SEMINARIOS CNEJosé R. Repullo

Jefe del Dpto. de Panificación y Economía de la SaludEscuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III

jrepullo@isciii.es

Comportamientos …

• Gran yacimiento de ganancia de salud– 1/3 mortalidad– Si no fumas, no bebes,

no te apoltronas y tomas verduritas y frutas, vivirás 14 años más

Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Welch A, Luben R, et al. Combined Impact of Health Behaviours and Mortality in Men and Woman: The EPIC-Norfolk Prospective Population Study. PLoS Medicine 2008; 5(1): e12 doi:10.1371/journal.pmed.0050012Disponible en: http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0050012&ct=1

Cambiar: ¿fácil o difícil?

• Fácil: – no hay alta tecnología– y no se precisa mucho

para “dejar de hacer”

• Difícil:– Paradoja de Rose– ¿cómo prescindir de

“vicios placenteros”?• “todo lo que me gusta

es ilegal, es inmoral, o engorda” (Pata-Negra)

¿problema individual?

• Todo daño de un individuo daña a la colectividad (externalidad)

• Las conductas del individuo son muy poco individuales

• Dos respuestas– Altruismo– Paternalismo

• Siglo XX: de caridad a Estado de Bienestar

Neoliberalismo y crisis del Estado de Bienestar

• Crisis del modernismo reformista: • desilusión del siglo XX: carrera

armamentista, bomba atómica, degradación del medioambiente, estalinismo, neoimperialismo, persistencia de la pobreza, guerras, ausencia de instituciones internacionales efectivas, pérdida de calidad de la política y de la democracia:

• progresiva desconfianza e insuficiencia de las instituciones del Estado para apoyar a sus ciudadanos.

• Auge del pos-modernismo:– desconfianza de la ciencia, relaja

necesidad de valores y metas, entroniza modelo de individualismo auto-centrado y altamente manipulable desde el exterior

– alimenta un narcisismo reactivo que le ata a la respuesta inmediata a estímulos triviales, y dificulta conectarse con proyectos vitales de mayor alcance por merma de la voluntad o por debilidad de la conciencia

Complicaciones de la post-modernidad para la salud pública

– Debilita la formación de meta-preferencias y erosiona el super-yo del individuo

• Difícil “obligarse” – Destruye confianza con las

instituciones: • paradoja credo

individualista + repliegue gregario hacia las comunidades primitivas

– Disminuye la posibilidad de influencia en el comportamiento individual

– Deslegitima a la Salud Pública como instrumento de acción social y sanitaria

Preferencias individuales versus preferencias sociales

• “tensión natural” entre preferencias

• Conceptualización diferente pero convergente– Economía– Salud Pública

• – Economía; tipos de bienes

Decisión de consumo del sujeto social y los individuos pueden influenciarla a través del voto y la participación política o institucional

Públicos

Privadosdecisión de consumo es individual, y son las personas las que

eligen libremente voluntariamente dentro de su capacidad adquisitiva

problemas (o fallos de mercado)

a) Externalidades: externalidad negativa (contagio de enfermedad trasmisible)

b) “indivisibilidad” en el consumo de bienes o servicios los beneficios que producen tienden a generalizarse sin ser fácil

determinar el grado de consumo de cada uno (principio de “no exclusión”)

con frecuencia ni siquiera hay rivalidad entre los individuos en el consumo del bien (ej: fumigación contra mosquitos en zona con

paludismo).

Públicos

Privados

TutelaresEl objetivo de la acción pública es corregir la decisión individual:

facilitando las conductas positivas (bienes de mérito), o inhibiendo las negativas (bienes condenables)

Instrumentos: REGULACIÓN / SUBSIDIO-IMPUESTO / PROVISIÓN

POSITIVAS

Imponiendo la obligatoriedad del consumo (escolarización infantil)

Induciendo el consumo con subvenciones

Por provisión pública de servicios

NEGATIVAS

Prohibiéndolo (drogas ilegales)

Gravando con impuestos (tabaco o alcohol)

Sociales (bienes públicos stricto sensu)

Públicos

Privados

Condenables(ej: consumo drogas ilegales)

Preferentes(ej: educación, asistencia sanitaria)

Tutelares

Sociales (bienes públicos stricto sensu)

Públicos

Privados

Necesidades y bienes-servicios

Intervención de la sociedad (corrigiendo o modulando las decisiones individuales)

MAS legitimidad: cuenta mayor distorsión en la formación y expresión de dichas preferencias individuales

MENOS legitimidad: cuanto mejor informadas sean las decisiones por parte de un individuo autónomo y competente, en el ejercicio de su propia libertad.

b) Salud Pública

• ¿tenemos guía ética para el conflicto de preferencias entre sociedad e individuo?

• ¿altruismo a gran escala?

• ¿tan sólida como el principio de beneficencia hipocrático en la clínica?

Problemas … que son dilemas éticos

• Utilitarismo• Consecuencialismo

Nazis: ¿no fumar para preservar el genoma ario?: eugenesia e higiene racial

Puritanismo religioso: ¿no emborracharse para no pecar?

Tres tendencias en SP

• Social– Política como “medicina a

gran escala” (R. Virchov)

• Higiene y “estilos de vida”– Responsabiliza al individuo

y apela a su voluntad

• Pragmatismo biológico-preventivo– Bien el preservativo, mejor

los antiretrovirales, perfecta la vacuna (si existiera!)

Alternativas al dilema ético (1)

• Miettinen: “No hay ningún problema realmente en conciliar el respeto a la autonomía individual con el utilitarismo...Lo que no encaja en el utilitarismo es la monomanía de los salubristas de buscar la salud de la población en vez de su felicidad”– American Public Health

Association; 12 principios en 1 sólo : “las intervenciones en salud pública deben servir para maximizar la felicidad agregada de los individuos afectados”

1. Public health should address principally the fundamental causes of disease and requirements for health, aiming to prevent adverse health outcomes.2. Public health should achieve community health in a way that respects the rights of individuals in the community.3. Public health policies, programs, and priorities should be developed and evaluated throughprocesses that ensure an opportunity for input from community members.4. Public health should advocate and work for the empowerment of disenfranchised community members, aiming to ensure that the basic resources and conditions necessary for health are accessible to all.5. Public health should seek the information needed to implement effective policies and programs that protect and promote health.6. Public health institutions should provide communities with the information they have that isneeded for decisions on policies or programs and should obtain the community’s consent fortheir implementation.7. Public health institutions should act in a timely manner on the information they have within theresources and the mandate given to them by the public.8. Public health programs and policies should incorporate a variety of approaches that anticipateand respect diverse values, beliefs, and cultures in the community.9. Public health programs and policies should be implemented in a manner that most enhances the physical and social environment.10. Public health institutions should protect the confidentiality of information that can bring harmto an individual or community if made public. Exceptions must be justified on the basis of thehigh likelihood of significant harm to the individual or others.11. Public health institutions should ensure the professional competence of their employees.12. Public health institutions and their employees should engage in collaborations and affiliations in ways that build the public’s trust and the institution’s effectiveness.

http://www.apha.org/NR/rdonlyres/1CED3CEA-287E-4185-9CBD-BD405FC60856/0/ethicsbrochure.pdf

Miettinen OS. Idealism and ethics of public-health practitioners. European Journal of Epidemiology 2005; 20: 805-807.

• Más práctico: Marmot relativiza el imperativo categórico de no violar las preferencias y autonomía individual:

– “No hay tanto conflicto entre derechos individuales y beneficios sociales. Pagamos impuestos para la educación obligatoria aunque no tengamos niños en edad escolar. A esto difícilmente podemos considerarlo fascismo, sino sólo que deseamos vivir en una sociedad con una módica solidaridad social.

– Si los impuestos sobre el alcohol que consumo, o las limitaciones ... (horarias)... significan una reducción en muertes y sufrimiento, puedo soportar contento una restricción semejante de mi libertad”.

Alternativas al dilema ético (2)

Marmot M. Ganges, Cambirdge, Chicago, Edinburgh, Cambridge… Values and public health. European Journal of Epidemiology 2005; 20: 809-812.

• Redirigir la atención : Mckenbach: – “Los buenos samaritanos

de la salud pública pueden resolver sus dilemas morales en la promoción de la salud, redirigiéndo la atención hacia los determinantes ambientales de los comportamientos”

Alternativas al dilema ético (3)

Mackenbach. Kos, Dresden, Utopia… A journey through idealism past and present in public health. European Journal of Epidemiology. 2005; 20: 817-26.

La alternativa de políticas tutelares asimétricas.

• Nuevas disciplinas y enfoques– La economía del

comportamiento, – los estudios de las

decisiones de los individuos,

– el análisis de las decisiones irracionales,

– el escrutinio de los determinantes psicológicos,

– y los registros de imagen-activación cerebral (“neuro-economía”) en contextos experimentales de decisión

Pluralidad de esquemas preferenciales individuales (conflictos internos entre normas morales internalizadas como la ecología, y prácticas individuales poco comprometidas con el medioambiente)

Redes sociales, imitación y normas (contagio de la obesidad y tabaquismo vía amistad y convivientes)

e) Valores y creencias

Comportamientos adictivos e inercia: rutinas y dependencias de senda como problemas para el cambio (más vale lo malo conocido...); adicciones como limitación grave de la autonomía individual (legitima la intervención externa que corrige comportamientos)

d) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos

Aprendizaje y experiencia: juventud, inmadurez y dificultad de decisión informada (protección a menores ante alcohol, tabaco, etc.)

Miopía de futuro: altas tasas de descuento que merman el valor del futuro frente al presente (hormigas o cigarras, salud pública o asistencia sanitaria)

Falacias lógicas: quiebra de la racionalidad formal (¿inmigrantes culpables de criminalidad?), y sesgos en el análisis (¿ éxito de la asistencia médica la bajada de la mortalidad en el siglo XIX-XX? – McKeown)

c) Mecanismos lógicos de comparación de alternativas

Marketing: influencia de publicidad en la inducción de utilidades (anuncios de vehículos y sensaciones que producen su compra)

Configuración por defecto: la opción que nos ofrecen como estándar es la preferida, y sólo unos pocos optan afuera: (aceptación de cobertura ofrecida en seguros de automóvil)

Temporalidad de eventos (nos aseguramos de terremotos justo cuando acaban de ocurrir, y nos damos de baja según pasa el tiempo)

b) Contexto de la información suministrada

Confianza en fuentes (vías o personas): vulnerabilidad del individuo ante argumentos de autoridad, de opinión pública y opinión publicada

Manejo irracional de las probabilidades de eventos (más miedo al avión que al coche, cuando el riego comparado de morir es de 1 por 500)

Mala valoración de costes y de utilidades por complejidad de cálculo (¿coche de gasolina o de gasoil?), o por confusión (el precio se toma como indicativo de calidad)

a) Información sobre alternativas de acción o comportamiento

Tipos y ejemplos de distorsiones de preferencias y problemas de racionalidad a corregir

http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/vol83/vol83_1/RS831C_43.pdf

Repullo JR. Identificación y modulación del comportamiento sistemáticamente irracional en Medicina y Salud Pública. Rev Esp Salud Pública 2009; 83: 43-57

Políticas tutelares asimétricas

• Se refieren a “bienes tutelares”– De mérito: facilitar estas

conductas y decisiones– De demérito: inhibirlas o

modularlas (sin prohibirlas)• Facilitar las decisiones

saludables: Make the healthy choice the easy choice

En el autoservicio poner lo saludable más accesible, esconder la panceta (que la encuentren si pueden) y no poner sal en la mesa (que la pidan si se atreven)

NUTRICIÓN SALUDABLE: haciendo más fácil que la gente coma sano fuera de casa•Al menos uno de cada tres primeros platos serán a base de verduras, hortalizas o legumbres.

•Se ofrecerán hortalizas o verduras, o legumbres como alternativa de guarnición de los segundos platos.

•Al menos una de cada tres opciones de postre serán fruta fresca (entera o manipulada, p.e. macedonia) o zumos naturales y/o frutos secos.

•Existirán siempre platos de pescado como opción de segundo plato.

•Disponer de preparaciones culinarias que no requieran la adición de gran cantidad de grasa (cremas, manteca, margarinas, mantequillas o una gran cantidad de aceite) y utilizar técnicas como las cocciones alimentarias al vapor, horno, parrilla, salteado, plancha, etc.

•Existirá opciones de menú tradicional y la posibilidad de elegir medio menú: un plato (a elegir entre los primeros o segundos platos) y postre; o bien menús completos a base de medias raciones.

•Al sentarse los comensales, se ofrecerá una botella de agua en las mesas. Las bebidas alcohólicas (vino, cerveza o cava) se podrán solicitar por copas o en unidades individuales.

•Se ofrecerá aceite de oliva virgen para los aderezos.

•Se ofrecerá pan integral como alternativa al pan blanco.

•Existirá la alternativa de menús bajos en sal (a los que no se les haya añadido sal (opciones sin sal), con condimentos alternativos (pimienta, especies, hierbas aromáticas, etc.

PROGRAMA GUSTINO

Algunas referencias …

• Ariely habla de la Irracionalidad Sistemática y Predecible– Ariely D. Las Trampas del Deseo. Madrid: Alianza Editorial; 2008.

• Cassidy estudia el balance entre el cálculo intelectual (frontal) y las pulsiones más primarias (subcortical): “nueva filosofía política basada en salvar a la gente de los caprichos de su cerebro límbico”.

– Cassidy J. Mind Games. The New Yorker. Annals of Economics. 2006, September 18. Disponible en: http://www.newyorker.com/archive/2006/09/18/060918fa_fact?currentPage=all

• Lowestein: paternalismo asimétrico; – es “paternalismo” en la medida en que busca ayudar a las personas a cumplir

sus propios objetivos, protegiéndolas de sí mismas– y que es “asimétrico” porque ayuda a aquellos más propensos a decisiones

irracionales, sin limitar o dañar la autonomía de los que toman decisiones informadas y deliberadas (por más que socialmente no parezcan las más correctas)

– Loewenstein G, Brennan T, Volpp KG. Asymmetric Paternalism to Improve Health Behaviors. JAMA 2007; 298(20): 2415-2417.

Políticas tutelares asimétricas

• En vez de “paternalismo”, “políticas tutelares”– Se trata de minimizar las distorsiones que llevan a conductas

menos saludables– y contrarrestar sesgos para modular las preferencias

individuales

• Ventajas de estas estrategias:– a) crea oportunidades nuevas de acción, – b) evita el riesgo de culpar a la víctima (típico de la promoción

de la salud en su versión puritana), – c) preserva la libertad y autonomía individual como valor (que es

parte del propio concepto de salud), y – d) ayuda a cambiar el objetivo de la salud pública, que debe ir

más lejos que maximizar la salud y avanzar a maximizar la felicidad.