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Empresarial Educativa San Vicente E.I.R.L

1. LA NATURALEZA Y EL ENFOQUE DE LAGARANTÍA DE CALIDAD

El término garantía de calidad puede ser engañoso, ya que nosiempre es posible garantizar un nivel dado de calidad. En el mejor delos casos a lo más que podemos aspirar es a salvaguardar y mejorarla calidad de la atención. La conservación de la calidad, o másoptimistamente, la mejoría de la calidad serían metas más realistas.

La garantía de calidad en un sentido amplio, está compuesta pordos elementos

• El diseño del sistema y• El monitoreo del desempeño.

El di!e"# del !i!te$a incluye todas las características del sistemade atención a la salud que se considera contribuyen a la calidad.

La enumeración parcial de dic!as características podría empezar conlas disposiciones que rigen el reclutamiento, la educación, elentrenamiento de postgrado, la e"pedición de licencias y lacerti#cación de los médicos.

Los mecanismos de seguridad implícitos en estas actividades sere$uerzan con las provisiones adoptadas por organizaciones de salud,%principalmente por !ospitales, pero también por grandes grupos depráctica médica& para organizar a sus cuerpos médicos, paraseleccionar a los médicos que solicitan su incorporación a estasorganizaciones para especi#car las actividades que los miembros delequipo pueden o no asumir y para mantener el desempeño de losmédicos bajo un proceso de revisión permanente.

Las instituciones de atención a la salud están sujetas, ellas mismas, a

un proceso de regulación a través de la e"pedición de licenciasestatales. Los programas gubernamentales #jan condiciones para laparticipación general y en ocasiones añaden requisitos especí#cos acambio de la autorización para llevar a cabo procedimientosparticularmente complicados, como trasplantes de corazón.

Los es$uerzos voluntarios $ortalecen y e"tienden las iniciativasgubernamentales. Las asociaciones de pro$esionales cuentan conestándares a través de los cuáles se especi#ca qué es lo queconsidera un servicio, un programa o una instalación estable por

ejemplo, un laboratorio clínico, un banco de sangre o una unidad deatención al recién nacido.

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'entro de las agencias no gubernamentales destaca en Estados(nidos la )omisión )onjunta para la *creditación de +rganizaciones

de *tención a la alud. -revia solicitud, y a cambio de una cuota, susemisarios visitan los !ospitales a intervalos de tres años paradeterminar si se cubrieron los estándares de la )omisión, para así otorgarle al !ospital una acreditación completa o provisional.

Los !ospitales buscan la aprobación de las agencias nogubernamentales porque les con#ere prestigio y porque las agenciasgubernamentales aceptan dic!a aprobación como si cubriera todos ola mayoría de sus propios requerimientos. -ero posiblemente la razónmás poderosa es que las instituciones de atención a la salud

necesitan satis$acer los requerimientos de los cuerpos pro$esionalespara cali#car como sitios de educación básica, entrenamiento deespecialidad o ambos.

)omo el desempeño de los médicos se ve inuenciado casi porcualquiera de las características de las condiciones bajo las cualestrabajan, las manipulaciones sistemáticas de dic!as condicionespueden servir como medio para garantizar la calidad. Estascondiciones incluyen el si los médicos trabajan solos o asociados, y lanaturaleza de la asociación cuando la práctica se realiza en grupo.

Los atributos más relevantes son, entre otros, la magnitud de laempresa/ la cali#cación y la0e"periencia de los participantes/ elequipo y demás recursos disponibles/ el volumen de casos similarestratados y procedimientos llevados a cabo y la manera en que se!acen los pagos a la institución o asociación como un todo y a losmédicos en $orma individual.

En un sentido a1n más amplio, el diseño del sistema incluye lascaracterísticas que inuyen en el comportamiento de los receptoresreales o potenciales de la atención.

El n1mero, capacidad y localización de las $uentes de atención seincluirían dentro de dic!as características, lo mismo que la presenciay peculiaridades de los mecanismos a través de los cuales la atenciónse !ace económicamente accesible.

'entro de estos se cuentan los seguros voluntarios, la seguridadsocial y los programas de asistencia p1blica.

Las demandas por errores en la práctica médica, al inuir en elcomportamiento de los usuarios y los médicos, podrían constituirse

en una $uerza poderosa, aunque sus e$ectos precisos a1n se discuten.El recurso de litigio puede contribuir a la calidad al obligar a los

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médicos a ser más cuidadosos y al estimular a los pacientes a sermás e"igentes. in embargo, la calidad podría verse negativamentea$ectada si por temor a las demandas, los médicos solicitaran

estudios innecesarios, en ocasiones peligrosos y siempre costosos, osi dic!as demandas desestimularán a los médicos a llevar a caboprocedimientos potencialmente 1tiles pero riesgosos o incluso losllevaran a abandonar por completo cierto tipo de prácticas. 2oobstante, si todos o parte de los médicos que abandonanprocedimientos son en promedio menos e"pertos en su uso que losque siguen utilizándolos, la mejoría resultante en la calidad podríacompensar la posible reducción en la accesibilidad de la atención.

Los aspectos del diseño del sistema mencionados !asta a!ora, así

como muc!os otros a los que se podría !acer mención, aunque sonpertinentes, sólo permiten establecer tendencias generales en $avorde %o en contra de& la calidad en el desempeño de los médicos. -ara!acer determinaciones del desempeño más precisas, que seacompañen de las re$ormas especí#cas correspondientes, esnecesario adicionarle un componente más a la garantía de calidad elcomponente de 3monitoreo3.

'e !ec!o por un error de terminología, cuando se utiliza el términogarantía de calidad, casi siempre se está !aciendo re$erencia almonitoreo de la calidad o a la revisión de la calidad. 4ás

precisamente, lo que se quiere decir es garantía de calidad a travésdel monitoreo de o la revisión.

Esto se debe a que !ay por lo menos dos actividades implícitas unaes la evaluación de la calidad del desempeño y la otra es el tomar lasmedidas para corregir las desviaciones en relación con los estándaresde calidad. *1n no contamos con un término que sugiera la presenciainequívoca de estos dos componentes en la actividad que será eltema de discusión en que resta de este módulo.

in embargo, antes de seguir adelante, es importante señalar que eldiseño del sistema y el monitoreo del desempeño son doscomponentes inseparables y de apoyo mutuo de la garantía de lacalidad. 2o es probable que el monitoreo resulte e$ectiva en unsistema perneado por incentivos perversos. *l mismo tiempo, sin elmonitoreo no es posible conocer el desempeño del sistema ni cómomantenerlo dentro de un determinado curso suponiendo quepresentara desviaciones en su desempeño. -ara usar una metá$ora$amiliar, el diseño del sistema es el auto y el monitoreo, sumecanismo de dirección.

%. LA DEFINICI&N DE CALIDAD6

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-ara poder evaluar la calidad de la atención a la salud %o la calidad de

cualquier otra actividad&, es necesario especi#car, desde un principio,los objetivos a seguir y los medios legítimos o más deseables paraalcanzar dic!os objetivos. En la atención a la salud, el objetivo esmantener, restaurar y promover la salud. 4ás precisamente, elobjetivo es alcanzar el grado de conservación, restauración ypromoción de la salud que las ciencias de la salud permitan. Losmedios son un conjunto de intervenciones algunas técnicas, otraspsicológicas y otras más, sociales. * los medios se les juzga por sue$ectividad %su contribución a la mejoría de la salud&, su costo y por elgrado en el que sus otros atributos son aprobados por pacientes

individuales y por la sociedad.

-or lo tanto, la calidad de la atención a la salud debe de#nirse comoel grado en el que los medios más deseables se utilizan para alcanzarlas mayores mejoras posibles en salud.

in embargo, como las consecuencias de la atención se mani#estanen un $uturo que $recuentemente resulta di$ícil de conocer, lo que se juzga son las e"pectativas de resultado que se podrían atribuir a laatención en el presente.

'. LA DEFINICI&N DE (ALUD

)omo la salud ocupa un lugar tan crítico en la de#nición de calidad, lamanera en que aquella se conceptualiza y eval1a tiene una pro$undainuencia en los juicios sobre calidad.

El 4odelo 5, además de mostrar que el objetivo de la atención es lasalud, detalla algunas opciones disponibles para su de#nición y

evaluación.

En relación con sus componentes, puede considerarse que la saludcuenta con aspectos $ísicos, #siológicos, psicológicos y sociales. Enrelación con la perspectiva temporal, uno podría preocuparse1nicamente por los cambios actuales o inmediatos en la salud o bienanalizar cómo es que la atención a la salid en el momento actual !aalterado las perspectivas de salud en el $uturo 0 un $uturo que podríaincluir la duración total de la vida. *1n más, el signi#cado y el valordado a la salud en sus diversas mani$estaciones, depende de quientenga en sus manos la valoración y de la consideraciones a las que

está sujeta. Es posible que los médicos de#nan y valoren de una

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cierta manera la salud, los pacientes de otra y la sociedad de otramás.

En relación con las 3pre$erencias de tiempo3, e"isten evidencias quesugieren que algunas personas les preocupan los riesgos inmediatos ylos tratan de evitar, mientras que otras están dispuestas a asumirriesgos en el presente con la intención de tener una mayorprobabilidad de bene#cios para su salud en el $uturo.

'e acuerdo con estas consideraciones, se !an !ec!o grandeses$uerzos para desarrollar medidas del estado de salud susceptiblesde ser utilizadas tanto en la evaluación de la atención como en laplaneación y conducción en la práctica clínica en los servicios de

salud.

La necesidad de tomar en consideración las pre$erencias de lospacientes al elegir las estrategias alternativas de atención tambiénestá siendo objeto de estudio.

). LO( *EDIO( +ARA ALCANZAR LO(O,-ETIO( RELACIONADO( CON LA (ALUD

En el 4odelo 6 se presenta una lista condensada de los elementosque es necesario tomar en cuenta al especi#car y evaluar los mediosdisponibles para obtener mejorías en la salud.

Es importante recordar que !ay muc!os $actores, incluyendo otrasintervenciones $uera de la atención a la salud, que inuyen sobre lasalud. )omo ejemplos se pueden mencionar la dotación genética, lascondiciones ambientales, la educación, la ocupación, el género, laedad, etcétera. *sí, no toda la alteración o cambio en el estado desalud puede atribuirse a una atención a la salud previa concurrente.

-or esto, el separa las consecuencias de la atención a la salud de lose$ectos de otros sectores debe ser una preocupación constante en eldiseño de medidas para la evaluación de la calidad.

La atención a la salud en sí misma combina las contribuciones de lospacientes y de los prestadores de atención a la salud. El prestador dela atención tiene la responsabilidad de tomar las decisiones técnicasapropiadas en el proceso de selección de estrategias diagnósticas yterapéuticas, de ejecutar todos los procedimientos de la manera más!ábil posible y de manejar las relaciones personales con el pacienteen $orma ética, !umana y placentera, de tal manera que se tienda agarantizar el grado más e$ectivo de participación tanto del paciente

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como de sus $amiliares. *l mismo tiempo, la persona u organizaciónbajo cuyos auspicios se proporciona la atención es responsable decontar con los recursos necesarios para instrumentar las decisiones

con un cierto grado de comodidad. %-or comodidad se entiende todasaquellas características del lugar de la prestación de los servicios que!acen a la atención a la salud conveniente, con$ortable, agradable,privada y, !asta cierto punto, deseable&.

'e lo anterior puede concluirse que los medios utilizados paraalcanzar cierto nivel de calidad tienen connotaciones éticas muyimportantes. 2o todos son igualmente aceptables y algunos podríanser objeto de censura. -or ejemplo, es posible que bajo ciertascircunstancias, la coerción genere mejoras en la salud que no podrían

alcanzarse por otros medios/ sin embargo, no se tendería a !acer usode ella, o por lo menos se guardarían ciertas reservas a este respecto.

En este y otros asuntos se cuenta con alternativas más que conrespuestas categóricas. -odríamos elegir, por ejemplo, restringirnuestro juicio a lo que !acen los médicos %y posiblemente otrosproveedores de atención a la salud&, o bien al comportamiento de lospacientes. 7ajo la primera alternativa medimos lo que los médicos!acen y pretenden alcanzar. 7ajo la segunda juzgamos lo que de!ec!o se alcanzó o lo que se espera obtener. i se toma como criteriode calidad al comportamiento de los pacientes, es necesario

interpretarlo en parte como responsabilidad del propio paciente, enparte como consecuencia de diversos $actores ambientales y sociales%incluyendo a las propiedades del sistema de atención a la salud&, yen parte como responsabilidad del médico y de otras personasinvolucradas en la atención.

i se decide restringir la atención al desempeño del médico, esnecesario !acer una segunda elección evaluar e"clusivamente loscomponentes técnicos de la atención o incluir también el manejo delproceso interpersonal. Los médicos, al juzgar el trabajo, casi siemprese !an limitado a evaluar el desempeño técnico. En contraste, lospacientes son e"traordinariamente sensibles al trato que reciben ycon $recuencia utilizan básicamente ese elemento al juzgar la calidadde la atención como un todo, incluyendo los méritos técnicos. Esto sedebe, en parte, a que la mayoría de los pacientes no entiende losdetalles de la atención técnica, y a que, con toda razón, piensan quesí el médico no está personalmente interesado en ellos, no utilizarásus !abilidades técnicas en toda su plenitud en su provec!o.-or supuesto que los pacientes pueden entender los cambios másaparentes en su salud que se presenta durante y después de recibiratención, y los utilizan como indicadores de calidad. -or desgracia,

!ay cambios muy sutiles en el estado de salud que los pacientes noperciben. *demás, las consecuencias más obvias pueden tardar en

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aparecer o posiblemente, aunque se detecten tempranamente, notengan que ver con la atención recibida. )on $recuencia los pacientestienen e"pectativas poco realistas en relación con la e$ectividad de la

atención y por lo general sobreestiman sus poderes. -or lo tanto esresponsabilidad del médico el in$undirle un carácter más sobrio a lasesperanzas del paciente. -ero también uno debe cuidarse de laspredicciones injusti#cadas pesimistas, cuyo propósito siempre esdemostrar que el desempeño $ue muc!o mejor de que lo que se!ubiera esperado. *l paciente se le debe in$ormar que no debe desearlo inalcanzable, pero también se debe saber cuándo no se alcanzaronlas metas que se consideraban razonables.

/. CO(TO *ONETARIO Y CALIDAD0EFECTIIDAD Y EFICIENCIA

Las alternativas con las que cuenta para $ormular la relación quee"iste entre el costo y la calidad se presenta en el 4odelo 8.

En primer lugar es posible que tengamos como objetivoproporcionarle al paciente el mayor bene#cio en términos de salud,independientemente del costo monetario. i la atención resulta

e"cesiva o dispendiosa, se puede pasar por alto, siempre y cuando noe"istan elementos dañinos que inter#eran con el goce del paciente delos mayores bene#cios en salud que las ciencias de la salud puedeno$recerle.

-or supuesto que no podemos darnos el lujo de adoptar una actitud3derroc!adora3 en la práctica médica. *demás, la atencióne"clusivamente dispendiosa puede asociarse, de alguna manera, conuna baja calidad. 9mplica descuido o incompetencia por parte delmédico y, al despil$arrar preciosos recursos, disminuyeinnecesariamente el acervo de la atención a la salud o de otros

servicios %destinados a ese paciente en particular o a otros&.

La alternativa más razonable es a#rmar que la calidad consiste enalcanzar los mayores bene#cios posibles en salud al menor costo.i se acepta esta de#nición, el 4onitoreo de la atención adquiere dos$unciones. La primera es la veri#cación de la efectividad y lasegunda la veri#cación de la eciencia.

La efectividad se determina juzgando si la atención proporcionadava a producir %en promedio, en pacientes de un tipo especi#cado& losmayores bene#cios posibles en la actualidad. La e$ectividad má"imase alcanza cuando se otorga la mejor de las atenciones 1tiles y se

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evita toda la atención dañina. La e$ectividad depende básicamente delos conocimientos, juicio y !abilidad de los médicos y otro upo depersonal, aunque !ay otros $actores 0 como la calidad del equipo y la

disponibilidad de recursos 0 que también juegan un papel. Encualquier momento dado, el límite superior de la e$ectividad estádeterminado, por supuesto, por el estado en que se encuentran laciencia y la tecnología médicas.

La eciencia depende de la comparación entre los costos de laatención y sus bene#cios esperados. En parte depende de la !abilidadde los médicos para seleccionar programas y ejecutar procedimientosde atención, de tal manera que se evite su desperdicio. Estecomponente puede denominarse eciencia clínic# ya que depende,

en buena medida, de las !abilidades y destrezas de los clínicos.

(n segundo componente de la e#ciencia es el que se denominaeciencia en la producción. En este caso se !abla de la e#cienciacon que una institución produce los bienes y los servicios que pone adisposición de los médicos. -or ejemplo, las dosi#caciones de unmedicamento de una calidad similar pueden producirse con mayor omenor e#ciencia/ la atención de en$ermería también puede producirsemás o menos e#cientemente, sin cambios en la calidad, utilizandodi$erentes con#guraciones de personal/ el !ospital, como un todo,será más e#ciente si trabaja al má"imo o en los límites de su

capacidad. :odos estos aspectos del manejo de las instituciones seven inuidos de manera importante por las decisionesadministrativas, y muc!o menos por las decisiones clínicas. -or lotanto, estas consideraciones por lo general no se incluyen en laevolución del desempeño clínico. in embargo, tienen una inuenciapro$unda en el costo de la atención y deben $ormar parte de lasevaluaciones del desempeño del sistema como un todo.

En contraste, la eciencia clínica es un componente clave en el4onitoreo del desempeño médico y por lo general se juzga por elgrado en que se prescribe y proporciona atención costosainnecesaria. -or ejemplo, es posible que un paciente ingrese a un!ospital a pesar de que se le pudo !aber proporcionado una atenciónde una calidad similar %o incluso superior& en alg1n otro tipo deinstalación a un menor costo.

*sí también, un paciente pudo !aber permanecido en un !ospital mástiempo del necesario, durante el cual el paciente no recibió bene#cioalguno/ o tal vez se le sometió a procedimientos %ya sean pruebas delaboratorio, otros estudios diagnósticos, cirugía u otros tratamientos&que no estaban indicados.

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:odas estas actividades caen dentro del dominio de lo que se conocecomo revisión de la calidad, tratándose esta 1ltima, en un sentidoestricto, de la evolución de la e$ectividad. -ero como la atención

dispendiosa suele ser potencial o realmente dañina, y la atencióndañina es necesariamente dispendiosa, la distinción entre re2i!i3nde la efectividad y revisión de la eciencia, aunque 1til desde elpunto de vista conceptual, resulta innecesaria en la práctica.

El én$asis dual de la e$ectividad y la e#ciencia en la especi#cación delo que es calidad de la atención matiza los objetivos del 4onitoreo y,por lo tanto, inuye en sus consecuencias. Los costos puedendisminuir sin alterar la calidad con sólo limitar la atencióndispendiosa. :ambién pueden alcanzarse mejoras en la calidad

reduciendo el costo cuando el 4onitoreo índica que determinadaatención posiblemente resulta más dañina que bené#ca. -ero lasmejorías en la calidad pueden asociarse con un aumento en loscostos si, como resultado de la revisión de la e$ectividad, se recti#canomisiones en la atención 1til. -or supuesto que cualquier ganancia encalidad, a cualquier costo, también mejora la salud.

Este 1ltimo e$ecto, a su vez, reduce el costo actual y $uturo de laatención, por lo menos !asta que una en$ermedad progresiva einevitable, y la vejez, creen nuevas y $recuentemente costosasnecesidades de atención. Es muy poco lo que puede decirse sobre el

impacto neto sobre el costo de estas tendencias, $uera de a#rmar quesin duda varían enormemente de una situación a otra.

-or 1ltimo, es importante recordar que el 4onitoreo en sí mismopuede resultar una empresa costosa. Es necesario que sus logros justi#quen su costo en tiempo, es$uerzo y posibles imposiciones sobrela libertad de práctica.

4. CO(TO *ONETARIO Y CALIDAD0 ELINTERCA*,IO CO(TO 5 CALIDAD

La tercera elección pertinente a la relación entre el costo y la calidadno es la b1squeda de la mayor mejoría posible en la salud%e$ectividad má"ima& sino de aquella mejoría, que bajo un criterio uotro, es 3económicamente accesible3.

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;ay motivos para creer que cuando se incorporan intervencionescada vez más complejas a la atención proporcionada a un paciente enlas etapas iniciales del tratamiento, mayores serán las mejorías en la

salud asociadas con cada adición a la atención. 4ás adelante cadaadición sigue teniendo un costo pero cada mejoría correspondiente enla salud se vuelve progresivamente menor. Eventualmente !ay unpunto después del cual se considera que los bene#cios agregados yano valen el costo adicional. La atención que corresponde a estaposición en la relación entre costos y bene#cios tiene una e$ectividadóptima y, por lo tanto, una calidad inmejorable.

Esta atención deberá ser también económicamente accesible paraaquellos que le !an asignado valores a los costos y los bene#cios.

-ero la atención que va más allá del punto de la e$ectividad óptima nopodría considerarse económicamente accesible. Esto signi#ca que lasesperanzas de pequeñas mejoras adicionales en salud %querepresentarían mejoras adicionales en calidad& serán ignoradas a$avor de a!orros proporcionalmente mayores en los costos. Esto, enpocas palabras, es lo que se conoce como intercamio costo!calidad.

La b1squeda de una calidad económicamente accesible resultarazonable sí un individuo, al evaluar los costos y los bene#cios, llega ala decisión de que una atención adicional no vale el costo agregadoasociado con dic!a atención y le comunica su decisión al médico.

in embargo, es posible que aquellos que pueden pagar por atenciónadicional #jen el óptimo en un nivel superior de bene#cio,perpetuando así las di$erencias en los niveles de salud entre lasclases sociales.

En de$ensa de esto se !an instrumentado mecanismos para el#nanciamiento social de la atención a la salud, a través de programasvoluntarios y gubernamentales, para así reducir o eliminar estadisparidad.

)uando la sociedad 0 a través de instrumentos p1blicos 0 proponede#nir lo que es accesible y lo que no lo es, se desencadenan nuevosproblemas. -or principio de cuentas nuestro conocimiento de larelación entre atención y bene#cios es a1n muy incompleto. Ensegundo lugar, si contáramos con la in$ormación sería necesarioasignarle un valor monetario a la vida !umana y al bienestar para así poder determinar con precisión lo que es económicamente accesible. < aunque esto es posible a través de la adopción de ciertasconvenciones, !ay muc!os que se opondrían a que se !iciera.

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=inalmente, las de#niciones sociales de lo que es económicamenteaccesible entrarían en pugna con las valoraciones individuales,discusión llena de conictos e insatis$acciones.

La razón más $recuente de di$erencias entre las valoraciones socialese individuales es el #nanciamiento social de la atención a la salud. Enla medida en que los individuos son los bene#ciarios de los segurosde salud 0 o de alg1n otro programa de #nanciamiento de la atención0, se les e"ime del costo inmediato de la atención y por lo mismo semuestran ávidos de dis$rutar sus bene#cios.

-ara ellos la atención económicamente accesible se acerca a lae$ectividad má"ima. *spiran a más, no a menos. *l mismo tiempo, las

instituciones sociales encargadas de pagar por la atención, #janestándares muc!os menores y mecanismos para imponerlos.

+tras di$erencias entre las determinaciones sociales e individuales dela accesibilidad económica se presentan porque la sociedadposiblemente toma en consideración no sólo las consecuencias de laatención para los individuos que la reciben sino también lasconsecuencias para los demás.

Los es$uerzos por impedir el contagio constituyen un ejemplo a esterespecto. *1n más, la sociedad puede tener metas que implican una

mayor atención a ciertos grupos y no a otros 0 por ejemplo, lab1squeda de una distribución social más equitativa de la atención a lasalud y la salud misma, o la generación de una $uerza de trabajo másproductiva.)uando los cálculos individuales de la accesibilidad económica entranen conicto con lo que está sancionado socialmente, los médicosen$rentan un doloroso dilema ético. -or un lado, es su deber servir alos intereses de cada paciente individual.

-or el otro, tienen la obligación de racionar la atención de acuerdocon lo que la sociedad considera económicamente accesible. Elencontrar una solución a este predicamento es uno de los problemasactuales más urgentes de la atención a la salud.

)omo puede verse, el de#nir la calidad plantea alternativas sobre lascuales debe optarse, y problemas que son necesarios resolver antesde proceder a el 4onitoreo.

2o obstante, en la mayor parte de los casos, el 4onitoreo se instituyesin una $ormulación e"plícita de sus usos y objetivos. -or lo general selleva a cabo en el marco de supuestos no e"plícitos, solo eval1a el

desempeño técnico de los pro$esionales, y !ace én$asis ya sea en la

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e$ectividad o la e#ciencia, dependiendo de si dominan los médicos olos administradores en las agencias de #nanciamiento.

6. ENFOQUE +ARA LA EALUACI&N

9ndependientemente de la amplitud de la de#nición de calidad,e"isten tres posibles apro"imaciones a la evaluación del desempeñode los médicos o de cualquier otra pro$esión o programa.

El término 3estructura3 !ace mención a todos los atributos 0materiales y organizacionales 0 relativamente estables de los sitios en

los que se proporciona la atención. 4uc!o de lo descrito bajo elencabezado 3diseño del sistema> $orma parte de esta categoría. Eltérmino 3proceso3 incluye todo lo que los médicos y otrosproveedores de atención !acen por los pacientes, así como la!abilidad con lo que lo llevan a cabo. En este rubro también seincluye lo que los pacientes !acen por sí mismos.

El término 3resultados3 !ace re$erencia a lo que se obtiene para elpaciente. 4ás especí#camente, un resultado supone un cambio en elestado de salud 0 para bien o para mal 0 que puede atribuirse a laatención bajo evolución. Los resultados también incluyen otrasconsecuencias de la atención, por ejemplo, conocimiento sobre laen$ermedad, cambios en la conducta que conducen a la salud, y lasatis$acción del paciente. En el 4odelo ? se presentan unaclasi#cación y una lista de resultados más detalladas.

La satis$acción del paciente constituye un elemento particularmenteimportante en este listado. En primer lugar es un 3resultado3 de unvalor incuestionable ya que la satis$acción es un aspecto de bienestarque la atención que la atención a la salud intenta promover. Ensegundo lugar, la satis$acción del paciente contribuye a la atención

porque es más probable que el paciente participe en la atención deuna manera más e$ectiva. En tercer lugar, la satis$acción y eldescontento constituyen los juicios del paciente sobre la calidad de laatención recibida y sus resultados.Es posible contar con tres en$oques de evaluación porque entre ellose"iste una relación demostrada o supuesta, de tal manera que una3buena3 estructura aumenta las posibilidades de un 3buen3 proceso yun 3buen3 proceso incrementa las posibilidades de un buen resultado.'e manera similar, si los resultados son aceptables, es posible in$erircon un alto grado de probabilidad que le proceso que los antecedió$ue bueno. i estas relaciones no e"istieran, o si no $uera posible

suponerlas, la calidad no podría evaluarse !aciendo uso del en$oqueen cuestión. 'e aquí que la evaluación de la calidad tenga que

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construirse sobre un cuerpo de conocimientos sobre las relacionesque e"isten entre estructura, proceso y resultados.

Las ciencias de la atención a la salud se interesan en dilucidar larelación que e"iste entre la atención técnica y las mejorías en lasalud. Las ciencias de la conducta contribuyen a la comprensión decómo es que el manejo del proceso interpersonal puede inuir en laconducta y el grado de satis$acción del paciente. Las ciencias de laorganización investigan la relación que e"iste entre la estructura y elproceso. 2inguna de estas ciencias se acerca a la per$ección, pero delas tres, las ciencias de la salud son probablemente las que másavanzadas están y las que, por lo tanto, pueden arrojar los juicios másde$endibles sobre la calidad. Los otros dos tipos de ciencia están

relativamente menos desarrollados, por lo que sus juicios tienen unmenor grado de certeza.

(n principio $undamental es que la evaluación de la calidad no puedeser mejor que las ciencias sobre las que se basa. *1n más, como lasbases cientí#cas de la práctica clínica están en un proceso de cambioconstante, nuestros juicios sobre lo que constituye la calidad deberáncambiar de manera concomitante. =inalmente, es importante señalarque todas las relaciones aquí mencionadas son probabilidades, nocertezas. -or ejemplo, un paciente individual puede $allecer a pesarde !aber recibido la mejor de las atenciones posibles, o sobrevivir a

pesar de !aber recibido un mal tratamiento. on los promedios y nolas e"cepciones los que cuentan.

Los méritos relativos de los tres en$oques de evaluación se derivan enparte de la #rmeza de los datos cientí#cos sobre los que descansan.

:odo mundo acepta, por ejemplo, que la evaluación de la estructura%o diseño del sistema&, aunque importante, no es un método losu#cientemente sensible o especí#co como para monitorizar eldesempeño continuo. in embargo, e"iste un gran desacuerdo sobrecuál es el mejor en$oque, la evaluación del proceso o de losresultados.

Los que de#enden la evaluación del proceso a#rman que los médicosno pueden más que utilizar de la manera más !ábil posible losmejores conocimientos y métodos disponibles para la atención de lospacientes. Los resultados, arguyen, están inuidos por muc!os otros$actores como para poder constituirse en indicadores válidos deldesempeño médico. -or su parte, los de$ensores de la evolución porresultados aseguran que la mejoría en la condición del paciente es la1nica prueba #nal de que la atención $ue buena.

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Las discrepancias entre los partidarios de la evaluación del proceso ylos de$ensores de la evaluación por resultados derivan deconsideraciones demasiado complejas como para poder aclararlas en

este trabajo. in embargo, creo que en términos generales no secuenta con su#cientes argumentos como para poder tomar partido.La posición más razonable es preguntarse qué es lo que se deseasaber y cuál es la mejor manera de obtener la in$ormación. *sí, el tipode evaluación se adapta a las necesidades y oportunidades de cadasituación particular, pero !asta donde sea posible, siempre espre$erible contar con in$ormación derivada de los tres en$oques deevaluación, ya que la comparación de los tres le con#ere una mayorcon#abilidad a los juicios y ayuda a e"plicar las de#ciencias en eldesempeño.

En el 4odelo @ se presenta una lista de criterios que podrían utilizarsepara seleccionar uno o más en$oques de evaluación o alg1n métodoespecí#co subsumido a alguno de ellos. En seguida se describenbrevemente cada uno de esos criterios.

La validez causal depende de la justi#cación cientí#ca para a#rmarque un aspecto de la estructura se relaciona con un proceso, unproceso con un determinado resultado o un resultado con un procesoespeci#co. )omo las medidas del proceso y de los resultados tienenlas mismas raíces en las ciencias de la salud, no puede a#rmarse,

como algunos aseguran, que unas tienen, en general, mayor validezque otras. uponiendo que las medidas se seleccionan de unamanera racional la validez depende de lo que se conoce sobre larelación entre ellas.

La pertinencia en relación con los objetivos de la atención %el segundocriterio enlistado& constituye un requisito obvio en la evaluación deldesempeño.

-or ejemplo, sí lo que se busca es aliviar el su$rimiento en unaen$ermedad terminal, no tendrá sentido evaluar el desempeño en$unción de si el paciente $alleció o no. in embargo, es posible ynecesario determinar si los objetivos actuales de la atención son loque se debieron !aber adoptado.

La sensiilidad es la capacidad de una medida para detectar posiblesde#ciencias en la calidad. La especi"cidad es la capacidad de unamedida para reejar la calidad de la atención sin incluir al tiempo lose$ectos de otros $actores. (na medida especí#ca, además de indicarque un determinado problema es producto de la atención más que deotra cosa, debería mostrar también qué elementos de la atención

$ueron los de#cientes. Es obvio que en este caso las medidas delproceso tienen cierta ventaja.

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La inclusividad es la capacidad de una medida para reejar todos loscomponentes de la atención, incluyendo la contribución de los

diversos proveedores de la atención y los pacientes. Las medidas dela evaluación por resultados, por su naturaleza, dis$rutan de estapropiedad, pero en términos generales son menos sensibles yespecí#cas que las medidas del proceso.

La oportunidad de una medida resulta importante por diversasrazones. 'etermina, por ejemplo, sí una in$ormación está disponible ypuede obtenerse lo su#cientemente rápido como para poder corregirlas de#ciencias detectadas en la atención. En este caso las medidasdel proceso tienen cierta ventaja. Los resultados requieren de cierto

tiempo para desarrollarse y quizás solo se !acen plenamenteaparentes después que se da de alta al paciente. in embargo, !aymuc!os cambios en la condición del paciente que ocurren durante laatención, y son estos los que pueden utilizarse para un 4onitoreooportuno.

El cosió relativo, el elemento #nal en la lista para escoger un en$oquede evaluación, tiene una importancia práctica evidente. Lain$ormación que puede obtenerse de los e"pedientes individuales, delos in$ormes de las agencias o de las compilaciones estadísticas derutina, es más barata que la in$ormación que requiere de estudios

especiales, sobre todo si el estudio supone buscar, interrogar oincluso e"aminar pacientes.

7. QUE E( LO QUE (E DE,E EALUAR

uponiendo que ya se tomó la decisión de evaluar la calidad de laatención a través del e"amen de su proceso o de sus resultados, o deambos, enseguida es necesario decidir qué grupo de pacientes es el

que se va a utilizar para la evaluación. i su n1mero es pequeñoposiblemente se pueda evaluar la atención de todos.

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in embargo, con $recuencia la cobertura total resulta pro!ibitiva entérminos de costo y tiempo. En este caso es indispensable limitar la

tarea.

En el modelo ? se presenta una lista condensada de los $enómenosque podrían utilizarse para seleccionar subunidades de pacientescomo sujetos de evaluación. :ambién se presenta una lista decriterios para su selección.

El método más com1n y simple para identi#car pacientes es el deldiagnóstico primario que determinó su ingreso a la atención. )omoejemplo podemos mencionar a la diabetes, in$arto del miocardio o

neumonía viral. (na alternativa sería seleccionar pacientes con unacondición o queja particular que el paciente puede identi#car sin laayuda del médico por ejemplo, dolor de cabeza, dolor abdominal odolor torácico después del ejercicio.

Estas condiciones o quejas son particularmente adecuadas parainvestigar la manera en la que los médicos llegan a un diagnósticomás preciso a través de una serie de !ábiles eliminaciones. *lempezar con casos ya diagnosticados, lo 1nico que se puede !acer esa#rmar si un diagnóstico particular está justi#cado, pero no se puedesaber cuántos de los casos que ameritaban dic!o diagnóstico se

pasaron por alto.

+tra estrategia es seleccionar a los pacientes que se sometieron a unprocedimiento diagnóstico particular, una intervención quir1rgica oterapia no0quir1rgica.

;ay ciertos procedimientos administrativos que también puedenutilizarse para identi#car pacientes por ejemplo, ingresos, altas,trans$erencias, consultas o re$erencias. :ambién es posibleseleccionar pacientes que presentaron ciertos resultados indeseables,sobre todo si se piensa que dic!os sucesos %en ocasionesdenominadas 3incidentes críticos3& por lo general son susceptibles deprevención. )asi todas las muertes !ospitalarias están abiertas ainvestigación.

+tros sucesos adversos son las in$ecciones adquiridas y losaccidentes su$ridos durante el periodo de atención, lascomplicaciones de otro tipo, etcétera.

)omo se muestra en el modelo A, son tres las consideraciones quedeterminan la elección de lo que !abrá que evaluarse

• la importancia,

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• la representatividad y

• la $actibilidad.

La importancia puede denominarse a través del principio deBilíiamson del 3bene#cio má"imo alcanzable. 'e acuerdo con esteprincipio, es pre$erible centrar nuestra atención en algo que sucede$recuentemente/ que está sujeto a errores $recuentes en laadministración de la atención/ que se asocia con errores susceptiblesde corrección y cuya corrección produce bene#cios para la salud.

En ocasiones !ay otros $actores %administrativos, regulatorios,legales, políticos, etc.& que inuyen en la elección de ciertos gruposde pacientes como sujetos de evaluación.

La representatividad es el siguiente criterio para la elección. Elmuestreo estadístico aleatorio constituye una opción, aunque no seutiliza con $recuencia, a menos que se busque elegir un n1mero máspequeño de pacientes a partir de un grupo seleccionado sobre otrasbases. in embargo, $recuentemente se busca incluir categorías depacientes, procedimientos o sucesos que, de una manera un pocoburda, proporcionan un panorama 3ilustrativa> de la atención comoun todo.e podría tratar de incluir, por ejemplo, a !ombres y mujeres/ niños,adultos y ancianos/ atención !ospitalaria y de consultorio/ atención

médica y quir1rgica/ atención de casos agudos y crónicos/ actividadesde prevención, b1squeda de casos, tratamiento y re!abilitación/etcétera.

(na manera más sistemática de !acer una selección dentro de estalínea es el 3método de rastreo3 propuesto por Cessner. in embargo,las aplicaciones rigurosas de este método son muy comunes.

La $actibilidad es el tercer criterio para elegir categorías de pacientes.(n elemento a tomar en consideración es el costo de identi#car los

casos que !abrían de estudiarse. -or ejemplo, los !ospitales llevan unarc!ivo de pacientes clasi#cados por diagnóstico pero no porcondición o queja. Los e"pedientes que se conservan en ciertosdepartamentos del !ospital pueden $acilitar la elección de los

procedimientos diagnósticos y de los !allazgos como objetos deestudio.

-ara evaluar la atención de consultorio posiblemente tengan queinstituirse procedimientos especiales para la recolección dein$ormación que más tarde permitirán la selección de casos para

evaluación.

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'ado que la elección de una cierta categoría de pacientes implicaelecciones posteriores en el proceso de evaluación, los requisitos ycostos de estos pasos subsecuentes contribuyen a calcular la

$actibilidad.

)omo ejemplos se pueden mencionar la disponibilidad de estándaressobre los que e"iste un acuerdo previo y el costo de obtenerin$ormación para probar el apego a dic!os estándares.

18. CRITERIO( Y E(T9NDARE( DEEALUACI&N0 DE(CRI+CI&N Y CLA(IFICACI&N

2inguna evaluación sería posible sin la e"istencia de criterios yestándares. < aunque estamos muy lejos de la unanimidad, resultaaceptable a#rmar que los 3criterios3 son los elementos de laestructura, proceso y resultados que nos !ablan de la bondad o quepermiten !acer un juicio sobre la bondad de la atención. )omoejemplos se pueden mencionar el n1mero de en$ermeras por cama de!ospital en una unidad de cuidados intensivos %estructura&, la tomade la presión arterial durante el embarazo %proceso& y la ocurrenciade incontinencia urinaria después de la cirugía de próstata

%resultados&. Los 3estándares3 son declaraciones cuantitativas másespecí#cas, que permiten especi#car la magnitud y la $recuencia eneste caso, cuál es el n1mero ideal de en$ermeras por cama, a quéproporción de pacientes se les debe tomar la presión arterial y conqué $recuencia, y qué tan $recuentemente se puede esperar unincontinencia urinaria después de una cirugía de próstata incluso enlas mejores manos.

2o se cuenta con un término que incluya a la vez el criterio y suestándar correspondiente. En este trabajo, cuando se utiliza lapalabra 3criterio>, se da por supuesta la e"istencia de esta

combinación.

Los criterios y los estándares de calidad merecen un estudioparticularmente cuidadoso ya que es a través de ellos que lasconcepciones más generales de calidad pueden traducirse en!erramientas de medición. in embargo, el tema es tan e"tenso ycomplejo que aquí solo pueden presentarse algunos de sus riesgos. Ellector tendrá que recurrir a otros trabajos para una evaluación máscompleta.

En el modelo D se presentan los atributos más importantes quepermiten describir y clasi#car los criterios0estándares de calidad.

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El primer eje para la clasi#cación, el relacionado con el en$oque, norequiere comentarios adicionales. -or supuesto que e"isten criterios

de bondad de la estructura, del proceso y de los resultados.

La segunda categoría clasi#catoria reconoce una distinciónimportante. Los criterios 3derivados normalmente3 proceden de lo quelas más altas autoridades consideran que debe !acerse o alcanzarse.-ara buscarlos es necesario recurrir a los artículos de investigación olibros de te"to que pudieron !aber escrito dic!as autoridades o a lasopiniones e"ternadas por ellas cuando se les !icieron preguntasdirectas. En contraste, los criterios0estándares 3derivadosempíricamente> se in#eren de la práctica real. El estándar aceptable

podría ser la práctica real de las #guras de autoridad cuyas opinionesdeterminaron los estándares derivados normativamente.

'e manera alternativa, el estándar podría derivarse de la prácticaobservada en la comunidad pro$esional como un todo, con el nivel#jado en el promedio o en alg1n percentil. í se !ace cualquiera deestas dos cosas, el estándar se denomina 3norma3, término en el quese implica que deriva que la práctica pro$esional prevalente. -orsupuesto que es posible #jar un estándar que constituya un puntointermedio entre el nivel más 3realista3, que se reeja en la prácticade los líderes pro$esionales o, incluso, del com1n de los proveedores

de ese servicio.

El 3carácter e"plícito3 !ace re$erencia al grado en el que los criterios yestándares se $ormulan de antemano y se dan a conocer. En une"tremo del rango, a un médico e"perto se le da un e"pediente y sele pide que emita un juicio sobre la atención proporcionada, o se lepregunta si los resultados obtenidos son los mejores resultadosposibles. -or supuesto que el e"perto emite un juicio después derecurrir a una serie de criterios y estándares derivados deconocimientos y e"periencias previas, pero los criterios están en lamente de quien $unciona como juez, son criterios 3implícitos>.

El otro e"tremo consiste en describir una categoría de#nida depacientes para después pedirle a un grupo de e"pertos queespeci#que, de la manera más precisa posible, qué es lo que senecesita !acer para atender a dic!os pacientes y qué resultadosdeben obtenerse. La especi#cación puede ser tan completa que elproceso de evaluación subsecuente consiste en poco más queveri#car si en un caso o grupo de casos particulares se llenaron o nolos criterios0estándares establecidos. -or supuesto que tía y $ormasintermedias y combinaciones. -or ejemplo, después de que un

e"perto !ace un juicio con base en un criterio implícito, es posible quese le pida que justi#que su juicio con argumentos e"plícitos.

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En ocasiones el e"perto puede guiarse por una serie de instruccionesgenerales/ en otras, el juicio puede estar basado en parte de criterios

e"plícitos y en parte de criterios implícitos, estos 1ltimos utilizadoscon el #n de recti#car las omisiones y de#ciencias de los primeros.

El uso de criterios implícitos por parte de personas altamentecapacitadas proporciona una e"ibilidad casi ilimitada a la adopciónde criterios0estándares para la evaluación de situaciones particulares.Es obvio que el método requiere de la descripción detallada delproblema clínico del paciente, pero no de la selección previa de lossujetos. -or lo tanto, puede aplicarse a muestras aleatorias de casos.in embargo, este método tiene un alto costo en términos de tiempo

y dinero y a menos que se implante rigurosamente por personassumamente e"perimentadas puede resultar poco con#able, ya quedos o más personas que eval1an el mismo caso %o incluso la mismapersona evaluando el mismo caso en dos momentos distintos&pueden llegar a conclusiones marcadamente di$erentes.

La $ormulación de criterios e"plícitos requiere de la especi#cacióncuidadosa del tipo de casos que !abrá que evaluarse y de un es$uerzoconsiderable por parte de los e"pertos para de#nir los criterios yestándares. -ero una vez !ec!o esto, el trabajo restante de resumir lain$ormación de los e"pediente médicos y trans$erirla a una

computadora puede asignarse, a un costo muc!o menor, a personalmenos capacitado. Los juicios resultantes sobre el desempeño suelenser precisos y tienden a e"presarse como porcentajes decumplimiento o no cumplimiento de los criterios0estándares. *demásson con#ables/ el mismo juicio, o algo parecido, surgirá si cualquiergrupo de casos se eval1a más de una vez.

+tra ventaja de los criterios e"plícitos es que la participación en su$ormulación %por ejemplo, del personal médico de un !ospital& sueleser una e"periencia educativa. Los criterios y estándares puedenutilizarse para educar a otros y de#nir claramente los objetivos que sequieren alcanzar. i se actualizan constantemente, como debe ser, loscriterios pueden señalar cuándo es que una determinada innovaciónestá lista para una adopción más amplia y qué prácticas previaspueden abandonarse. *sí, los criterios e"plícitos se convierten eninstrumentos de inuencia y control pro$esional. -ero al mismotiempo, la disponibilidadde criterios y estándares e"plícitos puede desmiti#car3 la medicina ypermitirle a los no médicos ejercer cierto control sobre la prácticamédica. Los criterios e"plícitos mal $ormulados o mal utilizadospueden, incluso en manos pro$esionales, !acer muy rígida la práctica

médica, limitar las innovaciones o conducir a juicios erróneos sobre lacalidad.

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La principal de#ciencia de los criterios e"plícitos yace en suincapacidad para capturar todo el rango de variabilidad de los casos

en los que !an de aplicarse. -or lo tanto, cuando un criterio no sesatis$ace, no se puede estar seguro de que algo en el caso no estaba justi#cando o incluso no demandaba la discrepancia. Es por esto quelos juicios que resaltan de la aplicación de criterios e"plícitos$recuentemente necesitan veri#carse %sobre todo si las consecuenciaspueden llegar a tener cierto peso& mediante revisiones másdetalladas, !aciendo uso de juicios pro$esionales basados en parte encriterios implícitos.

La no con#abilidad de los juicios derivados de criterios implícitos

puede controlarse mediante la obtención de diversos juiciosindependientes y la discusión de las discrepancias entre los jueces.'e esta manera %asumiendo que los jueces son e"pertos, !onestos yque están plenamente abocados a su tarea& es muy posible quepuedan superarse la mayoría de las di$erencias. -ero algunaspersistirán, lo que indica que la medicina, después de todo, no es unaciencia e"acta. La persistencia de di$erencias !onestas en la opiniónde los e"pertos es pre$erible a un consenso arti#cial/ está más cercade la verdad.

Las mejorías en el diseño de los criterios e"plícitos pueden, !asta

cierto grado, aliviar los problemas generados por su relativa pocae"ibilidad. -or lo general, los criterios se presentan en un $ormatoque suele denominarse, peyorativamente, 3lista de lavandería3/ seríamejor denominarla lista de criterios 3lineales3. La lista por lo generalespeci#ca 5& las condiciones que deben llenarse antes dediagnosticar un caso bajo un determinado rubro/ 6& losprocedimientos diagnósticos y terapéuticos que deben llevarse a caboen todos los casos de un diagnóstico particular/ y 8& los atributos deun caso que justi#can el ingreso a un !ospital y su permanencia en él.En la lista también llegan a presentarse, aunque no muycom1nmente, las contraindicaciones, que son las actividades omedidas que están especí#camente pro!ibidas en este tipo de casos.

La lista 3lineal3 de criterios estándares constituye la $orma másimper$ectamente adaptada a las variaciones en los casos que seencuentran dentro de una misma categoría diagnóstica 0 variacionesque pueden ser producto de las di$erencias en la gravedad deldiagnóstico primario, de la presencia concurrente de diagnósticossecundarios o del e$ecto modi#cador de otras características delpaciente, en particular la edad. (na posible solución a este problemaes incluir en la lista de criterios una sección sobre procedimientos que

serían apropiados, si se llevan a cabo, pero no siempre necesarios.in embargo, e"iste el temor de que la adopción de estos

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procedimientos se convierta en parte integral de la atención y, por lotanto, en un gasto innecesario.

'e !ec!o, la incapacidad para detectar redundancias es una de lasprincipales debilidades de esta lista de criterios. Es por esto que enalgunos listados se indica la mayor y menor $recuencia con la quecada procedimiento llega a utilizarse en la atención de una categoríade pacientes en condiciones normales. -ero la mezcla de pacientesvaría de una institución a otra, por lo que los rangos deben adaptarsea cada situación. *1n más, es posible que la práctica caiga dentro deun rango aceptable a través de una combinación circunstancial deerrores de comisión y omisión.

(n método más de$endible de adaptar criterios a las variaciones enlas características de los casos es introducir contingencias, !aciendolos criterios por lo menos 3parcialmente rami#cados3. Lascontingencias pueden especi#car que los criterios se aplican sólocuando aparezcan indicaciones precisas. (n $ormato alternativo seríaestipular que el criterio se aplica en todos los casos a menos que seden determinadas condiciones.

-or 1ltimo, el criterio puede !acerse totalmente rami#cado, lo quesigni#ca que se $ormulan como diagramas de ujo lógico, árboles dedecisiones o 3mapa de criterios>. Estas $ormulaciones empiezan con

una queja crítica o un signo de en$ermedad y señalan las distintasprogresiones aceptables que podrán tomarse en su manejo, cadapaso dependiente de los !allazgos del paso anterior. Los mapas decriterios pueden adaptarse muc!o más $ácilmente a las variacionesen las características del caso, pero no pueden incluir todos loscaminos posibles. :ambién es cierto que su diseño es costoso y no sesabe todavía cómo es que los !allazgos !abrán de resumirse en unamedida cuantitativa de calidad.

En la mayor parte de las listas de criterios e"plícitos, todos loselementos tienen un pero similar, y la medida de la calidad es elporcentaje de criterios aplicables que se pudieron satis$acer. inembargo, es obvio que no todos los criterios tienen una importanciasimilar/ las $allas en el cumplimiento de algunos seguramente tendránconsecuencias más serias que las $allas en el respeto a otros. -or lotanto, algunas listas de criterios asignan pesos di$erentes a losdiversos elementos con base en las evaluaciones, !ec!as pore"pertos, de su importancia relativa. El valor cuantitativo de lacalidad reejaría entonces los pesos desiguales. -ero aunque esteprocedimiento parece razonable, no !ay datos que sugieran quecontribuye a incrementar de manera importante la validez o utilidad

de los valores asignados.

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Es posible que a1n no !ayamos aprendido a juzgar de manera precisalos e$ectos conjuntos y separados de las diversas combinaciones dede#ciencias que pueden llegar a presentarse. 'e manera similar, no

contamos con métodos precisos para traducir los valorescuantitativos del desempeño %por ejemplo un valor de apego de AFG&a juicios cualitativos sobre la 3bondad3 o 3de#ciencias> del que!acermédico. Los dos tipos de juicios, cuantitativos %de los criteriose"plícitos& y cualitativos %de los criterios implícitos&, coinciden !astaun cierto grado, pero la coincidencia está muy lejos de ser completa.

18. CRITERIO( Y E(T9NDARE( DEEALUACI&N0 ATRI,UTO( EALUATIO(

*unque la sección precedente se dedicó de una manera ostensiblesólo a la descripción de los criterios utilizados en la evaluación de lacalidad, también se !izo mención a las ventajas y desventajas de losdi$erentes tipos de criterios. En esta sección se presenta un listadomás ordenado de estos y otros atributos que !acen de los criteriosalgo más o menos adecuado. En el modelo H se presentan losprincipales encabezados.

)omo podría esperarse, la validez es el primer y más importanteatributo evaluativo. ;ace re$erencia a la 3veracidad3 de los criterioscomo reejo de la calidad. Las evidencias de la validez, por lo que sere#ere a la atención técnica, deben proceder, de pre$erencia, de lacon#rmación cientí#ca. in embargo, con relativa $recuencia secarece de evidencias cientí#cas o estas son insu#cientes, por lo queresulta necesario suplementar la evaluación con un acuerdo entre losprincipales e"pertos del área.

El consenso en relación con los criterios %primero entre líderes ydespués entre la mayoría de los médicos& resulta importante también

porque con#ere credibilidad y aceptabilidad.

Los criterios también deben ser 3relevantes3 e 3importantes3, esdecir, deben guardar una estrec!a relación con los objetivos e inuirde manera considerable en los resultados.

El término 3posibilidad de registro3 reconoce que la in$ormación sobrela atención por lo general procede del e"pediente médico delpaciente, ya sea del !ospital o del consultorio. Los criterios yestándares que e"igen in$ormación que di$ícilmente puede obtenersede los e"pedientes %o que no son $áciles de obtener de alguna otramanera& no tienen gran utilidad.

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La adaptabilidad a la variación de los casos constituye un atributoevaluativo muy importante que se describió con cierta pro$undidad en

la sección precedente.

+tro atributo que es necesario evaluar es el 3rigor> de los criterios0estándares, que !ace én$asis en el grado de per$ección que se e"igeen la atención. i los criterios son demasiado permisivos, pierden sucapacidad para detectar y corregir gran parte de la atenciónde#ciente. í resultan tan estrictos que casi todos reprueban ele"amen, pueden llegar a desacreditarse e ignorarse. El grado de rigordeberá #jarse de la manera más sensata posible/ incluso puedeincrementarse con$orme el desempeño mejora.

El 1ltimo de los atributos que se presenta en el modelo H es lae#ciencia en el tamizaje. Este atributo es importante porque en lamayor parte de los casos no se utilizan los criterios e"plícitos parallegar a determinaciones #nales sobre la calidad. 4ás bien, loscriterios e"plícitos se utilizan en una primera instancia para separarlos casos que tienen una alta probabilidad de !aber sido tratadoscorrectamente de aquellos que no lo $ueron.

:odos los casos de este 1ltimo grupo se eval1an una vez másutilizando ya sea criterios e"plícitos o implícitos o una combinación de

ambos. La e#ciencia en el tamizaje de los criterios utilizados en elprimer paso determina qué tan bien se !izo la separación inicial, detal manera que !aya pocos casos mal tratados en el primer grupo ypocos casos bien tratados en el otro. El costo total de la evaluación, ytambién parte de su e$ectividad, depende del é"ito alcanzado en estaseparación. -ara probar el grado de é"ito es necesario tambiénevaluar en detalle, por lo menos de vez en cuando, la calidad delmanejo clínico en una muestra representativa de los casos quepasaron el tamizaje inicial.

11. +ROCEDI*IENTO( +ARA FOR*ULARCRITERIO( Y E(T9NDARE( E:+LÍCITO(

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En el modelo 5F se presenta los procedimientos que se utilizan para$ormular criterios y estándares e"plícitos.

El primer paso consiste en reunir a un grupo de personas capaces de juzgar los aspectos de la calidad que se desean evaluar. 'ependiendode quien vaya a ser el sujeto de la evaluación, el grupo puede$ormarse con personas procedentes del personal de una institución,los médicos de la comunidad, los miembros de una asociaciónpro$esional o la pro$esión en e"tenso.

)omo la atención técnica suele ser la principal preocupación, elcriterio básico en la selección de los miembros del grupo es un altonivel de e"periencia.

:ambién es importante contar con un grupo lo más representativoposible de las di$erentes escuelas de pensamiento, $ormas depráctica, asociaciones pro$esionales y otras $uentes de poder einuencia.

El grupo %guiado a la vez por un subgrupo directivo& deberáseleccionar los procedimientos que garanticen un mínimo deconsenso, y podrá reunirse y $uncionar como un comité, en el sentidomás tradicional de la palabra, o bien trabajar !aciendo uso de unmétodo más estructurado, como el método 3'el$os3 o el 3proceso de

grupo nominal3.

i se utiliza el método 'el$os no es necesario que los miembros delgrupo se re1nan, ya que su opinión puede obtenerse por correo. Lasrespuestas se tabulan y se le envían a los miembros del grupo, y cadauno de estos tendrá la oportunidad de reconsiderar sus respuestas ala luz de las respuestas de los demás. Los resultados de esta segundaronda se tabulan y se envían de nuevo a todos los miembros para unaposible reconsideración adicional.

'espués de una o más repeticiones del ciclo, los miembros del grupotienden a quedarse con una opinión #ja. Es entonces cuando se creeque se !a llegado tan cerca cómo es posible de la 3verdadI %o unamala concepción compartida, como dirían algunos críticos&/ y esposible que así sea.

El 3proceso de grupo nominal3 requiere que los miembros del grupose re1nan cara a cara. in embargo, por principio de cuentas cadamiembro debe !acer juicios anónimos e independientes. En seguida,estos juicios se registran, se re1nen y se discuten en una sesión degrupo.

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'espués de la discusión abierta, cada miembro, en $orma privada,emite un juicio más, probablemente inuido por la discusiónprecedente. Es la tabulación #nal de estos segundos juicios lo que

determina la naturaleza y el grado de consenso.

)ualquiera de los métodos descritos, o algunas $ormas modi#cadasde ellos, pueden utilizarse para seleccionar aquellos diagnósticos,condiciones u otros $enómenos que serán el objeto de los criterios yestándares. Es !asta entonces que puede empezar la $ormulación deestos 1ltimos.

El primer paso en la $ormulación de una lista de criterios consiste enconjuntar un compendio relativamente e"tenso de posibles

candidatos. Este compendio puede $ormarse a partir de lassugerencias de cada miembro del grupo, tal vez complementadas conlos criterios ya e"istentes procedentes de otras $uentes. El proceso dereducir la lista a un tamaño más accesible empieza pidiéndole a cadamiembro del grupo que cali#que cada elemento utilizando algunos delos atributos de evaluación descritos en la sección precedente de estetrabajo.

)omo ejemplos podemos mencionar la 3importancia3, la 3relevancia3,3la posibilidad de registro3, 3la con#abilidad de in$ormación3, etcétera.Los elementos que se conservan son aquellos que la mayoría de los

miembros del grupo cali#caron como más aceptables de acuerdo conestos atributos. i se desea, se puede invitar a los miembros delgrupo a asignar pesos relativos de acuerdo a la importancia de cadaelemento.i los criterios tienen que ver con los resultados, es necesarioespeci#car lo que se !a denominado 3ventana de tiempo3, es decir, elperiodo de tiempo durante el proceso de atención o después de suterminación en el que !abrán de evaluarse los resultados paragarantizar que la in$ormación obtenida sea lo más indicativa posiblede la calidad de la atención. :ambién puede ser 1til especi#car otros$actores, distintos de la atención a la salud, que llegan a inuir en losresultados, de tal manera que puedan !acerse las recti#cacionesnecesarias antes de sacar conclusiones de#nitivas sobre la calidad.

=inalmente, es necesario #jar los estándares del desempeño para elproceso o los resultados. En ocasiones resulta 1til contar con más deun nivel de cada estándar, uno óptimo y otro aceptable.

El grupo puede dar por terminadas sus deliberaciones en este punto obien puede continuar para proporcionar consejos sobre desarrollossubsecuentes y pruebas posteriores de los criterios0estándares,

responsabilidades que pueden asignarse a personal cali#cado. 'entro

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de estos pasos adicionales se incluyen la especi#cación de las $uentesde in$ormación en relación con cada criterio y las sugerencias decómo resumirla. En seguida sería prudente probar, a través de un

estudio piloto el desempeño de los criterios con respecto a la$actibilidad, con#abilidad, concordancia con los juicios implícitos,e#ciencia en el tamizaje, etcétera. i los resultados son aceptables, seconsidera que los criterios y estándares están listos para un uso másgeneral.

-ero a1n entonces, el trabajo sobre los criterios no !a concluido. erequiere un mayor es$uerzo para que los criterios y estándares seacepten como política institucional y se instrumenten con vigor yprecisión. La e"periencia indica que las modi#caciones suelen ser

necesarias, y el progreso persistente de la medicina obliga a larevisión y actualización permanentes. )omo un jardín de ores, loscriterios e"igen una atención constante. -ero las recompensas bienvalen la pena, ya que los que controlan los criterios de la prácticapro$esional controlan también, a través de ellos, la práctica misma.

1%. FUENTE( DE INFOR*ACI&N

Las actividades de monitoria de la e#ciencia y la e$ectividaddependen ine"orablemente de la disponibilidad de la in$ormaciónprecisa sobre los detalles de la estructura, proceso y resultados. -or lotanto, es importante contar con datos sobre las $uentes más usualesde in$ormación y conocer sus unos y limitaciones. En el modelo 55 sepresenta un resumen altamente selectivo.

La inspección directa de las instalaciones y equipo constituye, porsupuesto, una de las actividades regulares de las visitas de lasagencias de e"pedición de licencias y acreditación. El proceso y losresultados de la atención están constantemente sujetos a evaluación

cuando se trabaja lado a lado con colegas médicos. 'urante elentrenamiento de los estudiantes y de los pro$esionales más jóvenese"iste una supervisión más $ormal.

La observación también se !a utilizado, en una $orma sistemática,como una !erramienta de evaluación de la calidad. Esto se logra!aciendo que el pro$esional encargado de la evaluación observe yescuc!e a su colega cuando éste trata con los pacientes. En algunasocasiones la observación directa la substituye o la complementa lagrabación en videotape.

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Los resultados de la atención que se e"presan en cambiosestructurales o $uncionales son particularmente susceptibles deveri#cación directa mediante el e"amen de los pacientes. in

embargo, la observación directa, como componente $ormal de laevaluación de la calidad de la atención, puede ser sumamentecostosa. *demás, es probable que el solo !ec!o de ser observadoaltere el comportamiento del proveedor de la atención. 2o obstante,en situaciones que no permiten la obtención de in$ormación precisapor otros medios, tendría que recurrirse a la observación yveri#cación directas.

El e"pediente médico del paciente es con muc!o la $uente más$recuente de in$ormación para la revisión de la e$ectividad y la

e#ciencia. -or desgracia, los e"pedientes 0 sobre todo los de losconsultorios y asilos 0 suelen ser muy de#cientes. 9ncluso en los!ospitales, $recuentemente están incompletos y son muy pocoprecisos.

)omo el e"pediente !ospitalario constituye un medio para el manejotécnico, por lo general no muestra nada sobre los aspectosinterpersonales de la atención, por lo general no muestra nada sobrelos aspectos interpersonales de la atención. 2o !ay apartados en élpara el registro de la satis$acción o descontento del paciente, e"ceptoaquella in$ormación derivada de la percepción de los médicos, y eso

sólo ocasionalmente.

*1n la atención técnica misma se registra de una manera imper$ecta.4uc!o de lo que el médico sabe o !ace, sobre todo si deriva decontactos previos con el paciente antes de su ingreso al !ospital, nollega a registrarse. (na de las cosas que tiende a estar ausente sonlos !allazgos normales de la e"ploración médica. Las anormalidadesse registran con muc!a mayor $recuencia pero no siempre en $ormacompleta.

:ambién sucede que muc!a de la in$ormación registrada no esverdadera. 2o se puede a#rmar nada de#nitivo sobre las$alsi#caciones deliberadas, pero es muc!o lo que se sabe sobre loserrores.

Los diagnósticos $recuentemente no están justi#cados o están malcodi#cados. Las causas de muerte con $recuencia están malasignadas. Las e"ploraciones, las pruebas de laboratorio, lose"ámenes radiológicos y patológicos y todas las mediciones 0 y estoestá demostrado 0 , su$ren en ocasiones notablemente, de lo que se!a llamado 3errores de observación3, esto es, de la incapacidad de

dos evaluaciones 0 o de un mismo evaluador en dos momentosdistintos 0 para llegar a un mismo resultado cuando el objeto de

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evaluación permanece inalterado. Esta es la razón por la que lasmediciones $recuentemente se repiten o quedan en manos de dos omás personas, a menos que se cuente con

mecanismos de medición que eliminan, o por lo menos minimizan, lose$ectos del 3$actor !umano3.

Las de#ciencias del e"pediente médico, con las que están muy$amiliarizados todos los médicos, !an generado una comente dedescon#anza, cinismo y oposición a la tarea del monitoreo de lacalidad. e arguye que la garantía de la calidad eval1a la calidad delos e"pedientes no de la atención.

En respuesta a este argumento se señala que el e"pediente

constituye un documento legal muy importante, así como una!erramienta básica para el trabajo clínico, la enseñanza y lainvestigación. 'e aquí que se considere, en sí mismo, como uncomponente necesario de una atención buena y segura.

E"isten estudios que !an demostrado un cierto grado de acuerdo enlos juicios sobre la calidad basados en in$ormación sujeta a errores deregistro, y en datos producto de la observación directa. -ero sin tratarde menospreciar estos argumentos, no e"iste duda que lose"pedientes médicos constituyen el talón de *quiles del monitoreo dela calidad.

'ebido a la importancia de los e"pedientes médicos, no solo para laevaluación de la calidad sino para la salud en general, es muc!o loque se !ec!o y se sigue !aciendo para proteger y mejorar el procesode registro. 'e !ec!o, la conservación de buenos registros constituyeun componente crítico en los es$uerzos de garantía de calidad que!acen én$asis en el diseño apropiado de los programas.

Las revisiones de la precisión de la in$ormación diagnóstica rarasveces $orman parte de la evaluación de la calidad. Los juicios sobre lacalidad del proceso por lo general dan por supuesto %en ausencia deerrores o inconsistencias importantes& que los !allazgos tienen unrango aceptable de error y que las decisiones que están basadas enellos están justi#cadas. i este no !a sido el caso, los errores másgraves podrían mani$estarse como resultados inesperadamentepobres.

-ero al mismo tiempo, es necesario contar con un programaindependiente de garantía de calidad que revise constantementetodas las actividades diagnósticas que se llevan a cabo en todolaboratorio clínico de un !ospital o en cualquier otra parte.

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Es también importante mejorar las prácticas de registro a través dediversos medios. 4uc!o se lograría si tan solo se aplicaran laspolíticas actuales con rigor y, al mismo tiempo, se $acilitara el apego

a ellas mediante la provisión de instalaciones y asistencia adecuadapara el proceso de registro. El e"pediente también podría su$rirgrandes opequeñas modi#caciones en su $ormato para así adaptarse a elmonitoreo de la calidad y otras tareas.

4ientras el e"pediente se mejora puede ser recomendable cubriralgunas de sus de#ciencias con in$ormación procedente de $uentescolaterales. Las notas de en$ermería constituyen una $uentee"tremadamente valiosa de in$ormación, tanto así que deberían

$ormar parte integral del e"pediente. :ambién es posible, y enocasiones indispensable contar con in$ormación y opiniones de losproveedores de atención, de los pacientes y los e"0pacientes, quepuede obtenerse a través de entrevista o cuestionarios.

Las estadísticas vitales también pueden proporcionar in$ormaciónmuy valiosa, por ejemplo, sobre las muertes que ocurren después deque se !a dado de alta al paciente.

Las $uentes de in$ormación más importantes usadas en los sistemasde evaluación de e$ectividad y e#ciencia de la atención, después de

los e"pedientes médicos, son los reclamos de reembolso que losproveedores de la atención a la salud presentan a las compañíasaseguradoras y programas gubernamentales. *unque la in$ormaciónen estos in$ormes es escasa, y en muc!os sentidos imprecisa, esmuc!a lo que llega a revelar %a través de tabulaciones !ábiles de losdatos&, especialmente sobre el uso inadecuado de un servicio.*lgunos programas, como el #edicare, e"igen in$ormes especialesque proporcionan in$ormación adicional 1til para el monitoreo deldesempeño.

Las 3situaciones de prueba3, el 1ltimo apartado del modelo 55, por logeneral se utilizan para enseñar y desarrollar !abilidades, o bien paraevaluar la capacidad de desempeño, más que como un instrumentode evaluación de la calidad en la práctica diaria.

in embargo, las distinciones entre los diversos usos son losu#cientemente burdas como para permitir la inclusión de estemétodo en la lista.

E"isten programas de computadora que pueden conducir a uninterlocutor 0 a través de pasos sucesivos en el diagnóstico y

tratamiento de un paciente !ipotético 0 a una situación e"itosa,

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estable o desastrosa. En ocasiones los pacientes reales puedenutilizarse como sujetos de e"amen.

in embargo, el colmo de las desviaciones es introducir entre loscasos más usuales de un médico, aun actor entrenado que puedasimular una

en$ermedad tan bien que incluso el mejor de los e"pertos podría salirengañado.

2o le deseo ni al peor de mis enemigos esta embarazosa e"periencia.

1'. EL CICLO DE *ONITOREO DE LA CALIDAD

La in$ormación sobre el desempeño, independientemente de lamanera en que se !aya obtenido, pone en $uncionamiento unacadena de actividades que tiene por objeto 3garantizar3 la calidad através de la revisión constante de la e$ectividad y la e#ciencia. Estasactividades !ipotéticamente pueden llevarse a cabo a través deseries de ciclos sin #n, como se muestra en el modelo 56.

El primer paso, por supuesto, es llegar a un juicio sobre la calidad%que signi#ca e$ectividad y e#ciencia& a través de la comparación deldesempeño con criterios y estándares, como se describióanteriormente. En seguida es necesario investigar los patrones dedesempeño a través de un procedimiento cuidadosamente diseñadopara la recolección de datos y análisis de los mismos. El objetivo esdescubrir la posible localización o concentración de un desempeñode#ciente o pobre en un determinado momento, en ciertos sitios, porparte de ciertas personas o en el desempeño de determinadas$unciones. Las unidades de análisis usuales en un !ospital serían losdepartamentos, subdivisiones de departamentos y médicos

individuales.

El patrón de de#ciencias, si se delinea de manera precisa, conduce auna b1squeda dirigida de las razones de las $allas observadas/ y elconocer las razones constituye un paso necesario para la accióncorrectiva. Es muc!o lo que se podría aprender sobre la manera depromover la calidad con sólo estudiar la ocurrencia y localización deldesempeño superlativo. in embargo, no conozco ejemplos prácticos%por lo menos no dentro del campo del monitoreo de la calidad&.

í se observa un patrón de de#ciencias, la acción correctiva podría

tomar muc!as $ormas, dependiendo de las razones por las que sepresentaron las de#ciencias observadas. En ocasiones se descubre

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que el equipo y los suministros no están disponibles cuando se lesnecesita o están de$ectuosos. * veces resulta que el trabajo lo estádesempeñando una persona relativamente poco cali#cada para esa

tarea, por lo que las responsabilidades deben reasignarse. )uando lapersona que comete una $alta es un médico, podría ser necesario

limitar los privilegios !ospitalarios e instituir un programa dereentrenamíento.

e puede descubrir que los procedimientos que gobiernan la atenciónprestada por médicos y otro personal de salud no !an sidoespeci#cados apropiadamente o son inadecuados. En estos casos esnecesario rediseñarlos.

=recuentemente !ay de#ciencias en el conocimiento/ en este caso laeducación es el remedio. )on $recuencia se descubre que el médicosabe lo que tiene que !acer pero no act1a en consecuencia. *quí elremedio es mejorar la motivación a través de castigos yrecompensas, de pre$erencia a través de estas 1ltimas.

E"isten discrepancias sobre el grado en que la investigación deldesempeño y las acciones correctivas deben individualizarse. )omoes lógico, los médicos pre#eren lidiar con problemas y situacionesgenerales, y no verse con la necesidad de estigmatizar individuos. i

sucede que en cierto grado la mayoría de los médicos estáncometiendo una misma $alta, resulta razonable diseñar una actividadgeneral de 3educación0inspiración> dirigida a en$rentar el problema, ysolicitar la participación de todos ellos. in embargo, si lasinvestigaciones indican que las $allas en el desempeño se limitan a unsolo individuo o a unos cuantos, las intervenciones amplías resultanine#cientes e injustas/ la atención individual en estos casos esnecesaria y, al parecer suele ser e$ectiva.

Los médicos también son de$ensores de la educación y enemigos delos castigos. in embargo, un sistema de garantía de calidad nopuede ser e$ectivo si no cuenta con un esquema de recompensas ycastigos. -or desgracia, los médicos se resisten a disciplinarse entre sí y las oportunidades de manipulación deliberada de las recompensasson muy limitadas en la práctica privada.

La garantía de calidad a través del monitoreo no será e$ectiva !astaque no encuentren mecanismos para !acer que los !allazgos de laevaluación del desempeño de cada médico determinen su ascensopro$esional y é"ito #nanciero en un mayor grado de lo que losdeterminan en la actualidad.

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*ODELO(

*#del# 1

O;<eti2#! de la atenci3n a la !al=d

*. 4antener, promover y restaurar la salud

7. 'e#nición de salud

5. )omponentes

a& =ísicosb& =isiológicosc& -sicológicosd& ociales

6. -erspectiva temporal

a& actualb& $utura

8. -re$erencias, valoraciones

a& 'e los involucrados• proveedores de la atención

• pacientes

• administradores

• terceros responsables del pago del servicio

• comunidad, sociedadb& En relación con la perspectiva temporal %riesgos 0

bene#cios inmediatos versus riesgos 0 bene#cios remotos&

*#del# %

*edi#! >ara alcan?ar #;<eti2#! relaci#nad#! c#n la !al=d

*. +tros distintos de la atención a la salud7. *tención a la salud.

5. )ontribuciones del paciente, $amilia

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6. )ontribuciones del proveedor directo de la atención

a& 'ecisiones técnicas %planes o 3estrategias de atención3&

b& ;abilidades técnicas %ejecución de los planes&c& ;abilidades interpersonales %relación paciente0proveedor&

8. )ontribución de la 3organización3a& Jecursos, mecanismos 3$acilitadotesK5Ib& )omodidades

). )onnotaciones de valor de la atención a la salud'. )osto monetario de la atención

*#del# 'C#!t# $#netari# @ denici3n de la calidad0 #r$=laci#ne!alternati2a!

*. La mayor mejoría posible en la salud independientemente delcosto 3atención dispendiosa3

7. 4ayor mejoría en la salud pero al menor costo posible3atención e#ciente3

5. 3Jevisión de la e$ectividad3

6. 3Jevisión de la e#ciencia3a. 3E#ciencia clínica3b. 3E#ciencia de la producción3

). El valor agregado a la salud mayor que el costo de la atenciónmás e#ciente 3atención económicamente accesible3 0 3relaciónde trueque entre costo y calidad3

*#del# )

Jelaciones !ipotéticas entre los bene#cios para la salud y los costosde la atención, cuando se incorporan acciones 1tiles a la atención.

7ene#cios a la salud y loscostos dé la atención

7ene#cios menos costo

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*diciones 1tiles a la atención a la salud

* atención e$ectiva óptima

7 atención e$ectiva má"ima

*#del# /

En#B=e! de e2al=aci3n

*. :res en$oques

5. Estructura6. -roceso8. Jesultados

7. Estado de salud). )onocimientos relacionados con la salud

). )omportamientos relacionados con la salud '. atis$acción E. Jelaciones

Estructura MMMMMMMMMMMMMMMM -roceso MMMMMMMMMMMMMMM Jesultado =. 7ases para la selección de en$oque N. Oalidez causal ;. -ertinencia en relación con los objetivos de la atención

9. ensibilidad P. Especi#cidad

Q *tribuible a la atención a la salud Q *tribuible a los componentes de la atención

C. 9nclusividad

Q )apacidad para reejar la atención total

L. +portunidad4. 2ivel del costo

*#del# 4

Cla!icaci3n de l#! re!=ltad#!

*. )línicos

5. íntomas re$eridos que tienen importancia clínica6. )ategorización diagnóstica como indicador de morbilidad

8. Etapa de la en$ermedad relevante para la evaluación de lalimitación $uncional y pronostica

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R. 'esempeño diagnóstico 0 $recuencia de $alsos positivosy $alsos negativos como indicador del desempeñodiagnóstico

7. =isiológico0bioquímicos

5. *normalidades6. =unciones

a. -érdida de la $unciónb. Jeserva $uncional 0 incluye el desempeño en situaciones

de prueba bajo distintos grados de estrés

). =ísicos

5. -érdida o alteración de la $orma estructural o integridad0incluye anormalidades, de$ectos y de$ormidades

6. 'esempeño $uncional de actividades y tareas $ísicas

a. 7ajo situaciones cotidianasb. 7ajo situaciones de prueba con distintos grados de estrés

'. -sicológicas, mentales

5. entimientos S incluye malestar, dolor, miedo,ansiedad %o sus opuestos, incluyendo satis$acción&

6. )reencias relacionadas con la salud o la atención a la salud8. )onocimientos relacionados con una vida sana, con la

atención a la salud o con el manejo de la en$ermedadR. *lteraciones discretas de $unciones psicológicas o mentales

a. 7ajo situaciones cotidianasb. 7ajo situaciones de prueba que implican distintos grados

de estrés

E. ocial y psicosocial

5. )omportamientos relacionados en el manejo deen$ermedades actuales o que pueden a$ectar la salud en el$uturo, incluyendo el apego a regímenes de atención a lasalud o cambios en los !ábitos relacionados con la salud

6. 'esempeño

a. 4aritalb. =amiliar

c. -ro$esionald. +tros interpersonales

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8. 'esempeño bajo condiciones de prueba que implicandiversos grados de estrés

=. Jesultados integradores

5. 4ortalidad6. Longevidad8. Longevidad con ajustes !ec!os para tomar en

consideración alteraciones de las $unciones $ísicas,psicológicas o psicosociales 3equivalentes en $unción plena

R. Oalor monetario de los incisos anteriores

N. Jesultados evaluadores

5. +pinión del paciente sobre, y grado de satis$acción con,diversos aspectos de la atención, incluyendo accesibilidad,continuidad, integridad de la atención, calidad !umana,in$ormación proporcionada, e$ectividad y costo.

*#del# 6

Q= e2al=ar

*. =enómenos evaluados

5. )ategorías diagnósticas6. 3)ondiciones38. -rocedimientos clínicos

0 'iagnósticos, terapéuticos, quir1rgicos, médicosR. -rocedimientos administrativos@. Jesultados adversos, eventos

0 39ncidentes críticos>

7. )riterios para la elección

5. 9mportancia

a. 37ene#cio má"imo alcanzable30 =enómeno $recuente0 Error $recuente, serio, costoso0 Error corregibleb. *dministrativa 3política3

6. Jepresentatividad

a. 4uestreo proporcionalb. 4uestreo 3ilustrativo3

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8. =actibilidad*#del# 7

Criteri#! 5 e!tndare!0 cla!icaci3n

*. En$oque7. Estructura). -roceso'. JesultadoE. =uente

5. 3'erivados normativamente3

6. 3'erivado empíricamente3

=. )arácter

5. 9mplícito6. E"plícito

N. =ormato

5. 3Lineal36. -arcialmente rami#cado

8. :otalmente rami#cado 3mapas de criterios3

;. -eso

5. imilar6. 'i$erencial

*#del#

Criteri#! 5 e!tndare!0 Atri;=t#! e2al=ati2#!

*. Oalidez

0 3)ientí#ca>0 3)onsensual>

7. 39mportancia3, 3relevancia>0 En relación con el manejo del caso0 En relación con los resultados

). 3-osibilidad de registro3

'. *daptabilidad a la variación de casos

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0 3:odo o nada30 Jazones de ad!erencia0 3E"cepciones3

0 )riterios 3rami#cados>

E. Jigor=. E#ciencia de la investigación

0 -orcentaje de error detectado0 -orcentaje de los correcto que es cuestionado

*#del# 1O

Criteri#! 5 e!tndare!0 +r#cedi$ient#! >ara != #r$=laci3n*. elección de los paneles

0 E"periencias Jepresentatividad

7. elección del método para alcanzar consenso

0 )omité tradicional0 3-roceso de grupo nominar, 3'el$os3

). elección del $enómeno que !abrá de evaluarse'. elección de los criterios T estándares

0 Ensamblaje de grupos de criterios inclusivos0 )ali#cación de los elementos o características

incluidos 3importancia3, 3relevancia3, 3posibilidad deregistro3, con#abilidad de la in$ormación, $actibilidad, etc.

0 elección del subgrupo del criterio previamente acordado-onderación, si se desea

0 Especi#cación de la 3ventana de tiempo3 para los criteriosde resultados

0 Especi#cación de los estándares alcanzables

E. Especi#cación de las $uentes de in$ormación, procedimientos yreglas para resumir, etc.

=. -rueba de los criterios a través de implantación piloto$actibilidad, con#abilidad y precisión de los juicios, etc.

*#del# 11

F=ente! de in#r$aci3n

*. +bservación directa de la estructura, proceso, resultados

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7. Jegistros de la atención

5. -roblemas

a. 'e integridadb. 'e precisión en la in$ormación

6. *lgunas soluciones

a. Jevisión de la precisiónb. 4ejoría en el registro

0 *pego a los procedimientos !abituales

0 2uevos $ormatos de evaluación

8. uplementos

a. +tros registros en la instituciónb. )uestionarios a los pacientes, proveedores de la atenciónc. Jegistro de estadísticas vitales

). Jeclamos de pagos'. ituaciones de prueba

5. imulaciones en computadora, pacientes, pacientessimulados

*#del# 1%

El cicl# de $#nit#ria de la calidad

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