Grupo de Trabajo de Inmunoterapia

Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP)

INMUNOTERAPIA

Grupo de Trabajo de Inmunoterapia Helena Larramona Carrera. Corporació Sanitaria Parc Taulí. Barcelona

Jose Manuel Lucas moreno. HU Virgen de la Arrixaca. Murcia

Ana María Martínez- Cañavate Burgos. HU Virgen de las Nieves. Granada

María Mesa del Castillo. HU El Escorial. Madrid

Cristina Rivas Juesas. H. De Sagunto. Valencia

Ana Isabel Tabar Purroy. HU Clínico. Pamplona.

Miguel Tortajada Girbés. HU Dr. Peset. Valencia

Ana Morales Tirado. HU Ramon y Cajal. Madrid

Jose Francisco Canals Candela. H General Universitario de Elche. Alicante

María del Mar Folqué Gimenez. HU Sant Joan de Deu. Barcelona

Inmunoterapia

ÚNICO TRATAMIENTO QUE MODIFICA LA HISTORIA NATURAL DE LA ALERGIA

MEJORA LOS SÍNTOMAS ENFERMEDAD ALÉRGICA

DERIVADOS DE UNA SENSIBILIZACIÓN MEDIADA POR IGE A ALERGENOS

Inmunoterapia: índice Inmunoterapia: definición Mecanismos de la respuesta alérgica Mecanismo de acción inmunológicos de la inmunoterapia Indicaciones:

Pacientes monosensibles/polisensibles Co-sensibilización Alérgenos relevantes

Contraindicaciones Eficacia Clínica y biomarcadores “in vitro” de eficacia Extractos:

Alérgenos mayores y potencia biológica Formulación Vías de administración Mezclas- polisensibilización

Pautas: Iniciación Mantenimiento

Seguridad: Reacciones locales/sistémicas Factores de riesgo Ajuste de dosis: SCIT y SLIT

Futuro de la ITA Bibliografía

Inmunoterapia

Administración repetida de una vacuna con alérgenos clínicamente relevantes a los que el sujeto es alérgico hasta alcanzar una dosis eficaz que controle los síntomas asociados a la exposición del alérgeno/s causantes, modificando la respuesta inmune.

TOLERANCIA A CORTO Y LARGO PLAZO

MEJORA LA CALIDAD DE VIDA

EFICACIA COSTE/BENEFICIO

Inmunoterapia

Noon L. Prophilactic inoculation for hay fever. Lancet 1911; 1572-3

Inmunoterapia: la respuesta alérgica

M. Álvaro, J. Sancha, H. Larramona, J.M. Lucas, M. Mesa, A.I. Tabar, A. Martinez-Cañaavate,Immunotherapy Working Group Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(4):265---272

Inmunoterapia: la respuesta alérgica

M. Álvaro, J. Sancha, H. Larramona, J.M. Lucas, M. Mesa, A.I. Tabar, A. Martinez-Cañaavate,Immunotherapy Working Group Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(4):265---272

Inmunoterapia: mecanismo de acción

APC

Alergeno

CD4

CD3

HLA CD28

Respuesta alérgica

Th1

IgG2

IgG4 IFN-γ B-cell

Th3

IT

IL 4

IL 12

IL-4

IL-5

Th2

IgE

Eosinófilos

B-cell

+

IL-10

TGF-β -

Inmunoterapia: acción de los Treg

M. Álvaro, J. Sancha, H. Larramona, J.M. Lucas, M. Mesa, A.I. Tabar, A. Martinez-Cañaavate,Immunotherapy Working Group Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(4):265---272

Inmunoterapia: ¿qué buscamos?

EFICACIA SEGURIDAD

PACIENTE ADECUADO

EXTRACTO ADECUADO

DIAGNÓSTICO PRECISO MÁS EFICACIA

PAUTA ADECUADA

Inmunoterapia: ¿qué buscamos?

EFICACIA SEGURIDAD

DIAGNÓSTICO PRECISO MÁS EFICACIA

PACIENTE ADECUADO

EXTRACTO ADECUADO

PAUTA ADECUADA

Inmunoterapia: indicaciones

• ¿Está sensibilizado el paciente? Diagnóstico de alergia

• ¿Es importante el alérgeno desde el punto de vista clínico? Alérgenos relevantes

• ¿Es factible evitarlo?

• ¿Se dispone de extractos alergénicos de calidad estandarizados?

• ¿Se dispone de extractos que hayan demostrado eficacia?

• ¿Es posible tratar al paciente de forma segura?

• ¿Estará el paciente motivado y cumplirá el tratamiento?

Inmunoterapia: indicaciones, 5-50 años

1. RINITIS/RINOCOJUNTIVITIS ALÉRGICA EN AQUELLOS NIÑOS QUE: • Ausencia de control de síntomas • No quieren tratamiento o efectos adversos

2. ASMA BRONQUIAL ALÉRGICA EN NIÑOS QUE: • Ausencia de control de síntomas con tratamiento médico y

medidas de desalergenización • No desean tratamiento médico o efectos adversos

3. ALERGIA A PICADURA DE HIMENÓPTEROS 4. DERMATITIS ATOPICA: nivel 1ª- recomendación B

ENFERMEDAD RESPIRATORIA ALÉRGICA Y ALERGIA A HIMENÓPTEROS DEMOSTRADA POR PRESENCIA DE IgE ESPECÍFICA (PRICK Y CAP) Y

CORRELACIÓN ENTRE SENSIBILIZACIONES Y SÍNTOMAS

Inmunoterapia: indicaciones: rinoconjuntivitis

Bousquet J et al. 2019 ARIA Care pathways for allergen immunotherapy. Allergy. 2019 Apr 7. doi: 10.1111/all.13805

Inmunoterapia: indicaciones: asma Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría: INMUNOTERAPIA

Asma episódica frecuente o persistente moderada, mediada por IgE Cuando los síntomas no se controlan de forma adecuada mediante la evitación de alergeno y tratamiento farmacológico Síntomas nasales y pulmonares No desee tratamientos farmacológicos prolongados Cuando el tratamiento farmacológico provoque efectos adversos

Inmunoterapia: indicaciones: asma-GEMA Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio

Tratamiento farmacológico Inmunoterapia AA-β2-AC

a demanda

Elección Alternativa

Episódica ocasional No precisa No precisa

Episódica frecuente GCI dosis bajas ARLT IT

Persistente moderada CGI dosis medias GCI dosis bajas + AA-β2-AL# ó

GCI dosis bajas + ARLT

IT

Persistente grave GCI dosis medias/altas + AA-β2-AL Se puede considerar una o varias: − Añadir GC oral − Añadir ARLT − Añadir metilxantinas − Añadir Anticuerpos monoclonales anti-IgE

Inmunoterapia: indicaciones

NIÑO CON RINOCONJUNTIVITIS Y/O ASMA BRONQUIAL CONTROLADA EN EL QUE SE DEMUESTRA QUE UNOS O DOS

ALÉRGENOS SON LA CAUSA DIRECTA DE SUS SÍNTOMAS

INMUNOTERAPIA DE CALIDAD EN PACIENTES MONOSENSIBLES ES ALTAMENTE EFICAZ

IgE + Alérgeno Inflamación Síntomas

Inmunoterapia Esteroides Antileucotrienos

Antihistamínicos

ß2-agonistas

Inmunoterapia: contraindicaciones

- Asma bronquial no controlado. Riesgo de reacciones sistémicas. - Angioedema recidivante - Comorbilidades que contraindiquen el uso de adrenalina en caso de

reacción sistémica. Enfermedades cardiovasculares. - Comorbilidades: cáncer, inmunosupresión - Embarazo: Contraindicado iniciar en primer y tercer trimestre - RELATIVAS: menores de 5 años.

Inmunoterapia: indicaciones SENSIBILIZACION ALÉRGICA SINTOMÁTICA Y ASINTOMÁTICA

- Pacientes polisensibilizados: La sensibilización a múltiples alérgenos no indica que todos tengan la misma importancia. La ITE con uno o dos alérgenos en pacientes polisensibilizados es segura y eficaz. La ITE con múltiples alérgenos necesita más evidencia para demostrar eficacia.

-Tener en cuenta la Co- sensibilización y la reactividad cruzada: Co-sensibilización es alergia a dos fuentes distintas (diferentes epítopos) y reactividad cruzada (mismos epítopos en diferentes fuentes alergénicas). -El diagnóstico molecular permite identificar la reactividad cruzada y la co- sensibilizacion. La prescripción de la ITA debe realizarse en base al diagnóstico molecular (evidencia 1B- recomendación A).

-Todos los test in vivo e in vitro, para que sean significativos, deben tener correlación con la historia clínica del paciente.

Inmunoterapia: indicaciones MONOSENSIBILIZADOS/ POLISENSIBILIZADOS

• La ITA, subcutánea y sublingual, ES EFICAZ en pacientes MONOSENSIBILIZADOS. • En los pacientes POLISENSIBILIZADOS:

- Polisensibilización es la sensibilización alérgica a diferentes fuentes alergénicas.

- Polialérgico es aquel paciente que

muestra clínica a diferentes fuentes alergénicas.

- Para el diagnóstico de/los alérgenos relevantes no es suficiente el Prick Test (PT)

- El tamaño pápula del PT es predictiva

de mayor sensibilización clínica solo en algunos casos (gramíneas, ácaros).

- La cuantificación de la IgE especifica ayuda a establecer el diagnóstico

- El diagnóstico molecular ayuda a

establecer la diferencia entre Poli y Co- sensibilización en POLISENSIBILIZADOS

- La correlacion de la clínica del paciente con el PT y la IgE específica es fundamental.

- Deben tenerse en cuenta los datos

Aerobiológicos y del entorno del paciente y correlacionarse con la clínica.

Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36

Inmunoterapia: indicaciones del extracto- TEST DIAGNÓSTICOS Y SU CORRELACION CON LA CLÍNICA

- Dependiendo de la fuente alérgenica, el tamaño de pápula del Prick test (PT) puede correlacionarse positivamente con la sintomatología del paciente (Gramíneas- S87%; ácaros S89%) - El nivel de IgE especifica no necesariamente se correlaciona con la sintomatología.

PT positivo- IgE especifica negativa: probable reactividad

cruzada

PT negativo- IgE especifica positiva: Probable insuficiente

cantidad de alérgeno en el extracto para prick (PT)

PT positivo- IgE especifica positiva:

concordancia entre 85-95%

CLINICA+ PRICK TEST+ IgE ESPECIFICA a extracto y a componentes

Inmunoterapia: indicaciones del extracto- SENSIBILIZACION ALÉRGICA SINTOMÁTICA Y ASINTOMÁTICA

Elección del alérgeno relevante

Consulta de los alérgenos relevantes de cada fuente alergénica: http://www.allergome.org

Inmunoterapia: eficacia clínica

Inmunoterapia: eficacia clínica

49- DBPPC estudios Scores de síntomas: -0.49 (95%) -0.64 a -0.21 (P<0.00001) Scores de medicación: -0.32 (95%)- -0.43 a -0.21 (P<0.00001)

EFICACIA LARGO PLAZO: tras discontinuar el tratamiento- 5 años

10 años Mejoría síntomas (P<0.001)

Inmunoterapia: eficacia clínica-estudios

SCIT- ASMA BRONQUIAL- NIÑOS

SCIT Y SLIT- ASMA BRONQUIAL- NIÑOS

SLIT- ASMA BRONQUIAL- NIÑOS

Inmunoterapia: eficacia clínica

Potenciales marcadores de eficacia - IgG4 específica - sIgE/tIgE (específica/total) - IgE- FAB

Inmunoterapia: ¿qué buscamos?

EFICACIA SEGURIDAD PACIENTE ADECUADO

PAUTA ADECUADA

EXTRACTO ADECUADO

DIAGNÓSTICO MÁS PRECISO MÁS EFICACIA

Inmunoterapia: extractos-alérgenos ALÉRGENO MAYOR: proteína reconocida por más del 50% de los alérgicos a esa fuente alergénica

CUANTIFICACION DE ALÉRGENOS MAYORES: UNIDADES DE MASA POTENCIA BIOLÓGICA: BU

MISMA CONCENTRACIÓN EN TODOS LOS LOTES MISMA POTENCIA BIOLÓGICA EN TODOS LOS LOTES

Inmunoterapia: extractos-formulación

VIAS DE ADMINISTRACIÓN

ALÉRGENOS VEHICULANTE OBSERVACIONES

SUBCUTÁNEA (SCIT)

NATIVOS (proteínas completas con múltiples

epítopos-incluye alergenos mayores y menores)

ACUOSOS

Desuso por alta incidencia de RAM

DEPOT (Hidroxido Al, Fosfato

Calcico o tirosina)

Más utilizados

Más documentados

Mucha experiencia

MOLECULAR (Solo alérgeno mayor)

Solo disponible

Alt a1 (Alternaria A)

MODIFICADOS

(Polímeros complejos de alérgenos) Mejor seguridad

SUBLINGUAL

(SLIT) NATIVOS

LÍQUIDA Muy utilizados

Mejor seguridad

COMPRIMIDOS Liofilizados

Gramineas y acaros- dosis fija.

Inmunoterapia: extractos-alérgenos-mezclas

Vacuna: un alérgeno único MEZCLAS (MÁS MEZCLAS MENOS ACTIVIDAD BIOLÓGICA)

IMPRESCINDIBLE: cada vacuna debe tener cuantificación de alérgenos mayores y potencia biológica

MEZLAS CORRECTAS: -Alérgenos con RC (gramíneas)

-Gramíneas + árboles -Mezcla de ácaros

MEZCLAS NO RECOMENDADAS -Alérgenos coestacionales con estacionales

-Tres o más Alérgenos estacionales -Alérgenos con actividad proteasa

Inmunoterapia: extractos

POLISENSIBILIZACIÓN: CONSENSO CONDOR- MEZCLAS

Inmunoterapia: extractos MONOSENSIBILIZADOS Y POLISENSIBILIZADOS

- La eficacia de la ITA en PACIENTES MONOSENSIBILIZADOS, Tanto subcutánea como sublingual está demostrada

Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36

Inmunoterapia: extractos POLISENSIBILIZADOS MEZCLAS- ALÉRGENOS PERENNES

ALÉRGICOS ACAROS

- Aceptada la mezcla de D. Pteronyssimus y D. Farinae (50%)

- Los pacientes alérgicos a Lepidoglyphus o Blomia y Dermatophagoides deben ser evaluados clínicamente antes de indicar ITA a ácaros menores

- Las mezclas de ácaros con otras fuentes alergénicas NO están recomendadas por su actividad proteolítica

ALÉRGICOS EPITELIOS

- NO es recomendable mezcla de Epitelios

- La ITA con epitelio de perro no ha demostrado eficacia ni seguridad

- La ITA a epitelio de caballo y gato debe indicarse cuando la evitación con el contacto no es eficaz.

Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36

Inmunoterapia: extractos POLISENSIBILIZADOS MEZCLAS- ALÉRGENOS ESTACIONALES

ALÉRGICOS OLIVO/ GRAMINEAS - Diagnóstico molecular para distinguir

Poli de Co sensibilización (Phl p1-5 y Ole e1)

- Aceptada MEZCLA de gramíneas- pero reactividad cruzada entre ellas. En alérgicos a gramineas solas: extracto de PHLEUM P.

- Aceptada mezcla de Olivo al 50% con Mezcla gramíneas o Phleum P. en Co-sensibilizados

ALÉRGICOS OTROS PÓLENES - Aceptada la mezcla

Gramineas/cupresaceas al 50% - La ITA con Platanus S. No esta

demostrada su eficacia y seguridad - La ITA con Parietaria (no mezclas)

TENER EN CUENTA LA SENSIBILIZACION A PROFILINAS, LTP Y

POLCALCINAS (50% alérgicos a polen lo son a profilinas y/o

polcalcinas)

Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36

Inmunoterapia: extractos POLISENSIBILIZADOS MEZCLAS- HIMENÓPTEROS- HONGOS

Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36

ALÉRGICOS VESPULA/ APIS

- NO aceptada la mezcla de VESPULA y APIS

- En alérgicos a ambos dos extractos

- Necesario diagnóstico molecular

ALÉRGICOS HONGOS

- NO aceptada la mezcla de Alternaria A. con otros hongos

- El extracto de Alternaria A debe tener cuantificada Alt a 1

- No hay indicación de ITA con otros hongos

NO ACEPTADAS LAS MEZCLAS

Inmunoterapia: ¿qué buscamos?

EFICACIA SEGURIDAD PACIENTE ADECUADO

PAUTA ADECUADA

EXTRACTO ADECUADO

DIAGNÓSTICO MAS PRECISO MÁS EFICACIA

Inmunoterapia: pautas-iniciación

INICIACIÓN Dosis crecientes hasta alcanzar la

dosis máxima NATIVOS- 4-6 semanas

MODIFICADOS: 1-3 semanas

PAUTAS CLUSTER 2-4 semanas

Dos dosis por visita/ semanal PAUTA HOSPITALARIA

PAUTAS CONVENCIONAL 4- 16 semanas. 1 dosis

semanal. PAUTA AMBULATORIA-

C.SALUD

PAUTAS RUSH/ ULTRA RUSH 1-6 días

PAUTA HOSPITALARIA SLIT e Himenópteros

Inmunoterapia: pautas-mantenimiento

SCIT DOSIS MAXIMA CADA 4-6

SEMANAS 3-5 AÑOS

PREESTACIONAL Inicio y final antes de comenzar la

estación primaveral- poco utilizada

PRECOESTACIONAL Inicio antes de la estación y

fin cuando esta termina Mejor SLIT- Buena eficacia

comparado con Coestacional

COESTACIONAL Durante todo el año- no se

suspende SCIT- alérgenos perennes y

estacionales-

SLIT DOSIS MAXIMA DIARIA

(Comp) o 2-3 (liquida)VECES/ SEMANA

PAUTAS MÁS UTILIZADAS

Inmunoterapia: seguridad

Inmunoterapia: seguridad

LA ADMINISTRACION DE INMUNOTERAPIA ES SEGURA

- Incidencia de reacciones sistémicas SCIT: 0.11-1.53% dosis administradas

- Incidencias de Anafilaxias SCIT: 3/ millón dosis administradas

- Incidencias de reacciones sistémicas en SLIT: 0.0045% dosis administradas

-Incidencia de reacciones locales en SLIT: : 1.5-79% dosis administradas según los estudios

- Incidencia de Anafilaxias en SLIT: 0 %

Rodriguez del Rio p. Et al. The European Survey on Adverse Systemic Reaction in Allergen Immunotherapy (EASSI). A paediatric assesment. Pediatric and Allergy Immunology. 2017; 28: 60-70

ESTUDIOS CON DIFERENTES METODOLOGIAS

Inmunoterapia: seguridad GRADACIÓN DE REACCIONES LOCALES- SLIT

Passalacqua G, Baena-Cagnani CE, Bousquet J, Canonica GW,Casale TB, Cox L, et al. Grading local side effects of sublin-gual immunotherapy for respiratory allergy: speaking the samelanguage. J Allergy Clin Immunol. 2013;132:93---8.239.

Más RAM si lesiones bucales

Inmunoterapia: seguridad GRADACIÓN DE REACCIONES SISTÉMICAS

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO V

Síntomas o signos en 1 órgano o sistema

Síntomas o signos en más de 1 órgano o

sistema

Piel: Prurito generalizado, urticaria, eritema, calor o Angioedema (no de vía aérea superior)

Asma bronquial: Tos, sibilancias, FEV1<predicho o PEF>40% que responde a broncodilatadores

Asma bronquial: Tos, sibilancias, FEV1<predicho o PEF>40% que NO responde a broncodilatadores

Fallo respiratorio con o sin pérdida de consciencia

Parada cardiorrespiratoria

Rinitis o tos (vía aérea superior , no laríngea ni bronquial) Prurito en boca.

Gastrointestinal: Vómitos, diarrea o dolor abdominal.

Angioedema: Lengua, úvula, laringe o glotis.

Hipotensión con o sin pérdida de consciencia

Conjuntivitis Otros: Contracciones uterinas.

Otros: Sabor metálico, náuseas, cefalea.

Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey RF, Passalacqua G.Speaking the same language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading Sys-tem. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:569---74, 74 e1---74 e7.227.

Inmunoterapia: seguridad

Inmunoterapia: seguridad FACTORES DE RIESGO DE REACCIONES SISTÉMICAS CON ITA

dependientes del paciente

NO MAS RAM en niños que en adultos

Incidencia en niños de RAM sistémicas es de 0,15%

ASMA BRONQUIAL NO CONTROLADO

Primer factor de riesgo

OR de RAM en asma: 12,1-37,4 (p<0,001) En algunos estudios

Solo las reacciones locales de >25 mm

podrían ser un factor de riesgo para futuras reacciones sistémicas

Las reacciones sistémicas previas

SÍ son factor de riesgo para nueva

RAM sistémica

El uso de antihistamínicos parece reducir la incidencia de RAM sistémicas en pautas Cluster y Rush con extractos de venenos de Himenópteros y pólenes.

Inmunoterapia: seguridad FACTORES DE RIESGO DE REACCIONES SISTÉMICAS CON ITA

dependientes del extracto y pauta

¿Qué formulación produce más incidencia de RAM?

NATIVO SCIT MODIFICADOS Prácticamente

inexistentes

SLIT nativos- la mas segura de

RAM SISTÉMICAS Alta incidencia de

R. Locales

+ -

¿Qué pauta de inicio produce más incidencia de RAM sistémica en SCIT?

RUSH Y ULTRA RUSH en Nativo

(aceptada premedicacion

con antiH1

CLUSTER CONVENCIONAL

+ -

Inmunoterapia: seguridad FACTORES DE RIESGO DE REACCIONES SISTÉMICAS CON ITA

dependientes LUGAR Y PERSONAL

ADMINISTRACION HOSPTALARIA

ADMINISTRACION CENTRO SALUD

- Inicio en pautas CLUSTER, RUSH y ULTRA RUSH

- Inicio y mantenimiento de

Himenópteros - Reagudizaciones de Asma - RAM sistémica previa - Ajustes de dosis >4 semanas

en inicio y >10 semanas en mantenimiento

- No disponer de personal

entrenado en Csalud

- Inicio pauta Convencional - Todos los mantenimientos

(excepto himenópteros)

ADMINISTRACION DOMICILIARIA

- SLIT

30 minutos de espera No ejercicio en las siguientes 2 horas

Inmunoterapia: seguridad: ajuste de dosis POR RAM PREVIA SLIT

- REACCIÓN LOCAL OROFARINGEA: - Puntual o duración <5 días: continuar - Persistente: Valorar premedicación con antihistamínico

INTERRUMPIR ADMINISTRACION- POSTPONER

- REACCION GASTROINTESTINAL: - Puntual o duración <5 días: continuar - Persistente: NO deglutir- escupir y valora medicación IBP o reducción de

dosis

- Broncoespasmo: Reagudización de asma bronquial - Cualquier proceso febril - Vacunación con virus vivos en los 10 días previos - Otras comorbilidades

- REACCION SISTÉMICA: - Volver al inicio y reescalar dosis

Inmunoterapia: seguridad AJUSTE DE DOSIS- SLIT

Dávila I, Navarro A, Domínguez-Ortega J, Alonso A, Antolín-Amérigo D, Diéguez MC, González-Mancebo E, Martíns C, Martínez C, Núñez B, Prior N, Rechel M, Rosado A, Ruiz-Hornillos J, Sansosti A, Torrecillas M, Jerez MJ; QUASAR Group; QUality Administration of SLIT in Allergic Rhinitis. SLIT: Indications, follow up and management. J Investig Allergol Clin Immunol. 2014;24 Suppl 1:1-35.

Inmunoterapia: seguridad-ajuste de dosis

TIEMPO RETRASO PAUTA ACTITUD

< 5 dias Iniciación Igual pauta

7-15 dias Iniciación Reducir 1 gota o pulsacion por

cada 5 dias de retraso

>15 dias Iniciación Volver pauta de inicio

<2 semanas Mantenimiento

Igual pauta

2-4 semanas

Mantenimiento

Reducir 1 gota o pulsacion por cada semana de retraso

>5 semanas Mantenimiento Volver a pauta de inicio

SLIT- POR RETRASOS- NO HAY CONSENSO

Inmunoterapia: seguridad-ajuste de dosis POR RAM PREVIA SCIT

- RAM Local previa <25 mm: No ajuste - RAM previa >25 mm: No ajuste- controvertido la premedicación con antiH1 - RAM sistémica: Inicio: bajar a la dosis previa tolerada. En mantenimiento

controvertido ajustar.

NO SE AJUSTA DOSIS EN ESTACION POLÍNICA NI POR CAMBIO DE LOTE

INTERRUMPIR ADMINISTRACION- POSTPONER

- Broncoespasmo: Reagudización de asma bronquial - Cualquier proceso febril - Vacunación con virus vivos en los 10 días previos - Otras comorbilidades

Inmunoterapia: seguridad-ajuste de dosis

TIEMPO RETRASO PAUTA ACTITUD

< 2 semanas Iniciación Igual pauta

2-3 semanas Iniciación Repetir última dosis

3-4 semanas Iniciación Reducir 50%

Luego pauta habitual

> 4 semanas Iniciación Volver a empezar.

Consultar Alergólogo.

< 8 semanas Mantenimiento

Igual pauta

8-10 semanas

Mantenimiento

Reducir 25%. Consultar Alergologo

POR RETRASOS- NO HAY CONSENSO- SCIT

Inmunoterapia: adherencia

SCIT - Lejanía de Unidades de ITA - Coste económico - RAM previas - Ineficacia - Comorbilidades

Adherencia del 13-89%

MOTIVOS PARA DISCONTINUAR TRATAMIENTO

SLIT - Lejanía de Unidades de ITA - Coste económico - REACCIONES LOCALES - Dificultades para

administrarla en domicilio - Ineficacia - Comorbilidades

Adherencia del 30%-85%

LA ADHERENCIA MEJORA CON LA INFORMACION Y LA ACCESIBILIDAD A LAS UNIDADES DE ITA

Inmunoterapia: futuro de la ITA

VECTORES

NUEVAS RUTAS CON/SIN

ADYUVANTES

ALERGENOS Completos,

recombinantes, alergoides

PAUTAS CORTAS/ EFICACIA / SEGURIDAD

ADYUVANTES IMMUNOPOTENCIADORES

Inmunoterapia: futuro de la ITA

Adyuvantes y vectores Estado Ruta Alergeno

Secuencias CpG, ISS (toll like- TLR9, 4) Fases I/II/III preclínico DCCP (animal/ humanos)

SCIT / ILIT Amb a1, OVA, Dermatophagoides, gramíneas, Pla a2, Fel d1

MPL- TLR4 Fase III/ Clínico SCIT/ SLIT Alergoide gramíneas

VPLs (virus- like) Fase II/III; Preclínico SCIT/ rDer p1, Der p1, Phl p1, Fel d1

Nanoparticulas (vit D3, inhibidores calcineurina, micofenolato mofetil, dexametasona)

Preclínico SCIT, SLIT OVA, gramíneas

Probióticos (L. Reuteri, L. Casei, B. Bifidum) Preclínico (animal) SLIT OVA, Bet v1

Microesferas, Liposomas y virosomas Preclínico y clínico SLIT, EPIT, SCIT

Dermatophagoides, OVA, leche de vaca, gramíneas, cacahuete

ADYUVANTES Y VECTORES EN ITE

Inmunoterapia: futuro de la ITA

MÁS EFICACIA MÁS RAPIDO Nuevas pautas

MÁS SEGURIDAD

Inmunoterapia: bibliografía 1. P. Moingeon, T. Batard, R. Fadel, F. Frati, J. Sieber, L. Van Overtvelt. Immune mechanisms of allergen-specific sublingual

inmunotherapy1Allergy 2006: 61: 151–165 2. M. Älvaro, J. Sancha, H. Larramona, JM Lucas, M. Mesa, AI Tabar, A. Martínez- Cañavate. Allergen- specific Immunotherapy:

Update on immunological mechanism. Allergol Immunopatol 2013; 41 (4): 265-272 3. M. Tortajada- Girbés, M. Mesa del castillo, H. Larramonam JM Lucas, M. Alvaro, AI Tabar, MJ Jerez, A. Martínez-Cañavate.

Evidence in immunotherapy for paediatric respiratory allergy: Advances and recomendations. Document of the Inmmunitherapy Working Group of the Spanish Society of pediatric Clinical Immunology and Allergology (SEICAP). Allergol Immunopathol, 2016;44 (51):1-32

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6. Calderón M, Cardona V, Demoly P, EAACI 100 Years of Immunotherapy. Experts Panel: One hundred years of allergen immunotherapy European Academy of Allergy and Clinical Immunology celebration: review of unanswered questions. Allergy 2012, 67(4):462–476.

7. Cools M, Van Bever HP, Weyler JJ, Stevens WJ: Long-term effects of specific immunotherapy, administered during childhood, in asthmatic patients allergic to either house-dust mite or to both house-dust mite and grass pollen. Allergy 2000, 55(1):69–73. MONOSENSIBILIZADOS/ POLISENSIBILIZADOS

8. Bahceciler NN, Galip N, Cobanoglu N: Multiallergen-specific immunotherapy in polysensitized patients: where are we? Immunotherapy 2013, 5(2):183–190. MONOSENSIBILIZADOS/ POLISENSIBILIZADOS

9. Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36. CONSENSO CONDOR

10. Dominguez-Ortega J, Delgado J, Blanco C, Prieto L, Arroabarren E, Cimarra M, Henriquez-Santana A, Iglesias-Souto J, Vega-Chicote JM, Tabar AI,J Investig Allergol Clin Immunol 2017; Vol. 27, Suppl. 1: 1-35

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Inmunoterapia: bibliografía 12.Passalacqua G, Baena-Cagnani CE, Bousquet J, Canonica GW,Casale TB, Cox L, et al. Grading local side effects of sublin-gual immunotherapy

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INMUNOTERAPIA