Diabetes mellitus

Diabetes mellitus Jose Astorga FuentesMdico CirujanoUTA 2013

Diabetes Mellitus Definicin: Es un conjunto heterogneo de sndromes de etiopatogenia multifactorial.

El nexo comn es el trastorno metablico, fundamentalmente la hiperglucemia crnica, aunque tambin las alteraciones en el metabolismo lipdico y proteico

Dichas alteraciones son debidas a una falta de secrecin de Insulina, resistencia a su accin, o la combinacin de ambasDurante su desarrollo puede cursar con complicaciones crnicas a largo plazo. Microvasculares Macrovasculares

Asociado a disfuncin de mltiples rganos y estructuras que incluye a riones, ojos, vasos sanguneos, corazn, nerviosepidemiologaLa diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms frecuente y una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en la sociedad contempornea.

Al ao 2000 se estima que ms de 35 millones de personas sufren de DM en nuestro continente.

El 54% corresponde a Amrica Latina y El Caribe, con una proyeccin al 2025 de 64 millones.

epidemiologaLa prevalencia global demostrada por la Encuesta Nacional de Salud 2003 fue de 4,2% (4,8% en hombres y 3,8% en mujeres).

Esta se eleva a 9,4% entre los 45-64 aos y a 15,2% en los mayores de 65.

Objetivo sanitario 2000-2010, frenar el aumento de mortalidad por DM y mantener la tasa en 14 por 100.000 habitantes

No se ha logrado dicho objetivo ya que al 2004 la tasa era de 21,2 por 100.000 habitantes.Tipos de DM1997 ADA1998 OMSDM Tipo 1 y 2 Ya NO: DMID ni DMNID Nuevo grupoOtros tipos especficos de diabetesDefectos geneticosAntes llamadas SECUNDARIAS

DM tipo 1DM tipo 1 (5-10% de casos).

Deficiencia absoluta de secrecin de insulina.AUTOINMUNE: destruccin de clula Beta.IDIOPTICA:Insulinopenia y tendencia a la CAD.Sin evidencia de autoinmunidad.

Perfil del paciente con DM tipo 1:

La mayora son diagnosticados antes de los 30 aos de edad, 20% posterior.Prdida de peso significativa a pesar de la polifagia (estado catablico severo).Cuerpo delgado habitualmente.Presencia de otras enf. autoinmunes.

Autoanticuerpos Contra Islotes

Ac. Citoplasmticos de las clulas de los Islotes (ICA) Ac. Contra la Insulina (IAA)

DM tipo 2 Factores de riesgo: Historia Familiar de Diabetes Obesidad Raza/etnicidad Edad > 45 aos IFG o IGT previo Hipertensin HDL col < 35 mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl Historia de DBT gestacional o hijos >4kg

Otros tipos especficos de DiabetesDefectos monognicos. Inicio hiperglucemia a edades tempranas (= 105 mg/dl en dos determinaciones con 7 das de intervalo: DMG Si el resultado es < 105 mg/dl debe hacer una carga de glucosa (>140 mg/dl 2 hs post carga: DMG

Sospecha y confirmacin diagnostica

Diagnostico Ocasional En ayunas TTGO NORMALIntoleran.glucosa 75 110 mg/dl.< 100 mg/dl.< 140 mg/dl------------->100 - 140 - < 199Diabetes > O = 200 > O = 126 (x2)> O = 200La ADA considera estas categoras diagnsticas como pre-diabetes y constituyen un factor de riesgo para el desarrollo posterior de diabetes y de enfermedad cardiovascular

Tamizaje y sospecha diagnostica A quien se le debe hacer de DM2?

Cmo realizar el tamizaje y con que peridiocidad?No se ha determinado la frecuencia optima para realizar el tamizaje

Evaluacin inicial del paciente con DM Cmo se evala la persona recin diagnosticada con diabetes tipo 2?

Una vez confirmado el diagnostico de diabetes tipo 2, realizar unaevaluacin clnica general del paciente con el objeto de: Conocer el estado nutricional. Determinar el grado de control metablico previo y actual. Investigar la existencia de complicaciones crnicas de la diabetes y la etapa en que estas se encuentran. Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes. Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia. Establecer los objetivos terapeuticos a corto y mediano plazo. Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicologico, no farmacologico, farmacologico y derivaciones, segun corresponda a su cuadro actual.Exmenes de laboratorio

Qu exmenes de laboratorio corresponde realizar en la evaluacin inicial?

Tratamiento Objetivos del tratamiento

Tratamiento OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA DM2:

Eliminar los sntomas, mediante la normalizacin de los niveles de glicemia.Prevenir las complicaciones metablicas agudas.Prevenir, retrasar o minimizar las complicaciones de la enfermedad.Reducir la morbilidad y mortalidad derivadas de la enfermedad macrovascular.

ADA 2004:HbA1c 1,5 mg/dl)Insuficiencia hepticaDesnutricinAfecciones gastrointestinales

Efectos adversosTrastornos digestivos, nauseas, vmitos, diarrea, alergia acidosis lctica.

Tiazolidinediona (glitazona)

Frmacos estimuladores de R de la superficie nuclear

Disminuyen resistencia a la insulina en tejido adiposo

Dos drogas disponibles (rosiglitazona y pioglitazona)

Efectos similares a metformina y elevado cost

Puede asociarse a metformina o a sulfonilureas

No se considera de primera lneaContraindicados en tratamiento combinado con insulina

contraindicacionesDao heptico crnicoInsuf cardiacaAnemia crnicaEmbarazo

Efectos adversosAumeto de pesoEdema extremidades inferiors

Inhibidores de la abs. Intestinal de monosacridosInhibidores de las alfa glucosidasas intestinalesAcarbosa, acta sobre glicemia postprandialEfecto adverso gastrointestinalAlternativa hipoglicemiante en personas que no pueden usar otras drogas orales.

Insulinoterapia Indicaciones Progresivo deterioro de la secrecin insulnicaFalla definitiva en ausencia de enfermedades intercurrentes si se cumple lo sgteIncapacidad para obtener niveles de glicemia y HbA1c adecuados a dosis mxima de HGOBaja de peso acelerada

Insulina en forma transitoria (descompensaciones agudas gaves)

Ultra rpidaLisproAsprtica

Rpidas

IntermediaNPH

ProlongadaGlargina

Complicaciones agudas y crnicas de la DMAgudas Infecciones Metablicas Urinarias Respiratorias Biliares Tej. blandos Esqueleto PielonefritisNecr. PapilarAbs. Perinefr. pie diabetico hipoglicemia hiperglicemia CADSd. Hiperosm.Crnicas Angiopatias Neuropatas Macroangiop. Microangiop.SNPSNAcartidas. coronarias. aorta. Iliacas y fem. retinopatas. nefropatas. neuropatias. Ap. digestivo Vej. neurog. impotencias. AVE. ngorinfarto. Aneurisma . ClaudicacinTrombosis Ceguera. Ins. renal Motora Sensitivamixta. EsofagopataGastropataEnteropata Complicaciones de la diabetesComplicaciones DMComplicaciones agudas Diabetes mellitus.Complicaciones crnicas DM.Complicaciones agudas DMPropias de la enfermedad.-Cetoacidosis diabtica.Sndrome hiperosmolar no cetsico.2) No Exclusivas de la enfermedad.-Hipoglicemia (tratamiento).Acidosis lctica.Accidentes vasculares enceflicos.Acidosis lctica: Se instala en diabticos con complicaciones crnicas que favorecen su aparicin.Accidentes vasculares enceflicos: Desarrollados en pacientes con macroangiopata diabtica previa.35CETOACIDOSIS DIABTICACetoacidosis diabticaETIOPATOGENIADiabetes mellitus tipo 1.Deshidratacin intra y extracelular, hipovolemia y acidosis.Sin precipitantes, slo dficit, omisin o reemplazo por HGO, Aumento de la demanda (infecciones, traumas, ciruga).Medicamentos.

POR OTRA PARTE: Liplisis: Aumenta liberacin de glicerol que es usado en la gluconeognesis que incrementa la hiperglicemia.Protenas: Especialmente musculares, son hidrolizadas para formar glucosa.Otro hecho importante, en la liplisis es la oferta de cidos grasos libres al hgado para su oxidacin a cuerpos cetnicos (cido acetoactico, beta hidroxibutrico y acetona).Cuerpos cetnicos: Pueden ser utilizados por las clulas como fuente de energa supliendo la imposibilidad de consumo de glucosa.Cantidad de cuerpos cetnicos producidos supera la capacidad de oxidacin celular y su acumulacin en la sangre desencadena acidosis y agravamiento de la hiperosmolaridad.Acidosis cetonmica: Produce anorexia, vmitos, estimulacin respiratoria (taquipnea e hiperpnea), agravan prdida de agua y electrolitosDeshidratacin y acidosis en el sistema nervioso alteran funcionamiento neuronal pudiendo llegar al coma.38

Pendiente agregar lo de cuerpos cetnicos39SintomatologaPoliuria, polidipsia, anorexia, naseas, vmitos.Confusin, sopor, coma.Sequedad piel y mucosas.Respiracin de Kussmaul.Aliento cetnico.Hipotensn.SNDROME HIPEROSMOLAR NO CETSICOGeneralidadesEtiopatogenia; similar a la CAD.Mayor parte DM tipo 2.Funcin residual evita la cetognesis.Mortalidad 50%, contra 5-15% CAD.Factores: Estrs (infecciones), frmacos.SintomatologaComienzo (das- semanas).Afectacin sensorio (70- 80% llega coma).Deshidratacin e hipovolemia(Evidente)Sin sintomatologa acidtica.Hiperglicemia (600- 800 mg%).Tratamiento1 Deshidratacin.

2 Hiperglicemia.

3 Desbalance hidroelectroltico.

4 Identificar comorbilidades.ACIDOSIS LCTICAAcidosis lcticaGluclisis Glucosa c. pirvico (2vas) 1- Mayor parte se utiliza para ciclo de Krebs (Oxidacin glucosa y c. Grasos).2- Otra no catabolizada se transforma cido lctico.Gluclisis: Oxidacin de la glucosa a cido pirvico el cul sigue el ciclo de Krebs o se transforma a cido lctico.

Mayor parte del cido pirvico, se utiliza para intervenir en el ciclo de Krebs (oxidacin glucosa y cidos grasos en las mitocondrias para obtener energa para funcionamiento celular).Otra parte no catabolizada se transforma a cido lctico por medio de su reduccin y se acumula porque no puede ser oxidado en forma directa. A su vez este ltimo (cido lctico) puede oxidarse para reconstituir el cido pirvico y esta es la nica va para su metabolizacin.46Acidosis lcticaDisminucin O2Insf. respiratoria.Insf. Cardaca.Anemia.Shock.Inhibe ciclo de KrebsGluclisis anaerobica> Cantidad c. pirvicoEventos patolgicos que disminuyan el aporte de oxgeno a los tejidos, van a inhibir al ciclo de Krebs (antes explicado), se producen mayores cantidades de cido pirvico a travs de la nica va disponible para obtener energa, la Gluclisis anaerobia (no requiere O2), aumenta la transformacin de cido pirvico a lctico, en lugar de su ingreso al ciclo de krebs, exceso de cido lctico no puede oxidarse para reconstituir cido pirvico. 47SintomatologaTaquipnea y/o hiperpnea (sin aliento cetnico).Anorexia, nuseas y vmitos.Trastornos del sensorio (confusin, sopor y coma)Insuficiencia cardaca.

Inhibicin de la contractilidad miocrdica y del tono del msculo liso arteriolar determinan insuficiencia cardaca e hipotensin arterial.

48HIPOGLICEMIAHIPOGLUCEMIASe define como hipoglucemia como cifras de glucemia