Principios de comunicación terapeuta -paciente basados en la

entrevista motivacional

Dr. José Luis Hernández FletaServicio Canario de la Salud

Universidad de LPGC

Qué es el insight

• Capacidad para reconocer la propia enfermedad

• Capacidad para atribuir determinados síntomas a la misma tanto en el presente como de manera retrospectiva

• Capacidad para detectar las consecuencias sociales de la enfermedad

• Capacidad para reconocer la eficacia del tratamiento sobre la misma

Amador et al, 1993

Características de la falta de insight

• Es inaccesible a argumentos lógicos

• Es persistente en el tiempo (en muchos casos irreversible)

• A menudo se recurre a la fabulación para justificar la inexistencia de la enfermedad

• No es un fenómeno categorial sino dimensional

Tres ejemplos de falta de insight(no se puede mostrar la luz a quien no tiene ojos)

Anosognosia: caso 1• En 1899 Anton describió el caso de una mujer completamente

ciega que no se percataba de su ceguera. La autopsia mostró lesiones bilaterales del girus angular, corteza de asociación occipital y esplenio del cuerpo calloso.

• Cuando se le pedía describir, por ejemplo, un objeto que no podía ver y se le preguntaba con insistencia ¿de qué color es? ¿qué tamaño tiene? ¿qué parece? se obtenían respuestas vacilantes, poco precisas.

• La paciente negaba estar ciega y decía que no veía bien, se quejaba de falta de luz ambiental, que estaba cansada.

• Sus fabulaciones eran pobres: "es como cuadrado... parece medio verdoso...".

• Si se forzaba la entrevista recurria a fabulaciones más elaboradas: “creo que usted ha apagado la luz”.

Anosognosia: caso 2

• Una mujer sufrió un extenso infarto cerebral silviano derecho, también con hemiplejia, hemianestesia, hemianopsia y negligencia unilateral.

• Tenía noción de su hemiplejia, sabía que no podía mover el brazo izquierdo pero reconocía ese hecho sin angustia y seguía conversando de otro tema.

• Le preguntamos por su mano izquierda y respondió "nunca la he podido encontrar". Al señalarle su mano paralizada creyó que era de su hijo Lalito, que había sido misteriosamente cambiada por la suya.

• Se acariciaba la mano, le hablaba, lamentaba que tanto ella como su hijo no pudieran usar ese brazo. Cuando se lo movimos desde la izquierda sin que se percatara de la maniobra, se alegró "¡se mueve! ¡Lalito se está moviendo!". En ocasiones interpelaba a su mano "¡muévete! ¡muévete!" y comentaba "no me quiere obedecer"

Anosognosia: caso 3

• Pablo ha vuelto a ingresar tras apenas 4 meses del alta anterior.

• Está molesto porque, retenido en el hospital, dice estar perdiendo mucho dinero. Su trabajo consiste en mantener el clima estable, las lluvias, la secuencia de las estaciones y hasta el día y la noche pues gracias a él giran los planetas.

• Una oficina de las Naciones Unidas se encarga de ingresarle cada mes un talón millonario por su labor inestimable. Tiene además una fábrica de guitarras que exporta a todo el mundo gracias a un sonido maravilloso patentado por él.

• Cuando le recordamos que vive de una pequeña pensión de invalidez junto a su madre viuda, que se pasa el día encerrado en su habitación y que se ha saltado otra vez el tratamiento y las visitas con su psiquiatra se levanta de su silla y se despide molesto: aténgase usted a las consecuencias cuando cesen las lluvias y se mueran las cosechas por falta de agua y de luz pues mientras esté encerrado yo no pienso trabajar.

Manejo de la pérdida de insight

• Farmacológico:– Preservarlo en fases tempranas– El tratamiento continuado permite recuperar el

“insight crítico” en un tercio de los pacientes que lo han perdido

• Comunicación basada en “argumentos” emocionales en lugar de racionales

Comunicación médico-paciente basada en la entrevista motivacional

• Llegar al paciente a través de la vía emocional y no de la razón:– 1:escucha reflexiva– 2:mostrar empatía– 3:llegar a un acuerdo– 4:trabajar conjuntamente en un plan

1-Escucha reflexiva: prejuicios

• Dificultad para escuchar sin interrupciones lo que piensa el paciente

• Temor a reforzar las ideas del paciente si no las criticamos desde el inicio: “quien calla otorga”

• Temor a dejar la entrevista en manos de paciente (pérdida de control)

Escucha reflexiva: consecuencias

• Sólo escuchando podemos aprender de él lo que siente y así devolverle un mensaje adecuado

• La escucha reflexiva nos conecta emocionalmente con el paciente

Escucha reflexiva: técnica

• Escucha activa: atender a lo que dice el paciente para repetirlo con sus propias palabras

• No comentar, discutir ni mostrar desacuerdo

• Indagar en el paciente sobre:– convicciones sobre el tener una enfermedad– experiencias con la medicación– qué puede y qué no puede hacer (límites)– expectativas de futuro

Escucha reflexiva: técnica

• Hacer que se sienta seguro:– No acorralarlo con preguntas que nos puedan

llevar a un enfrentamiento inicial (medicación, diagnósticos-etiqueta)

– Reconocer lo difícil de su punto de vista: “cualquiera en su lugar creo que actuaría del mismo modo”

Escucha reflexiva: técnica

• No intentar interrogatorios rígidos:– Preguntas más abiertas– tono respetuoso “le gustaría que habláramos

de…?– Si hay desorden en el discurso no intentar

organizarlo mientras lo escuchamos– centrarse más en las emociones que transmite

(miedo, cansancio, poder, recelo) que en el contenido

Escucha reflexiva: técnica

• Intentar descubrir problemas prácticos que le interesen:– Síntomas molestos: insomnio, inquietud,

tristeza, enfrentamientos con su familia– Consecuencias: ingreso, pérdida de libertad,

despido, alejamiento de los amigos

Escucha reflexiva: técnica

• Resumir su exposición en “titulares”:– Los problemas que el paciente cree tener

(persecución, envenenamiento, control,…)– Soluciones que propone el propio paciente– Solución pactada centrada en algún problema

abordable Ej.: relajación, protección

Ejemplo de escucha defensiva

• Pablo: el vecino de arriba intenta controlar mis pensamientos a través de su ordenador. Lo escucho como habla con su amigo sobre cómo quieren dominarme para hacerse con mi “negocio”: Me mandan ondas paralizantes directamente a mi cabeza que oigo como silbidos muy agudos. Mi perro también las oye porque empieza a ladrar. Yo me pongo tapones en los oídos pero no sirve de nada pues alcanzan directamente mi cerebro.

• Dr: Pablo, es la tercera vez que ingresas en un año porque te empeñas en no tomar tu medicación. Tus vecinos están hartos de tus gritos y de tus amenazas y van a conseguir una orden judicial para un ingreso largo. Ya hemos hablado otras veces de esas voces y esas ondas. Son alucinaciones a causa de tu esquizofrenia y te las evitarías si tomaras adecuadamente tu medicación, Ya ves, hasta tu perro nota tu tensión y ladra cuando te ve crispado cuando las voces no te dejan en paz.

Ejemplo de escucha reflexiva

• Pablo: el vecino de arriba intenta controlar mis pensamientos a través de su ordenador. Lo escucho como habla con su amigo sobre cómo quieren dominarme para hacerse con mi “negocio”: Me mandan ondas paralizantes directamente a a mi cabeza que oigo como silbidos muy agudos. Mi perro también las oye porque empieza a ladrar. Yo me pongo tapones en los oídos pero no sirve de nada pues alcanzan directamente mi cerebro.

• Si no he entendido mal tus vecinos de arriba intentan hacerse con el control de tu negocio dirigiendo tus pensamientos para lo que se sirven de su ordenador y eso a ti te disgusta mucho. Además te mandan ondas directamente al cerebro con las que te paralizan y que tú y tu perro escucháis como silbidos muy agudos. Es tan penetrante que aunque te pongas tapones en los oídos sigues escuchándolo por lo que llega un momento en el que ya no lo soportas más ¿Es correcto?

2-Mostrar empatía: prejuicios

• Temor a establecer un grado de simpatía que nos pueda debilitar en nuestro papel de profesional

• Temor a desengañar al paciente cuando le tengamos que decir lo que pensamos

• Temor a reforzar sus ideas delirantes con nuestra complicidad

Mostrar empatía: consecuencias

• La escucha atenta de un delirio, sin criticarlo, hace que el paciente se sienta confiado y valore nuestra opinión

• Escucha reflexiva + empatía inducen preguntas sobre nuestro punto de vista acerca de:– sus síntomas– la medicación– la reacción de los demás hacia el paciente

Mostrar empatía: técnica

• Por sí misma la escucha reflexiva despierta empatía

• Intentar ponerse en la piel del paciente prescindiendo de si lo que dice es o no razonable

• Imaginarnos al paciente como víctima no de una enfermedad sino de un malentendido

Mostrar empatía:técnica

• La opinión que solicita el paciente vale mucho más que el consejo no solicitado– Ej.: consejos espontáneos por la calle por irritación en un ojo vs

consejo solicitado al oftalmólogo

• Intentar demorar al máximo nuestra opinión para evitar un enfrentamiento temprano– Ej.: permita que conozca mejor lo que piensa antes de darle mi

opinión– Ej.: Su opinión es más importante que la mía por lo que me

gustaría escucharle más antes de contestarle– Ej.: para mí es muy importante no equivocarme por lo que prefiero

meditar algo más mi respuesta

Mostrar empatía:técnica

• Antes de dar nuestra opinión:– Disculparnos porque lo que digamos podría

decepcionar o molestar al paciente– Reconocer que no somos infalibles: “puedo

estar equivocado”– Aceptar la posibilidad de un desacuerdo sin que

ello suponga una falta de confianza: “yo no intentaré convencerlo pero espero que respete también mi opinión”

3-Llegar a un acuerdo: prejuicios

• No se puede llegar a un acuerdo con alguien incapaz de cumplir

• Llegar a un acuerdo me puede llevar a aceptar condiciones con las que yo no estoy de acuerdo Ej.: prescindir temporalmente del tratamiento

Llegar a un acuerdo: técnica

• Solidarizarse con su situación: “cualquiera en su lugar se sentiría igual”

• Tratar sólo los síntomas que afloran espontáneamente: delirios, conflictos con el entorno, insomnio,… pero sin hablar de enfermedad

• Hacer una lista con las ventajas e inconvenientes del tratamiento que el paciente refiera

• Corregir prejuicios infundados respecto a los fármacos (crean adicción, son dañinos para la salud,…)

• Destacar los beneficios percibidos por el paciente respecto al tratamiento. Ej.: me ayuda a descansar mejor; me disminuye la voces, mi familia está más tranquila

Llegar a un acuerdo: técnica

• Corregir con cautela los prejuicios del paciente respecto a las causas de sus síntomas (enfermedad): drogas, desengaños, despidos, traumas infantiles,…

• Identificación de los “problemas” a resolver según el paciente. Ej.: Hospitalización, encontrar trabajo, disponer de dinero,…

Llegar a un acuerdo: técnica

• Papel del tratamiento:– Ventajas: menos hospitalizaciones, menor

presión en casa, más tranquilidad, mejor descanso

– Inconvenientes: Adicción, efectos secundarios, vergüenza ante los amigos

Llegar a un acuerdo: técnica

• No reforzar el valor del tratamiento con el argumento de que padece una enfermedad

• No incluir en la lista de ventajas/desventajas aspectos no aceptados por el paciente

• Si queremos incluir una nueva ventaja descubierta más tarde pedir permiso al paciente para hacerlo

• Incluir nuevas desventajas propuestas por el paciente aunque la lista esté cerrada

• No amenazar con las consecuencias de abandonar el tratamiento

4-Trabajar conjuntamente en un plan

• No acorralar ni ridiculizar al paciente al confrontar sus planes con sus posibilidades objetivas

• Trabajar sobre planes minimamente realistas

• Si recae por abandono del tratamiento no reprochárselo: “ya te lo advertí”

El tratamiento

• El paciente lo acepta más por compromiso moral que por convicción.

• A menudo acepta en un momento pero se desdice después

• En caso extremo, pactar abandonos aunque no estemos conformes con ello proponiendo no dejar de vernos: “aunque no te medique me gustaría seguir viéndote”

• Lo más sencillo y verificable posible