trauma craneoencefalico

Trauma Craneoencefálico Severo

Expositores: MR3 Sandra Gale MR2 Andres Gonzales

Asesora: Dra. Edna Sevilla

Objetivos

• Recordar la fisiopatología del Trauma Craneoencefalico Severo.

• Conocer el manejo del TEC y actualizaciones en los últimos años.

Definición

Intercambio brusco de energía mecánica causado por una fuerza externa que tiene como resultado una alteración a nivel anatómico y/o funcional del encéfalo y sus envolturas, en forma precoz o tardía, permanente o transitoria.

Contusión cerebral

• En esta no se produce alteración del contenido intracraneal.

• La alteración del contenido encefálico se refiere al compromiso de conciencia, la amnesia postraumática y/o a un síndrome vertiginoso o mareos persistentes.

Clasificación

Según tipo de lesión encefálica (difusa o Focal)

Según indemnidad meníngea (TEC abierto y cerrado)

Según tipo de fractura (TEC con fractura de base de cráneo o con fractura bóveda craneal)

Según grado de compromiso neurológico aplicando la Escala de Glasgow.

Escala de Glasgow

Escala de Glasgow modificada

Epidemiologia

• Causa más frecuente de mortalidad en la edad escolar.

• La letalidad del TEC se relaciona con el Glasgow inicial, reportándose un 2% a 3% en los casos moderados y alrededor de 30% o más en el caso de los graves.

Causas

Particularidades en el TEC pediátrico

• En los lactantes el mayor tamaño de la cabeza • La debilidad de los músculos del cuello• Es extremadamente maleable y elástico• Fontanelas abiertas• Alta incidencia de maltrato y abandono

Particularidades en el TEC pediátrico

• Las lesiones quirúrgicas por efecto de masa (ej., hematomas subdurales y epidurales) se producen con menos frecuencia

• El TEC grave tendría una menor frecuencia con una mortalidad también menor

• Mayor plasticidad neuronal de sus cerebros en desarrollo

TEC Cerrado

• Hemorrágicas focales y lesiones no hemorrágicas que comprometen la sustancia gris cortical

• Daño axonal difuso • Daño secundario causado por edema y

colecciones ocupantes de espacio.

Fisiología y alteraciones en el TEC

La Injuria Primaria • consiste en la disrupción directa del

parénquima cerebral, inmediatamente producido el trauma, generando zonas de penumbra o en riesgo de convertirse en zonas dañadas.


• La Injuria Secundaria

Eventos intracerebrales y/o eventos extracerebrales como la hipoxia y/o la hipotensión.


• El Flujo sanguíneo cerebral (FSC)

• La PPC la presión con la que se perfunde el tejido nervioso, requiere de valores mínimos para asegurar un adecuado funcionamiento cerebral.

• Se ha determinado que una PPC < 40 mmHg

• La PIC varía con la edad, posición corporal y condición clínica

• La PIC depende del volumen intracraneal (VI) y de la interacción entre sus componentes:

Cerebro

Líquido cefalorraquídeo

(LCR) Sangre

El cerebro constituye el 80%

El LCR corresponde al 10% del VI

La sangre corresponde al 10% del VI y está compuesto por el Volumen sanguíneo cerebral

(VSC) y por el FSC

El FSC es la sangre que fluye transitoriamente en el cerebro y que afecta a la PIC indirectamente

mediante la autorregulación cerebral

Metabolismo cerebral

• El FSC representa el 15%-25 del gasto cardíaco, tres cuartas partes del cual se dirige a la sustancia gris y el resto a la sustancia blanca

(80 ml/100 g tejido cerebral/min)

Alteraciones Hemodinámicas

Hipoxia cerebral oligohémica o

Perfusión límite

Perfusión de lujo o

hiperperfusión cerebral relativa

Vasoespasmo Recuperación

Autorregulación cerebral

Es un mecanismo homeostático que consiste en la modificación de la resistencia vascular arteriolar (vasoconstricción/vasodilatación) en forma proporcional al valor de presión arterial media (PAM), dentro de un rango de presión.

Autorregulación

• La incidencia de alteración de la autorregulación en el TEC depende de su severidad en los niños en el 17% de los TEC leve y en el 42% de los severos

Edema cerebral

• Los niños tienen una mayor susceptibilidad a desarrollar edema cerebral frente a diversas injurias por poseer basalmente un mayor FSC, CO2, consumo metabólico de glucosa y vasorreactividad al CO2, además de una menor RVC basal.

Edema cerebral

• Post TEC puede desarrollarse edema cerebral el cual provoca HTEC y predispone a isquemia y herniación cerebral si no es controlada a tiempo.

Edema cerebral

• El edema cerebral postraumático, cuando aparece, ocurre en tiempos variables observándose frecuentemente el pico dentro de las primeras 72 horas post injuria

RECOMENDACIONES DE MANEJO

Umbral para el tratamiento de la hipertensión intracraneal

• En los niños con lesión cerebral traumática, la mortalidad es a menudo el resultado de un aumento de la PIC refractaria.

• El manejo del TEC severo en la UCIP se centra fundamentalmente en la prevención del aumento de la PIC y preservar la PPC.

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

Presion de Perfusion Cerebral

1era Edición• Nivel II----Una PPC > 40 en niños

con TEC Severo debe ser mantenida.

• Nivel III--- Una PPC entre 40-65 mmHg representa probablemente un rango optimo según edad.

2da Edición• Nivel III----Una PPC mínima de 40

en niños con TEC Severo debe ser mantenida.

• Nivel III--- Una PPC entre 40-50 mmHg representa probablemente un rango optimo para infantes y adolescentes respectivamente.


Terapia Hiperosmolar

1era Edición• Nivel III----SSH Infusion continua

entre 0.1 – 1.o ml/kg/h es efectiva para el control de la PIC después de una ijuria severa.

• Nivel III---Manitol es efectivo para el control de la PIC después de un TEC Severo; dosis de 0.25-1gr/kg.

• Nivel III---La osmolaridad sérica debería ser mantenida en 320 mOsm/L con manitol, con SSH puede ser tolerado 360 mOsm/L

2a Edición

• Nivel II-----SSH debe ser considerado como manejo de TEC Severo asociado con HIC , con un bolus entre 6.5 – 10 ml/kg

• Nivel III----SSH Infusion continua entre 0.1 – 1.0 ml/kg/h. Osm de 360mOsm/L

• No hay suficientes evidencias para uso de Manitol.

Control de Temperatura

La justificación para el uso de la hipotermia terapéutica es la reducción de los mecanismos de lesión secundaria como resultado de disminución de las demandas metabólicas cerebrales, la inflamación, la peroxidación lipídica, la citotoxicidad, la muerte celular y convulsiones agudas.


Control de la Temperatura

1era EdicionNivel III----Extrapolado de datos adultos, hipertermia debería ser evitada en niños con TEC Severo.Nivel III----La hipotermia puede ser considerada en el manejo de Hipertensión intracraneal refractaria

2da EdicionNivel III---- Hipotermia moderada (32-33 ° C) iniciando de manera temprana después de TEC Severo por solo 24 hrs de duración debería ser evitado.


Control de Temperatura 2da Edición

Nivel II ----- Hipotermia moderada (32-33 ° C) a partir del plazo de 8 horas después de la lesión cerebral traumática severa puede durar hasta 48 horas deberían ser consideradas para reducir la hipertensión intracraneal.

Nivel II---Si la hipotermia es inducida por cualquier indicación, recalentamiento a una velocidad de > 0,5 ° C / ha debe ser evitado.


Hiperventilación

1era Edición• Nivel III--- Hiperventilación

profiláctica (PaCO2<35 mmHg) debería ser evitada.

• Nivel III--- Hiperventilación profiláctica (PaCO2 30-35 mmHg) puede ser considerada por largos periodo de HTE refractaria con sedación , bloqueo neuromuscular y terapia hiperosmolar.

• Nivel III---Hiperventilacion agresiva puede ser necesaria en casos de herniación cerebral o deterioro neurológico agudo.

2da Edición• Nivel III-----Hiperventilación

profiláctica PaCO2<30 puede ser considerada en las primeras 48 hrs de ocurrida la injuria.

• Nivel III----Hiperventilación puede ser usada en el manejo de HTE refractaria.

Corticoesteroides

1era Edición • Nivel III---- El uso de

esteroides no esta recomendado como estrategia de reducción PIC en pacientes pediátricos con TEC Severo.

2da Edición Nivel II----El uso de corticoides

no es recomendable para mejora el resultado o reducir la presión intracraneal para niños con lesión cerebral traumática grave.


Analgesia, Sedación y Bloqueo Neuromuscular

1era Edición• Nivel III----En ausencia de

datos, la eleccion de sedantes, analgésicos, y bloqueantes neuromusculares usados en el manejo de TEC Severo en infantes y niños debería ser decisión del medico tratante

• El efecto de dichos medicamentos en la PIC puede ser variable e impredecible.

2da Edición

• Nivel III----Etomidato puede ser considerado para el control de HIC, pero debe ser considerado su riesgo en la supresión adrenal

• Nivel III----Tiopental puede considerarse en HIC

• Analgesicos, Sedantes y bloqueantes neuromusculares consideración del medico tratante.

• Infusion de Propofol no esta recomendado

Glucosa y Nutricion

• Brindar apoyo nutricional a los niños después de TEC es una decisión con implicaciones de gran alcance.

• Los niños traumáticamente lesionados requieren de energía para la curación de heridas, reparación, alteraciones en la función normal de los órganos, y otros procesos patológicos iniciados por la lesión


Glucosa y Nutricion

1era EdicionNivel III---- Reeemplazar 130%-

160% del gasto metabolico en reposo en pacietes pediatricos despues de TEC.

2da EdicionNivel II----La evidencia no apoya el

uso de una dieta inmuno-modulador para el Tratamiento de la lesión cerebral Traumática grave para mejorar el Resultado.

Nivel III----En ausencia de datos de los resultados, el enfoque específico para el control glucémico en la gestión de los lactantes y los niños con TEC grave se debe dejar al médico tratante.


Profilaxis Anticonvulsivante

1era EdicionNivel II----El uso de profilaxis anticonvulsivante no esta recomendada para niños con TEC Severo en la prevención convulsiones postraumáticas tardías.

Nivel III----Terapia Anticonvulsivante profiláctica puede ser considerada como una opción de tratamiento en la prevención de convulsiones postraumáticas tempranas en px pediátricos

2da EdicionNivel III-----Tratamiento profiláctico con Fenitoina puede ser considerado para reducir la incidencia de convulsiones postraumáticas tempranas en pacientes con TEC Severo.

• Los factores de riesgo asociados:

– ubicación de la lesión – contusiones

cerebrales– huesos retenidos y

fragmentos de metal– fractura deprimida

de craneo– déficits neurológicos

focales

• Glasgow puntuación <10

• la gravedad de la lesión,

• hematoma subdural o epidural

• lesión penetrante


MUCHAS GRACIAS!!!!

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