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CASO CLÍNICO
Manuel Gijón Mediavilla
Pablo Rojo Conejo
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
HISTORIA ACTUAL
Paciente de 13 años con los que acude a urgencias el 23/01/2013:
Síndrome febril (38,5ºC) de corta evolución
Dolor localizado en zona lateral izquierda del tórax de 48 horas de evolución
Astenia
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ANTECEDENTES
2ª gemela con un PRN: 1700 gramos de gestación gemelar de 35 semanas.
Diagnóstico prenatal de atresia pulmonar con CIV y RRPP confluentes
Periodo neonatal Fístula de BTM derecha de 3,5 mm
(8 meses): Fístula sistémico-pulmonar central de 4 mm (AoA-TP)
Stent RPD (Palmaz P104 de 9,4 mm)
(15 meses): Cirugía correctora con conducto de Contegra de 16 mm con ventriculotomía hasta tronco pulmonar y cierre de la CIV con parche
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ANTECEDENTES
Ingreso del 22/01/2012 al 02/02/2012:
ENDOCARDITIS POR STREPTOCOCCUS
SANGUIS
1. Eco: posible imagen móvil en el velo septal de la
tricúspide y en el parche de la CIV
2. Varios ciclos de antibióticos previos al diagnóstico
3. Tratada 6 semanas con antibióticos i.v. y resolución
del cuadro.
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ANTECEDENTES
Ingreso del 25/06/2012 al 11/07/2012
• Estenosis severa del conducto de Contegra (80%)
• Cirugía de recambio de conducto por un conducto valvulado de Labcor
• Biopsia intraoperatoria (26/06/2012): Corynebacterium sp (se interpreta como contaminante)
• Hemocultivos (x2): negativos
(20/07/2012): Absceso de la herida de esternotomía. Inicia cloxacilina
(26/07/2012): Drenaje de absceso. Cultivos: estériles
Augmentine
(03/08/2012): Dehiscencia subtotal del esternón con fístula cutánea de origen mediastínico. Drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico.
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HISTORIA ACTUAL
Paciente de 13 años con los antecedentes descritos que acude a urgencias el 23/01/2013:
Síndrome febril (38,5ºC) de corta evolución
Dolor localizado en zona lateral izquierda del tórax de 48 horas de evolución
Astenia
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Buen estado general, Tª 38.7ºC
Auscultacion pulmonar: crepitantes finos al final de la espiracion en base izquierda, con zona de hipoventilación en dicha localización.
Auscultacion cardiaca: soplo pansistolico IV/VI, ritmo conservado.
Abdomen normal, no doloroso, no visceromegalias.
EN URGENCIAS…
ECG
Rx de tórax
Analítica completa
Hemocultivos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Informe Rx tórax: imagen compatible con una neumonía incipiente que se acompaña de una pequeña lengüeta de derrame pleural de 5 mm.
ECG: (similar a previos): RS 75 lpm; eje QRS: +120º; BCRD (QRS 120 msg); intervalos eléctricos normales; no alteraciones de la repolarización
Analítica: presenta 13.000 leucocitos con fórmula normal y PCR 10 mg/dl.
Imagen compatible con una neumonía incipiente que se acompaña
de una pequeña lengüeta de derrame pleural de 5 mm. Diagnóstico
diferencial con atelectasia o infarto pulmonar
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Ingresa a cargo de infecciosas
Ampicilina iv.
Por los antecedentes de cardiopatía y tras la
sospecha radiológica con clínica compatible,
se decide realizar:
Gammagrafía de V/Q (24/01/2013)
Ecocardiograma TT (24/01/2013)
Dímero-D
TC torácico (25/01/2013)
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GAMMAGRAFÍA V/Q
Estudio compatible con infarto pulmonar
V Q
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ECOCARDIOGRAMA TT
Imagen compatible con trombo en
Conducto artificial de Labcor sin otras
alteraciones anatómicas o funcionales
significativas.
Dímero D: 14717 ng/ml
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Se llega al diagnóstico:
INFARTO PULMONAR por embolismo
distal.
Imagen compatible con trombo en
conducto pulmonar. Posible origen de
émbolos pulmonares.
¿endocarditis asociada?
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Evolución clínica
Se inicia tratamiento con Piperacilina-
tazobactam y teicoplanina.
Hemocultivos repetidos negativos (6), excepto
cultivo de sangre de catéter (vía central
yugular): se aisla Trichosporon sp (probable
contaminante, es una levadura benigna)
Picos febriles repetidos durante 2 semanas,
bien tolerados, sin grave repercusión sobre
estado general o clase funcional.
Se cambia tratamiento a vancomicina +
gentamicina según protocolo de endocarditis
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Evolución clínica
El 8/2/13 presenta episodio febril con aspecto
séptico, dolor en costado, elevación de
reactantes de fase aguda (PCR 24) y pruebas
de imagen:
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23 Estudio compatible con nuevos infartos pulmonares añadidos a
los previos, con persistencia de imágenes compatibles con
trombos en conducto valvulado de Labcor en mayor número
respecto a estudios previos.
Evolución clínica
Se añade en este momento Meropenem al
tratamiento, asociando Fluconazol de forma
empírica, que posteriormente se suspenden tras
mejoría clínica y analítica de la paciente.
Ante la evidencia de endocarditis con embolismos sépticos, se plantea la posibilidad de cirugía de retirada del conducto, que se descarta en este momento. Se inicia anticoagulación intravenosa.
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Evolución clínica
Mejora situación clínica aunque continúa con picos
febriles diarios bien tolerados, se extraen
hemocultivos (12) durante este tiempo.
Queda afebril el día 1/3/2013 tras 5 semanas de
tratamiento antibiótico y 2 semanas de tratamiento
con fluconazol.
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Alta (21/3/13)
Afebril, buen estado general,
asintomática.
Controles ecocardiográficos similares
a situación basal. No se observan
trombos en conducto valvulado.
No repercusión hemodinámica
significativa.
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¿Origen del émbolo?
TROMBO ASÉPTICO
TROMBO CON
ENDOCARDITIS
•Hemocultivos negativos
•Buen estado general en
todo momento
•Buena evolución,
aunque tórpida
•E. con hemocultivos
negativos
•Picos febriles muy altos
•¿Esterilidad completa
del conducto?
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Microbiología
Recogidos durante el ingreso y en diferentes fases, 18 hemocultivos, TODOS ellos estériles, excepto el descrito del día 3/2/13: Trichosporon sp
Serologías: Mycoplasma pneumoniae, Bartonella, Brucella, Coxiella burnetii, chlamydia y galactomanano de Aspergillus: TODO NEGATIVO
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Piperacilina-
tazobactam
+
teicoplanina
Vancomicina
+
Gentamicina
Meropenem
Fluconazol
X X
X
X
TRES MESES DESPUÉS…
Consulta nuevamente por eritema, tumefacción y exudado en región superior de la herida quirúrgica, con región aparentemente inflamada que parece compatible con GRANULOMA DE CICATRIZ.
Cirugía de drenaje del mismo (4/7/13) con aspiración de líquido sanguinolento, que se cultiva sin aislamientos de ningún tipo.
Alta.
ADEMÁS…
Consulta durante Julio de 2013 por dos síncopes catalogados como probablemente vasovagales (valorada por neurología descartan origen neurológico)
Ingresa tras el segundo para estudio por Cardiología. Se encuentra afebril y persiste drenaje de líquido serohemático por herida quirúrgica.
¡NUEVAS PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS!
• ECOCARDIOGRAMA
• TAC TORÁCICO
• …
ESTUDIO DE IMAGEN
ECOCARDIO y TAC torácico (24/7/13):
- Marcado engrosamiento de la válvula pulmonar intra-conducto con afectación concéntrica heterogénea, lo que ocasiona una muy importante estenosis irregular de la luz, con un calibre de apenas 7 mm.
- Numerosos defectos de repleción en la región anterior del conducto ventrículo pulmonar, en relación con trombos / verrugas. - En el parénquima pulmonar se observa asimismo la aparición de al menos 6 lesiones nodulares, periféricas, la mayor de ellas de alrededor de un centímetro, que puede están relación con nuevos episodios de TEP.
CIRUGÍA (2/8/13)
Se programa cirugía para retirada de conducto y
apertura de TSVD original (2/8/13)
En la cirugía se observa dilatación de la pared
del VD (pseudoaneurisma) en relación con el
conducto, que se encuentra desestructurado y
deformado, y abundantes verrugas en la pared
del mismo, con fístula hacia mediastino y piel, y
líquido purulento en mediastino.
Retirada del conducto con colocación de parche
de Goretex y apertura de TSVD original mediante
anuloplastia y colocación de parche.
ASÍ QUE…
¿SOSPECHA SOBRE EL AGENTE CAUSAL?
S. sanguis
Corinebacterium
Trichosporon
Otro gérmen
CULTIVOS (2-3/8/13)
PUS MEDIASTINO: estéril.
MATERIAL PROTÉSICO: Se aísla
Trichosporon inkin
BIOPSIA DE TEJIDO CARDIACO:
Trichosporon inkin
HEMOCULTIVOS (2): estériles.
BIOPSIA DE TEJIDO CARDIACO:
Trichosporon inkin
HEMOCULTIVOS (3/8/13): estériles.
MUESTRA: BIOPSIA / TEJIDO
CARDIACO/A
HONGOS: CULTIVO
RESULTADO : SE CULTIVA:
TRICHOSPORON sp.(species)(2 )
CMI(mcg/ml) INTERP CMI(mcg/ml) INTERP
ANIDULAFUNGINA R ANFOTERICINA B S
FLUCONAZOL S VORICONAZOL S
CASPOFUNGINA R MICAFUNGINA R
GRAM
RESULTADO : VER OBSERVACIONES/NOTA:
OBSERVACIONES: Se observan Levaduras
BACTERIAS: CULTIVO
RESULTADO : NEGATIVO
1. ENDOCARDITIS POR
TRICHOSPORON INKIN
2. INFARTOS PULMONARES POR
EMBOLISMOS SÉPTICOS DE
ORIGEN CARDIACO
3. DISFUNCIÓN DEL CONDUCTO
VALVULADO SECUNDARIA A
ENDOCARDITIS
¿PULMÓN COMO FILTRO
NATURAL?
¿DE HABER SUCEDIDO EN LADO
IZQUIERDO?
¿DE NO SER POR SÍNTOMAS
ASOCIADOS A LA DISFUNCIÓN DEL
CONDUCTO?
EL DIAGNÓSTICO…
¿TRATAMIENTO?
¿Qué fármacos utilizar?
¿Mono/politerapia?
¿Cuánto tiempo tratar?
¿Cuánto tiempo de tratamiento
intravenoso?
ENDOCARDITIS POR
TRICHOSPORON INKIN
Género Trichosporon: recientemente revisada clasificación taxonómica, descritas 6 especies patógenas en humanos.
Causantes de infecciones cutáneas (piedra blanca) y descritos en fungemias invasivas en pacientes inmunodeprimidos o con neoplasias hematológicas.
ENDOCARDITIS POR
TRICHOSPORON INKIN
Trichosporum inkin: descrito como agente causal
de fungemias invasivas: neumonías, abscesos
pulmonares, peritonitis, bacteriemia asociada a
catéter y endocarditis (4 casos reportados hasta
2004, pacientes portadores de prótesis valvulares)
Generalmente de mal pronóstico por el perfil de los
pacientes y alto potencial embolígeno y evolución
similar a otras especies de Trichosporon, se ha
tratado con azoles y anfotericina B (resistencia
intrínseca a candinas) con respuesta variable.
POSTQUIRÚRGICO:
Se inicia tratamiento con vancomicina
+ gentamicina, que tras aislamiento de
levadura en material quirúrgico se
suspenden iniciando tratamiento con
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL (5
mg/kg/día) el 5/8/13.
EVOLUCIÓN:
Completa tratamiento con Anfotericina B
liposomal durante 4 semanas,
interrumpido por toxicidad renal.
Continúa tratamiento i.v. con fluconazol,
tras confirmarse sensibilidad del
microorganismo a dicho fármaco, hasta
cumplir 6 semanas.
Posteriormente inicia fluconazol oral con
planteamiento de completar hasta 12
meses de tratamiento.
REFLEXIONES
Paciente con material protésico cardiaco y cuadro séptico/compatible con neumonía: pensar en endocarditis y embolismos sépticos
Valorar todos los aislamientos siempre en el contexto del paciente y su situación
¿Cuándo retirar material protésico?
MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS