CLASIFICACION DEL CLASIFICACION DEL

ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL

Prof. Dr. Ciencias. Roberto Razón Prof. Dr. Ciencias. Roberto Razón BeharBehar

Universidad de Ciencias MédicasUniversidad de Ciencias Médicas

La Habana, CUBALa Habana, CUBA

• Desde que Rackemann introdujo en Desde que Rackemann introdujo en 1918 los términos de 1918 los términos de

asma extrínseco y asma intrínsecoasma extrínseco y asma intrínseco, , éstos se han venido utilizando de éstos se han venido utilizando de forma tradicional, pese a todas las forma tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificación.limitaciones de esta clasificación.

• A lo largo de los años se han intentado desarrollar A lo largo de los años se han intentado desarrollar clasificaciones apropiadas del asma, basadas en:clasificaciones apropiadas del asma, basadas en:

• • factores provocadores únicos (alergenos, drogasfactores provocadores únicos (alergenos, drogas sustancias ocupacionales, etc.).sustancias ocupacionales, etc.). • • el grado de reactividad bronquial.el grado de reactividad bronquial. • • la fisiopatología.la fisiopatología. • • la respuesta terapéutica u otros elementos.la respuesta terapéutica u otros elementos.

• Ninguna de ellas cuenta con aceptación general. Ninguna de ellas cuenta con aceptación general.

• A efectos prácticos, se han asumido A efectos prácticos, se han asumido clasificaciones clasificaciones convencionales que resulten útiles en la categorización convencionales que resulten útiles en la categorización clínica de los pacientes, de acuerdo conclínica de los pacientes, de acuerdo con el curso de la el curso de la enfermedad y la gravedad de los síntomas.enfermedad y la gravedad de los síntomas..

• En En 19951995 la guía de la guía de Global Initiative for Asthma (GINA), Global Initiative for Asthma (GINA), clasificó la clasificó la severidad del asma, severidad del asma, para determinar el tratamiento inicial del para determinar el tratamiento inicial del paciente. paciente.

• Intermitente Intermitente • Persistente ligeraPersistente ligera• Moderada Moderada • SeveraSevera

basada en: basada en:

• • Los síntomasLos síntomas • • El uso de medicamentos de rescate El uso de medicamentos de rescate • • Despertarse de noche Despertarse de noche • • El flujo pico espiratorio (PEF) o en el % predicho del VEFEl flujo pico espiratorio (PEF) o en el % predicho del VEF11

• Una clasificacion similar fue publicada en Una clasificacion similar fue publicada en 19971997 por la guía del por la guía del

National Asthma Education and National Asthma Education and Prevention ProgramPrevention Program

Clasificación de la severidad del asma antes del tratamiento. GINA 1995. National Asthma Education and Prevention Program 1997GINA 1995. National Asthma Education and Prevention Program 1997

LEVE LEVE INTERMITENTEINTERMITENTE

LEVE LEVE PERSISTENTEPERSISTENTE

MODERADA MODERADA PERSISTENTEPERSISTENTE

SEVERASEVERAPERSISTENTEPERSISTENTE

• Los autores señalan corrientemente en la Los autores señalan corrientemente en la literatura estas tablas de clasificación, pero literatura estas tablas de clasificación, pero raramente usadas como fue su objetivo inicial. raramente usadas como fue su objetivo inicial.

• Muchas publicaciones la utilizan para delinear la Muchas publicaciones la utilizan para delinear la severidad del asma en pacientes que ya están severidad del asma en pacientes que ya están con tratamiento. con tratamiento.

• Cockcroft y Swystun (1996)Cockcroft y Swystun (1996) categorizaron categorizaron el el asma en ligera, moderada y severaasma en ligera, moderada y severa y que era y que era solamente aplicable en pacientes cuyos síntomas solamente aplicable en pacientes cuyos síntomas estaban bien controlados con los niveles estaban bien controlados con los niveles específicos del tratamiento. específicos del tratamiento.

• La utilidad de esta clasificación fue limitada La utilidad de esta clasificación fue limitada debido a la necesidad de determinar formalmente debido a la necesidad de determinar formalmente el tratamiento mínimo efectivo del paciente.el tratamiento mínimo efectivo del paciente.

Clasificacion previa de severidad del asmaClasificacion previa de severidad del asma 1996. Cockcroft y Swystun, basada en el minimo tratamiento con el cual el asma 1996. Cockcroft y Swystun, basada en el minimo tratamiento con el cual el asma

está bien controladaestá bien controlada.

Severidad del asmaSeveridad del asma SíntomasSíntomas Requirimientos de Requirimientos de tratamientotratamiento

Muy ligeraMuy ligera Ligeros/infrecuentes (sinónimo de bien

controlada

β2-agonistas no o raramente

LigeraLigera Bien controlada β2-agonistas (ocasionales) ± bajas

dosis ICS

ModeradaModerada Bien controlada Dosis moderadas/altas de ICS ± corticosteroids orales ocasionales

SeveraSevera Bien controlada Dosis altas/muy altas de- ICS ± corticosteroids orales

Muy severaMuy severa No bien controlada Dosis muy altas de ICS y corticosteroids orales ± terapias

adicionales.

Clasificación previa del asma Clasificación previa del asma Global Initiative for Asthma (GINA) 2002Global Initiative for Asthma (GINA) 2002

• La evaluación inicial de severidad, se decide antes del La evaluación inicial de severidad, se decide antes del tratamiento, pero para las siguientes evaluaciones la tratamiento, pero para las siguientes evaluaciones la clasificación de severidad se incrementa por niveles (ej. clasificación de severidad se incrementa por niveles (ej. para una severidad peor) por cada paso que se incrementa para una severidad peor) por cada paso que se incrementa el tratamiento. el tratamiento.

• En este modelo el empeoramiento de la severidad se define En este modelo el empeoramiento de la severidad se define por empeoramiento del control clínico y/o incremento de por empeoramiento del control clínico y/o incremento de los requerimientos en el tratamiento. los requerimientos en el tratamiento.

• Aunque este concepto apropiadamente permite diferencias Aunque este concepto apropiadamente permite diferencias en el nivel del control clínico y en el nivel de tratamiento, en el nivel del control clínico y en el nivel de tratamiento, no tiene gran aceptación, quizás debido a su complejidad. no tiene gran aceptación, quizás debido a su complejidad.

Clasificación previa del asma de Global Initiative for Asthma(GINA) 2002Clasificación previa del asma de Global Initiative for Asthma(GINA) 2002

Síntomas y función Síntomas y función pulmonarpulmonar

Paso actual de tratamientoPaso actual de tratamiento

Paso 1: Paso 1: intermitenteintermitente

Paso 2: Paso 2: persistentepersistente

ligeraligera

Paso 3: Paso 3: persistente persistente moderadamoderada

Paso 1 : Intermitente.Paso 1 : Intermitente. Síntomas menos de una vez por semana. Exacerbaciones cortas. Síntomas no más de dos veces por mes. Función pulmonar normal entre los episodios

IntermitenteIntermitente PersistentePersistenteligeraligera

Persistente Persistente moderadamoderada

Paso 2: Persistente ligera.Paso 2: Persistente ligera. Síntomas más de una vez por semana pero menos de una vez por dia. Síntomas nocturnos más de dos veces por mes pero menos de una vez por semana. Función pulmonar normal entre los episodios

PersistentePersistenteligeraligera

Persistente Persistente moderadamoderada

Persistente Severa Persistente Severa

Síntomas y función Síntomas y función pulmonarpulmonar

Paso actual de tratamientoPaso actual de tratamiento

Paso 1: intermitentePaso 1: intermitente Paso 2: persistentePaso 2: persistenteligeraligera

Paso 3: persistente Paso 3: persistente moderadamoderada

Paso 3: Persistente Paso 3: Persistente moderada.moderada. Síntomas diarios. Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño. Síntomas nocturnes al menos una vez por semana FEV1 >60 y <80% pred. o PEF >60 y <80% del mejor personal.

Persistente Persistente moderada moderada

Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa

Paso 4: persistente severaPaso 4: persistente severa Síntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes. Síntomas de asma nocturno frecuentes FEV1 60% pred o PEF 60% del mejor personal

Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa Persistente Severa

La severidad del paciente es peor por cada paso que se incremente el tratamiento. La severidad del paciente es peor por cada paso que se incremente el tratamiento. Cualquier cambio hacia la derecha o hacia abajo de la tabla representa empeoramiento Cualquier cambio hacia la derecha o hacia abajo de la tabla representa empeoramiento de la severidad.de la severidad.

Severidad y ControlSeveridad y Control

• Los términos Los términos "severidad" y "control""severidad" y "control" se refieren se refieren a entidades diferentes que no representan a entidades diferentes que no representan

dimensiones que se sobreponen en el síndrome dimensiones que se sobreponen en el síndrome del asma. del asma.

• Ellos no son sinónimos y no deber ser utilizados Ellos no son sinónimos y no deber ser utilizados indistintamente.indistintamente.

• Están interrelacionados estrechamente, lo cual Están interrelacionados estrechamente, lo cual es dinámico y cambia a lo largo del tiempo, al es dinámico y cambia a lo largo del tiempo, al

igual que con el tratamiento.igual que con el tratamiento.

CONTROL CONTROL DEL ASMADEL ASMA

Control Control Clínico ActualClínico Actual

Riesgos Riesgos FuturosFuturos

TratamientTratamientoo

Severidad del asmaSeveridad del asmabasado en la intensidad basado en la intensidad

del tratamiento requeridodel tratamiento requerido

Actividad de laActividad de laEnfermedadEnfermedad

Factores Factores Genéticos y Genéticos y ambientalesambientales

Fenotipos de AsmaFenotipos de Asma

CaracteristicaCaracteristica Uso común de los términosUso común de los términos

"Severidad""Severidad" "Control""Control"

Síntomas Síntomas La intensidad de distress respiratorio cuando

ocurren los síntomas/episodios/ataques

del asma.

La frecuencia con que sintomas/episodios/ataques

ocurren en el tiempo

ExacerbacionesExacerbaciones La velocidad del inicio (rápido), grado de

disabilidad, y aparicion de fallo respiratorio

Frecuencia de las exacerbaciones de cualquier

severidad.

MedicamentosMedicamentos Cantidad de tratamiento requerido para mantener el mayor control sintomático y

función pulmonar

Frecuencia que se require con tratamiento adicional,

especialmente β2 agonistas de corta duracion, y cursos

de esteroides orales.

CaracteristicaCaracteristica Uso común de los términosUso común de los términos

"Severidad""Severidad" "Control""Control"

Función PulmonarFunción Pulmonar El grado de pérdida de la función pulmonar

La variabilidad del cambio de la función pulmonar que ocurre en un corto período

de tiempo

Hipereactividad Hipereactividad de las vias aéreasde las vias aéreas

El nivel de respuesta a agentes provocadores. Ej.

metacolina, ejercicios.

La frecuencia con que las provocaciones actuales

como el ejercicio, resultan en episodios de asma

Inflamacion de las Inflamacion de las vías aéreas vías aéreas

El grado de inflamación presente cuando no se

trata.

El grado de inflamación presente mientras está con

tratamiento

Asma Bronquial Conceptos Actuales

GUIAGlobal Initiative for Asthma (GINA)Global Initiative for Asthma (GINA)

(actualizada en 2012)

Severidad del asmaSeveridad del asma• La Clasificación del asma por la severidad La Clasificación del asma por la severidad

Manejo inicial del pacienteManejo inicial del paciente

• La severidad del asma: La severidad del asma: •• severidad de la enfermedad de base severidad de la enfermedad de base • • respuesta al tratamiento. respuesta al tratamiento.

• Ej. Síntomas severos y obstrucción del flujo aéreo= Ej. Síntomas severos y obstrucción del flujo aéreo= Severa Persistente inicialmenteSevera Persistente inicialmente. . Si responde completamente al tratamiento = Si responde completamente al tratamiento = Asma Asma Moderada Persistente. Moderada Persistente.

• La severidad no es un factor invariable en un La severidad no es un factor invariable en un individuo con asma y puede cambiar en meses o individuo con asma y puede cambiar en meses o años.años.

• La Clasificación de la Severidad del asma sugiere un La Clasificación de la Severidad del asma sugiere un

estado estático. estado estático.

• La respuesta al tratamiento es heterogénea aún en La respuesta al tratamiento es heterogénea aún en asmáticos de la misma severidad.asmáticos de la misma severidad.

• Limitaciones principales: Limitaciones principales: •• pobre valor para predecir el tratamientopobre valor para predecir el tratamiento

•• cuál será la respuesta al mismo. cuál será la respuesta al mismo.

““La Clasificación de la Severidad del La Clasificación de la Severidad del Asma no se recomienda para las Asma no se recomienda para las

decisiones del tratamiento”.decisiones del tratamiento”.

• Puede ser utilizada: Puede ser utilizada:

• • para realizar cortes en un grupos depara realizar cortes en un grupos de pacientes con asma que no tenganpacientes con asma que no tengan tratamiento de GCI.tratamiento de GCI.

• • para seleccionar pacientes para un estudiopara seleccionar pacientes para un estudio de asma.de asma.

Control del asmaControl del asma

““El control del asma es una llave de importancia para El control del asma es una llave de importancia para los pacientes, en relación a su estado actual y su riesgo los pacientes, en relación a su estado actual y su riesgo

futuro de evolución adversa”futuro de evolución adversa”

• Incorpora dos componentes: Incorpora dos componentes:

• Control clínico actualControl clínico actual • • sintomas sintomas • • uso de medicamentos de rescateuso de medicamentos de rescate • • función pulmonarfunción pulmonar• Riesgos futurosRiesgos futuros • • exacerbacionesexacerbaciones • • declinación rápida de la función pulmonardeclinación rápida de la función pulmonar

• El éxito del tratamiento debe ser: El éxito del tratamiento debe ser: • • alcanzar y mantener el control del asma alcanzar y mantener el control del asma

porpor períodos prolongados de tiempo.períodos prolongados de tiempo. • • tratamiento seguro de potenciales efectos tratamiento seguro de potenciales efectos adversos. adversos. • • costo mínimo del mismo. costo mínimo del mismo.

Clasificación recomendadaClasificación recomendada • • asma asma

controladocontrolado • • parcialmente controlado parcialmente controlado • • no no

controladocontrolado

CCAARRAACCTTEERRIISSTTIICCAASS

CCOONNTTRROOLLAADDOO ((TTooddaass llaass ssiigguuiieenntteess))

PPAARRCCIIAALLMMEENNTTEE CCOONNTTRROOLLAADDOO

((AAllgguunnaa pprreesseennttee eenn ccuuaallqquuiieerr sseemmaannaa))

NNOO CCOONNTTRROOLLAADDOO

SINTOMAS DIURNOS

NO (DOS O MENOS VECES / SEMANA)

MAS DE DOS VECES / SEMANA

ACTIVIDADES

LIMITIDAS

NO

ALGUNAS

SINTOMAS NOCTURNOS

NO

ALGUNOS

NECESIDAD DE TRAMIENTO DE

ALIVIO / RESCATE

NO (DOS O MENOS VECES / SEMANA)

MAS DE DOS VECES /

SEMANA

FUNCION PULMONAR

(PEF o FEV1‡

NORMAL

< 80% DEL VALOR

PREDICHO

Tres o más aspectos de

asma PARCIALMENTE CONTROLADO

en cualquier semana

EXACERBACIONES

NO

UNA O MAS POR

AÑO*

UNA EN

CUALQUIER SEMANA†

* Cualquier exacerbación, debe revisarse el tratamiento demantenimiento para estar seguro que es adecuado.† Por definición una exacerbación en cualquier semana significa unasemana de asma no controlado.‡ La función pulmonar no es evaluable en niños menores de 5 años

AASSMMAA

NNIIVVEELLEESS

DDEE

CCOONNTTRROOLL

Manejo del Asma Bronquial Manejo del Asma Bronquial basado en el Controlbasado en el Control

ReduciReducirr

ControladoControlado

Acción TerapéuticaAcción Terapéutica

Parcialmente ControladoParcialmente Controlado

No ControladoNo Controlado

ExacerbaciónExacerbación

Mantener y utilizar el paso más bajoMantener y utilizar el paso más bajoControladoControlado

Tratamiento por pasosTratamiento por pasos

Aumentar los pasos hasta controlarAumentar los pasos hasta controlar

Tratar la exacerbaciónTratar la exacerbación

Aumentar los pasos hasta controlarAumentar los pasos hasta controlar

PasoPaso

Nivel de ControlNivel de Control

IncrementarIncrementar

PasoPasoPasoPaso PasoPaso PasoPaso PasoPaso

Tratamiento por pasosTratamiento por pasosReduciReducirr IncrementarIncrementar

PasoPaso PasoPasoPasoPaso PasoPaso PasoPaso

EDUCACIONEDUCACIONCONTROL AMBIENTALCONTROL AMBIENTAL

ββ 2 2 Agonistas de acción rápida si necesarioAgonistas de acción rápida si necesario

OPCIONESOPCIONESPARA PARA

CONTROLARCONTROLAR

Seleccione unoSeleccione uno Seleccione unoSeleccione uno Añada 1 o másAñada 1 o más Añada 1 o ambosAñada 1 o ambos

Bajas dosis GCI Bajas dosis GCI + + ββ 2 2

agonistas acción agonistas acción prolongadaprolongada

Medias/Altas dosis GCI Medias/Altas dosis GCI + + ββ 2 2 agonistas acción agonistas acción

prolongadaprolongadaBajas dosis de GCIBajas dosis de GCI

Glucorticoides Glucorticoides orales a orales a

bajas dosisbajas dosis

Anti-Anti-leucotrienoleucotrieno

Medias/Altas dosis Medias/Altas dosis GCIGCI

Bajas dosis GCI +Bajas dosis GCI +Anti-leucotrienoAnti-leucotrieno

Anti-Anti-IgEIgE

Anti-Anti-leucotrienoleucotrieno

Bajas dosis GCI +Bajas dosis GCI +Teofilina Liberación Teofilina Liberación

ProlongadaProlongada

Teofilina LiberaciónTeofilina LiberaciónProlongadaProlongada

GCI : Glucorticoices inhaladosGCI : Glucorticoices inhalados