cirugía de la glándula submaxilar y sublingual

Ciruga de la glndula submaxilar

RESEA ANATMICA

La glndula submaxilar ocupa el compartimento submaxilarsuprahioideo lateral, situado bajo las regiones linguales ysublinguales, por delante de las regiones parotdeas y carot-deas (fig. 1). El compartimento limita hacia arriba con elborde basilar del maxilar inferior y hacia abajo con el tendnintermedio del msculo digstrico y el hueso hioides.La glndula submaxilar consta de una prolongacin anteriorprofunda hacia la glndula sublingual, que se insina entreel msculo milohioideo en superficie y el msculo hioglosoen profundidad. La cara externa o superficial de la glndula,que representa la va quirrgica de acceso, est cubierta porla piel, la fascia subcutnea, el msculo cutneo y la apo-neurosis cervical superficial (fig. 2). La vena facial recorre lacara profunda de la aponeurosis, mientras que la rama men-toniana del nervio facial pasa entre la aponeurosis y elmsculo cutneo, a una distancia variable del borde basilardel maxilar inferior.La cara interna de la glndula (fig. 3) reposa, de delanteatrs, sobre los msculos milohioideo, hiogloso, estilohioi-

deo y el vientre posterior del digstrico. La arteria facialcorre a lo largo de esta cara profunda, de abajo arriba, yluego a lo largo del borde superior de la glndula.El nervio lingual se relaciona tambin con esta cara interna,con la que se conecta mediante fibras secretoras parasim-pticas; fijado as a la glndula, el nervio describe unacurva de concavidad superior. El conducto excretor de laglndula, o conducto de Wharton, asoma al exterior en la

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Ciruga de la glndula submaxilarCiruga de la glndula sublingual

D DehesdinV Vinel

Resumen. La glndula submaxilar y la glndula sublingual son, con la partida, las tres gln-dulas salivales principales. Su patologa es infecciosa, inflamatoria o tumoral. Mientras que lapatologa tumoral predomina en las partidas (63 %), en las glndulas submaxilares y sublin-guales se observan procesos infecciosos, litisicos o no litisicos, e inflamatorios en el 85 % delos casos [12]. Aunque la patologa tumoral atae ante todo a la ciruga, otras tcnicas no cruen-tas actualmente tambin forman parte del arsenal teraputico. La ciruga de las glndulas sub-maxilares y sublinguales est indicada en las patologas litisicas, las ms frecuentes, y en loscasos de tumores benignos y malignos. Aunque la tcnica quirrgica est bien sistematizada,no est exenta sin embargo de complicaciones y, por este motivo, exige un buen conocimientode la anatoma quirrgica. Ante una litiasis submaxilar, debe analizarse la posibilidad de apli-cacin de otras tcnicas tales como la endoscopia y la litotricia.

Palabras clave: reseccin submaxilar, anatoma quirrgica, tcnica, indicaciones, complicacio-nes, endoscopia, litotricia.

2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Danile Dehesdin : Professeur des Universits, praticien hospitalier.Valrie Vinel : Chef de clinique-assistant.

1 Situacin gene-ral del comparti-mento submaxilarsegn Carpentier [6].P: regin parotdea;L: regin lingual;SL: regin sublin-gual; SM: reginsubmaxilar; C: re-gin carotdea.

cara profunda de la glndula submaxilar, justo por detrsdel msculo milohioideo. A continuacin, asciende entrelos msculos hiogloso y milohioideo y cruza el trayecto delnervio lingual, pasando primero por dentro y luego porfuera de ste. Luego llega al piso de la boca, donde pasa deatrs adelante por dentro del msculo geniogloso y porfuera de la glndula sublingual, para abocar finalmente por

un pequeo orificio saliente, situado por fuera del frenillolingual.

INDICACIONES QUIRRGICAS

Patologa litisica

La inflamacin crnica litisica de la glndula submaxilar yla litiasis del conducto de Wharton son, sin lugar a dudas,las indicaciones ms frecuentes de ciruga de la glndulasubmaxilar y de su conducto excretor.Los elementos clnicos, la evolucin y las tcnicas por im-genes permiten a menudo establecer el diagnstico.El tratamiento quirrgico debe realizarse un tiempo despusde un episodio infeccioso para facilitar la intervencin. Apesar de todo, la diseccin de la glndula suele ser laboriosay hemorrgica debido a las alteraciones inflamatorias y, pos-teriormente, cicatrizales, producidas por cada acceso infec-cioso.Si los clculos slo se presentan en el trayecto del conductode Wharton y la glndula contina siendo funcional, basta-r solamente con una intervencin quirrgica realizada en elconducto. Si la litiasis afecta nicamente a la glndula sub-maxilar, se deber llevar a cabo una extirpacin quirrgicade dicha glndula. Si a esto se asocian uno o varios clculosen la va excretora, poco accesible por va cervical, se reali-zar conjuntamente una intervencin endobucal.En el caso de una litiasis intraductal se puede recurrir a unatcnica endoscpica.La litotricia intra o extraductal debe tenerse en cuenta comoposibilidad en el caso de litiasis no accesibles por va intra-bucal, cualquiera que sea el tamao del clculo [19]. sta selleva a cabo bajo control ecogrfico [1, 16, 29].

Patologa tumoral

Es mucho menos frecuente y segn los diferentes autores,representa entre el 5 y el 25 % de las indicaciones de subma-xilectoma. Se trata sobre todo de tumores primitivos de laglndula, sean benignos o malignos. En comparacin con lostumores parotdeos, los de la glndula submaxilar sonmalignos ms frecuentemente, con un porcentaje que oscilaentre el 40 y el 60 % de los casos, segn las series [13, 14, 30, 31, 35].Entre los tumores benignos, los adenomas pleomorfos otumores mixtos representan ms de la mitad de los casos;tambin se encuentran adenomas, quistes y cistadenomaspapilares linfomatosos.Los tumores malignos principales son los cilindromas o car-cinomas adenoides qusticos y los tumores mucoepidermoi-des. Los adenocarcinomas, epiteliomas, linfomas, sarcomasy los carcinomas anaplsicos son menos frecuentes.En lo que se refiere a las metstasis submaxilares, stas seobservan esencialmente en el marco de tumores de localiza-cin regional, ya sean en el maxilar inferior, labiales, bucaleso farngeas, como consecuencia de extensin progresiva, obien por va linftica o hematgena.

Patologa infecciosa crnica

Puede tratarse de infecciones inespecficas.La exresis quirrgica slo es pertinente en caso de resisten-cia a los tratamientos antibiticos o de recidivas subintran-tes. La intervencin quirrgica debe realizarse idealmentetiempo despus del episodio infeccioso.En la actualidad no es excepcional encontrar una localiza-cin tuberculosa, existan o no antecedentes de tuberculosispulmonar. El tratamiento quirrgico puede ser aconsejableinicialmente, en caso de formacin de un absceso con prefis-tulizacin o para obtener una muestra bacteriolgica. Porregla general, la ciruga slo procede en el curso de un trata-

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E 46-520 Ciruga de la glndula submaxilar. Ciruga de la glndula sublingual Ciruga general

2 Vista inferoexterna de la glndula submaxilar (segn Carpentier) [6].1. Glndula partida; 2. vena yugular externa; 3. eje carotdeo; 4. vientreposterior del msculo digstrico; 5. nervio hipogloso; 6. vena facial; 7. arte-ria facial; 8. glndula submaxilar seccionada; 9. msculo milohioideo; 10.aponeurosis cervical superficial, seccionada y apartada.

2 Vista interna de la glndula submaxilar (segn Carpentier) [6].1. Conducto de Wharton; 2. glndula sublingual; 3. nervio lingual; 4. gan-glio submaxilar; 5. vientre anterior del msculo digstrico; 6. msculomilohioideo; 7. glndula submaxilar; 8. vientre posterior del msculodigstrico; 9. arteria facial; 10. arteria lingual; 11. cartida interna; 12.cartida externa.

miento medicamentoso prolongado y bien llevado con agen-tes antituberculosos. Tambin puede utilizarse para eliminareventuales residuos, teniendo siempre presente la dificultadde la diseccin quirrgica en estos casos y los riesgos de cica-trizacin prolongada y de una calidad esttica poco satisfac-toria.

Patologa inflamatoria y disinmunitaria

En patologas tan diversas como la sarcoidosis, la histiocito-sis, la prpura reumatoide y los sndromes secos, la afeccinglandular suele ser bilateral y se asocia con otras afecciones,ya sean de tipo glandular o de otros rganos.El tratamiento es fundamentalmente mdico. La cirugapuede servir para precisar un diagnstico dudoso o para elcaso de una tumefaccin residual durante la teraputicamedicamentosa.

Vas de acceso submaxilares y transmaxilares interiores con y sin osteotomas maxilares

Estas vas de acceso pueden ser necesarias para el trata-miento quirrgico de patologas de la fosa infratemporal oparafarngea lateral alta, e incluso de la base del crneo. Entales casos, una reseccin submaxilar puede ser necesariapara facilitar el acceso a la lesin.

Sialorrea

Ciertas afecciones neurolgicas que se presentan tanto en elnio como en el adulto dan lugar a una sialorrea que puedeser muy incapacitante en trminos sociales y familiares. Estasialorrea no se debe a una secrecin salival excesiva sino auna incompetencia de los msculos de la lengua y del velodel paladar, que dificulta la deglucin. En este caso, la gln-dula submaxilar produce por s sola el 70 % de la secrecinsalival.Aparte de los tratamientos medicamentosos y radioterpicosutilizados habitualmente para combatir la silorrea, se ha des-crito una serie de procedimientos quirrgicos entre los quese encuentran la reseccin submaxilar y la derivacin de suconducto excretor.

RIESGOS DE LA CIRUGA DE LA GLNDULASUBMAXILAR Y DEL CONDUCTO DE WHARTON

Rama mentoniana del nervio facial

Constituye sin lugar a dudas el principal peligro de la resec-cin submaxilar. El nervio, situado entre el plano de la apo-neurosis y del msculo cutneo, pasa a una distancia varia-ble del borde inferior del maxilar inferior y normalmentehasta unos 4 cm por debajo del borde basilar. La rama men-toniana puede resultar lesionada al realizar la incisin o aldescubrir la cara superficial de la glndula.As entonces, la incisin debe ser suficientemente baja,frente al hueso hioides, o por lo menos a 4 cm de la ramamaxilar horizontal, y con el paciente ubicado en posicinoperatoria, es decir, con la cabeza ligeramente hiperexten-dida y en rotacin. Algunos cirujanos han propuesto quedurante la diseccin de la glndula, se descubra sistem-ticamente el nervio a la salida de la glndula partida, enel punto en que cruza por delante de la vena comunican-te intraparotdea; parece ms seguro no intentar identifi-car el nervio, sino realizar una diseccin en contacto conla cpsula de la glndula, por debajo de la aponeurosiscervical superficial y del plano de la vena facial, de talmanera que se pueda separar el nervio superficialmente,librndolo as de cualquier peligro. Adems del riesgo decorte, la rama mentoniana del nervio facial puede resultar

lesionada por el separador utilizado por el ayudante paralevantar el colgajo superior durante la diseccin. La par-lisis resultante suele remitir en unas pocas semanas. Aveces, es necesario sacrificar deliberadamente el nerviopor razones oncolgicas.

Nervio lingual

El nervio lingual queda expuesto durante la diseccin dela cara profunda de la glndula submaxilar, o bien al acce-der al conducto de Wharton por va endobucal. En lasafecciones inflamatorias crnicas, las alteraciones cicatri-zales fibrosas pueden dificultar su localizacin y posteriordiseccin.

Nervio hipogloso

El par craneal XII puede quedar expuesto en el curso de laintervencin tanto en el polo inferior de la glndula, comoen su borde anterior, y tambin cuando se realiza la disec-cin de su conducto excretor, en el piso de la boca.

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Ciruga general Ciruga de la glndula submaxilar. Ciruga de la glndula sublingual E 46-520

5 Tcnica de reseccin submaxilar.1. Vena facial bajo el plano aponeurtico; 2. bordes cutneos; 3. incisin delmsculo cutneo.

4 Tcnica de resec-cin submaxilar. In-cisin cutnea.

TCNICA QUIRRGICA

Reseccin submaxilar (figs. 4 a 11)

La intervencin se lleva a cabo bajo anestesia general y conintubacin, preferentemente por va nasal, para permitir unapalpacin endobucal asociada, que a veces resulta necesaria.El enfermo se debe situar en decbito dorsal, con la cabezahiperextendida (ya sea bajando la cabecera o bien poniendouna almohadilla bajo los hombros), y ligeramente giradahacia el lado sano.

El campo operatorio abarca desde la punta del mentn y lacomisura labial por delante, hasta el lbulo de la oreja pordetrs, con el fin de despejar toda la regin cervical anteriory lateral. La incisin se traza, si es posible, aprovechando unpliegue natural del cuello. Es curvilnea, de concavidadsuperior y se sita a la altura del cuerpo del hueso hioides,por lo menos 4 cm ms abajo del borde inferior de la ramahorizontal del maxilar inferior (fig. 4). Dicha incisin mideen promedio 5 a 6 cm y se extiende por delante desde el astamenor del hueso hioides y por detrs hasta el borde anteriordel msculo esternocleidomastoideo. La incisin del bisturcomprende sucesivamente la piel, el tejido subcutneo y elmsculo cutneo del cuello, sin desprender este ltimo delplano profundo (fig. 5). En ese momento se puede ver la apo-neurosis cervical superficial, bajo la cual aparecen claramen-te la glndula y la vena facial. Se debe hacer hemostasia de

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6 Tcnica de reseccin submaxilar. Ligadura de la vena facial. Incisin dela aponeurosis sobre la cara externa de la glndula submaxilar.1. Vena facial; 2. msculo milohioideo; 3. glndula submaxilar (cara super-ficial).

7 Tcnica de reseccin submaxilar.1. Vena facial; 2. arteria facial; 3. glndula submaxilar; 4. msculomilohioideo; 5. vientre anterior del msculo digstrico por debajo de la apo-neurosis.

8 Tcnica de reseccin submaxilar.1 Pinza de traccin; 2. msculo milohioideo; 3. seccin de las adherenciasvasculares del msculo milohioideo.

8 Tcnica de reseccin submaxilar.1. Nervio lingual; 2. ganglio submaxilar; 3. pinza de traccin de la gln-dula submaxilar; 4. conducto de Wharton; 5. msculo milohioideo, aparta-do por el separador; 6. nervio hipogloso bajo la aponeurosis del comparti-mento.

los bordes de la incisin mediante electrocoagulacin. Unavez abierta la aponeurosis cervical superficial, queda al des-cubierto la cara superficial de la glndula, por delante de lavena facial, que se secciona despus de ligarla con hilo reab-sorbible (fig. 6). Se aparta hacia arriba y hacia atrs el colga-jo de piel y msculo cutneo y se diseca la cara superficial dela glndula a ras de su cpsula, por debajo de la aponeurosiscervical superficial y de la vena facial. Esto es esencial paraconservar la rama mentoniana del par VII (fig. 7). La gln-dula se desprende del vientre anterior del msculo digstri-co por delante y por detrs abriendo la vaina del msculo; sedesprende la glndula por delante y por arriba, en la reginsubmentoniana y seguidamente se separa en profundidad yprogresivamente, del borde posterior del msculo milohioi-deo, despus de haber electrocoagulado o ligado poco apoco los pedculos arteriovenosos milohioideos, para evitarsu retraccin al interior del msculo (fig. 8). Los separadores,ubicados por debajo del plano aponeurtico, dejan visiblepor arriba, verticalmente a la comisura labial y sobre elborde basilar del maxilar inferior, la arteria facial, que sube ala cara profunda de la glndula submaxilar. Segn se estimenecesario, esta arteria puede disecarse y conservarse hastasu orificio sobre la arteria cartida externa, o bien puede sec-cionarse por debajo del borde saliente del maxilar inferiortras realizar una ligadura con hilo no reabsorbible. La trac-cin de la glndula submaxilar hacia abajo permite liberar elpolo posterior de la glndula y su cara profunda desdedetrs hacia delante. La arteria facial se libera cerca de supunto de origen, frente al vientre posterior del msculodigstrico, y luego se liga y se secciona a este nivel. Pos-

teriormente el separador de Farabeuf del ayudante fija elmsculo milohioideo y un segundo separador levanta larama horizontal del maxilar inferior (fig. 9).As, quedan expuestos tanto la prolongacin interna y ante-rior de la glndula hacia el piso de la boca, como el nerviolingual y el conducto de Wharton, que se insinan entre elmsculo milohioideo y el msculo hiogloso. La direccin delnervio lingual en forma de V se modifica debido a la trac-cin de elementos vasculares y nerviosos que se extiendenhasta el ganglio submaxilar que conecta el nervio lingual conla glndula. Estos elementos vasculonerviosos se seccionandespus de ligarlos a nivel de la glndula, con el fin de evi-tar una posible lesin del nervio lingual. Una vez liberado,este ltimo asciende por debajo del borde inferior de la man-dbula. En este punto la glndula submaxilar solamente est

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10 Tcnica de reseccin submaxilar.1. Nervio lingual; 2. pinza de traccin; 3. conducto de Wharton; 4. mscu-lo milohioideo; 5. nervio hipogloso.

11 Tcnica de resec-cin submaxilar. Cierrecutneo. Puntos sepa-rados o sutura intra-drmica continua. Dre-naje de Redon.

13 Ciruga del con-ducto de Wharton.

12 Corte del piso de la boca (segn Guerrier) [15].1. Msculo hipogloso; 2. msculo milohioideo; 3. nervio lingual; 4. arteriafacial; 5. origen del conducto excretor; 6. nervio hipogloso; 7. vena lingual;8. glndula submaxilar.

unida al conducto de Wharton y a su prolongacin anteriorprofunda (fig. 10). El conducto de Wharton se secciona entredos pinzas, lo ms cerca posible del piso de la boca, obser-vando atentamente el nervio lingual, que debe conservarse.Por debajo de la aponeurosis profunda, se observa con clari-dad el nervio hipogloso, acompaado de las venas linguales.La glndula debe enviarse al laboratorio de anatoma pato-lgica. Se comprueba la hemostasia del compartimento sub-maxilar y, especialmente, la de las ligaduras de los vasosfaciales. Despus de colocar un drenaje de Redon-Jost, seprocede al cierre de la va de acceso, el que se lleva a cabo endos planos: un plano subcutneo que fija el msculo cutneocon puntos de sutura invertidos, realizados con hilo reab-sorbible y un plano cutneo con puntos separados realiza-dos tambin con hilo reabsorbible o con sutura continua intra-drmica (fig. 11). Se pone un apsito no circular ligeramentecompresivo. A las 48 horas, se retira el drenaje aspirador y sequita el apsito. La antibioticoterapia como norma de tipoprobabilstica resulta discutible y depende de la intensidad delos fenmenos inflamatorios o infecciosos. Lo ms frecuentees que se recurra a una profilaxis antibitica perioperatoria.

Vaciamiento submentomaxilar

Se lleva a cabo en caso de tumor maligno primitivo o metas-tsico de la glndula salival o de tumores ganglionares delcompartimento submaxilar y se asocia por regla general auna limpieza cervical completa, ya sea de tipo funcional oradical. Esta tcnica se detalla en el captulo dedicado a losvaciamientos ganglionares cervicales. En este caso, y porimperativos oncolgicos, debe sacrificarse a veces el nerviolingual y/o el nervio hipogloso.

Ciruga de la litiasis del conducto de Wharton (figs. 12, 13 y 14) [26]

La intervencin se realiza bajo anestesia local o, de ser posi-ble, bajo anestesia general con intubacin nasal. Se sita alpaciente en posicin de Rose. Un separador de boca exponela cavidad bucal y un hilo de traccin atraviesa la punta dela lengua para desplazarla hacia arriba, hacia el lado sano.Los clculos ms superficiales, ubicados bajo la mucosabucal, son fcilmente palpables con un dedo. Si su ubicacines muy posterior, puede ser ms difcil de palpar complican-do as su localizacin durante la diseccin. Ciertos cirujanoscateterizan el conducto de Wharton y bloquean el cattercuando entra en contacto con el clculo.

Para disminuir la hemorragia local se ha propuesto la infil-tracin del piso de la boca mediante lidocana con adrenali-na, aunque ello dificulta la palpacin del clculo. Se practicauna incisin con el bistur en la mucosa del piso de la boca,en su rea anterolateral, frente al clculo, teniendo cuidadode no daar la carncula salival y abombando el piso bucalcon ayuda de dos dedos colocados en forma de gancho bajoel borde inferior de la rama horizontal del maxilar inferior.Bajo la mucosa aparece el conducto de Wharton, al que sedebe hacer una insicin siguiendo su eje mayor. De estemodo, se puede expulsar fcilmente el clculo, o con unacureta en caso de concreciones calcreas. Con una pinza depunta roma cerrada o con una sonda que cateterice la luz delconducto de Wharton, se comprueba que no existan obs-tculos proximales o distales a la incisin.Se realiza la hemostasia de los bordes de la herida. La va deacceso no se sutura. Se prescriben enjuagues bucales duran-te unos das. Se puede recomendar antibioticoterapia si lasaliva es puriforme.

Ciruga de la litiasis del origen del conducto excretor de la glndula submaxilar

Esta intervencin est indicada casi exclusivamente en casode clculos nicos voluminosos.Compleja debido a las adherencias residuales despus deinfecciones o por la dificultad de localizacin del clculo,esta ciruga adems presenta riesgos tales como hemorragiao lesin del nervio lingual. Por este motivo, a veces es prefe-rible descartarla y optar por una reseccin submaxilar porva externa.Se sita al paciente en decbito dorsal, con la cabeza ligera-mente extendida. Se debe instalar un catter en el conductode Wharton, empujndolo cuidadosamente hasta su origenpara evitar una broncoaspiracin.La anestesia local es incmoda y dificulta la localizacin.Debe dirigirse hacia atrs del piso de la lengua hasta tocar elclculo.Para una mayor comodidad del paciente y del cirujano, espreferible utilizar anestesia general con intubacin nasotra-queal.Se practica una incisin en la mucosa del piso de la boca, late-ralmente, y luego se procede a disecar lentamente, mediantediscisin de las fibras musculares situadas entre los msculosmilohioideo e hipogloso. Para realizar la hemostasia de lasvenas linguales, bastante profundas, lo ms recomendable esla electrocoagulacin bipolar, que permite proteger el nerviohipogloso situado en contacto con ellas.Esta diseccin suave, en contacto con la cara profunda de laglndula, va llegando poco a poco al origen del conducto, alque se le debe hacer una incisin siguiendo su eje mayor, des-pus de haber localizado el conducto de Wharton previa-mente cateterizado y el nervio lingual que lo rodea por deba-jo. El clculo se elimina mediante la presin de la saliva o conuna cureta.La sutura de la mucosa, realizada con hilo reabsorbible, debeser parcial, es decir no totalmente hermtica, teniendo cui-dado de no incluir en ella el conducto de Wharton, el quedebe conservar el catter hasta el final de la intervencin.En el postoperatorio son necesarios cuidados locales median-te enjuagues bucales. La antibioticoterapia inmediata resultadiscutible a no ser que exista una clara infeccin salival.

Derivacin de los conductos de Wharton [3, 4, 5, 8, 20, 28, 34]

La operacin debe realizarse bajo anestesia general con intu-bacin nasal y con la cabeza en posicin de Rose. En el fondode la cavidad bucal se coloca un packing para evitar inhala-ciones de sangre durante la intervencin quirrgica. El ciru-

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14 Ciruga del conducto deWharton. Incisin del conducto.

jano puede utilizar una lmpara frontal. ste se sita prime-ro a la cabecera del enfermo y despus lateralmente, en ellado en que va a realizarse la intervencin. Primero se reali-za una incisin fusiforme de 3 cm por 1 cm, que circunscribelas dos carnculas salivales a nivel de la regin anterior delpiso de la boca (fig. 15 A). Luego se levanta el colgajo muco-so seccionndolo sobre la lnea mediana para formar dostringulos mucosos idnticos, centrados sobre una carncu-la salival. Cada colgajo se fija con un hilo de traccin. Sesigue esta tcnica primero en un lado y luego en el otro (fig.15 B). Con la punta de las tijeras se diseca poco a poco el con-ducto de Wharton, de delante hacia atrs, hasta dejar al des-cubierto el nervio lingual, de unos 3 a 4 cm de largo. Se creaun tnel submucoso en el piso bucal posterior, en direccina la base del pilar anterior de la amgdala, donde se debenreimplantar el colgajo mucoso y la carncula (fig. 15 C y D).De esta manera, el drenaje de la glndula submaxilar se des-va directamente hacia la orofaringe. A veces es necesario lle-var a cabo al mismo tiempo una amigdalectoma para evitaruna sepsis por contigidad. Los bordes del colgajo mucosose suturan con hilo reabsorbible a la mucosa del pilar ante-rior de la amgdala. Por ltimo, se sutura la incisin de laregin anterior del piso de la boca. Se aconseja una antibio-ticoterapia intraoperatoria y postoperatoria para impedirque se produzca una submaxilitis postoperatoria.Ciertos cirujanos prefieren hacer desembocar el conducto deWharton en el compartimento amigdalino, es decir pordetrs del pilar anterior, y en ocasiones despus de haberpracticado previamente una amigdalectoma.

TCNICAS NO CRUENTAS

Microendoscopia

Aconsejada por ciertos autores, la microendoscopia se reali-za con endoscopios de 2 a 2,7 mm de dimetro. Hay quienesutilizan el material de artroscopia temporomaxilar [36].Ciertos endoscopios estn provistos de un conducto opera-dor de 1 mm [2].Se realiza una esfinterotoma del orificio del conducto deWharton y luego se introduce el endoscopio. De esta mane-ra, el clculo se puede ver y seguidamente extraer por suc-cin o con una micropinza canasta [19, 25].La endoscopia permite tambin realizar un control des-pus de una litotricia ya sea para investigar la existenciade clculos residuales, para evaluar el calibre de la vaexcretora, o para detectar anomalas de la mucosa del con-ducto o plipos [25].La endoscopia ofrece la ventaja de no ser traumtica y de nopresentar complicaciones, ni dificultades tcnicas. Adems,muy pocas veces resulta impracticable: en cinco casos de 46segn Nahlieli y en 12 casos de 39 segn Arzoz [2, 25].

Litotricia

Esta tcnica se puede aplicar sea cual sea la composicin qu-mica de los clculos.La litotricia intracorprea se realiza con un lser pulsado deuna longitud de onda de 504 nm o, ms eficazmente, me-diante energa neumobalstica [2]. Requiere un control endos-

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15 Derivacin del conducto de Wharton.

A B

C D

cpico permanente [17]. Est indicada en las litiasis del origendel conducto excretor, en las que permite un tratamientodefinitivo y completo en el 50 % de los casos. En los casosrestantes, la fragmentacin de los clculos permite su expul-sin espontnea y hace que la litiasis sea asintomtica [17].La litotricia extracorprea utilizada por primera vez en1989 en una litiasis parotdea debe hacerse con un instru-mento especfico para las glndulas salivales, por motivosde potencia, de focalizacin, de posicionamiento del pacien-te durante la sesin y para evitar lesionar los tejidos conti-guos [19]. El litotritor piezoelctrico parece ser el ms apto [36],aunque algunos mdicos utilizan un generador electromag-ntico miniaturizado [19].La localizacin se realiza mediante ecografa, con sondas de7,5 a 10 MHz. La sesin se lleva a cabo en rgimen ambula-torio y sin anestesia, sin embargo, hay autores que reco-miendan una anestesia local del nervio dentario inferiorpara mejorar la tolerancia [1].Una prueba previa realizada masticando chicle permite eva-luar la secrecin y la excrecin salival [36]. Se recomienda uti-lizar protecciones dentarias y auditivas [29]. Son contraindica-ciones el embarazo y los trastornos de la hemostasia, ascomo la imposibilidad de localizar la litiasis en la ecografa.La litotricia debe hacerse transcurrido algn tiempo desdeun episodio infeccioso o inflamatorio. La fuente utilizada, deforma cilndrica o cnica, debe tener una distancia focal de2,4 a 3 mm. Por trmino medio, se hacen 1 200 disparos porsesin, con una energa promedio de 12 kV, a razn de 0,5 a2 disparos/seg. Por lo comn, se necesitan varias sesiones.Sus indicaciones son las litiasis no accesibles por la va oral,cualquiera sea la localizacin y el volumen del clculo [1, 19].Otros autores reservan la litotricia slo para las litiasis detamao pequeo que se sitan dentro de los canales [29].Segn Iro, una litiasis con clculos de ms de 12 mm debetratarse mediante exresis quirrgica.Segn los diferentes autores, del 80 al 97 % de los pacientesson asintomticos. En el 33 al 67 % de los casos, el controlecogrfico y la endoscopia confirman la ausencia de litiasisresidual [1, 19, 29].

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Despus de una ciruga de la glndula submaxilar [24]

Parlisis de la rama mentoniana

Aunque transitoria, esta afeccin es bastante frecuente y semanifiesta en la parlisis de la comisura labial, de la mitaddel labio inferior y de los msculos cutneos homolateralesdel cuello. Produce dificultades de diccin y de alimenta-cin y da lugar a una asimetra poco esttica al abrir la bocao al sonrer. Segn los diferentes autores, se observa en el 7al 18 % de los casos [23, 32].Recordemos que durante la intervencin quirrgica de laglndula, su tratamiento es preventivo.

Parlisis del nervio lingual

Produce una anestesia gustativa y sensitiva de la hemilen-gua mvil correspondiente y parestesias a veces dolorosas.Como consecuencia de estas alteraciones, los pacientes pue-den sufrir quemaduras y mordeduras de lengua. Se haobservado en el 3 al 6 % de los casos [23, 32].

Parlisis del nervio hipogloso

Es causante de una parlisis motora de la hemilengua homo-lateral. Es poco frecuente (0 a 6 %) [23, 32] y da lugar a una des-viacin de la lengua hacia el lado paralizado, acompaadade fasciculaciones y atrofia.

Hemorragia postoperatoria

De importancia variable, sta es problemtica cuando proce-de de la arteria facial, exigiendo una nueva intervencininmediata. El hematoma postoperatorio es ms frecuente ydebe impedirse mediante una hemostasia cuidadosa delcompartimento antes de cerrarlo.

Infeccin postoperatoria

Es quizs ms frecuente en el contexto de una patologainfecciosa crnica. Lo ideal es que la intervencin se realicecuando ya ha transcurrido cierto tiempo desde un episodioagudo. En este caso, se debe recurrir a una antibioticoterapiaprofilctica sistemtica.

Despus de la ciruga del conducto de Wharton

Submaxilaritis aguda precoz

Se trata con antibioticoterapia y enjuagues locales. El paso ala cronicidad exige realizar una reseccin submaxilar.

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16 Ciruga de la rnula.

17 Marsupializacin del quiste ysutura a los bordes de la mucosa.

Rnula sublingual

Esta complicacin clnica se observa en el 5 al 20 % de loscasos. Se desarrolla dentro de los 6 meses posteriores a laintervencin.Se explica por el drenaje mltiple de la glndula sublingual;en parte hacia el conducto de Wharton y en parte directa-mente a la mucosa bucal. Teniendo en cuenta su relativa fre-cuencia, ciertos cirujanos llevan a cabo de una sola vez laderivacin del conducto de Wharton y la ablacin de la gln-dula sublingual.

Ciruga de la glndula sublingual

RESEA ANATMICA

La glndula sublingual es la ms pequea de las tres gln-dulas salivales principales. Est situada en la parte lateraldel piso de la boca, justo por debajo de la mucosa, en la fosasublingual que deja su huella en la cara interna de la ramahorizontal del maxilar inferior. La glndula se relaciona pordetrs con la prolongacin anterointerna de la glndula sub-maxilar, por delante con su homloga contralateral, pordebajo con el msculo milohioideo a nivel de su insercin enel maxilar inferior, exteriormente con la cara interna delmaxilar inferior, e interiormente con el msculo geniogloso,del que est separada de arriba a abajo por el nervio lingual,por el conducto de Wharton y por el nervio hipogloso. Eldrenaje de la glndula se realiza a travs de mltiples con-ductos excretores que desembocan tanto en el conducto deWharton, como directamente en la mucosa gingivolingual. Aveces es posible distinguir un conducto excretor ms impor-tante, el conducto de Bartholin, que termina en el conductode Wharton o cerca de su desembocadura, en la carnculasalival.

INDICACIONES QUIRRGICAS

La patologa de la glndula sublingual es mucho menos fre-cuente que la de las otras dos glndulas salivales principalesy en general se limita a las rnulas y a los tumores benignosy malignos. Estos ltimos no se detallarn, ya que su trata-miento es idntico al de los tumores malignos del piso de laboca.

Rnula

Es un quiste adquirido por retencin mucoide, cuyo conte-nido mucoso es extraglandular. El quiste se localiza en elpiso de la boca, pudiendo extenderse hacia la regin cervi-

cal. Por lo general es unilateral. Estos quistes pueden serconsecuencia de traumatismos locales (sobre todo dentarioso quirrgicos), o de una obstruccin parcial de los conductosexcretores de la glndula. Histolgicamente es importantediferenciar los quistes epidrmicos o quistes simples, menosfrecuentes, de los seudoquistes desarrollados a partir de unaextravasacin mucosa. En los primeros puede bastar con larealizacin de una marsupializacin, mientras que en lossegundos el riesgo de recidiva exige la reseccin de la gln-dula sublingual. En los quistes ms pequeos (menores de1 cm) aparecidos fuera del contexto de un traumatismo pre-vio, es ms aconsejable una exresis del quiste que su mar-supializacin y, en caso de recidiva, es preferible una exre-sis de la glndula. En el caso de quistes ms voluminosos (dems de 1 cm), o de quistes de desarrollo cervical o conse-cuencia de traumatismos, se aconseja la exresis conjunta delquiste y de la glndula [8, 9].Las rnulas con extensin cervical, es decir, sublinguales ysuprahioideas, dan origen a lesiones en forma de alforjacuyo istmo se sita a nivel del msculo milohioideo. A veces,estos quistes se pueden controlar completamente por vacervical, despus de ensanchar el istmo. Si esto no es posible,es necesario que la fase cervical se asocie con una fase endo-bucal destinada a la exresis del componente bucal.

Tumores benignos

Casi siempre se trata de tumores mixtos o de tumores muco-epidermoides. El tratamiento adecuado es la exresis com-pleta de la glndula sublingual.

TCNICA QUIRRGICA

La intervencin se realiza normalmente bajo anestesia gene-ral con intubacin nasal y slo a veces bajo anestesia local. Elpaciente se sita en posicin de Rose, con un separador deboca y un hilo de traccin en la punta de la lengua (fig. 16).

Marsupializacin del quiste (fig. 17)

Con un bistur, se practica una incisin en la mucosa del pisode la boca y luego en el quiste, a lo largo de su eje mayor. Sevaca el contenido mucoide, lo que permite la reseccin de laparte superficial del quiste. Si la pared es demasiado fina, sepuede realizar simultneamente una reseccin en forma degajo de naranja de la pared del quiste y de la mucosa.Seguidamente se suturan los bordes de las paredes del quistea la mucosa del piso de la boca con hilo reabsorbible. Se acon-seja que se hagan enjuagues bucales durante algunos das.

Exresis del quiste (fig. 18)

Esta intervencin es delicada, ya que las paredes del quisteson muy finas y frgiles. Por lo tanto, se corre el riesgo deuna abertura accidental del quiste y de su exresis incom-pleta.

Exresis de la glndula sublingual

Algunos autores proponen infiltrar primero el piso de laboca y cateterizar el conducto de Wharton para facilitar sulocalizacin.La incisin de la mucosa del piso de la boca debe medir entre4 y 5 cm de longitud, y debe seguir el eje mayor de la gln-dula sin daar la carncula salival. Luego se diseca la muco-sa de ambos lados de la incisin con el fin de exponer y ais-lar progresivamente la glndula. sta se sujeta con una pinzaatraumtica para facilitar la diseccin.El nervio lingual y el conducto de Wharton, situados pordentro de la glndula, se apartan suavemente con ayuda deun instrumento romo o de una torunda montada.

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18 Diseccin submucosa de lasparedes del quiste.

Por ltimo, se comprueba la hemostasia del compartimen-to prestando atencin especial a los vasos sublinguales yse realiza una sutura mucosa no hermtica con hilo reab-sorbible.Despus de la intervencin deben utilizarse colutorios.

COMPLICACIONES

Hemorragia

Excepcionalmente se producen hemorragias, las que proce-den de la arteria sublingual o del hematoma.

Lesin del conducto de Wharton

Esta complicacin es poco frecuente y menos peligrosa quela compresin por un hilo de sutura, y se puede prevenirmediante el cateterismo previo del conducto de Wharton.

Lesin del nervio lingual

Est relacionada con errores tcnicos que se pueden evitarmediante una diseccin prudente y suave.

Recidiva de la rnula

Puede producirse si la marsupializacin es insuficiente.

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Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dehesdin D et Vinel V. Chirurgie de la glande sous-mandibulaire. Chirurgie de la glande sublinguale. Encycl Md Chir(Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Tte et cou, 46-520, 2000, 10 p.

cirugía de la glándula submaxilar y sublingual

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