuromuscular) - Torsin tibial ( primaria o compensadora) - Pie , pronado o supinado. - Metatarso varo o valgo Una forma sencilla de ubicar en forma aproximada el lugar de la rotacin es : 1: observar el nio de pie. Se colocan los pies alineados al frente, si las rtulas quedan mirando hacia adentro, es probable que exista anteversin del cuello femoral aumentada.

Los movimientos son bruscos, los pasos son cortos y la cadencia rpida. No hay secuencia taln-punta al dar el paso. Se apoya el pie completo. Con la maduracin del sistema neuromuscular, gradualmente el ancho de la base de sustentacin disminuye, los movimientos son ms suaves , la reciprocidad del balanceo de brazos y piernas comienza, aparece la secuencia taln-punta al dar el paso. El largo de los pasos aumenta y la velocidad tambin. El pattern de adulto se consigue entre los 5 7 aos de edad. En los primeros aos de vida existen ciertas condiciones anatmicas propias del nio que 29

FIG. 10 2: colocar el paciente sentado al borde de la camilla, la tuberosidad anterior de la tibias mirando hacia delante y palpar los malolos. Normalmente el malolo peroneo est 20 ms atrs que el maleolo tibial. Si estuviera al mismo nivel, habra rotacin interna de tibia.

FIG.11

3: mirar la planta de los pies. Normalmente el borde externo es recto. Si este borde esta angulado hacia adentro, tenemos un metatarso varo. Lo ms comn es que exista una rotacion interna de las extremidades: se traduce por ngulo del paso o de progresin disminuido o incluso negativo. Se debe principalmente a la persistencia de una anteversin femoral aumentada, en cuyo caso, adems del ngulo del paso alterado, podemos encontrar una disminucin de la rotacin externa de cadera (+- 0) y un aumento de la rotacin interna (+-90). Se nace con un promedio de 39 de anteversin femoral, va disminuyendo con la edad, al final del 2 ao es de 31 ; a los 10 aos est llegando a 24 y en el adulto es de 15.

(FIG.12)

La medicin exacta de esta condicin se realiza con TAC. Con ciertas proyecciones radiogrficas se puede calcular en forma aproximada. Tratamiento: evitar posiciones viciosas. La ciruga correctora es controversial; pudiera justificarse si la anteversin es mayor de 45 y en nio de ms de 9 aos. Si esta alteracin es secundaria a alguna patologa especfica, la ciruga est ms indicada. Deformidades angulares de las extremidades inferiores: Nos referimos al genu varo y al genu valgo. Genu varo: presencia de rodillas separadas y tobillos juntos. Se mide clnicamente por la distancia que queda entre los cndilos femorales (distancia normal es 0 cmm) Genu valgo: presencia de rodillas juntas y tobillos separados. Se mide clnicamente por la distancia entre los malolos tibiales (normal, hasta 7 cm. entre los malolos y francamente elevado si sobrepasa los 9 cm,). Radiolgicamente, estas deformidades angulares se analizan midiendo el ngulo femoro-tibial (entre el eje del fmur y de la tibia.) Se ha encontrado que el ngulo tibio-femoral vara segn la edad. En el recin nacido hay aproximadamente 15 de varo; al ao y medio, este ngulo llega 0 ; entre los 3 o 4 aos de vida el valgo llega al mximo con 18 para llegar a 5 a 7 a la edad de 7 aos.

Esta disminucin normal y espontnea de la anteversin se advierte en el cambio que ocurre en el ngulo del paso a travs de los aos ( FIG. 13 ) pero, puede verse retrasada por malos hbitos para dormir o para sentarse.(FIG 14. )

(FIG. 15)

El genu varo o genu valgo puede ser patolgico cuando es : acentuado , progresivo, asimtrico o se acompaa de otras alteraciones ( Ej: baja estatura, 30

deformidad de extremidades superiores, alteraciones metablicas) Algunas condiciones patolgicas que pueden causar genu varo o genu valgo anormal: Enfermedades metablicas de los huesos.: Raquitismo por dficit de vitamina D Raquitismo vitamino D resistente Hipofosfatasia Retardo o detencin asimtrico de crecimiento de la fisis: Enfermedad de Blount. Trauma. Infeccin Tumor (osteocondroma) Displasias seas: Ej: acondroplasia. Intoxicacin por metal: Fluorosis Congnitas: Tibia vara Tibia valga Enfermedad neuromuscular: Contractura de la banda iliotibial. Mielomeningocele. Poliomielitis. Una RX de extremidades inferiores, en frontal y lateral, un hemograma, VHS, calcemia ( 9,5 a 10,5 mg/100 ml.) , fosfemia (4 a 7 mg/100 ml.) y fosfatasas alcalinas , pueden ayudar a descartar alguna de las patologas ms frecuentes. Estas desviaciones de los ejes en las extremidades inferiores, causan alteracin en el apoyo de los pies. Debido al genu valgo, la lnea de gravedad

(transmisin del peso) cae ms medial que los tobillos , por lo tanto, el pie apoya en valgo y aplana su arco, favoreciendo la aparicin de pie plano.

FIG.16. El genu varo produce lo contrario. Tratamiento: zapato adecuado , plantillas ortopdicas, realces en los tacos, a veces frulas nocturnas y rara vez necesita ciruga . es recomendable aumentar la actividad fsica, los deportes y evitar el sobrepeso. Si la deformidad es secundaria a alguna patologa, necesita el tratamiento especifico y habitualmente se debe corregir con ciruga.

ALTERACIONES COMUNES DEL PIE EN LA INFANCIA RELACIONADAS CON ANORMALIDAD EN LOS ARCOS PLANTARES PIE PLANO y PIE CAVOEl pie realizar una funcin normal si existe indemnidad de sus 26 huesos; de sus msculos, tanto intrnsicos como extrnsicos; de sus nervios que inervan esos msculos; de sus ligamentos ; de su circulacin y de su piel. En el pie se pueden distinguir tres zonas: el retropi, que contiene el calcneo, el astrgalo y el escafoides; el mediopi que posee el cuboides y las cuas y, el antepi que tiene los metatarsianos y los ortejos. Al final del desarrollo post natal, al llegar a la adolescencia, el pie tiene la forma de bveda apoyada en tres puntos o vrtices que son el taln, la cabeza del 1MTT y la cabeza del 5 MTT. Estos vrtices estn tensados por ligamentos y msculos que impiden que ellos se separen en exceso ej: tibial 31 posterior peroneo lateral largo flexores de ortejos y la fascia plantar. (Kapanji) Asi se originan tres arcos plantares (FIG.17 ):

supinacin y la pronacin que se realizan alrededor del eje longitudinal del pie haciendo que el gire su planta hacia adentro o hacia fuera respectivamente; y la adduccin y la abduccin (o varo y valgo) que se realiza alrededor del eje longitudinal de la pierma, de tal forma que en la adduccin se sita la punta del pie hacia la lnea media sin separar la planta del suelo y en la abduccin la punta del pie se aleja de la la lnea media. (Kapanji) Los movimientos de pronacin supinacin y de adduccin-abduccin se realizan en las articulaciones subastragalina y de Chopart.

a.- arco longitudinal interno, de 15 a 18 mm. de elevacin. Su punto ms alto es el escafoides. b.- arco longitudinal externo, de 3 a 5 mm. de elevacin y su punto ms alto es la apfisis mayor del calcneo. c.- arco anterior, formado por las cabezas de los MTT y su punto ms alto es la cabeza del 2 MTT (9 mm). Estos arcos se sostienen por efecto de: la forma y la imbricacin de los huesos que los componen, por los ligamentos que los unen y por los msculos que les traccionan desde sus puntos ms altos o sujetando los vrtices para que no se separen en exceso. Cualquier alteracin en estos componentes del pie, puede provocar un desequilibrio que puede afectar a los arcos plantares y as tendremos : el pie plano longitudinal o cada de los arcos longitudinales, el pie plano anterior o cada de los arco anterior y el pie cavo, con aumento de los arcos longitudinales. Ms adelante profundizaremos lo relacionado con pie plano y pie cavo. Los ortejos normalmente estn dirigidos hacia delante en forma ordenada y apoyan extendidos sobre el suelo. Debido a alguna malformacin sea o a un desbalance muscular, ellos pueden adquirir formas distintas, por ejemplo: hallux valgus (ortejo mayor alejado de la lnea media del cuerpo), hallux varus (ortejo mayor dirigido hacia la lnea media del cuerpo), ortejos en garra (con articulaciones interfalngicas flectadas), 5 ortejo supraadductus (5 ortejo ubicado sobre el 4.) Los principales movimientos (FIG. 18 ) que realiza el pie son : flexin dorsal (20 a 30) y flexin plantar (30 a 50) que se efectan a nivel del tobillo, alrededor del eje que pasa por los maleolos; la

Para que el pie efecte los seis movimientos bsicos descritos y apoye en forma equilibrada, sus msculos deben funcionar en forma balanceada. Si ocurre un desbalance el pie se quedara en posicin alterada. Por ejemplo: Si los gemelos con su tendn de Aquiles son ms fuerte que los extensores y el tibial anterior tendremos un pie equino (apoya la punta del pie). Si es lo contrario tendremos un pie talo ( apoya solo sobre taln). Si los peroneos son dbiles y el tibial posterior es fuerte tendremos un pie supino-adducto y si ocurre lo contrario tendremos un pie pronado y abducido. Por ltimo, es preciso recordar que los pies son parte de las extremidades inferiores, por lo cual alteraciones en algn segmento de ellas puede influir en los pies, ejemplo: un genu valgo exagerado favorece el pie plano, una antetorsin femoral acentuada obliga a caminar con un ngulo del paso negativo (pie hacia adentro)

PIE PLANO:32

disminucin o ausencia de arco longitudinal. Es una de las causas ms frecuentes de consulta en edad preescolar y escolar. Evolucin de los arcos plantares: la planta del pie del recin nacido tiene una forma triangular. El taln es ms angosto que la regin de los ortejos. El borde externo es recto. El hallux es levemente mayor que el 2 ortejo. En la planta se observa arco longitudinal, el que generalmente desaparece al comenzar la edad de marcha. Al comenzar la marcha , la mayora de los nios apoyan toda la planta en el suelo, sin que se pueda observar arcos. Esta situacin de pie plano es normal hasta los 4 aos de edad, aproximadamente. Las causas de este pie plano fisiolgico son: el abundante tejido adiposo existente en la planta del pie a esa edad; la laxitud articular exagerada propia del nio pequeo y la debilidad muscular relativa que ellos tienen, pues aun no usan los pies en forma suficiente. Posteriormente, poco a poco se forman los arcos. Este proceso se ve favorecido por la actividad fsica y por el caminar descalzo en terreno irregular (arena, piedrecillas) y se ve enlentecido por el sedentarismo. Volpon ( U. de Sao Paulo) revis 672 nios, de recin nacido a 15 aos y encontr 20% de arcos plantares planos en nios menores de un ao y solo un 2% a los siete aos. Scharrad en 1979 y Morly en 1957 encontraron algo semejante. De esto se deduce que la mayora de los pies planos de la infancia se transforman en normales, en el transcurso de los aos. Bhakara y Benjamn en India (1992) estudiaron fotopodogramas de 2300 nios entre 4 y 13 aos y encontraron que de los nios que usaban zapatos habia 8,6% con pie plano y entre los que no usaban zapatos, habia 2,8% Haba 1,9% de pie plano rgido, el resto era laxo. Estos 3 ejemplos avalan las condiciones ya expresadas . Los pie planos del nio generalmente son laxos y no se les encuentra causa primaria, salvo la laxitud ligamentosa y de la fascia plantar. La insuficiencia muscular, al parecer , no es la causa primaria del pie plano, pero agrava y aumenta los sntomas al permitir mayor estiramiento de los ligamentos (quienes contienen terminaciones nerviosas en su interior) Un factor que favorece la aparicin del pie plano valgo en el nio es el genu valgo que sobre carga el arco longitudinal interno , al caer el punto de apoyo ms medial en el astrgalo. La rotacin externa de las extremidades provoca el mismo problema. Existen otras causas de pie plano que Viladot las clasific en: 1.- PIE PLANO POR ALTERACIONES OSEAS: 33

Por astrgalo vertical congnito o pie en mecedora Por alteracin del escafoides. Por sinostosis del tarso. Post traumtico 2.- PIE PLANO POR ALTERACION MUSCULO LIGAMENTOSA (laxitud de ligamentos) Pie plano laxo infantil. Por alteraciones endocrinas. En artritis reumatoide. Enfermedades sistmicas Ej: Morquio, Down, Ehler-Danlos. 3.PIE PLANO POR ALTERACION NEUROMUSCULAR PP de las parlisis flcidas PP de las parlisis espsticas PP en las miopatas Por retraccin del tendn de Aquiles. En nuestro medio , la mayora de los pacientes consultan por pie plano laxo infantil, cuyas caractersticas son: Anamnesis:Nio en edad preescolar o escolar, Caminan torpemente, Cadas frecuentes Desgastan los zapatos por el lado medial a nivel de los tacos. A veces se quejan de dolor en pies o pantorrillas, despus de actividad laxitud ligamentosa aumentada, Genu valgo (frecuentemente) Ausencia de arcos longitudinales costumbres habitualmente sedentarias. Huella plantar sin arco. Valgo del calcneo Antepi abducido Presencia de 3 prominencias seas por el lado medial del pie, lo que se llama tres malolos . Esto corresponde a malolo tibial, astrgalo y escafoides. Test de extensin pasiva del hallux Hiperqueratosis plantar, en nios mayores. Pie flexible e indoloro. (al realizar movimientos de pronacin y supinacin) Si el pie plano es doloroso y/o rgido, se debe sospechar que es secundario y deben extremarse los esfuerzos para aclarar su etiologa.

(FIG.20 ) Frontal: a) ngulo astrgalo-calcneo aumentado (normal= 20a 40) y astrgalo medializado b) ngulo de astrgalo- 1 MTT negativo (normal= 0 a +15) Lateral : a) ngulo astrgalo- calcneo aumentado , a veces (normal= 30 a 50) b) ngulo de Meary : lnea astrgalo-1 MTT quebrada ,con vrtice plantar. c) ngulo calcneo- horizontal suelo, disminuido ( normal= 20 a 25) d) ngulo Costa Bertani aumentado (normal= 120 a 130) Impresiones plantares: Fotopodograma, Podoscopia, Radiofotopodograma. Mediante estos elementos podemos observar las zonas de apoyo de un pie (huella). Las zonas de apoyo normal son: el taln , el tercio externo del mediopi, el antepi y los ortejos. En el pie plano, el apoyo del mediopi es ms ancho. Segn la imagen de las impresiones plantares , los pie planos se pueden clasificar en 3 grados, segn Lelievre, y eso dar un ndice de gravedad.. Estos grados son: GRADO I : la banda de apoyo central es menos cncava que lo normal. GRADO II : la banda de apoyo es rectilnea. GRADO III la banda de apoyo es convexa. (FIG.21 )

Radiologa: las RX se deben analizar con cautela porque: * ellas dan imgenes planas de una situacin tridimensional, * son imgenes estticas de algo dinmico, * los huesos de los nios no estn totalmente osificados. Se solicita RX de ambos pies , en proyeccin frontal y lateral con apoyo bipodal. Ocasionalmente se necesita RX con apoyo unipodal o en flexin plantar mxima o en flexin dorsal mxima. Angulos que estn alterados en un pie plano:

TRATAMIENTO DEL PIE PLANO:es uno de los temas ms controvertidos de la ortopedia. 34 Si nos referimos solo al pie plano laxo de la infancia , no se ha comprobado cientficamente que algn tratamiento sea beneficioso. La mayora de los pacientes mejoran espontneamente y si no se

corrige el aspecto de los pies, las molestias disminuyen al aumentar la actividad fsica. Yo pienso que necesitan tratamiento ortsico (con plantillas) aquellos nios con pie plano laxo, mayor de 4 aos, con molestias dolorosas en sus pies o en sus pantorrillas y que adems tengan genu valgo importante. Vigilado por el especialista. La plantilla debe tener realces que permitan corregir el valgo del retropi y subir el arco longitudinal interno El fortalecimiento muscular mediante ejercicios, deportes o juegos, siempre debe estar presente. Respecto al calzado, tampoco existe acuerdo. Creemos conveniente caminar descalzo en terreno irregular (arena, piedrecitas, rocas, etc. ) Si el nio debe transitar por superficies lisas y suaves , como son nuestras habitaciones, puede ser ms conveniente usar un zapato con contrafuerte firme, pero flexible a nivel del antepi. Para salir a excursin o para hacer deportes es recomendable el uso de zapatillas. Segn la opinin del Servicio, la ciruga no esta indicada en el pie plano valgo flcido. Distinto es el pie plano rgido.

Las causas ms frecuente de un pie plano rgido en nios y adolescentes son: la sinostosis del tarso y las artrosis secundarias a infecciones osteoarticulares, artritis reumatoide. Los traumatismos y secuelas del tratamiento del pie bot, son causas menos frecuentes. En estos casos se solicita RX oblicuas para ver la articulacin subastragalina y posibles sinostosis y TAC para ubicar con exactitud la ubicacin y extensin de la misma. Estos pies llegan a la ciruga si las medidas ortopdicas no mejoran su sintomatologa. Los pie planos secundarios a alteraciones neuromusculares son causados por un desbalance muscular importante, como por ejemplo : parlisis del tibial posterior, retraccin del Aquiles por espasticidadEn estos casos es presiso averiguar la etiologa (con examen neurolgico, electromiograma, etc)) y despus, corregir el desbalance muscular mediante alargamientos tendinosos, trasposiciones tendinosas, etc. Si fuera necesario, al llegar a la pubertad, se puede realizar una artrodesis a nivel del tarso ( triple artrodesis)

PIE CAVO:Es el pie que tiene arco longitudinal exagerado, acompaado o no de ortejos en garra y con retropi en valgo , varo o neutro.

(FIG. 23) (FIG.22 ) A veces se agrega hiperqueratosis plantar bajo las cabezas de los metatarsianos. La mayora de las veces no se puede ubicar su etiologa inicial, por lo que se le llama idioptico . Generalmente es de tipo familiar. Patogenia: habitualmente, la causa de la deformidad es un desequilibrio entre los msculos del pie que sostienen la bveda plantar Ya sea por contractura de algunos : tibial posterior (TP), peroneos laterales (PL) , msculos plantares y fascia plantar (MP+F) y flexores de los ortejos (Flx); o por debilidad de otros: tibial anterior (TA) y gemelos con su tendn de Aquiles (Aq). Generalmente las alteraciones musculares se combinan. Este desbalance muscular puede tener origen en algunas enfermedades bien definidas que es preciso descartar, antes de calificar de idioptico a un pie cavo. Se debe investigar enfermedades ubicadas : A nivel muscular (distrofias musculares que pueden ser progresivas). A nivel de nervio perifrico o de races nerviosas de la regin lumbosacra (neuritis hipertrfica intersticial, polineuritis, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth): A nivel de neuronas del asta anterior de la mdula (poliomielitis, mielomeningocele, diastematomielia, tumores intraraqudeos).

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A nivel del tracto espinocerebeloso (ataxia de Friederich). Anivel del sistema piramidal o extrapiramidal del cerebro (parlisis cerebral). A nivel de corteza cerebral. Muchas de estas enfermedades son progresivas, de ah la importancia de diagnosticarlas a tiempo. Por eso todo nio con pie cavo debe ser examinado en forma completa , sin olvidar la columna vertebral . Adems se solicita examen por neurlogo, quien realizar diferentes estudios, como por ejemplo Electromiograma, TAC de mdula, TAC de cerebro, estudio medular , RNM .etc. Si el pie cavo es unilateral o progresivo, es ms sospechoso de ser producto de una enfermedad importante. El uso de zapato con taco alto en la mujer adulta, facilita la produccin de pie cavo.

Examen fisico: el arco longitudinal est aumentado, la huella plantar a nivel del mediopi ha disminuido y a veces desaparece.

(FIG.25) El retropi puede ser neutro, varo o valgo. Los ortejos habitualmente estn en garra Puede haber algn dficit muscular. Radiologa: se necesita radiografas de ambos pies con apoyo, en proyeccin frontal y lateral y una RX axial de calcneo. En estas RX se encontrarn : Frontal: a) ngulo astrgalo-calcneo normal o disminuido (normal= 20 a 40). b) ngulo astrgalo- 1 MTT normal o aumentado (normal= 0 a +15) Lateral : a) ngulo astrgalo- calcneo aumentado , a veces (normal= 30 a 50) (b) lnea astrgalo-1 MTT quebrada, con vrtice dorsal . c) ngulo calcneo- horizontal al suelo, aumentado ( normal= 20 a 25) d) ngulo Costa Bartani disminuido (normal=120a 130) RX axial de calcneo: varo de calcneo.

(FIG. 24) Sntomas: la madre seala que el nio tiene el empeine alto y que le cuesta encontrar zapato adecuado en las tiendas. Adems dice, que el nio presenta dolor plantar al final del da, que deforma los zapatos y que presenta hiperqueratosis plantar (en nios mayores).

TRATAMIENTO:en los nios, el tratamiento es esencialmente ortopdico, mediante ejercicios de estiramiento de la fascia plantar y de los ortejos en garra, si los hubiera; plantilla ortopdica que tenga una barra metatarsiana y correccin del taln si es que hubiera valgo o varo. Si la deformidad es progresiva y dolorosa a pesar de las medidas conservadoras, se necesitar ciruga, que ser distinta segn edad, sntomas y RX.

RESUMENLas extremidades inferiores de los nios sufren cambios fisiolgicos a travs de las distintas edades. Es comn tener genu valgo fisiolgico los primeros 2 aos de vida y un genu valgo despus de esa edad. Si estas deformidades se presentan en forma asimtrica progresiva o acentuada o se acompaan de otras lesiones es preciso buscar una causa etiolgica especifica, siendo la ms comn el raquitismo vitamino- D resistente. 36 Es posible tener tambin, un problema rotacional fisiolgico de las extremidades inferiores, que se traduce esencialmente por un ngulo del paso alterado. La causa ms comn de este problema es una anteversin aumentada del cuello femoral, la cual disminuye espontneamente con la edad. Los arcos plantares estn presentes al nacer , pero al comenzar a caminar ellos desaparecen (pie plano valgo flcido) para volver a formarse en los primeros 4 aos de vida.

Si el pie plano es rgido se debe investigar la causa, siendo la ms comn la sinostosis del tarso , El pie cavo es el aumento del arco longitudinal y no es fisiolgico en ningn periodo del desarrollo, por lo que siempre se debe investigar su etiol