PIEL Y ANEXOS

La piel es una estructura compleja que sirve de frontera entre el cuerpo y el ambiente exterior, y

está destina da a asegurar la protección del medio interno contra las agresiones externas, así

como a permitir ciertos intercambios entre esos dos medios.

La piel está constituida por tres capas que, consideradas desde afuera hacia adentro, son: la

epidermis, el corion (dermis o cutis verdadero) y el tejido subcutáneo, las cuales varían su

estructura y su espesor relativo según la región del cuerpo en la que se encuentren.

Anexas a la piel existen unas estructuras no menos importantes, que son: las glándulas

sebáceas, las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y las uñas.

Las glándulas sebáceas secretan una película lípidoproteica y responden a un mecanismo

holocrino. La regulación de su función es compleja y depende de factores externos

(temperatura externa, irradiación ultravioleta, jabones, etc.) y de factores internos (edad,

hormonas, sistema nervioso, herencia, etc.).

Las glándulas sudoríparas son exocrinas y apocrinas, y están encargadas de secretar el

sudor, el cual está constituido —en 99 por ciento— por agua. Su caudal variará de acuerdo a la

temperatura del medio ambiente, al tiempo de exposición al calor y a la actividad simpática.

El pelo, cuya distribución en el hombre es limitada y depende de la edad y del sexo, es un

elemento de protección de las zonas en las que se encuentra.

Las uñas, formadas por células epidérmicas, no son más que láminas córneas, convexas y

translúcidas, situadas en la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de las manos y de

los pies.

Las funciones del órgano de la piel y de sus anexos son las siguientes:

1) A través de la queratinización y de la melanogénesis, la epidermis protege al

organismo contra las agresiones del medio ambiente exterior, regulando la

permeabilidad cutánea en ambos sentidos y protegiendo al organismo contra las

radiaciones luminosas no absorbidas por la capa córnea.

2) La dermis, por su parte, tiene un papel metabólico y de mantenimiento de las

propiedades mecánicas del tegumento (tensión cutánea, elasticidad, contractilidad y

resistencia a la presión). Además, es asiento de un intercambio entre la economía

general y el órgano cutáneo.

3) El pelo es un elemento protector de la zona en la que se encuentre y, según Exner, un

rodillo para aminorar los rozamientos.

4) Las uñas sirven de protección a las porciones distales de los dedos.

5) La piel es un centro de información que permite que los órganos se adapten a los

cambios del medio que los rodea, por eso puede disminuir la temperatura del cuerpo

mediante el aumento de la transpiración, y constituir, así, una barrera contra la

deshidratación.

6) Las secreciones sebáceas contribuyen a la formación de una película hidrolipídica

antimicrobiana yantifúngica, que protege al organismo de esas agresiones, y asegura

la flexibilidad y la resistencia del pelo, frente a las agresiones químicas.

7) Por medio de la secreción sudoral, el organismo se desembaraza de sustancias que le

resultan nocivas y del exceso de calor.

Características de la piel y sus anexos:

Cuando se examinan la piel y los anexos de unpaciente, es necesario investigar las siguientes

características:

De la piel:

o El color, que depende del espesor, del grado de vasodilatación, de la cantidad

y calidad de los pigmentos hemáticos, y de los pigmentos normales

yanormales.

o La hidratación o humedad, la cual depende de la cantidad desudor excretado

en el transcurso de 24 horas. Estavaría en diferentes regiones del organismo y

dependede la temperatura ambiental.

o La lubricación, de la que se encargan las glándulas sebáceas.

o La temperatura, que está en relación directa con elgrado de vasodilatación de

los plexos vasculares ycon la temperatura ambiental.

o La consistencia, si es blanda o dura.

o La elasticidad, consistente en la capacidad de retornar la piel a su estado

originario, en el momento enque cesan las fuerzas que han podido provocar su

extensión. La elasticidad depende de las fibras elásticas y colágenas, del

estado de la sustancia fundamental, del agua y de la grasa, y varía de

acuerdocon la edad y con ciertos estados fisiológicos comoel embarazo y la

menopausia.

o El turgor, que representa el contenido de agua de la piel misma y refleja el

estado de nutrición del organismo. El turgor experimenta aumentos en casos

de edema y disminuciones en casos de deshidratación.

o Movilidad, de la piel sobre los planos óseos.

o El espesor, el cual resulta de la calidad y cantidad delas fibras elásticas y del

resto del tejido conectivo.

o La textura, que está determinada por una serie deelementos, entre los cuales

destacan la cantidad dequeratina y de fibras, los folículos pilosos, el estadodel

tegumento, etc.

o La función estereoceptiva, que consiste en captarciertas informaciones

provenientes del medio ambiente, para luego transmitirlas luego al sistema

nervioso.

La piel recoge información de tipo táctil, térmica ydolorosa.

Del pelo:

o La localización, que depende tanto de la edadcomo del sexo.

o El número y el volumen, que están influidos por factores hereditarios y

raciales.

o La forma, la cual también guarda relación con factores raciales y hereditarios.

o El color, que depende de la mayor o menor acumulaciónde granos de

pigmento y que está relacionado con la pigmentación de la piel y del iris.

De las uñas:

o El color, el cual depende del lecho subyacente, delestado de nutrición del

individuo, de la acción defactores locales (tintes, abrasivos y otros) y de la

vascularización.

o La forma, el tamaño y la consistencia, constituyenaspectos directamente

relacionados con la nutricióndel tejido. Algunas anomalías esqueléticas,

enfermedades generales y locales como infecciones y micosis, o traumatismos,

pueden alterar la forma, el tamaño y la consistencia de la uña.

o Grosor y dureza.

o Higiene y simetría.

Técnicas de exploración:

El examen de la piel, al igual que el de los ojos o eldel corazón, es de enorme importancia, ya

que este órganono sólo presenta alteraciones que le son propias, sino queademás refleja

anormalidades de estructuras internas.

Los métodos empleados para el examen de la pielson, fundamentalmente, la inspección y

la palpación.

A través de la inspección se recogen datos como elcolor de la piel, el estado del pelo, la forma,

el color y eltamaño de las uñas. Y por medio de la palpación, sereconocen la humedad, la

temperatura, el turgor, la elasticidad, el espesor, la textura y las funciones estereoceptivas dela

piel, la fragilidad del pelo y la consistencia de las uñas.

Para obtener el máximo de información al examinar lapiel y sus anexos, es necesario

que el observador y elobservado cumplan con los siguientes requisitos:

- El observador debe tener conocimientos mínimos deanatomía, fisiología, patología y

técnica semíológica.Además, debe adoptar una posición adecuada yuna actitud

cónsona con el trabajo que va a realizar.

- El observado (paciente o enfermo), debe ser colaborador, además de tener la menor

cantidad posiblede ropa y adoptar la posición adecuada en el transcurso de la

exploración.

- Si bien no es indispensable el uso de instrumentoscuando se examinan la piel y sus

anexos, en muchas ocasiones hay que hacer uso de aplicadores, para

recogermuestras de secreciones, o de espátulas de madera, paralevantar o raspar

algunas lesiones y poder observarlas directamente bajo el microscopio.

- La inspección y la palpación de la piel pueden combinarse en la medida en que

progresa el examen de esteórgano.

Inspección:

Para realizar la inspección de la piel es necesarioatender a las siguientes cuestiones:

- La zona que se va a examinar debe mantenersedescubierta durante el tiempo que sea

necesario.

- El paciente debe adoptar la posición que serequiera (de pie, sentado, acostado o de

lado), o ir adoptando la posición adecuada en el transcurso del examen.

- Para examinar la piel de la axila, el pacientedeberá levantar el brazo correspondiente.

- Para examinar la piel de la nuca, el pacientedeberá recoger el cabello, si éste es largo,

y bajar un poco la cabeza.

- Para examinar la piel de las regiones genital yanal, el paciente deberá adoptar la

posiciónpronolateral y la de Sims, si es una mujer, o laposición pronolateral y de

decúbito dorsal con los miembros inferiores separados, si es un hombre.

- Es preferible hacer uso de la luz natural, ya quela luz artificial puede modificar el color

de la piel.

En el transcurso del examen de la piel, el médico irárecogiendo los atributos o características

de la piel normal:

- El color de la piel va desde el blanco hasta el negro,según la cantidad de pigmento

melánico que éstatenga. Es bueno recordar que la cantidad de melaninaaumenta con

la edad y, también, que al llegar a la pubertad se oscurecen zonas en las que hay

melaninaprimaria (la que no guarda relación con la luz), como son los párpados, las

axilas, los pezones, lasaréolas, la nuca, el ombligo, la línea media del abdomen y la

región anogenital.El color depende también de la raza del individuo, y el depósito

abundante de este pigmento puede disimular otros pigmentos.

Hay que tomar en cuenta igualmente que lapiel, después de estar expuesta al sol, presenta

hiperemia yrubor (debidas a vasodilatación y a estasis venosa), así como aumento de la

melanina en la zona expuesta a lasradiaciones solares.

En el individuo castrado, la producción de melaninadisminuye, a la vez que aumenta el

caroteno, pigmento ésteque le da un color cetrino a la piel. Si bien no se ha encontrado cambio

de la producción de melanina en relación conestrógenos o con prolactina, se ha observado la

presencia del cloasma con mayor frecuencia en las mujeres.

El hombre tiene más melanina y más sangre en la pielque la mujer, y ésta tiene más caroteno.

Los pigmentos de la sangre influyen en el color de lapiel, según la cantidad que esté presente

en las redes papilares y subpapilares. El grosor de los vasos, la modificacióndel caudal

sanguíneo y el grado de oxigenación de la hemoglobina son factores que cambian el color de la

piel, la cualse enrojecerá si tiene más hemoglobina, palidecerá si hayobstrucción o constricción

arterial, y se volverá violácea si hay estasis.

El caroteno, pigmento amarillo de la grasa sub¬ cutánea, se encuentra en mayor cantidad en

las superficiescornificadas de la epidermis, en las glándulas sebáceas y en el plasma.

El caroteno es liposoluble y aumenta en las zonassubcutáneas ricas en lípidos (glúteos,

mamas) y donde hayaumento de la secreción sebácea (cara) o de lípidos liberados en zonas

de queratinización (palmas de las manos yplantas de los pies).

El pelo, por su parte, se encuentra en todo el tegumento, con excepción de las palmas de las

manos, las plantas de los pies, la cara palmar de los dedosde la mano, la cara plantar de los

dedos de los pies,la tercera falange de los dedos de las manos y de lospies, los pequeños

labios (en la mujer), la cara interna del prepucio y la superficie del glande (en elhombre).

- El pelo no sexuado (independiente de losandrógenos) se ubica en la cabeza, las cejas,

las pestañas, y en parte de las extremidades.

- El pelo ambisexuado (dependiente de un mínimo deesferoides andrógenos), se

encuentra en las axilas, en el triángulo inferior púbico y en otra porción de las

extremidades.

- El pelo sexuado (dependiente de los andrógenos),propio del hombre, se distribuye en

la barba, las orejas, lanariz, el triángulo superior del pubis y otras partes del cuerpo

(hombros y espalda).

- El cabello varía en su zona de implantación según laedad y el sexo, pero en su

abundancia y forma tiene relación directa con factores raciales y hereditarios.

Las uñas, por su parte, son ligeramente convexas, tanto en sentido longitudinal como en

sentido transversal. Además, son translúcidas en casi toda suextensión, salvo en las lúnulas,

donde son de color blanquecino.

- El color de la uña depende del color del lecho subyacente, aunque algunas afecciones

locales pueden cambiarsu color. La compresión de la uña provoca un

emblanquecimiento, porque la sangre disminuye en el lecho ungueal.

- Las uñas son naturalmente muy brillantes y crecen aun ritmo de 0,1 mm por día. Al

parecer, crecen más rápidamente en la época de verano. Las uñas de los pies crecen

más lentamente que las de las manos.

- El cuerpo de la uña está atravesado por finas estriadoneslongitudinales que se

acentúan con los años. La consistencia de la uña es córnea y, al igual que el

grosor,aumenta con la edad, produciendo lo que se denominapaquioniquía.

Palpación:

Para realizar la palpación de la piel, es necesario que el examinador tenga las manos limpias y

a una temperaturaóptima, que no le produzca sensación de frío.

Para conoce si sus manos están a una temperaturaóptima, el médico introducirá los dedos de

la mano a travésdel cuello de la camisa o los pondrá en contacto con supropia piel cubierta de

ropas. Si las manos producen unasensación de frío en el explorador, deberán ser

calentadasantes de palpar al paciente, para lo cual deberá frotarlas olavarlas con agua caliente.

Esto último resulta muyrecomendable para evitar la transmisión de infecciones pormedio de las

manos del examinador.

Las características de la piel y sus anexos, que sepueden recoger a través de la

palpación, son:

- La humedad de la piel, quedepende de la cantidad de sudor excretado en el transcurso

de 24 horas.

o La producción de sudor puede variar entre 0 y 2,55 ml/día, dependiendo de la

temperatura ambiental.

o Lo habitual es encontrar humedad solamente en lasregiones axilares y

genitocrurales (glándulas apocrinas),mientras que, por ejemplo, los párpados,

la cara externa delpabellón de la oreja y la cara anterior de las uñas

seránzonas que estarán siempre secas, ya que el número de glándulas

sudoríparas en esas regiones, es escaso o no existe.

o El estrés emocional puede producir sudoraciónabundante en la frente, las

axilas, las palmas de las manosy las plantas de los pies. El olor peculiar del

sudor axilar yde la región genitocrural, se debe a la acción de

algunasbacterias.

o El sudor es incoloro, pero puede colorearse al excretarse en él cobre, fósforo o

azul de metileno. Los desodorantes, al combinarse con el sudor, pueden

producir manchas amarillentas en la ropa.

- Para apreciar la temperatura de la piel deberán contemplarse las siguientes cuestiones:

o Se palpa la región que se desea explorar con eldorso de la segunda falange de

los dedos flexionados de la mano exploradora.

o Se comparan sitios simétricos para saber si la temperatura es similar.

o Se considera la temperatura ambiente y el colorde la piel antes de emitir un

juicio.

- Para apreciar la textura de la piel, el médico deslizarásuavemente la punta de los

dedos, por su cara ventral, sobre la superficie de piel que va a explorar. Lapiel podrá

ser lisa, áspera, rugosa, suave o dura.

o Normalmente la piel es lisa y suave en los niñospequeños; así como en la cara,

el tronco, los muslos y la cara interna de los brazos de los adultos, y es áspera

enaquellas porciones del cuerpo que están sometidas a rocepermanente o a la

acción del sol. Las arrugas aparecen conla edad, principalmente en la cara, el

dorso de las manos yel cuello.

- Para evaluar el turgor, es necesario evaluar la piel yel tejido subcutáneo, por lo que el

explorador deberá tomar la piel y el tejido celular subcutáneo,de la zona que va a

explorar, entre los dedos índicey pulgar de una mano, con el fin de formar unpliegue o

doblez. Luego soltará el doblez. Si el turgor es normal, el doblez formado será firme y

desaparecerá una vez dejado libre, sin dejar ningunamarca residual.

o En algunos pacientes puede quedar la marca de losdedos en el doblez, lo cual

es señal de que existe un edemablando. Con la edad, el turgor disminuye,

porque la piel se deshidrata,- es por eso que en estos casos, al igual que

encierto tipo de pacientes desnutridos, el pliegue tiende apermanecer durante

algunos segundos. Para diferenciar, esmuy importante averiguar si no existen

otros signos de deshidratación, mal nutrición o senilidad, antes de emitir un

juicio.

- Para explorar a elasticidad y movilidad de la piel características éstas que pueden

investigarse junto con el turgor, el médico hará un pliegue similar alhecho para explorar

el turgor y movilizará la piel sobre las estructuras que están por debajo de ella.

o Existe un cierto grado de elasticidad y movilidad, elcual se reconoce en la

medida en que se explora mayornúmero de pacientes. La elasticidad aumenta

con la edad, y es menor en el edema, la esclerodermia, y otros.

- El espesor de la piel es evaluado por la palpaciónllana de los tegumentos,- además, la

piel atrófica tiene aumento de su translucidez y pierde las arrugas y

estriacionesnormales. La piel se vuelve gruesa y dura con signosde fóvea en los

edemas blandos,- y es dura y acartonada en los pacientes con esclerodermia.

- La función estereoceptiva de la piel será tratada enla exploración de la sensibilidad, al

evaluar el sistema en enfermedades generales como la diabetes, la insuficiencia renal

y la ictericia obstructiva.

Resultados anormales:

Pueden ocurrir algunas alteraciones de la piel y de sus anexos.

Alteraciones subjetivas:

Entre los síntomas de la piel, los más frecuentes son:el prurito, la sensación de calor o frío, el

dolor y la sensación de quemadura.

El prurito es el más común de los síntomas, aunquevaría de un individuo a otro. Puede ser

circunscrito o localizado, intenso o discreto, paroxístico o continuo. Está presente en: la

urticaria, la sarna, los eccemas, la xerosis, losestados carcinomatosos, algunas alteraciones

emocionales, y en enfermedades generales como la diabetes, la insuficiencia renal y la ictericia

obstructiva.

El dolor en las lesiones de la piel puede ser terebrante como en el herpes o pulsátil como en el

ántrax y losfurúnculos. En la tabes dorsal, el paciente puede experimentar dolores fulgurantes,-

en la causalgia y en la hiperpatíaalámica, el paciente también puede experimentar doloresen la

piel, aunque la causa productora de los mismos no seubique en los tegumentos. En ciertos

dolores profundos viscerales, el paciente puede experimentar hiperalgesia superficial.

Las sensaciones de quemadura, calor o frío, deanestesia o de hipoestesia, están

presentes en pacientes conalteraciones circulatorias periféricas, o con lesiones denervios

periféricos.

Alteraciones objetivas:

La clasificación de estas alteraciones, se efectuará de acuerdo con la característicadel

tegumento que esté alterada, por lo que se habla dealteraciones del color, de la humedad, de la

temperatura,de la textura, etc.

Las modificaciones del color de la piel puedendeberse a uno o a varios de los factores de los

cuales depende el color del tegumento.

Las modificaciones de la melanina pueden ser circunscritas o generalizadas, y darán como

resultado una hipopigmentacióno una hiperpigmentación. Si aumenta la cantidadde melanina

en forma generalizada, la piel adquiere un tintenegruzco, en cuyo caso se habla de una

melanodermia.

A veces la piel presenta una melanodermia difusa,con predominio en las zonas expuestas al

roce, a los traumatismos o zonas normalmente pigmentadas, acompañarsede pigmentación en

las mucosas. Este tipo de coloración seve en ciertas melanodermias raciales, en la enfermedad

deAddison y en otras condiciones.

Si la cantidad de pigmento melánico es muy baja ono está presente, se trata de un paciente

con acrodermia oalbinismo.

Entre las alteraciones localizadas de cambio del colorde la piel están las máculas o manchas

hiperpigmentadas o bipopigmentadas (véase la sección referente a las lesionesprimarias de la

piel). Los nevos pigmentados o lunares, laspecas o esfélides, el cloasma, la mancha mongólica

y lasmanchas pigmentarias debidas a hemosiderina (hemocromatosis),corresponden a este

tipo de lesión. La aplicación frecuente de calor provoca una pigmentación reticular de lapiel, en

forma de vetas circulares, que se denomina cutismarmorata pigmentosa. El tatuaje es una

mancha artificialque corresponde a este tipo de lesión.

Entre las manchas hipocrómicas están la leucodermia yel vitíligo (acromía en la que el

pigmento melánico ha sidodesplazado a la periferia de la lesión), las cuales son de formay

tamaño variables, y pueden ser transitorias o definitivas.

Ante la presencia de una piel pálida es necesariopensar en vasoconstricción, en un

engrosamiento del tegumento (mixedema), en una gerodermia, o en una anemia.

La palidez puede ser generalizada y transitoria, comosucede en el infarto, el choque o las

emociones, y en esecaso se debe a una vasoconstricción periférica. Puedeestar presente en el

mixedema, en la esclerodermia o en lagerodermia. Si la palidez es generalizada y persistente

hayque pensar en anemias graves y en procesos neoplásicos. Ysi la palidez es generalizada y

se acompaña de coloración violácea en las partes distales (lividez), es necesario pensaren un

shock, o en lipotimias.

Si aumenta la cantidad de hemoglobina reducida, lapiel adquiere una coloración violácea, cuya

distribución variará dependiendo del tipo de causa productora de esa cianosis.

Una piel fina que permita la transparencia de la redcapilar subyacente, adoptará un color rojo.

Lo mismo sucederá cuando haya una vasodilatación o cuando aumente lacantidad de

hemoglobina. Esta rubicundez desaparecerá alcomprimir o estirar la piel. Si la rubicundez es

intensa y se debe a una vasodilatación máxima, entonces se habla de uneritema. Si la

rubicundez se localiza en las extremidades yse acompaña de sensación urente se dice que hay

unaeritromelalgia.

Si se estimula la piel con una punta, y aparece uneritema, se trata de un dermografismo, que

no es más quela exageración de un fenómeno vasomotor.

La excesiva ingestión de tomate, zanahoria, lechosa,pimentón o auyama (calabaza), hace que

la piel se coloreede amarillo, debido al depósito del caroteno. Esta coloración es mayor en las

palmas de las manos, en las plantas de los pies y, en cambio, no se presenta en las mucosas.

El ácido pícrico y las grandes dosis de santonina tambiénpueden colorear la piel de amarillo.

La coloración amarilla de la piel y de las mucosas,debida a la presencia de bilirrubina en

grandes cantidades,se conoce con el nombre de ictericia. Esta coloración se aprecia mejor a la

luz del día y sobre el fondo blanco de laesclerótica, y puede disimularse en las zonas donde

exista mucha melanina, o en casos en los que haya cianosis o rubicundez. La mezcla del color

amarillo de la ictericia con elque producen la cianosis o la rubicundez, proporcionatonos

diferentes de amarillo.

Como ya se dijo, la humedad de la piel depende dela cantidad de sudor eliminado. Si éste es

excesivo, se hablade una hiperhidrosis,- mientras que si está ausente, se hablade una

anhidrosis. El sudor puede estar coloreado (cromohidrosis),o ser de olor desagradable, como

sucede en la bromohidrosis.

Cuando la transpiración es rica en cristales de urea,como en la insuficiencia renal grave, se

produce la llamadauridrosis.

La textura de la piel también puede alterarse y eltegumento volverse áspero, seco, con

prominencia de losorificios foliculares llenos de sustancia córnea y con pelosatrofíeos, como se

ve en una frinoderma. En los ancianos yen pacientes hipogonodales, la piel se vuelve de color

cera,y se endurece y arruga (gerodermia). En las queratodermas(los callos son los más

frecuentes), el espesor de la piel aumenta por engrosamiento de la capa córnea.

Una piel fría y pálida con un tinte cianótico hace pensar en una obstrucción arterial,- y una piel

caliente y roja,en una quemadura de primer grado o en una vasodilataciónpor cualquier otra

causa.

Si en la evaluación del turgor, se observa la marcadel dedo o de los dedos exploradores

durante algún tiempo, hay que pensar que el paciente tiene un edema blando. La huella del

dedo, en estos casos, se llama fóvea y suprofundidad variará de acuerdo con la intensidad

deledema. Con la edad el turgor disminuye, porque la piel sedeshidrata, y el pliegue tiende a

permanecer durante algunos segundos. Esta situación se repite tanto en pacientes desnutridos

como en pacientes deshidratados.

El espesor de la piel aumenta en los casos de aumento del tejido conectivo, como se ve en

pacientes con esclerosis o con esclerodermia. Si la piel es atrófica, el espesordel tegumento

disminuye.

El pelo, por su parte, puede ser liso (lisótrico),ondulado (quimatótrico), o crespo (ulótrico). A

todas las anomalías y enfermedades del pelo se les denomina tricosis.

El desarrollo excesivo del pelo se denomina hipertricosis, mientras que la escasez se denomina

hipotricosis. Elhirsutismo (desarrollo piloso anormal), es sólo una exageración de lo normal en

el hombre, pero en la mujer es anormal, y cuando adopta el aspecto y la distribución del vello

masculino, se habla de virilismo piloso.

A la pérdida del cabello, se le denomina calvicie oalopecia. Esta puede ser total o parcial,

permanente o transitoria, del pelo de la cabeza o del pelo del resto delorganismo (alopecia

universal o atriquia). Si el cabello secae en forma de placas, se habla de alopecia areata.

Cuando el cabello es rojo, se habla de eritrismo, ysi presenta cambios en su color, se trata de

una alocromotriquia,como sucede con algunos pacientes que tienendesnutrición. Con cierta

frecuencia es posible apreciar unhaz de pelo de grosor y longitud llamativa en cierto puntodel

cuerpo, el cual se denomina seno pilonidal, y puede sercongénito o adquirido. El que se

observa con más frecuencia es el que se sitúa en la región sacrococcígea.

El blanqueo del pelo o canicie es un fenómeno queaparece con la edad, pero en el que influyen

factores familiares y patológicos. Se acepta que se debe a la presenciade aire en la matriz del

pelo. La poliosis (pestañas blancas),por su parte, se observa en los síndromes de albinismo

parcial y en los síndromes uveomeníngeos.

Las uñas pueden ser pálidas en los anémicos y decolor azulado en los pacientes con cianosis.

Claro que, cuando se habla de que la uña es azulada o pálida, se estáhaciendo referencia al

lecho ungueal, ya que por transparencia se aprecia el estado de los capilares subyacentes.

En algunos pacientes puede verse una coloración blanca dela uña propiamente dicha, la cual

se denomina leuconiquia.

La forma de la uña, ligeramente convexa, puede exagerarsey tomar el aspecto de uña en vidrio

de reloj.

Si el centro de la uña se excava, se habla de unacoiloniquia o uña en cuchara. Cuando hay

ausencia congénitade la uña, se habla de anoniquia, y si ésta es atrófica, de microniquia. En la

megaloniquia, la uña exageradamente grande puede originar malestar en el paciente. A lauña

encorvada, rugosa y grande, se le denomina onicogrifosis,y generalmente coexiste con la

paquioniquia y laescleroniquia.

La excesiva fragilidad de las uñas se denomina onicorrexis,y puede ser expresión de una

distrofia ungueal, deuna afección general o de hipotiroidismo. En algunas uñas, se puede

apreciar un surco transversal entre la uña vieja y lauña nueva, el cual —si es profundo— se

llama onicoquixia.

El punteado ungueal es característico de la psoriasis.

La onicofagia, presente en niños pequeños y en sujetos ansiosos, es la costumbre de morderse

las uñas. Algunasmicosis producen una helconixis, que es un proceso ulceroso, destructivo de

la uña, que deja a la vista la matriz oel lecho ungueal.

Las onicopatías, enfermedades de las uñas, sonmúltiples y de estudio casi exclusivo de la

dermatología.

Lesiones elementales de la piel:

Al examinar la piel de un paciente, es necesario distinguir entre las lesiones que han aparecido

primitivamente,antes de cualquier modificación de la piel (lesiones primarias), y aquellas

lesiones que se añaden a las anteriores oque se suceden a las lesiones primarias en el curso

de su evolución (lesiones secundarias).

Las lesiones elementales primarias o secundarias de la piel pueden confluir y formar lesiones

extensas llamadas placas.

En toda lesión dermatológica es importante precisarlos siguientes aspectos: momento de la

aparición, superficie, localización, color, forma, tamaño, bordes, evolución,tendencia a

agruparse, y disposición regional.

De acuerdo con su aspecto morfológico, las lesiones primarias se han clasificado en: máculas,

pápulas, nodulos,tumores, ronchas o habones, vesículas, ampollas o flictenas,

y pústulas.

Las lesiones secundarias, también de acuerdo a su aspecto morfológico, se clasifican en:

atrofias; escamas,- costras; cicatrices; liquenificación; soluciones de continuidad, las cuales se

subdividen en fisuras o grietas, excoriaciones yulceraciones (éstas, a su vez, se subclasifican

en erosiones y ulceraciones propiamente dichas); vegetaciones y esclerosis.

Lesiones primarias:

- Máculas (manchas): Se llama así a todo cambio de coloración de la piel, sin

modificación de sus restantes condiciones. Las máculas pueden ser:

o Vasculares (roséola, eritema).

o Hemorrágicas (petequias, víbices, equimosis).

o Pigmentarias (lunares o nevos, pecas o esfélides).

o Artificiales (tatuajes).

El tamaño, la forma, el contorno y el color de las máculas es variado.

- Pápulas: Son elevaciones circunscritas de la piel,debidas a una exudación o

proliferación de alguno de los elementos constituyentes del dermo. Son sólidas y de

color variable. Su forma puede ser acumi¬ nada, redondeada, cónica, de superficie

rugosa olisa. Su tamaño puede ser de milímetros o hasta de un centímetro.

Generalmente no dejan cicatriz aldesaparecer. Este tipo de lesión puede encontrarse

en pacientes con liquen plano, xantomas, melanoma, acné, etc.

- Nodulos: Son elevaciones de la piel, cuyo origenhay que buscarlo en la hipodermis o

en el tejido celular subcutáneo. La piel superficial puede deslizarse sobre ellos. Su

tamaño supera el centímetro.Es frecuente observarlos en la lepra lepromatosa.

- Tumores: Los tumores son neoformaciones sólidas dela piel, circunscritas, y cuyo

tamaño, forma, consistencia y color son variables. Los tumores tienden apersistir y a

crecer, sin una función fisiológica.Pueden ser benignos o malignos. A este tipo delesión

corresponden los fibromas, sarcomas, etc.

- Ronchas o habones: Estas lesiones son elevacionesedematosas, superficiales y

transitorias de la piel, quesuelen acompañarse de prurito. Su tamaño es variable. Su

color va desde el blanquecino hasta el rosado. Aveces forman placas o líneas. Están

presentes en la urticaria, y desaparecen sin dejar secuelas.

- Vesículas: Son elevaciones circunscritas de la piel,contentivas de líquido, y que se

sitúan en la epider¬ mis (intraepidérmicas), o por debajo de ella (subepidérmicas).Su

tamaño no sobrepasa los 5 milímetros. El contenido, generalmente claro, puede ser

hemorrágico. Se distribuyen irregularmente o siguenlíneas.Estas lesiones aparecen en

diversas enfermedades,entre las que figuran la varicela, la viruela, el impétigo y

lasfoliculitis de etiologías diversas.ç

- Ampollas o flictenas: Son elevaciones de la piel, decontenido líquido y de mayor

tamaño que las vesículas. Sus paredes son delgadas. Pueden aparecerdespués de

roces o traumatismos, en pacientes conpénfigo, etc.

- Pústulas: Son elevaciones circunscritas de la piel decontenido purulento. En otras

palabras, son vesículas cuyo contenido se ha transformado en pus. Laspústulas

aparecen en pacientes con acné, impétigocontagioso, tina, etc.

Lesiones secundarias:

- Atrofias:Son disminuciones de la consistencia y el grosor de la piel, la cual se pliega

fácilmente por pérdida de suelasticidad. La formación de queratina está disminuida. La

atrofia de la piel puede ser consecuencia dela mala nutrición, de una enfermedad

consuntiva o de la vejez.

- Escamas:Las escamas son pequeñas laminillas formadas porcélulas córneas. Se

deben a un proceso normal de lapiel, pero que se acelera en determinadas

circunstancias. Las escamas pueden ser furfuráceas (descamación fina), de grosor

variable y despegarse en grandes jirones.

- Costras: Los restos de escamas, combinados con serosidades,pus o sangre

desecada, constituyen las costras. Sucolor es variable, y aparecen en una amplia gama

deenfermedades, tales como las dermatitis por contacto, las quemaduras, el impétigo,

etc.

- Cicatrices:Están constituidas por el tejido fibroso que reem¬ plaza a la pérdida de

sustancias que han llegadohasta la dermis. Las cicatrices pueden ser atróficas o

queloides.

- Liquenificación:Es el engrasamiento de la piel con acentuación del cuadriculado

normal. La zona liquenificada puedeestar hiperpigmentada o hipopigmentada, y puede

aparecer en zonas traumatizadas, frecuentemente porla acción de rascarse, o en piel

expuesta a la luz solar, como la piel de los marinos y los habitantes delas costas.

- Soluciones de continuidad:La ruptura de las condiciones fisiológicas de la piel,

debido a alguna causa exterior o a alguna alteracióninterna, se ha clasificado en los

siguientes tipos:

- Fisuras o grietas:Son heridas lineales de la piel que surgen por alteraciones de su

capacidad de extensión. Suubicación es variable (piel de los pulpejos de los dedos,

comisuras labiales, etc.). Si están distribuidas radialmente en los límites de las

mucosas y la piel, se llaman ragadías.

- Excoriaciones:Se trata de la pérdida de sustancia superficial, cuyo tamaño

generalmente es pequeño, y que seproducen como consecuencia del rascado. Se les

llama, también, rasguños, y aparecen en casos deeccema, escabiosis, etc.

- Ulceraciones:Son las formaciones de úlceras, y se deben a una necrosis gradual del

tejido. Según su profundidad, se denominan:

- Erosiones o exulceraciones: Son aquellaslesiones superficiales, en las que no hay

lesión del corion y, por lo tanto, no dejan cicatrices.

- Ulceraciones propiamente dichas: Estas sonlesiones más profundas, y siempre

dejan cicatriices. Las de evolución crónica se denominanúlceras, y en ellas siempre

hay que describir las dimensiones, la forma, los bordes, la profundidad, el fondo, el

color, la base, el contorno, la sensibilidad y el exudado.

- Vegetaciones:Las vegetaciones corresponden a la proliferación de las papilas

dérmicas, que producen un levantamiento, en forma de masas lobuladas, de

lasuperficie cutánea.

- Esclerosis:Esta surge, en la piel, al condensarse la epidermis. Como resultado de ello,

el tegumento se hace menos plegable, se adhiere a los planosprofundos, se vuelve liso

y toma un color céreo o nacarado. Este tipo de lesión está presente en la

esclerodermia.