GRUPO 7 CLÍNICA II

DIABETES MELLITUS

CASO CLÍNICO

Sra. Manuela, paciente de 65 años de edad diagnosticada de DM II hace 22 años, ama de casa, vive con su marido de 70 años que se recupera de AVC, sufrido hace 6 meses.Tiene 2 hijos que no viven en el mismo municipio, conviven con sus propias familias nucleares y trabajaban en horarios laborales distintos. Mantienen buena relación con sus padres y se sienten responsables del los cuidados que precisen.Cuando su hija va a visitarla la encuentra adormilada, el esposo le comenta que lleva así toda la mañana, que ha tenido 2 episodios de vómitos y no reacciona normal cuando se le habla. Decide llevarla al hospital, donde queda ingresada.

 Enfermedad actual: Hace unos 20 días, se dio un golpe en el pie, movilizando a su marido y se hizo una herida que apareció en el 4º dedo del pie izquierdo, se pone betadine cuando se acuerda y cada vez le duele más y se está haciendo más grande. Desde hace varios días presenta poliuria y nicturia, bebe más de 3 litros de agua al día, desde ayer presenta confusión y letargia, debilidad progresiva.  

Antecedentes patológicos de interés:Hipertensión arterial (PA 160/90 mmHg). Obesidad de tipo I (IMC = 32 Kg/m2). Diabetes Mellitus tipo 2No alergias conocidas

Tratamiento médico: captopril 25 mg en desayuno. hipolipemiante: sinvastatina 40 mg en cena. IAntidiabéticos orales: metformina 850 mg en D, A y cena + insulina lantus (0,2 unidades/kg/dia: 16 unidades a las 23 horas)

Valoración Física. P. Arterial 105/ 65; Frc. 115 lpm. F.Resp. 28rpm. Tª 38,2º. Diuresís osmóticas, 500cc en las 2 horas anteriores. Datos analíticos relevantes al ingreso:

Glucosa 6,08 mg/dl; HbA1c: 12.5; Colesterol total: 235 mg/dl; Colesterol HDL: 54mg/dl; Colesterol LDL: 95.5;Triglicéridos: 311mg/dl Na 150.6 mEq/l; Cl 98.7; K 5,2 mEq/l; Ca. 9.6; Mg 2.2; Urea:27; Creatinina 1.0, osmolaridad sérica 350 mOsm; Obnubilada, desorientación temporo-espacial, poca turgencia de piel y sequedad de mucosas. Se deciden su ingreso para control metabólico del paciente.

1. Complicaciones potenciales agudas

Hiperglucemia: aumento de glucosa en sangre.◦No producción de insulina (páncreas).◦Aparición cuerpos cetónicos (hígado).◦Acidosis metabólica.

Hipoglucemia: disminución de la glucosa en sangre.◦Gran producción de insulina.◦Poco consumo de alimento.◦Realización de ejercicio físico.

Paciente con hiperglucemiaSíntomas:

◦Vomitos◦Letargia, adormilamiento, debilidad.◦Poliuria, nicturia.◦Aumento del consumo de agua.◦Mucosas secas; baja turgencia de piel.◦Heridas en los pies empeoradas.

Valoración física:◦Elevados valores de glucemia y HbA1c;

colesterol total y trigliceridos; osmolaridad sérica. Colesterol LDL al limite.

2. Tratamiento médico en situación aguda

Dirigido a mejorar PA, diuresis y circulaciónInsulina lantus, 0,2 u/kg 16 u- Realizar controles de trombología y glucemia- Dieta absoluta- Insulina por perfusión intravenosa hasta valores <250 mg/dl- Administración de K- Sonda naso-gástrica en caso de paciente inconsciente- Suero glucosalino cuando Na>150 mg/dl o en hipertensión- Si Na<150 administrar cloruro sódico

3.COMPLICACIONES CRÓNICAS DEL PACIENTE

DIABÉTICO

1) COMPLICACIONES MACROVASCULARES:

Causa 80% de las muertes en diabéticos

Predispone al AVC y al IM

Factores de riesgo para enf. Macrovascular:HTAObesidadTabaquismo

Puede producir:

En mmii: Claudicación intermitente o gangrena.

Isquemia en las arterias coronarias.Trombosis cerebral.

2) COMPLICACIONES MICROVASCULARES

Retinopatía: Afecta a casi todos los tipo 1 y 60% tipo 2.

- 1ª causa de ceguera en adultos

- Profilaxis: ◦ En DM tipo 1 examen oftalmológico 3 primeros

años y revisión anual.◦ En DM tipo 2 examen al momento del diagnóstico◦ En el caso de embarazadas, revisión cada

trimestre.

Tto:◦Endo-fotocoagulación◦Cirugía vitreoretiniana◦Lisinopril (IECA)

Nefropatía: La IRC se presenta en el 50% de los tipo 1 con 10 años de evolución y en el 90% con 20 años.

- Tto:◦Mejor control metabólico◦Dieta hipoproteica◦Cambio del estilo de vida◦Diálisis hemo y peritoneal◦Transplante renal

Neuropatía: Afecta al 60% de los diabéticos. Puede ser:

◦ Distal: Hiposensibilidad en mmii, dolor en pies y piernas, sensación de hormigueo.

◦ Mononeuropatías: Afectación de los nervios craneales y raíces de los torácicos.

◦ Amiotrofia: Afecta a los nervios pélvicos.

◦ Neuropatía autónoma: Afecta al sistema digestivo (diarrea, incontinencia fecal), al sistema cardiovascular (hipotensión ortostática) y al sistema genito-urinario (Disfunción eréctil).

4. TIPOS DE INSULINA ANÁLOGOS DE LA INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA

INSULINA LISPRO (HUMALOG)

Acción rápida: 5-15 min

Duración: 2-4 h.

Admón: justo antes o después de las comidas.

> absorción: región abdominal y aplicación calor

INSULINA ASPART (NOVORRAPID).

Parecida a la LISPRO.

No afectan: disfunción hepática, renal y obesos.

INSULINA GLULISINA

Actividad antiapoptótica

Mimetiza la secreción endógena.

FORMULAS PREMEZCLADAS

Insulina Aspártica Bifásica.

Mezcla de Insulina Lispro.

ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA

INSULINA GLARGINA (LANTUS)Vía s.c preferible por la noche.

Sin picos durante casi 24h.

Acción: 1-2h después de administrarse por vía sc

INSULINA DETEMIR

Duración: 20h.

Se usa en combinación con insulina de acción corta antes de las comidas.

Intensificar auto-monitoreo 3ª edad: ins.hepatica/renal.

5. ANTIDIABÉTICOS ORALES

REGULADORES SECRECIÓN INSULINA

SULFONILUREAS

Admón: 30 min antes de las comidas.

DM I: Sin obesidad.

DM II: Obesidad ASOC Hipoglucemiantes.

GLINIDINAS

Corta duración.

Evita hiperglucemias postprandiales .

No provoca hiperglucemias entre comidas

SENSIBILIZADORES DE LA ACCION DE LA INSULINA

BIGUANIDAS: METFORMINA

-Acción extrahepática.- Efecto cardioprotector.- TGs y LDL.- DM II si no se controla con dieta, ejercicio, pacientes obesos.

F. RETRASAN ABSORCIÓN INTESTINAL DE LA GLUCOSA INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: ACARBOSA

-Retrasan digestión HC.- glucemias posprandiales y no las basales

6. Valoración de la afectación sensitiva y vascular periférica de tu paciente1.complicaciones crónicas :

Macroangiopatías Afección de grandes vasos y de mediano calibre, por el deposito de placas de ateroma, disminuyendo el aporte de sangre a los tejidos, afectando a los distintos órganos.Pudiendo provocar:Coronariopatías Infartos o hemorragias Insuficiencia renal Arteriopatía periférica

Microangiopatías

1. Nefropatía diabética: Alteración renal en personas diabéticas Altos niveles de glucemia hacen que los

riñones filtren demasiada sangre, con una pérdida proteica importante

Los Riñones pierden capacidad de filtrado manifestado por niveles elevados de albumina en la orina, aumento de la presión arterial y caída de la tasa de filtración glomerular.

 

2. Retinopatía diabética Lesión microvascular de la retina como resultado de la hiperglucemia crónicaSe clasifican en dos: Retinopatía no proliferativa: oclusión parcial de los pequeños vasos de la retina pudiendo provocar edema en la retina, hemorragia e incluso alteración de la visión.Retinopatía proliferativa: obstrucción de los capilares de la retina, el paciente puede ver puntos negros, puede provocar desprendimiento de la retina e incluso pérdida de la visión.

3. Neuropatía:

Alteración neurológica. pérdida de sensibilidad protectora en las

extremidades inferiores. Riesgo de complicaciones que justifican la

amputación de las extremidades inferiores. Se clasifica en: Neuropatía sensitiva: afección bilateral de

manos y pies, incluye pérdida de sensibilidad, sensibilidades anormales, dolor y parestesias, atrofia de los pequeños músculos de las manos y los pies, conduciendo a una deformidad o a la limitación de movimientos finos.

Neuropatía autonómica: afección de los nervios autónomos, pudiendo provocar parálisis de la vejiga, impotencia, diarrea, vómitos, hinchazón, gastroparesis.

4. Complicaciones tegumentarias Trastornos cutáneos Provocando dermopatías y necrobiosis

lipídica (rotura del colágeno de la piel). Lesiones rojo-amarillentas, con la piel

brillante transparente .

2.Complicaciones agudas Hiperglucemia: Escasa turgencia cutánea Sequedad membranas mucosas Taquicardia Hipotensión ortostática Letargia y Debilidad Globos oculares se reblandecen y hunden Dolor abdominal Anorexia Vómitos Respiraciones de kussmaul Olor dulce y afrutado de la cetona.

Hipoglucemia: Temblores. Hormigueo. Sudoración fría. Palpitaciones. Mareo. Ansiedad. Hambre Náuseas. Confusión mental. Somnolencia. Cefaleas. Visión borrosa. Cambios del comportamiento. Cansancio. Dificultad para expresarse. Convulsiones.

7. Aplicación del Proceso enfermero: Razona los Problemas de colaboración y/o diagnósticos enfermeros ante la situación presentada.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

Hiperglucemia secundaria a control deficiente de la diabetes.

Herida en 4º dedo del pie izquierdo no curada secundaria a golpe hace 20 días.

Fiebre secundaria a proceso inflamatorio/infeccioso.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

00001 Desequilibrio nutricional por exceso R/C aporte excesivo de nutrientes en relación con el gasto M/P obesidad tipo I.

00046 Deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos (cizallamiento o golpe...) M/P herida en 4º dedo del pie izquierdo.

Cansancio en el rol del cuidador R/C cuidado de su marido 24h/día durante 6 meses M/P expresiones verbales de la paciente sobre falta de tiempo libre y cansancio físico.

00079 Incumplimiento del tratamiento R/C falta de tiempo para ella misma M/P hiperglucemia y sobrepeso.

Intervenciones problemas de colaboración.

Problema de colaboración

Intervención Actividad

Hiperglucemia 2ª a control deficiente de la diabetes

2120. Manejo de la hiperglucemia

-Vigilar nives de hiperglucemia en sangre- observar signos de Hiperglucemia- Adm.insulina

Herida en 4º dedo no curada 2ª a golpe

3660. Cuidado de las heridas

-Monitorizar caract.heridas.- Limpiar con solución salina- Aplicar vendaje a propiado a herida- Comparar y registrar cualquier cambio producido.

Problema de colaboración

Intervención Actividad

Fiebre 2ª a proceso inflamatorio / infeccionso

3740. Tratamiento de la fiebre

-Vigilar la temperatura con más frecuencia- Administrar medicación antipirética si procede.- Administrar medicación para tratar la causa de la fiebre.

9 y 10.Intervenciones y actividades enfermeras

Manejo inefectivo del régimen terapéutico (00078)

Incumplimiento del tratamiento (00079)

I

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).

RESULTADOS NOC: 1902: CONTROL DEL RIESGO

INDICADORES 190202: Supervisa diariamente los pies

190205:Adapta hábitos a control de riesgo (higiene diaria, jabón adecuado, hidratación de la piel)

190209: Evita exponerse a los riesgos (tª del agua adecuada, corte de uñas correcto, no andar descalzo, calzado o calcetín correctos)

INTERVENCIONES NIC: 1660: CUIDADO DE LOS PIES

ACTIVIDADES 166001: Instruyo y compruebo que puede inspeccionar diariamente los pies en busca de grietas, lesiones, callosidades, edemas o deformidades

166002: Instruyo sobre la revisión diaria del calzado en busca de zonas deterioradas o de presión166003: Aconsejo utilizar calcetines de algodón y zapatos no sintéticos y cerrados

166004:Aconsejo lavado diario de los pies con tª del agua a 37º y jabón adecuado para la piel166005: Aconsejo el secado interdigital

166006: Aconsejo la aplicación de lociones hidratantes

166007: Aconsejo cuidado de uñas correcto, utilizar limas de cartón

166008: Aconsejo no andar descalzo, ni utilizar fuentes de calor directo

166009: Remito al podólogo si fuese necesario

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).

INTERVENCIONES NIC:3590: VIGILANCIA DE LA PIEL

ACTIVIDADES 359002: Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.

359004: Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.359005: Observar si hay zonas de presión y fricción.

359006: Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

359007: Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.

359008: Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.359015: Instruir al miembro de la familia / cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.

BIBLIOGRAFÍAwww.vademecum.es

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National Diabetes information clearinghouse. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Disponibles en: http://diabetes.niddk.nih.gov/spanish/pubs/complications_control/index.aspx

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http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/http://www.asanec.org  

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  NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería.

4ª edición 2009. Elsevier.(consultado 2013, 17 de Mayo).