presentacion de trauma de craneo1.ppt.pot

Trauma CrTrauma Cráneo Encefálicoáneo Encefálico

Trauma Cráneo EncefTrauma Cráneo Encefálicoálico

TRAUMATISMO TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEALENCEFALO CRANEAL


Caso ClCaso Clínicoínico• Son las 03:00 hrs y ud es llamado a una

emergencia en el interior de una agencia del MP por un paciente que presentó convulsiones generalizadas en el interior de una galera.

• Ud. Encuentra a un paciente del sexo masculino de aprox 20 años quién fue agredido por terceras personas al perpetrar un asalto en casa habitación. El paciente se encuentra en posición ventral, inconsciente, con respuesta nula al estímulo verbal y extensión anormal al estímulo doloroso. Hay presencia de vómito de contenido gástrico y ligeros rastros hemáticos en el suelo. El agente del MP le informa que tiene aproximadamente 5 horas de ingreso y en el momento de su detención su comportamiento fue agresivo, pero respondió aparentemente orientado durante su declaración.


EvaluaciEvaluación Inicialón Inicial

• AA: Presencia de “gorgoteos” aparentemente por la presencia de sangre y vómito en la orofarínge

• B:B: Cs Ps limpios y bien ventilados sin fenómenos agregados

• C:C: Regular 55 lpm• D:D: Flexión anormal al estímulo

doloroso ECG: 7 ( O:2 V:2 M:2)• E:E: Lesiones faciales significantes,

dermoabrasiones y contusiones en región frontal, hematoma subgaleal y herida de aprox .5 cms en parietal izquierdo.

EvaluaciEvaluación secundaria:ón secundaria:

TA: 140/115

FC: 55 lpm

FR: 28 rpm

SatO2: 88 %

GS: 78 mg/dl

RP: Anisocoria derecha

PAM: 140 mmHg

Trauma Craneo EncefTrauma Craneo Encefálicoálico

Escenario: Evaluación Inicial

• ¿ Se considera un paciente cr¿ Se considera un paciente crítico?ítico?• ¿ Como lo sabemos?¿ Como lo sabemos?• ¿ Cuál es el manejo prehospitalario inicial?¿ Cuál es el manejo prehospitalario inicial?• ¿ Cuales son los puntos clave?¿ Cuales son los puntos clave?


Evaluación primaria: AirwayAirway

• ¿ Cual es la principal complicaci¿ Cual es la principal complicación en el ón en el manejo de la vía aérea de estos pacientes?manejo de la vía aérea de estos pacientes?

• ¿ Cual es el mejor metodo para el control de ¿ Cual es el mejor metodo para el control de la vía aérea?la vía aérea?

• ¿ Cual es la indicación para la IET?¿ Cual es la indicación para la IET?


Evaluación primaria: BreathingBreathing

• Manejo y prevenciManejo y prevención de la hipoxiaón de la hipoxia Proporcionar oxígeno para manetener una SatO2 arriba del 95%

• Mantenga una adecuada PaCO2Mantenga una adecuada PaCO2 Asista la ventilación Evite la hiperventilación Capnografía ( 35-45 mmHg)

• Frecuencias de ventilaciFrecuencias de ventilación:ón: Adultos: 10 rpm Niños: 20 rpm Bebés: 25 rpm


Evaluación primaria: CirculationCirculation

• Prevenga la anemia: Control de hemorragias

Cada cCada célula sanguínea cuentaélula sanguínea cuenta

• Prevenga la hipotensión: La hipotensión en el sujeto con TCE puro es un evento terminal, evalúe y descarte lesiones interna y/o externas.


Evaluación primaria: DisabilityDisability

• Nivel de consciencia: ECG• Reflejo pupilar• Estabilización cervical• Control de convulsionesVía endovenosa/ benzodiacepinas

La sedación puede causar hipotensión y La sedación puede causar hipotensión y depresión respiratoriadepresión respiratoria


Prevenga lesiPrevenga lesión cerebral ón cerebral secundariasecundaria

Causas sistCausas sistémicas:émicas:• Incremento o

disminución del CO2• Anemia• Hipotensión• Incremento o aumento

de GS

Causas Intracraneales:Causas Intracraneales:• Convulsiones• Edema cerebral• Hematomas• Incremento de la PIC


“ “ Ocupa el primer lugar de morbi Ocupa el primer lugar de morbi mortalidad por trauma en mortalidad por trauma en

México. Con una tasa de 45.7% México. Con una tasa de 45.7% “.“.

Fuente: Boletín de información Fuente: Boletín de información estadística vol. II daños a la estadística vol. II daños a la

salud.salud.

Num. II 1997. S.S.A.Num. II 1997. S.S.A.


Anatomía y Fisiología

Cuero cabelludo:• S kin.• C onnective tissue.• A poneurotic Galea.• L axus tissue.• P ericraneum.



Cráneo:“ Con fines prácticos se le

considera rígido e inflexible, y la misma razón contribuye a los problemas de PIC, a menudo se produce contusión cerebral y lesiones por el choque de las superficies irregulares del Cráneo”

Tintinalli et al 4a Ed.



Encéfalo:• El VIC asciende cerca de 1900 ml

(adulto promedio).• Constituye el 2% del PCT.• Ocupa casi el 80% del volumen de

la cavidad craneal.• Recibe alrededor del 15% del G.C.• Recibe el 20% del oxígeno que

consume el cuerpo.Tintinalli et al 4a Ed.



El encefálo tiene la propiedad de autorregulación, la cual se define como la tendencia de un órgano a mantener un FS constante a pesar de los cambios en la perfusión.



Hipótesis de Monroe-Kellie

“Los volúmenes de de sangre, LCR y tejido encefálico son constantes en el individuo

sano. Cualquier incremento de alguno de los tres

componentes se hace a expensas de los otros dos”

Adams et al. Neurología 5a Ed.


Fisiopatología

• Hemorragias por SCALP.

• Fracturas de cráneo.

• Concusión/Contusión.

• Disminución del automatismo ventilatorio.

• Hemorragias intracraneanas.

• Incremento de la PIC.


Fracturas de Cráneo

“ Dos terceras partes de las lesiones

severas intracraneanas se

acompañan de fracturas craneales”

Tintinalli et al. 4a Ed.



• Fractura de Tabla externa-Diploe: Se producen cuando la tolerancia elástica del hueso es excedida. Asociandose en un 80% a hematomas subdurales ò epidurales.

Tintinalli et al. 4a ed.



• Las fractura deprimidas se clasifican como abiertas o cerradas, según la piel de la zona que este lacerada.




• Las fracturas de base de Cráneo se presentan en cualquier punto de ésta, pero su ubicación típica es la porción petrosa del hueso temporal, alas del esfenoide y techo de la órbita.




• Longitudinales:“ Se producen con mayor frecuencia que las transversas, Se producen con mayor frecuencia que las transversas,

y es típico que comiencen con una fractura en la y es típico que comiencen con una fractura en la bóveda que se extiende hasta el peñasco temporal”.bóveda que se extiende hasta el peñasco temporal”.

Tintinalli er al. 4a ed.



Signos:• Hemotímpano• Otorrea• Signo de Battle• Rinorrea• Equimosis periórbital (ojos de

mapache)• Déficit en los pares I,III,VII y

VIII



Trauma Encéfalo Craneal

Heridas por arma de fuego

• Datos que nos orientan con base a Datos que nos orientan con base a la trayectoria de los PAF:la trayectoria de los PAF:

• Entrada y salida

• Lóbulos que abarca

• Hemisferios afectados• Trayectoria de ingreso y salida

(supra e infratentorial)

• Infratentorial 60 - 70% PCR de ingreso

• Diencéfalo


Heridas por arma de fuego

• Índices de mortalidad:Índices de mortalidad:

• 1 lóbulo 30% de mortalidad.

• 2 Lóbulos 60% de mortalidad.

• 3 Lóbulos (mismo lado) 95% de mortalidad.



Lesiones focales

Concusión:

“ Es la oscilación del cerebro como resultado de un golpe directo contra la cabeza. No causa lesión permanente, la pérdida de consciencia es breve (segundos a minutos) y el sujeto se recupera en forma rápida”.

TUM II. PALD.


Trauma Encéfalo CranealLesiones focales

Concusión:Concusión:“ pérdida del estado de alerta que ocurre posterior a

una contusión no penetrante, de duración variable y producido por una desactivación del SARA”.




Lesiones focales

Contusión:Contusión:“ Es el impacto que en el cerebro

ocasiona un golpe directo un contragolpe ò fuerzas de aceleración-desaceleración.

La pérdida de consciencia después de la contusión es duradera y va de horas a días ò semanas la lesión puede ir desde un mínimo déficit hasta coma irreversible”.



Lesiones focales

* Contusión:* Contusión:Pueden ocurrir directamente bajo el sitio de

impacto, ò en el lado opuesto (contragolpe).

• Usualmente hemorrágicas y circundando por edema

• Signos clínicos dependientes del área de lesión.

• El 60% de los pacientes con contusión cerebral presentan crisis convulsivas durante ò posteriores al evento traumático.



Lesiones focales

• Hematoma epidural:Hematoma epidural:

• Acumulación de sangre entre la lámina interna del Cráneo y la duramadre.

• Se asocia el 80% a las lesiones de la arteria meníngea media .

• Intervalo lúcido posterior a una pérdida del estado de alerta.



Lesiones focales

• Hematoma epidural:Hematoma epidural:

• Raro en los ancianos, lo cual se debe tal vez a la inserción tan cercana de la duramadre en el periostio de la lámina interna.

• Más de 9mm de desviación de la línea media tienen un 100% mortalidad.

Tintinalli et al 4a ed.



Lesiones focales

• Hematoma subdural:Hematoma subdural:

• Acumulación de sangre bajo la duramadre, superpuesta a la aracnoides y al Encéfalo.

• Los HSD agudos comienzan a producir síntomas al cabo de 24 hrs de ocurrido el trauma.




Lesiones focales

• Hematoma subdural:Hematoma subdural:

• Frecuente en ancianos y alcohólicos, en virtud que las venas conectoras se ramifican a mayor distancia y se desgarran con mayor facilidad.



Hemorragia subaracnoidea

• Es la única hemorragia intracraneana que no es focal.

• Vasoespasmo, intento homeostático.

• Cefalea intensa y deterioro rápido del NDC.



Hemorragia intraparenquimatosa

“ La contusión, combinada con la hemorragia del parénquima,

origina una lesión ocupativa en expansión que es muy lesiva

cuando afecta al lóbulo temporal anterior, por cuanto puede presentarse herniación

del uncus sin un aumento de la

PIC”



Daño axonal difuso

• El DAD es un desgarro o corte de las fibras nerviosas que se produce al momento del impacto.

• Coma profundo mayor de 6 horas.• La pérdida de la consciencia se debe a la alteración

del SARA ocasionada por la rotación de los hemisferios cerebrales en el tallo encefálico.




Daño axonal difuso

• El sitio y el grado de lesión axonal están determinados por la dirección, magnitud y duración de la fuerza angular aplicada a la cabeza.

• Sobrevivientes con pobre pronóstico neurológico.




“ El coma prolongado antecede a la muerte en casi 33% de los casos de TEC, y conlleva un mal

pronóstico neurológico en los sobrevivientes”



Sintomatología HSD

• Cefalea.

• Hemiparesia unilateral/Hemiplejía.

• Fiebre.

• Midriasis.

• Posibles SyS de incremento de la PIC.

MIT CRM.



Sintomatología HED

• Cefalea intensa.• Vómito.• Hemiparesia/Hemiplejía.• alteración del NDC.• Distensión vesical.• Crisis Jacksonianas.• Midriasis con fijación pupilar.



Sintomatología HIP

• TEC reciente.• Mareo.• Convulsiones.• Disfunciones en nervios

cerebrales.• Triada de Cushing.• Flexión ò extensiòn anormal.

MIT CRM.


Hipertensión Intracraneana

“ La Hipertensión representa el esfuerzo del Encéfalo por mantener la PPC. La

hipotensión raras veces se debe a TEC excepto como un suceso terminal con colapso

medular”Tintinalli et al 4a ed.


“ “ La hipotensión en el sujeto con TEC grave La hipotensión en el sujeto con TEC grave altera en grado considerable la función altera en grado considerable la función

neurológica”.neurológica”.



“ La hipercarbia moderada puede ocasionar una vasodilatación cerebral intensa y culminar en

Hipertensión intracraneal con mayor deterioro de la ventilación”.




“La oxigenación y la ventilación adecuadas son esenciales en el sujeto con traumatismo

craneoencefálico, puesto que la hipoxia y la hipercarbia pueden hacer que una lesión cerebral reversible se torne irreversible”.



HipertensiHipertensión Intracraneanaón Intracraneana

Signos de alerta de un posible incremento de la Signos de alerta de un posible incremento de la PIC o de inminente herniaciPIC o de inminente herniaciónón

• Disminución de ECG de dos puntos o más• Pupílas poco reactivas o fijas• Inicio de hemiplegia o hemiparesia

• Presencia de triada de Cushing


Primeros Indicadores de Incremento de la PIC

• AlteraciAlteración del nivel de ón del nivel de conscienciaconsciencia

• Vómito en proyectilVómito en proyectil• Aletraciones pupilaresAletraciones pupilares• Triada de CushingTriada de Cushing

HipertensiHipertensió n Arterialó n Arterial

BradicardiaBradicardia Transtornos respiratoriosTranstornos respiratorios



Incremento de la PICIncremento de la PICNivel Uno

(Diencéfalo)

• Posición de decorticación* Flexión de las Extremidades

superiores.* Extensión del torso y piernas.• Pupilas Dm 4-6 mm y reactivas.• Respiración de Cheyne Stokes.• Triada de Cushing.

1



Incremento de la PICIncremento de la PICNivel Dos

(Mesencéfalo)

• Posición de descerebraciòn.

* Extensión de las extremidades superiores.

* Extensión del torso y piernas.

• Pupilas Dm 4-6 mm y fijas• Hiperventilación central

neurogénica.

• Triada de Cushing.

2



Incremento de la PICIncremento de la PICNivel Tres(Puente)

• Flacidez, no responde a estímulos nociuceptivos.

• Pupilas dilatadas y fijas.• Respiración atáxica medular ò

apnea.• No existe triada de Cushing.

3


ProgresiProgresión rostro caudal de la hernia ón rostro caudal de la hernia transtentorialtranstentorial

RegiRegiónón PatrPatrón motorón motor Pupilas Pupilas PatrPatrón ón respiratoriorespiratorio

DiencDiencéfaloéfalo FlexiFlexión anormalón anormal

DecorticaciDecorticaciónónReactivas Cheyne StokesCheyne Stokes

MesencMesencéfaloéfalo Extensión anormal

DescerebraciDescerebraciónónPosición media

fijasHiperventilación

central neurogénica

Puente Puente Se pierde Puntiformes ApneusicaApneusica

BBulbo ulbo raquídeoraquídeo

Ausente Posición media fijas

BiotBiot(at(atáxica pre mortem)áxica pre mortem)


Trauma Encéfalo CranealExamen neurológico

“El Examen neurológico es indispensable para establecer la gravedad del traumatismo Encéfalocraneal y su evolución clínica”




Examen neurológico

“ Debe ser suficiente para lograr estos objetivos, pero no tan lento que demore la atención urgente”




Examen neurológico

“ El grado de consciencia es el dato Más importante en la valoración neurológica del individuo con traumatismo Encéfalocraneal”



Clasificación Becker de grados de TEC

(alteraciones neurológicas)

• Grado I Grado I : Sin datos neurológicos anormales sin depresión del NDC (concusión cerebral).

• Grado IIGrado II : Letárgico, signos neurológicos anormales. Responde a comandos sencillos.

• Grado IIIGrado III : No le es posible responder a ningún comando.

• Grado IVGrado IV : Muerte cerebral diagnosticada (donador de órganos).


Examen neurológico

• Escala de coma de Glasgow (No da pronósticos neurológicos) Teasdale & Jennett.

• Respuesta pupilar: Su agrandamiento progresivo ante una reducción del NDC es un dato muy sugestivo de hernia uncal, con compresión concomitante del III par.



Examen neurológico

• Función del tallo cerebral verificando reflejos corneales.

• La presentación ò ausencia del reflejo nauseoso y Respiración espontanea permitirá una valoración adicional del estado de la parte baja de la protuberancia anular y bulbo raquídeo.


Examen neurológico

• Apertura ocular:

La apertura ocular espontanea sugiere que los centros de activación reticular están funcionando. Sin embargo, esto no implica que el paciente este consciente.



Examen neurológico

• Respuesta verbal:

La presencia de voz sugiere un sistema nervioso relativamente intacto. El habla orientada implica que una persona está consciente de si misma y del ambiente que los rodea.



Examen neurológico

• Respuesta motora:

Es la parte Más importante y reproducible de la ECG. Obedecer órdenes verbales significa que está íntegra la capacidad para mover con facilidad las extremidades, sin necesidad de estímulos dolorosos.




Escala del Coma de Glasgow(Teasdale & Jennett)

• Apertura ocular:* Espontanea. 4 pts.* A órdenes verbales. 3 pts.* Al dolor. 2 pts.* Sin respuesta. 1 pt.


Trauma Encéfalo CranealEscala del Coma de Glasgow

(Teasdale & Jennett)

• Respuesta verbal:Respuesta verbal:* Orientado y conversa. 5 pts.* Desorientado y conversa. 4 pts.* Palabras inapropiadas. 3 pts.* Sonidos incomprensibles. 2 pts.* No responde. 1 pt.



Escala del Coma de Glasgow( Teasdale & Jennett)

• Respuesta motora:Respuesta motora:* Obedece comandos. 6 pts.* Localiza el dolor. 5 pts.* Flexión - retracción. 4 pts.* Flexión anormal (decortica). 3 pts.* Extensiòn anormal (descerebraciòn). 2 pts.* Sin respuesta. 1 pt.



Escala del Coma de Glasgow(Teasdale & Jennett)

* Calificación màxima. 15 pts.* Calificación mínima. 3 pts.

Escala de Reimel* TEC grave (persiste durante 6 hrs.) 8 pts ò menos ECG.* TEC moderado. 9-12 ECG.* TEC leve. 13-15 ECG.


Valoración

“ “ El personal prehospitalario El personal prehospitalario debe interrogar a los testigos debe interrogar a los testigos

ò a la familia respecto al ò a la familia respecto al estado del paciente justo estado del paciente justo

después de la lesión”.después de la lesión”.




Valoración

Interrogatorio:Interrogatorio:

* * Mecanismo de lesiónMecanismo de lesión

* Tiempo transcurrido.* Tiempo transcurrido.

* presentación de un intervalo * presentación de un intervalo de lucidez.de lucidez.

* Empleo previo de drogas ò * Empleo previo de drogas ò alcohol.alcohol.


ValoraciónValoración

Interrogatorio:

* Esfuerzo respiratorio.

* Duración de la pérdida de consciencia.

* Verbalización y movimiento de las extremidades.

Titntinalli et al 4a ed.


ValoraciónValoración

“ Toda persona con una disminución persistente en el grado de consciencia, deterioro de la Función

neurológica, déficit neurológico focal, convulsiones, lesiones penetrantes ó fracturas craneales abiertas ó

deprimidas, DEBE HOSPITALIZARSE!”




valoración

“ La hipotensión deprime sobremanera la Función neurológica, en virtud de que la

PPC desciende y resulta afectando adversamente el metabolismo cerebral”




Errores que deben evitarse en la valoración del paciente con TEC

• Atribuir erróneamente una disminución del NDC a bebidas alcohólicas ó drogas.

• Pasar por alto una fractura cervical ó una lesión de la médula espinal.

• No inmovilizar adecuadamente a un paciente agitado con lesión cervical.




Errores que deben evitarse en la valoración del paciente con TEC

• No reconocer un deterioro neurológico progresivo. se requiere Exámenes frecuentes y documentados.

• No tratar con rapidez y correctamente al paciente que “ habla pero se deteriora “. Esta situación implica una urgencia extrema.




Errores que deben evitarse en la valoración de un paciente con TEC

• Dar de alta a un paciente del servicio de urgencias durante un “ intervalo de lucidez “. Errar por el lado conservador cuando se documenta ó se desconoce un periodo de inconsciencia.



Errores que deben evitarse en la atención Errores que deben evitarse en la atención del paciente con TECdel paciente con TEC

• No establecer una permeabilidad respiratoria adecuada. A todos los pacientes con obnubilación ó inconscientes se les deberá efectuar intubaciòn e hiperventilación.



Errores que deben evitarse en la atención Errores que deben evitarse en la atención del paciente con TECdel paciente con TEC

• Hiperventilar a los pacientes sin datos francos de Hipertensión intracraneana, ya que, esto puede provocar isquemia cerebral.


Trauma Encéfalo CranealManejo Prehospitalario

• A: Permeabilizar vía aérea (IET) y manejo gentil de secreciones!!.

• Collarín cervical Stifneck y tabla larga.• “Elevar 30 grados la cabecera y evitar cualquier

torsión del cuello”.

• B: Evaluar calidad y cantidad.

• Hiperoxigenar FiO2 > 80-100%.



Manejo Prehospitalario

• Hiperventilar ( sólo en casos en donde existan datos francos de Hipertensión intracraneana).

• C: Debe mantenerse la PAM por arriba de 70 torr para asegurar una adecuada PPC y oxigenación.

PALD .


Trauma Encéfalo CranealManejo Prehospitalario

• Administrar 4ml/ dosis ponderal de NaCl 0.9% en bolo.

• Episodios cortos de hipotensión producen isquemia severa.

• pérdida de la autorregulación (edema vasogénico).



Manejo Prehospitalario

• Prevenir daño secundario.

• hipotensión arterial.

• Hipoxemia.

• No retrasar el traslado.

• Hospital adecuado.

• Re evaluar constantemente estado neurológico.


Preguntas ?



“ La mayor parte del error médico proviene, no del mal raciocinio basado

en hechos bien observados, sino del buen raciocinio basado en hechos mal

observados ”


Gracias por su atención!!

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