hipertensión pulmonar
TRANSCRIPT
HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN PULMONARN PULMONARDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Dulce Guerra EstévezFIR 1 – Abril 2013Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar
HipertensiHipertensióón pulmonarn pulmonar
� Diagnóstico diferencial complicado, pudiendo transcurrir hasta 2 años desde la aparición de éstos hasta el diagnóstico definitivo.
� Síntomas más frecuentes: fatigabilidad y disnea de esfuerzo, síncope o presíncope, edema de las extermidadesinferiores, dolor de tipo anginoso, palpitaciones y ronquera.
� Ante la sospecha clínica de HP por anamnesis, electrocardiograma y radiografía de tórax, se confirma el diagnóstico mediante electrocardiograma.
Presión arterial pulmonar media >25 mmHg en reposo o >35 mmHg con ejercicio
ClasificaciClasificacióón de la n de la NewNew York York HeartHeartAssociationAssociation (NYHA) y la OMS(NYHA) y la OMS
� Clase I: actividad física ordinaria no causa fatiga ni disnea. Sin limitación en la actividad física.
� Clase II: síntomas con actividad ordinaria. Leve limitación de la actividad física.
� Clase III: Síntomas con actividad mínima, menor a la ordinaria. Marcada limitación de la actividad física.◦ Clase IIIa: sin disnea en reposo.◦ Clase IIIb: disnea en reposo.
� Clase IV: síntomas en reposo.
HipertensiHipertensióón pulmonarn pulmonar
http://www.plusesmas.com/videos/hipertension_pulmonar/165.html
Manejo de la HipertensiManejo de la Hipertensióón pulmonarn pulmonar
Medidas generalesMedidas generales
� Dieta hiposódica.� Evitar sobreesfuerzos y grandes altitudes.� Empleo de diuréticos, digitálicos o inotropos durante las
fases de descompensación.� Empleo de oxigenoterapia cuando sea necesario.� Vacunaciones.� Control de factores agravantes como la anemia, las
infecciones respiratorias o el hipertiroidismo. � El embarazo debe evitarse por la alta tasa de
morbimortalidad que conlleva.
AnticoagulaciAnticoagulacióónn
� El uso de ACO se relaciona con un aumento de la supervivencia, así como con una disminución de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.
� El tratamiento con ACO mejora la supervivencia, especialmente en los pacientes «no respondedores» en el test agudo de vasorreactividad.
RESPONDEDORESAquellos pacientes a los que el test de vasoldilatación induce un descenso de la PAP ≥ 10 mmHg y que alcanza un valor absoluto ≤ 40 mmHg con conservación
del GC.
Manejo de la HipertensiManejo de la Hipertensióón pulmonarn pulmonar
Test de Test de vasorreactividadvasorreactividadFármaco Vía Dosis inicial Incremento Estadio Dosis máxima
Epoprostenol IV 2 ng/kg/min 2 ng/kg/min 10 minutos 16 ng/kg/min
Adenosina IV 0,001mg/kg/min
0,01-0,02mg/kg/min
10 minutos 0,05 mg/kg/min
Óxido Nítrico Inhalado 10 ppm 20 ppm 15 minutos 80 ppm
Se considera que un test de vasorreactividad es positivo si se verifica que se dan las siguientes condiciones :
- Descenso de PAPm de al menos 10 mmHg quedando la PAPm por debajo de 40 mmHg.- Gasto cardiaco sistémico mantenido o que experimenta un aumento.
Manejo de la HipertensiManejo de la Hipertensióón pulmonarn pulmonar
Bloqueadores de los canales de calcioBloqueadores de los canales de calcio
Bloqueo de la entrada de calcio
↓ la contractibilidad
↓resistencias vasculares periféricas
Bloqueadores de los canales de calcioBloqueadores de los canales de calcio
� De elección en pacientes respondedores (10-15%) clase I-II.� Se emplean a dosis altas:
Diltiazem (120-900 mg/día) Nifedipino (120-240 mg/día)
� Inconvenientes:◦ Escaso número de pacientes candidatos.◦ Efectos adversos del tratamiento a largo plazo
� Hipotensión sistémica, disminución de la contractilidad miocárdica, edema
Manejo de la HipertensiManejo de la Hipertensióón pulmonarn pulmonar
ProstanoidesProstanoides
� La prostaciclina es un potente vasodilatador y antiagregante derivado del ácido araquidónico que se produce en el endotelio.
� Parece tener también efectos citoprotectores y antiproliferativos.
� Los derivados sintéticos de la prostaciclina utilizables en clínica son epoprostenol (EPP), iloprost (IP), treprostinil(TRP) y beraprost.
� Comparten las mismas propiedades farmacodinámicas, aunque difieren en su farmacocinética.
EpoprostenolEpoprostenol� Indicado en pacientes con HAP en clase funcional IV.
� Inestable a temperatura ambiente (8 horas) y sensible a la luz.
� Debe ser preparado justo antes de realizarse la infusión intravenosa ya que tras su preparación pierde progresivamente sus propiedades.
� Su vida media es de unos 3 minutos y la duración de sus efectos inferior a 30 minutos.
Administrarlo mediante bombas de infusión continua conectadas con una vía central.
� Dosis inicial de 2 ng/kg/minuto con incrementos progresivos, hasta lograr el efecto óptimo sin que aparezcan efectos indeseables.
� D. max: 16 ng/kg/minuto
dolor mandibular, enrojecimiento, náuseas, cefalea, diarrea, hipotensión, dolor abdominal y en los miembros y,
raramente, hipotensión
IloprostIloprost� Análogo de la prostaciclina químicamente estable que no se
degrada a temperatura ambiente ni es sensible a la luz, por lo que no es necesaria su preparación inmediata ni su refrigeración.
� Indicado en paciente con HP clase III-IV.� Los efectos secundarios no difieren de los del EPP.� Ventajas frente a EPP:◦ Su vida media en plasma, de 15 a 30 minutos, es sensiblemente más
prolongada. ◦ Su potencia vasodilatadora, con la misma dosis, es aproximadamente
el doble . ◦ Menor desarrollo de la taquifilaxia.
� Dosificación habitual:◦ Vía intravenosa : 1-10 ng/kg/minuto.◦ Vía inhalatoria: 30-200 mcg/día, administrados mediante un
dispositivo especial en 6 o 9 sesiones.
TreprostinilTreprostinil� Análogo estable a temperatura ambiente de la prostaciclina de larga
acción (vida media de 2-4 horas). � Se absorbe rápidamente tras la infusión subcutánea, con una
biodisponibilidad del 100%, y alcanza niveles plasmáticos estables en aproximadamente 10 horas, lo que ha permitido su utilización preferente por esta vía.
� Dosis inicial: 1,25 ng/kg/min, que va aumentando no más de 1,25 ng/kg/minlas primeras 4 semanas y 2,5 ng/kg/min después hasta la situación de mantenimiento, con una dosis máxima de 40 ng/kg/min.
� Un problema inherente es la alta tasa de abandono debida a efectos secundarios (principalmente dolor en la zona de inyección en el 10-23%).
� La utilización de TRP subcutáneo está aprobada en Europa para pacientes en clase III-IV.
BeraprostBeraprost
� Análogo de la prostaciclina utilizable por vía oral, con una vida media de 35 a 40 minutos.
� Autorizado únicamente en Japón desde 1995 para uso clínico.
� Sólo ha resultado útil a corto plazo ya que sus beneficios no se mantienen a los 9 ni a los 12 meses de tratamiento.
Antagonistas de los receptores de la Antagonistas de los receptores de la endotelinaendotelina
� La endotelina-1 (ET-1), producida por el endotelio, es un potente vasoconstrictor.
� Efectos de la ET-1:◦ Incrementa los niveles de calcio intracelular y potencia la contracción
del músculo liso. ◦ Induce la remodelación vascular, la proliferación de fibroblastos, la
hipertrofia de la media y la producción de citocinas inflamatorias.
� Tipos de receptores ET:◦ ET-A → en células musculares lisas → VC y proliferación.
◦ ET-B→ en células musculares lisas → VC y proliferación. en la célula endotelial → activa la síntesis de óxido nítrico (NO) y de prostaciclina → VD
SITAXSENTÁNAMBRISENTÁN
BOSENTÁN
BosentBosentáánn
� Ha sido el primer fármaco oral aprobado para el tratamiento de la HAP en clase III-IV.
� Dosis inicial de 62,5 mg/12h durante 4 semanas para después alcanzar la dosis máxima de mantenimiento de 125mg/12h.
� Farmacocinética:◦ Se metaboliza en el hígado a través del citocromo P450 y las isoenzimas
CYP2C9 y CYP3A4. ◦ Puede reducir la eficacia de anticonceptivos hormonales y elevar la
toxicidad de la glibenclamida o la ciclosporina. ◦ Interracciona con warfarina y sildenafilo
� Efectos secundarios:◦ hepatotoxicidad (elevación de transaminasas en 5-10% de los pacientes;
de carácter reversible, no se han comunicado casos de fallo hepático fatal) relacionada con la dosis.
◦ anemia, edemas, cefalea y disnea no relacionadas con la HAP. Teratogenia.
Monitorizar función hepática
SitaxsentSitaxsentáánn� Es 6.500 veces más afín para el receptor ET-A que para el
ET-B y su vida media es de 5 a 7 horas.� Farmacocinética:◦ Metabolismo hepático, fundamentalmente por la vía citocromo P-450 y la isoenzima CYP2C9. ◦ Interacciona con la warfarina (eleva su concentración) de forma dosis-dependiente.
� La dosis recomendada para pacientes en clase III es de 100 mg al día VO.
� Dado de baja en Enero de 2011 por haber provocado casos de daño hepático con desenlace mortal.
AmbrisentAmbrisentáánn
� Tiene una una vida media de 9 a 15 horas y una afinidad aproximadamente 260 veces mayor para el receptor ET-A que para el receptor ET-B.
� A diferencia de otros fármacos de este grupo, el AST no interfiere con la warfarina.
� Indicado para el tratamiento de pacientes con HAP clasificados como clase funcional II y III, para mejorar su capacidad para realizar ejercicio.
� Dosis habitual: 5-10mg/día VO.
Inhibidores de la fosfodiesterasaInhibidores de la fosfodiesterasa--5: 5: SildenafiloSildenafilo
� Inhibidor potente de la fosfodiesterasa tipo 5 presente en los pulmones, donde aumenta el efecto del óxido nítrico mediante el aumento del GMPcíclico, mensajero intracelular
efecto vasodilatador selectivo en el pulmón.� Indicado en el tratamiento de pacientes adultos con HAP clase II y III
de la OMS, para mejorar la capacidad de ejercicio.� Dosis: 20mg/8h.� Efectos adversos: diarrea, dispepsia y alteración de la visión de
colores. � Farmacocinética:◦ BST reduce en un 50% los niveles plasmáticos de SDF, mientras que SST
los aumenta muy ligeramente. ◦ Potencia los efectos secundarios de nitratos y de warfarina .
Manejo de la HipertensiManejo de la Hipertensióón pulmonarn pulmonar