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Unidad 7. Polen de parietaria

Ramón Serra Juanpere Unidad Diagnóstico Alergia Medicamentos (UDAM). Consorci Sanitari Integral. Hospital Moissès Broggi. Sant Joan Despí (Barcelona). E-mail:18011rsj@comb.cat

INTRODUCCIÓN

Parietaria judaica es una especie ruderal de la familia de las urticáceas, cuya

polinización anemófila hace que crezcan abundantemente a lo largo de áreas urbanas

de la zona mediterránea.

• Las malezas urbanas de esta familia son conocidas como desencadenantes de

procesos alérgicos.

• El polen de Parietaria judaica, en particular, es un potente inductor de polinosis

en Europa, en algunas zonas del Mediterráneo, como en el sur de Italia o el

litoral español.

• Constituye una de las causas más importantes de procesos alérgicos,

pudiendo ocupar el primer puesto, dentro de las alergias respiratorias de

origen polínico del área mediterránea, especialmente en zonas cercanas a la

costa.

• La polinosis por parietaria está muy asociada a los países mediterráneos,

aunque la presencia de polen de este género también se ha descrito en el sur

del Reino Unido, Austria, regiones templadas de Europa central y del este,

Australia y California1 (Figura 1 y Figura 2).

El género Parietaria está compuesta por unas 10 especies (judaica, officinalis,

lusitanica, mauritanica, etc.), que presentan una alta reactividad cruzada entre ellas,

así como hasta cierto grado entre los miembros de la familia Urticaceae. También

cabe esperar cierto grado de reactividad cruzada con otras plantas, debido a la

presencia de profilina panalergénica2. En cambio, los pólenes de Parietaria y Urtica, a

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pesar de pertenecer a la misma familia y tener un aspecto microscópico similar,

tienen diferente actividad alergénica y no se ha detectado el alérgeno mayor Par j 1

en el género Urtica. Las técnicas de RAST-inhibición suelen confirmar la ausencia de

reactividad cruzada entre ambas3.

• En muchos países, la planta florece durante todo el año, pero lo hace

especialmente en primavera y alrededor de octubre-noviembre, si bien en

esta época con una menor intensidad.

• Las concentraciones atmosféricas de polen dependen de la interacción de

diversos factores, desde el polen producido por las anteras (cuya

capacidad de producir polen está determinada genéticamente), el número

de anteras por flor, el número de flores por planta, la densidad de la planta

y el periodo de floración.

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• La liberación del polen a la atmósfera se realiza de forma activa mediante

un sistema de catapulta común a todas las especies (dehiscencia

explosiva). Así puede permanecer en el aire muchas horas y recorrer

grandes distancias4.

Los recuentos de las concentraciones de polen de las urticáceas (hay que recordar

que no es posible diferenciar el polen de Parietaria del de Urtica, excepto por

microscopia electrónica) en España oscilan, en un día y a lo largo del año desde 5 a

120 granos/m3 y dependiendo de la zona5.

• En una serie histórica de la ciudad de Barcelona en el año 1997 se

recogieron, en un año, más de 6.500 granos/m3.

• En cambio, en el año 2006 solamente se recogieron poco más de 200

granos/m3,6.

• La variación interanual de la cantidad de polen no solo depende de la

floración sino de otros factores ambientales tales como la lluvia, la

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concentración de dióxido de carbono, la temperatura y la radiación

ultravioleta-B.

El grano de polen es de un tamaño pequeño, entre 13-19 micras, esferoidal, casi

circular en visión polar, trizonoporado (en ocasiones hasta 4 o 5 poros), con exina

delgada pero algo más gruesa alrededor de los poros y entina delgada con uncus a

veces poco visibles7(Figura 3).

ALÉRGENOS DEL POLENDE PARIETARIA

Se han detectado, mediante SDS-Page 9 bandas alergénicas en Parietaria judaica y se

han caracterizado, identificado y aislado 4 alérgenos, mediante diferentes métodos y

técnicas (Tabla 1)8,9.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

La polinosis por Parietaria es una causa muy común de polinosis en el área

mediterránea, aproximadamente el 30% de los pacientes alérgicos en el sur de

Europa presentan pruebas cutáneas positivas y más del 50% de estos pacientes

padecen asma10.

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• En España, la alergia al polen de Parietaria judaica representa el 6,8% de los

pacientes con rinitis sensibilizados a pólenes y el 4,8% de los pacientes con

asma bronquial, con una variabilidad geográfica evidente entre las zonas

norte-centro (0,9-6%) y la zona sur-este (12,9-43,1%).

• La comunidad autónoma de Murcia es la que registra mayor incidencia seguida

de Valencia y Cataluña.

• Un estudio ibérico (España y Portugal) en pacientes con rinitis observó que el

16% de los pacientes españoles estaban sensibilizados a polen de Parietaria,

este porcentaje oscilaba entre el 9%, en pacientes de la zona Norte, y el 23%

de la zona mediterranea11.

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Rinoconjuntivitis y asma bronquial, de manera aislada o en asociación, representan

las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta alergia.

• Como se ha dicho anteriormente, la estación en la cual los pacientes

manifiestan más sintomatología clínica es en primavera, pero algunos

pacientes pueden mostrar clínica durante todo el año, debido a la continua

floración por parte de la maleza (55% de los pacientes).

• El asma bronquial, o su equivalente como tos (severa en algunos casos),

prácticamente siempre asociado a rinoconjuntivitis, puede estar presente

hasta en el 52% de los pacientes monosensibilizados12.

En un estudio realizado en la ciudad de Barcelona sobre un total de 250 pacientes

sensibilizados a polen de Parietaria:

• Se objetivó que la sensibilización a este polen representaba el 25% de los

pacientes polínicos.

• La sintomatología más frecuente fue la rinoconjuntivitis en el 80% de los

casos en personas mayores de 14 años y asma en el 48% de los casos, de los

cuales el 24%, sólo manifestaba episodios de tos espasmódica como única

manifestación respiratoria.

• La manifestación clínica más inusual fueron cuadros dérmicos puros en el

1,2%13.

• En los casos de polisensibilización se asocia con mayor frecuencia a

sensibilización para polen de gramíneas, seguida de Olea europaea y ácaros

(Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae)14.

• En los pacientes sensibilizados a este polen también es característica la

presencia de prurito velo palatino que no siempre está presente,pero es muy

sugestivo de esta polinosis cuando aparece.

Un estudio italiano, realizado en Génova, que incluía más de 1.000 pacientes mono y

polisensibilizados, con clínica de rinitis alérgica, se concluyó:

• Que los pacientes polisensibilizados tenían mayor severidad de síntomas que

los monosensibilizados.

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• Y, entre los pacientes monosensibilizados, aquellos que lo eran a polen de

Parietaria, eran los que tenían síntomas más severos15.

Otro estudio italiano en una población de inmigrantes observó:

• Una mayor severidad de los síntomas de asma/rinitis al compararlos con

pacientes originarios de Italia, si bien no había diferencias en el patrón de las

sensibilizaciones (tanto en las monosensibilizaciones como en las

polisensibilizaciones)16.

Recientemente, en un estudio realizado en Cataluña, se ha objetivado:

• Que los pacientes con rinitis alérgica por Parietaria presentan una rinitis más

persistente y grave que el grupo de alérgicos a los ácaros del polvo doméstico.

• Sin embargo, no se han observado diferencias entre la gravedad y la

prevalencia de asma en los dos grupos17.

Se ha comprobado que puede haber discordancia entre la concentración del recuento

de polen y las manifestaciones clínicas de algunos pacientes (debido, como ya se ha

dicho anteriormente, a que el polen de Urtica y Parietaria es indistinguible en

microscopía óptica), por lo que se ha cuantificado la carga alergénica de Par j 1 y Par

j 2 mediante anticuerpos específicos y ELISA, microscopio electrónico y aplicación de

técnicas inmunohistoquímicas en las orbículas para localizar estos alérgenos. Se ha

demostrado que a pesar de los bajos recuentos de pólenes, en una ciudad como

Cartagena, la presencia de altas concentraciones de alérgenos comparando con una

ciudad como Ourense, siendo por ello este método de utilidad para establecer

síntomas clínicos y concentraciones de polen18.

Otro estudio en pacientes con alergia a Parietaria ha demostrado que:

• El diagnóstico puede simplificarse utilizando rPar j 2 obteniendo una

sensibilidad y especificidad del 100%, siendo comparable a la prueba cutánea

en prick y a en la catualidad, el alérgeno Par j 2 se considera un buen

marcador para el diagnóstico de alergia a parietaria.

Así mismo, mediante diagnóstico por componentes, la utilización de unos pocos

alérgenos recombinantes puede ser suficiente para diagnosticar a la mayoría de los

pacientes con alergia a una determinada fuente alergénica. Así en el caso de la alergia

al polen de Parietaria judaica se puede utilizar el marcador del alérgeno mayoritario

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(rPar j 2) y dos alérgenos minoritarios (rPar j 3 y rPar j4) que presentan reactividad

cruzada con pólenes de otras fuentes alergénicas no relacionadas19.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS

La evitación del polen de parietaria, así como la de otros pólenes, puede disminuir el

grado de exposición del paciente, por lo que disminuirá la intensidad de los síntomas,

si bien más de una forma teórica que real ya que se trata de un alérgeno de exterior y

que se encuentra prácticamente durante todo el año.

El tratamiento de los síntomas se efectuará de una forma gradual, escalonada y en

función de la severidad de los mismos, sirviendo como referencia las

recomendaciones de las distintas sociedades científicas tanto nacionales como

internacionales20-21.

• Es conocido que el tratamiento etiológico se realiza mediante inmunoterapia

específica (IT), bien sea vía parenteral como vía sublingual, así como su

mecanismo de acción22.o Es el único tratamiento capaz de alterar el curso de las

manifestaciones clínicas así como prevenir el desarrollo de asma en

pacientes con rinitis y/o conjuntivitis23.o Existen diferentes publicaciones donde se demuestra que la IT es

efectiva en el control de los síntomas y la reducción del uso de

medicación, siempre y cuando los pacientes estén adecuadamente

seleccionados.o Las pruebas diagnósticas basadas en extractos de polen consisten en

mezclas de varios alérgenos de los cuales algunos son específicos para

la fuente alergénica y otros no, por efecto de la reactividad cruzada en

diversas fuentes no relacionadas. Por tanto puede ser difícil identificar

el alérgeno causante de la enfermedad con este tipo de pruebas,

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particularmente en los pacientes sensibilizados a más de un alérgeno.

Para ello se puede recurrir al diagnóstico por componentes, que

facilitará la selección de los pacientes para una correcta IT24-25.

No hay datos sobre estudios comparativos, para polen de parietaria, entre

inmunoterapia subcutánea y sublingual.

Un estudio en pacientes con rinitis y/o asma por polen de parietaria se administró de

forma co-estacional inmunoterapia sublingual en un grupo de pacientes y en otro

grupo solamente se administró tratamiento sintomático, encontrando a los seis

meses:

• Una disminución significativa de síntomas.

• Una disminución de la utilización de medicación.

• Y una disminución de la hiperreactividad bronquial en el grupo de los

pacientes tratados con inmunoterapia26.

Otro estudio, esta vez utilizando inmunoterapia subcutánea pre-estacional (una

administración semanal durante 4 semanas) y como adyuvante monofosforil lípido A

(MPL) en pacientes con asma intermitente y comparando con un grupo control,

demuestra una reducción en el grado de inflamación de la vía respiratoria expresado

por marcadores de estrés oxidativo (pH y 8-isoprostano en condensado de aire

exhalado)27.

Se están desarrollando nuevas estrategias en el desarrollo de vacunas para la alergia

a Parietaria, ya que se ha demostrado en los extractos de polen que contienen

substancias pro-inflamatorias, que actúan como adyuvantes, y con actividad

proteolítica, las cuales podrían alterar la integridad del epitelio contribuyendo a la

sensibilización y a la patogénesis de la alergia28-29. Estas estrategias, no

comercializadas, pasarían por derivados hipoalergénicos híbridos de proteínas30-31.

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CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años, residente en Barcelona, con antecedentes personales de

apendicectomía a los 16 años, ex-fumador (más de 10 años), que refiere, desde hace

dos años, episodios recurrentes de estornudos, picor nasal y velo-palatino,

obstrucción nasal y rinorrea, ocasionalmente se acompañan de hiperemia conjuntival

con intenso prurito.

• No precisa, claramente, incidencia estacional pero empeora intensamente en

primavera y algo en otoño.

• En la última primavera han aparecido sibilantes y disnea leve unas dos veces

por semana que trata con broncodilatadores de corta duración.

• No tiene animales en su domicilio ni contacto con ellos.

Exploración física

• Rinoscopia anterior: mucosa algo hiperémica con discreta hipertrofia de

cornetes. No se visualizan pólipos.

• Auscultación cardiopulmonar: normal.

Pruebas complementarias

• Pruebas cutáneas en prick con batería de aeroalérgenos: SS 0, Histamina

4x4mm, Dermatophagoides peteronyssinus 4x4mm, Dermatophagoides farinae

4x4mm, Olea europaea 5x5mm, Lolium perenne 5x5, Parietaria judaica 8x8.

• IgEsérica total: 210 KU/L.

• IgE específicas (CAP): Dermatophagoides pteronyssinus 1,15KU/L.

Dermatophagoides farinae 0,78 KU/L. Olea europaea 2,76 KU/L, Lolium

perenne 4,59 KU/L, Parietaria judaica 15,46 KU/L.

• Diagnóstico molecular: Der p 1 0,24 KU/L. Der p 2 0,28 KU/L. Ole e 1 0,22

KU/L. Phl p 1 0,76 KU/L. Phl p 5 0,18 KU/L. Par j 2 13,7 KU/L.

• Espirometría basal: FVC 89%. FEV1 78%. FEV1/FVC 75%. FEF25-75 68%.

Prueba broncodilatadora: Positiva (FEV1 + 16%).

• Óxido nítrico exhalado (Niox Mini®) 55 ppb.

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Diagnóstico

• Rinoconjuntivitis persistente moderada y asma bronquial persistente

moderada mal controlada por polen de Parietaria.

Tratamiento

1. Normas ambientales para pacientes con polinosis.

2. Tratamiento sintomático:

1. Bilastina: 1 comp/día.

2. Fuorato de fluticasona tópica nasal: dos aplicaciones en cada fosa nasal

una vez al día.

3. Ketotifeno oftálmico: 1 gota en cada ojo dos veces al día

4. Budesonida/Formoterol 160/4,5una aplicación dos veces al día

pudiendo efectuar otra u otras aplicaciones extras en caso de precisar

rescate (terapia SMART).

3. Tratamiento etiológico:

1. Dado el patrón de polinosis por hipersensibilidad a Parietaria se inició

inmunoterapia específica con extracto Depot estandarizado con polen de

Parietaria judaica en pauta perenne.

2. En la siguiente primavera el paciente pudo prescindir del tratamiento con

budesonida/formoterol, utilizando solamente terbutalina ocasionalmente.

3. Actualmente, después de tres años de inmunoterapia, persiste rinitis leve

que controla con antihistamínico a demanda.

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CONCLUSIONES

• Polen de Parietaria judaica es un intenso productor de polinosis en el área

mediterránea y especialmente en las zonas cercanas a la costa, más de la

cuarta parte de los pacientes alérgicos presentan pruebas cutáneas positivas

y aproximadamente la mitad padecen asma.

• La floración puede ocurrir durante todo el año, pudiéndose comportar como

un alérgeno perenne.

• Los pacientes con rinitis alérgica por Parietaria presentan una rinitis más

persistente y grave que los pacientes alérgicos a los ácaros del polvo

doméstico.

• Los alérgenos mayores son Par j 1 y Par j 2, los cuales están presentes en

más del 90% de los pacientes, siendo el recombinante de Par j 2 un buen

marcador para diagnóstico y tratamiento conjuntamente con el resto de

pruebas diagnósticas.

• El tratamiento de esta polinosis con inmunoterapia sublingual o subcutánea ha

demostrado ser eficaz y segura así como su utilidad en la prevención del

desarrollo de asma en pacientes con rinitis.

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