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ÍNDICE

Página 1 Base normativa 3 2 Objetivo 3 3 Ámbito de aplicación 3 4 Políticas 4 5 Definiciones 12 6 Descripción de actividades 15 7 Diagrama de flujo 33 8 Relación de documentos que intervienen en

el procedimiento

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1 Base normativa

El presente procedimiento atiende lo establecido a los siguientes documentos:

Ley General de Salud. Última reforma publicada en el Diario Oficial de la Federación el 2 de junio de 2004. Capítulos I y IX BIS.

Ley del Seguro Social publicada en el Diario Oficial de la Federación el 21 diciembre

de 1995, reformada por decretos del 21 de noviembre de 1996; 20 de diciembre de 2001; 11 de agosto del 2006, 9 de julio de 2009 y última reforma publicada en el Diario Oficial de la Federación el 28 de mayo de 2012.

Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos. Última reforma publicada en el Diario Oficial de la Federación el 13 de junio de 2003.

Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. Última reforma publicada en el Diario Oficial de la Federación el 29 de mayo de 2009.

Contrato Colectivo de Trabajo vigente.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de

Atención Médica. Última reforma publicada en el Diario Oficial de la Federación el 4 de diciembre de 2009.

Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social. Publicado en el Diario

Oficial de la Federación el 11 de noviembre de 1998; reformado por decretos del 17 de diciembre del año 2001; 19 de junio del 2003, 18 de septiembre del 2006 y 20 de enero de 2009.

2 Objetivo

Establecer las políticas y actividades del personal que participa en el proceso de solicitud, otorgamiento de interconsultas y atención del paciente quirúrgico en los servicios de hospitalización, con la finalidad de proporcionar una atención segura, de calidad y libre de riesgo en las Unidades de Atención Médica de Segundo Nivel. 3 Ámbito de aplicación

El presente procedimiento es de observancia obligatoria para el personal operativo y directivo que labora en las Unidades Médicas Hospitalarias de Segundo Nivel de Atención.

Procedimiento para la Solicitud, Otorgamiento de Interconsultas y Atención Médica del Paciente Quirúrgico en las Unidades Médicas Hospitalarias de Segundo Nivel de

Atención

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4 Políticas

4.1 El presente documento deja sin efecto los siguientes procedimientos a partir de la publicación del actual.

Procedimiento para la Atención del Paciente Quirúrgico en Hospitalización 2660-003-041/23 de noviembre 2007

Procedimiento para la Solicitud y el Otorgamiento de Interconsultas en la

Atención del Paciente Quirúrgico 2660-003-042/24 de agosto del 2007 4.2 Jefatura de Servicios de Prestaciones Médicas

4.2.1 Difundirá, evaluará, supervisará y asesorará sobre la aplicación del presente

procedimiento al personal de las Unidades Médicas Hospitalarias de Segundo Nivel de Atención, con la debida recolección de la evidencia documental.

4.2.2 Realizará acciones que permitan a los niveles directivos y operativos, cumplir y respetar lo establecido en el presente procedimiento.

4.2.3 Vigilará que las acciones de seguridad se lleven a cabo en el paciente dentro del marco de respeto irrestricto a los derechos humanos y respondan a las necesidades y expectativas de los derechohabientes y su familia.

4.2.4 Vigilará el otorgamiento de los insumos y el uso racional, sustentado en las necesidades identificadas y prioridades establecidas en el marco de la normatividad del paciente.

4.2.5 Analizará los informes correspondientes a los procesos quirúrgicos y planeará estrategias para el mejoramiento de los mismos.

4.2.6 La Jefatura de Servicios de Prestaciones Médicas a través del Coordinador de Prevención y Atención a la Salud realizará para cada uno de los hospitales de segundo nivel el análisis mensual de los resultados de la supervisión del manejo de los Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos y el cumplimiento de las alternativas de solución establecidas por las unidades médicas mencionadas.

4.3 Coordinadora de Enfermería de Prevención y Atención a la Salud

4.3.1 Difundirá, evaluara, supervisara y asesorara sobre la aplicación del presente procedimiento al personal de Enfermería de las Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención.

4.4 Personal de salud directivo y operativo de las áreas de hospitalización

4.4.1 Considerará al paciente y su familia sujetos primordiales de sus acciones y

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brindará atención segura con oportunidad, calidad, eficiencia, efectividad, trato amable, digno y cortés

4.4.2 Realizará durante la atención al paciente quirúrgico las acciones descritas en la “Guía para el manejo y control de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos en las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social” vigente.

4. 4.3 Cumplirá lo establecido en el Código de conducta del servidor público del Instituto Mexicano del Seguro Social.

4.5 Jefe de Servicio de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas

4.5.1 Realizará la distribución de los Médicos No Familiares cirujanos en el servicio, de acuerdo al número de pacientes para garantizar que todos sean atendidos diariamente en los diferentes turnos.

4.5.2 Asignará al personal para elaborar el censo de pacientes hospitalizados, el cual estará disponible para todo el personal en un área visible, fuera del acceso al público para que pueda ser consultado por el personal del servicio.

4.5.3 Asignará las actividades a realizar por los médicos becarios, becados y en adiestramiento en coordinación con el Jefe de Enseñanza e Investigación en Salud.

4.5.4 Supervisará que los médicos becarios, becados o en adiestramiento realicen los

registros correspondientes en el Expediente clínico tradicional o electrónico, bajo la supervisión del MNF cirujano responsable de la atención del paciente.

4.5.5 Realizará la revisión de los pacientes hospitalizados y de las actividades de los Médicos No Familiares cirujanos de acuerdo al programa de supervisión establecido.

4.5.6 Supervisará que los Médicos No Familiares cirujanos realicen la valoración pre quirúrgica correspondiente y nota de evolución de todos los pacientes.

4.5.7 Determinará de manera ordinaria y periódica el día y hora de las sesiones para revisión de casos de interés clínico, diagnóstico y terapéutico.

4.5.8 Establecerá reuniones con Médicos No Familiares cirujanos para determinar el plan terapéutico de casos que así lo requieran, lo cual quedará registrado en el Expediente clínico.

4.5.9 Planeará las acciones que permitan garantizar la atención del paciente quirúrgico hospitalizado en caso de que exista ausentismo programado y no programado de los MNF cirujanos adscritos al servicio.

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4.5.10 Establecerá comunicación y coordinación con los Jefes de Servicio de las distintas disciplinas para proporcionar atención integral al paciente quirúrgico hospitalizado.

4.5.11 Realizará los informes correspondientes a los procesos quirúrgicos con la periodicidad y características que el órgano normativo, delegacional y directivo soliciten.

4.5.12 Analizará los informes correspondientes a los procesos quirúrgicos y establecerá acciones de mejora.

4.5.13 Establecerá comunicación y coordinación con los diferentes Jefes de Servicio para la solicitud y otorgamiento de interconsultas.

4.5.14 Gestionará la continuidad y oportunidad de la atención de los servicios auxiliares de laboratorio y radiodiagnóstico que favorezcan el otorgamiento de interconsulta, así como la toma de decisiones y la realización oportuna del tratamiento quirúrgico.

4.5.15 Autorizará las visitas de familiares fuera de los horarios establecidos por la Unidad de Atención Médica, de acuerdo a las condiciones del paciente.

4.5.16 Facilitará la información al paciente (resumen médico), cuando sea requerida por el mismo, familiar o persona legalmente responsable, representante jurídico o autoridad competente, a través de solicitud escrita, especificando con claridad el motivo de la petición, según la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clínico vigente.

4.6 Médico No Familiar Cirujano o Médico Tratante

4.6.1 Requisitará de forma clara y gestionará la firma por el paciente, familiar o persona legalmente responsable la Carta de consentimiento bajo información para todas las intervenciones quirúrgicas y/o procedimientos invasivos necesarios dentro y fuera del quirófano para la atención del paciente, de acuerdo a lo estipulado a la Norma Oficial Mexicana, NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clínico vigente.

4.6.2 Deberá consignar invariablemente en las notas médicas del Expediente clínico, nombre completo del paciente, número de seguridad social, edad, sexo, reportes de laboratorio y en su caso el número de cama, según la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clínico vigente.

4.6.3 Consignará y firmará en el Expediente clínico tradicional o electrónico el estado de salud, las condiciones clínicas, las acciones diagnósticas y terapéuticas de los pacientes a su cargo, por lo menos una vez al día y las veces que sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente

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4.6.4 Elaborará adicionalmente notas de revisión integral cada 5 días hábiles posteriores al ingreso del paciente quirúrgico o antes, si las condiciones clínicas lo requieren, tomando en cuenta los auxiliares de diagnóstico y la terapéutica establecida, redireccionando las estrategias en caso de una respuesta no esperada.

4.6.5 Deberá estimar el tiempo probable de la hospitalización del paciente considerando sus condiciones de salud y resolverá las situaciones clínicas que motivaron el ingreso, registrándolo en la nota médica inicial o de revisión.

4.6.6 Deberá efectuar paso de visita colegiada a los pacientes a su cargo de manera conjunta con el Director de la Unidad, Subdirector Médico, Jefe de Servicio, Jefe de Enfermeras, Enfermera Jefe de Piso, Jefe de Trabajadora Social, Trabajador Social responsable del servicio, Coordinadora de Asistente Médica, Asistente Médica responsable del servicio, Nutricionista Dietista o Especialista en Nutrición y Dietética de acuerdo con lo establecido en la unidad.

4.6.7 Propiciará la atención oportuna de los pacientes con padecimientos discapacitantes, a través de la solicitud de interconsulta médica al servicio de medicina física y rehabilitación.

4.6.8 Realizará los procedimientos técnico-médicos necesarios, para la integración diagnóstica y terapéutica, con la finalidad de favorecer la recuperación del estado de salud de su paciente, mismo que será registrado en el Expediente clínico.

4.6.9 Elaborará los formatos de interconsulta necesarios para favorecer la atención integral del paciente.

4.6.10 Elaborara el certificado de defunción de los pacientes bajo su responsabilidad y que fallezcan en su jornada laboral y obtendrá la documentación y datos que le proporcione el familiar o persona legalmente responsable.

4.6.11 Proporcionará servicios quirúrgicos de manera continua, especialmente en los casos de urgencia y de acuerdo a su ámbito de responsabilidad.

4.6.12 Realizará el marcaje del sitio quirúrgico de la intervención y/o procedimiento de acuerdo a lo establecido en la Meta Internacional número 4 de Seguridad del paciente.

4.6.13 Considerará la participación del paciente, cuando sus condiciones de salud lo permitan en todos los puntos del proceso de verificación preoperatoria.

4.6.14 Verificará en la etapa previa a la intervención quirúrgica o procedimiento: la identificación correcta del paciente, la intervención quirúrgica, el sitio anatómico, instrumental y cualquier implante o prótesis que fuera necesario.

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4.6.15 Deberá asegurarse que el paciente, familiar o persona legalmente responsable comprenda todas las indicaciones relacionadas con el tratamiento médico quirúrgico, mediante una explicación clara y sencilla.

4.7 Médico No Familiar Anestesiólogo

4.7.1 Requisitará de forma clara y gestionará la firma por el paciente, familiar o persona legalmente responsable de la Carta de consentimiento bajo información para todos los procedimientos anestésicos necesarios dentro y fuera del quirófano para la atención del paciente, de acuerdo a lo estipulado a la Norma Oficial Mexicana, NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clínico vigente.

4.7.2 Deberá asegurarse que el paciente, familiar o personal legalmente responsable comprenda todas las indicaciones relacionadas con los procedimientos anestésicos, mediante una explicación cara y sencilla.

4.7.3 Elegirá la técnica anestésica y los procedimientos que estime pertinentes para la mejor y más segura atención del paciente, considerando, en su caso, las preferencias de este último.

4.7.4 Realizará en todos los casos de cirugía programada una valoración preanestésica antes de iniciar la aplicación de procedimientos anestésicos.

4.7.5 Deberá el médico responsable de la aplicación de la anestesia, indicar al paciente el tiempo de ayuno que considere adecuado a cada caso en particular.

4.7.6 Consignará y firmará en el Expediente clínico tradicional las condiciones clínicas del paciente, los procedimientos anestésicos realizados y las acciones establecidas para el cuidado, manejo y apoyo vital del paciente durante el pre, trans y post quirúrgico.

4.8 Enfermera Jefe de Piso

4.8.1 Verificará se cumplan las órdenes médicas pre y postoperatorias y que la preparación del paciente corresponda a la intervención quirúrgica programada.

4.8.2 Solicitará al Auxiliar de Servicios de Intendencia el traslado del paciente a la Unidad Quirúrgicas con anticipación de acuerdo a la hora programada que marque o estipule la unidad de atención médica para la realización de la cirugía.

4.9 Personal de Enfermería operativo

4.9.1 Realizará una valoración de enfermería al ingreso del paciente quirúrgico hospitalizado y las veces que sea necesario, según la evolución clínica del mismo.

4.9.2 Identificará oportunamente signos y síntomas de alarma en el paciente quirúrgico,

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realizará las intervenciones de enfermería necesarias y notificará de manera inmediata al médico tratante.

4.9.3 Realizará los procedimientos técnico-médicos necesarios de acuerdo al ámbito de su competencia, con la finalidad de favorecer la recuperación del estado de salud del paciente.

4.9.4 Registrará la evidencia de sus intervenciones en la atención del paciente en el Expediente clínico y en los formatos normativos establecidos de acuerdo al ámbito de su competencia.

4.9.5 Participará en la mejora continua de la calidad y la seguridad de los servicios de atención médica que se proporciona a los pacientes.

4.9.6 Reportará cuando sea necesario a su jefe inmediato superior, las condiciones de limpieza del área, de funcionamiento del equipo y mobiliario.

4.9.7 Verificará la existencia de la carta de consentimiento bajo información firmada por el paciente, familiar o persona legalmente responsable para todas las intervenciones quirúrgicas, procedimientos anestésicos y/o invasivos definidos por la unidad médica hospitalaria, de acuerdo a lo estipulado a la Norma Oficial Mexicana, NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clínico vigente.

4.9.8 Considerará la participación del paciente, cuando sus condiciones de salud lo permitan en todos los puntos del proceso de verificación preoperatoria.

4.9.9 Verificará en la etapa previa a la intervención quirúrgica o procedimiento del

paciente: la identificación correcta, la intervención quirúrgica, el sitio anatómico, instrumental y cualquier implante o prótesis que fuera necesario.

4.9.10 Deberá cumplir las indicaciones médicas y verificar su cumplimiento, previa corroboración de datos de identificación y tratamiento en órdenes médicas y registros de enfermería.

4.9.11 Participará en los procesos educativos, dirigidos a mejorar las condiciones de salud del paciente quirúrgico, así como la calidad en el otorgamiento de los servicios

4.10 Jefe de Trabajo Social

4.10.1 4.10.2

Verificará se de cumplimiento a las intervenciones solicitadas y a los pacientes con intervención quirúrgica programada. Participará en la visita conjunta con el equipo de salud de la unidad Médica (Director de la Unidad, Subdirector Médico, Jefe de Servicio, Jefe de Enfermeras, Enfermera Jefe de Piso y Coordinadora de Asistentes Médicas.

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4.11 4.11.1

Personal de Trabajo Social Operativo. Efectuará visita conjunta con el equipo de salud de la unidad Médica (Director de la Unidad, Subdirector Médico, Jefe de Servicio, Jefe de Enfermeras, Enfermera Jefe de Piso, Trabajadora Social, Asistente Médica, Nutricionista Dietista o Especialista en Nutrición y Dietética) de acuerdo con lo establecido en la unidad.

4.11.2 Efectuará la valoración social al ingreso del paciente quirúrgico al servicio de Hospitalización.

4.11.3 Identificará las necesidades de intervención de Trabajo Social en pacientes quirúrgicos hospitalizados, con problemática sociales que interfieran en el control y tratamiento médico.

4.11.4 Realizará los procedimientos técnico-metodológicos necesarios de acuerdo a las necesidades de intervención, con la finalidad de favorecer la recuperación del paciente y la calidad de servicio.

4.11.5 Registrará las evidencias de sus intervenciones en la atención del paciente en el Expediente clínico y en los formatos normativos establecidos de acuerdo a cada procedimiento.

4.11.6 Establecerá comunicación permanente con los diferentes integrantes del equipo de salud de los servicios de Hospitalización y Cirugía para la intervención oportuna de Trabajo Social.

4.11.7 Efectuará procesos educativos, dirigidos a mejorar las condiciones de salud del paciente quirúrgico, para mejorar su calidad vida y para el otorgamiento de los servicios Hospitalarios.

4.11.8 Participará en la mejora continua de la calidad de la intervención de Trabajo Social que se proporciona a los pacientes quirúrgicos hospitalizados.

4.11.9 Reportará cuando sea necesario a su jefe inmediato superior, las inconsistencias identificadas en la intervención oportuna de Trabajo Social.

4.12 Personal Asistente Médico

4.12. Verificará que el paciente que ingrese al hospital cumpla los requisitos administrativos establecidos para su ingreso.

4.12.1 Vinculará acciones administrativas con otros servicios para solicitud y

otorgamiento de interconsultas.

4.12.2 Informará al Jefe del Servicio las actividades realizadas con la periodicidad que

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estas indiquen.

4.12.3 Elaborará el informe y calendarización de seguimiento de estudios e interconsultas pendientes y realizados.

4.12.4 Gestionará y dará seguimiento a las interconsultas solicitadas en todos los turnos.

4.13 Documentos de referencia

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. .

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clínico.

Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la anestesiología.

Norma Oficial Mexicana NOM-205-SSA-2002, Para la práctica de la cirugía

mayor ambulatoria.

Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.

Norma Oficial Mexicana NOM-97-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.

Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la atención integral a personas con discapacidad.

Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental Salud ambiental Residuos peligrosos biológico-infecciosos. Clasificación y especificaciones de manejo.

Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental Salud ambiental Residuos peligrosos biológico-infecciosos. Clasificación y especificaciones de manejo.

Norma que Establece las Disposiciones para la Operación del Sistema Institucional de Fármaco Vigilancia y la Vigilancia de Insumos para la Salud

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en el Instituto Mexicano del Seguro Social 2000-001-003. 2 de octubre de 2006.

Manual de Organización de la Dirección de Prestaciones Médicas 2000-002-001, Instituto Mexicano del Seguro Social. México DF, 23 de noviembre del 2006.

Guía para el manejo y control de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Febrero 2012.

Código de Bioética para el Personal de Salud. Secretaría de Salud. Secretaría de Innovación y Calidad. Comisión Nacional de Bioética. México, DF, octubre 2002.

Estándares para la Certificación de Hospitales. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Consejo de Salubridad General, vigente a partir del 1 de enero de 2012.

Manual del Proceso para la Certificación de Hospitales. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Consejo de Salubridad General, vigente a partir del 1 de enero de 2011.

Carta de los Derechos Generales de las Pacientes y los Pacientes. Secretaría de Salud y Comisión Nacional de Arbitraje Médico. México D. F., diciembre 2001.

Carta de los Derechos Generales de las Médicas y los Médicos. Secretaría de Salud y Comisión Nacional de Arbitraje Médico. México D. F.

Carta de los Derechos Generales de las Enfermeras y los Enfermeros. Secretaría de Salud y Comisión Nacional de Arbitraje Médico. México D. F., mayo 2005.

Código de Conducta del Servidor Público del Instituto Mexicano del Seguro Social.

5 Definiciones

Para efectos del presente procedimiento se entenderá por:

5.1 áreas de quirófano: Espacios físicos distribuidos de acuerdo a los factores de contaminación, se divide en tres áreas: blanca, gris y negra, que implican restricciones de acceso específicas y estrictas para conservar las condiciones de seguridad.

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5.2 carta de consentimiento bajo información: Documento escrito, signado por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente responsable, mediante el cual acepta bajo debida información los riesgos y beneficios esperados, con respecto de un procedimiento médico, quirúrgico u hospitalización con fines diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación.

5.3 enfermera: Profesional del área de la salud que realiza actividades de gestión, investigación, educación y proporciona cuidados generales y especializados al paciente, familia y comunidad, basados en el conocimiento científico y el pensamiento crítico a través del Proceso de Atención de Enfermería, que garantizan la oportunidad, calidad, seguridad y humanismo de los cuidados.

5.4 expediente clínico: Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo en las disposiciones sanitarias.

5.5 exámenes de laboratorio básicos: Estudios indispensables para la administración de procedimientos anestésicos: hemoglobina o hematocrito, tiempos de sangrado y coagulación; además de los anteriores y a criterio médico: glucosa, urea y creatinina. La validez de estos estudios será de 90 días, siempre y cuando no se presente un evento que pueda modificarlos.

5.6 interconsulta: Procedimiento que permite la participación de uno o más profesionales de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.

5.7 hospitalización: Al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

5.8 intervención quirúrgica: Conjunto de procedimientos técnico médicos sistematizados que se llevan a cabo en un paciente con finalidades terapéuticas o de diagnóstico y que por sus características requiere ser realizada en una sala de operaciones.

5.9 médico no familiar cirujano (MNF Cirujano): Médico con especialidad quirúrgica que será el responsable del estudio y/o tratamiento del paciente, adscrito a los diferentes turnos: matutino, vespertino, nocturno, móvil y jornada acumulada.

5.10 médico no familiar anestesiólogo (MNF Anestesiólogo): Médico especialista en anestesiología responsable de proporcionar la atención pre, trans y post anestésica necesaria al paciente con motivo de cirugía, procedimientos diagnósticos o de tratamiento.

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5.11 médico no familiar tratante: Médico especialista responsable de brindar atención al paciente en las áreas de urgencia, hospitalización o quirófano dentro del ámbito de su competencia.

5.12 nota de evolución: Anotación en el Expediente clínico que incluye actualización del estado clínico del paciente, auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

5.13 nota de revisión: Resumen clínico que incluye la evolución del paciente desde su ingreso hasta la fecha de realización de dicha nota, así como el plan diagnóstico o terapéutico y pronóstico.

5.14 plan diagnóstico: Todo el proceso de investigación acerca de la patología del paciente que permitirá fundamentar el diagnóstico motivo de la intervención quirúrgica.

5.15 plan terapéutico: Estrategia de tratamiento encaminada a la recuperación del paciente que incluye cuidados generales, higiénico- dietéticos medicamentos, procedimientos quirúrgicos y de rehabilitación.

5.16 resumen clínico: Al documento elaborado por un médico en el cual se registrarán los aspectos relevantes en la atención médica de un paciente contenidos en el Expediente clínico. Debe tener como mínimo antecedentes de importancia, padecimiento actual del paciente, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.

5.17 sala de operaciones: Área del quirófano en el que habitualmente se realizan las intervenciones para la terapéutica quirúrgica del paciente.

5.18 servicio de hospitalización: Servicio que cuenta con camas para atender pacientes internos, proporcionar atención médica y cuidados continuos de enfermería con el fin de realizar diagnóstico y establecer tratamientos.

5.19 servicios hospitalarios: Especialidades y/o subespecialidades médicas que se integran en el hospital para prestar atención en lo que respecta a su área.

5.20 servicio de anestesiología: Servicio hospitalario integrado por médico especialistas en anestesia, destinado a evitar dolor, estrés emocional o una combinación de ambos, pudiendo llevar para tal efecto a un estado de inconciencia inducido por medicamentos, para la realización de intervenciones médico quirúrgicas.

Responsable Actividad Documentos involucrados

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6. Procedimiento para la Solicitud, Otorgamiento de interconsultas y Atención Médica delPaciente Quirúrgico en los Unidades Médicas Hospitalarias de Segundo Nivel de Atención

Ingreso del paciente quirúrgico a los servicios hospitalarios

Enfermera General o Auxiliar de Enfermería General

1. Recibe al paciente derivado del servicio de admisión, urgencias u otros servicios con el “Expediente clínico” integrado que debe incluir: “Solicitud de Internamiento” 2660-009-001 Órdenes Médicas en el formato “Notas

médicas y prescripción” 4-30-128/72

Expediente clínico 2660-006-001 4-30-128/72

2. Identifica al paciente de acuerdo con la “Guía para la implementación de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente” 2660-003-056

2660-003-056

3. Presenta al paciente con sus compañeros de sala y le proporciona a él, familiar o persona legalmente responsable información acerca de los cuidados básicos de enfermería y las medidas de seguridad necesarias durante su estancia hospitalaria.

4. Toma los signos vitales y somatometría, interroga sobre presencia de signos y síntomas de alarma o dolor y los registra en “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002.

2660-021-002

5. Realiza la valoración de enfermería, planea, ejecuta y evalúa sus intervenciones y las anota en “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002.

2660-021-002

Enfermera Jefe de Piso, Enfermera responsable del Servicio, Enfermera General o Auxiliar de Enfermería General

6. Comunica al Jefe de Servicio sobre el ingreso así como de las condiciones generales de salud del paciente.


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Enfermera Jefe de Piso, Enfermera responsable del Servicio, Enfermera General o Auxiliar de Enfermería General

7. Informa inmediatamente al MNF Tratante en caso de que el paciente requiera atención médica urgente.

Atención médica urgente al paciente que ingresa a Hospitalización

Médico No Familiar o responsable del servicio

8. Recibe notificación del personal de enfermería y se traslada al lugar donde se encuentre el paciente.

9. Realiza interrogatorio, exploración física y efectúa las acciones técnico-médicas necesarias para estabilizar las condiciones del paciente y resolver la existencia de dolor en caso de ser necesario.

10. Elabora nota médica y actualiza indicaciones con las acciones realizadas en el formato “Notas Médicas y Prescripción” 4-30-128/72, anexa en el “Expediente clínico”.

4-30-128/72 Expediente clínico

11. Entrega al personal de enfermería las indicaciones médicas actualizadas en el formato “Notas Médicas y Prescripción” 4-30-128/72.

4-30-128/72

Enfermera Especialista, Enfermera General

12. Recibe del Médico No Familiar las nuevas indicaciones médicas, las ejecuta y anota en “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002.

2660-021-002

Enfermera General y/o Auxiliar de Enfermería General

13. Realiza vigilancia estrecha de los signos vitales y de las condiciones generales del paciente y en caso de ser necesario notifica al Médico No Familiar.

Atención ordinaria al paciente que ingresa a Hospitalización


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Jefe del Servicio de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas

14. Recibe comunicación verbal del Personal de Enfermería del ingreso del paciente.

15. Asigna al MNF Cirujano tratante, cuando la procedencia del paciente sea del servicio de urgencias u otros servicios hospitalarios.

16. Supervisa que el médico tratante se entere de la llegada de su paciente, y/o conozca al paciente que le fue asignado.

MNF Cirujano o Médico tratante

17. Realiza valoración clínica inicial del paciente, elabora y anexa al “Expediente clínico”:

“Historia Clínica General” 4-30-125/72 completa mediante interrogatorio al paciente, familiar o persona legalmente responsable

Nota de ingreso a piso y Ordenes médicas

contenidas en el formato “Notas médicas y prescripción” 4-30-128/72

4-30-125/72 4-30-128/72

18. Solicita en caso de ser necesario, los exámenes de laboratorio y gabinete para complementación diagnóstica y elabora en original y copia “Solicitud de exámenes de laboratorio” 4-105-2001 y “Solicitud de estudios radiográficos” 4-30-2/200.

4-105-2001 4-30-2/200

19. Identifica si es necesario realizar interconsultas para la valoración integral del paciente.

Solicitud de interconsulta médica

para la atención del paciente quirúrgico hospitalizado dentro de la misma unidad


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20. Elabora nota médica de “Solicitud de interconsulta” dentro de la misma unidad 4-30-200 en original y copia en el formato de “Notas y Prescripción” 4-30-128/72 con los siguientes datos: Nombre completo del paciente, Edad y Sexo, Número de seguridad social y

agregado, Servicio solicitante, Fecha de solicitud, Resumen clínico del paciente, Impresión Diagnóstica, Motivo de interconsulta y Firma con nombre completo y

matrícula.

Solicitud de interconsulta 4-30-200 4-30-128/72

21. Entrega al Jefe de Servicio o responsable la “Solicitud de interconsulta” 4-30-200 en original y copia para su validación y autorización.

4-30-200

Jefe del Servicio de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas

22. Recibe del Médico No Familiar “Solicitud de Interconsulta” 4-30-200 en original y copia para su validación y autorización.

4-30-200

23. Entrega a la Asistente Médica adscrita a hospitalización la “Solicitud de Interconsulta” 4-30-200 en original y copia para dar continuidad a la gestión de la interconsulta.

4-30-200

Asistente Médica de Hospitalización

24. Gestiona la interconsulta y entrega la “Solicitud de Interconsulta” 4-30-200 en original y la copia en la Jefatura del Servicio que se interconsulta.

4-30-200

Auxiliar Universal de Oficinas de la Jefatura del Servicio Interconsultado

25. Recibe la “Solicitud de interconsulta” 4-30-200, en original y copia y firma de recibido en la copia con su nombre, firma, matrícula, fecha, hora y la entrega a la Asistente Médica.

4-30-200


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Clave: 2660-003-061


26. Recibe la copia de la nota de interconsulta en el formato 4-30-200 con el acuse de recibo correspondiente y la anexa al “Expediente clínico”.

4-30-200 Expediente clínico

27. Avisa a médico tratante del término de la gestión de la interconsulta.

NOTA: en caso de que no se disponga del personal que participa en la solicitud de la interconsulta en la jornada laboral, el Médico No Familiar que la solicita, y el Médico No Familiar del Servicio interconsultado serán los responsables de realizar las gestiones necesarias para la solicitud y otorgamiento de la interconsulta.

Solicitud de interconsulta médica en otra unidad para la atención del paciente

quirúrgico hospitalizado MNF Cirujano o Médico Tratante

28. Informa al paciente, familiar o persona legalmente responsable de la necesidad de realizar interconsulta o estudio en otra unidad médica y elabora nota médica en “Notas Médicas y Prescripción” 4-30-128/72

4-30-128/72

29. Comunica, elabora y entrega al Jefe de Servicio el formato “Referencia-Contrareferencia” 4-30-8/98 en original y copia.

4-30-8/98

Jefe de Servicio 30. Recibe y autoriza el formato “Referencia-Contrarreferencia” 4-30-8/98 y comunica a la Asistente Médica para continuar con el trámite correspondiente.

4-30-8/98


31. Recibe del Jefe de Servicio de Cirugía y/o Jefe de Especialidades el formato “Referencia-Contrarreferencia” 4-30-8/98 y lo gestiona en ARIMAC para verificar vigencia y recabar sello.

4-30-8/98

Personal de ARIMAC

32. Recibe de la Asistente Médica de Hospitalización la “Referencia-

4-30-8/98


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Clave: 2660-003-061

Personal de ARIMAC Contrarreferencia” 4-30-8/98 y verifica la vigencia.

33. Entrega a la Asistente Médica el formato

“Referencia-Contrarreferencia” 4-30-8/98 con la vigencia correspondiente.

4-30-8/98


34. Establece enlace y se comunica vía telefónica con personal de la Unidad Médica Hospitalaria receptora, solicita cita de interconsulta y registra en el formato “Referencia-Contrarreferencia 4-30-8/98”.

4-30-8/98

MNF Cirujano o Medico Tratante

35. Recibe de la Asistente Médica de Hospitalización el formato “Referencia-Contrarreferencia” 4-30-8/98 ya con el sello de vigencia y cita médica.

4-30-8/98

36. Presenta el caso con el Jefe de Servicio o Médico No Familiar de la Unidad Interconsultante vía telefónica y solicita fecha, hora y folio de la valoración.

Jefe de Servicio o Médico No Familiar de la Unidad Interconsultada

37. Asigna fecha, hora de la cita y registra en el control interno:

Nombre del Paciente Número de Seguridad Social, Unidad Médica que solicita

interconsulta UMF de adscripción Diagnóstico(s), Fecha y hora de la cita Nombre y Matrícula del Médico No

Familiar que solicita la interconsulta Tipo de procedimiento a efectuar,

e informa las condiciones en que deberá presentarse el paciente.

Control interno

Médico No Familiar o Tratante

38. Anota fecha y hora de la valoración, así como el nombre y matrícula de quien asigna

4-30-8/98


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Clave: 2660-003-061

Médico No Familiar o Tratante

la cita en el formato “Referencia-Contrarreferencia” 4-30-8/98

39. Informa a la Asistente Médica de Hospitalización y al Jefe de Servicio la fecha, hora e indicaciones médicas para la interconsulta.

40. Entrega a la Asistente Médica de Hospitalización el formato “Referencia-Contrarreferencia” 4-30-8/98 con la fecha y hora de la cita y los datos de quien autoriza.

4-30-8/98


41. Recibe del Médico No Familiar o Tratante el formato “Referencia-Contrarreferencia” 4-30-8/98 y verifica fecha, hora de la cita, folio y los datos de quien autoriza.

4-30-8/98

42. Realiza la solicitud de ambulancia ordinaria, programada o de alta tecnología y los trámites necesarios para el traslado programado y/o urgente del paciente para su interconsulta en otra unidad e informa al paciente, familiar y/o la persona legalmente responsable.

1270-009-005

Médico No Familiar Tratante

43. Informa a paciente, familiar o persona legalmente responsable la fecha y hora de la interconsulta y la necesidad de que el paciente vaya acompañado.

44. Registra en el “Expediente clínico”, en el formato “Notas Médicas y Prescripción” 4-30-128/72 la cita y las indicaciones de preparación del paciente si es procedente e informa a la Enfermera Jefe de Piso o Enfermera Responsable del Servicio.

Expediente clínico 4-30-128/72

Enfermera Jefe de Piso o Enfermera Responsable del Servicio

45. Realiza las gestiones pertinentes con el Auxiliar de Servicios de Intendencia, inhaloterapia o cualquier otro personal necesario para que el paciente acuda a su


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Clave: 2660-003-061


cita el día y hora indicados.

46. Informa a la Enfermera (o) responsable del paciente sobre la interconsulta, para que realice los cuidados correspondientes.

Enfermera Especialista, Enfermera General, Auxiliar de Enfermería General

47. Proporciona al paciente de acuerdo a las indicaciones médicas los cuidados y preparación necesarios para el envío a la interconsulta y registra sus intervenciones en el formato “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002.

2660-021-002.

Otorgamiento de interconsulta

Auxiliar Universal de Oficinas de la Jefatura del Servicio Interconsultado

48. Entrega al Jefe de Servicio o responsable del servicio interconsultado, el formato de “Referencia-Contrarreferencia” 4-30-8/98

4-30-8/98

Jefe del Servicio Interconsultado

49. Registra en control interno del servicio el formato de “Referencia-Contrarreferencia” 4-30-8/98 y asigna al Médico No Familiar a quien le corresponde atender la interconsulta.

4-30-8/98

50. Entrega el formato de “Referencia-Contrarreferencia” 4-30-8/98 al Médico No Familiar que le corresponda.

4-30-8/98

51. Realiza seguimiento al cumplimiento de la interconsulta, recaba firma y hora de personal médico que recibe la solicitud.

Médico No Familiar Interconsultado

52. Recibe la solicitud de Interconsulta con el formato de “Referencia-Contrarreferencia” 4-30-8/98.

4-30-8/98

53. Acude y localiza al paciente en el servicio que solicita la interconsulta, durante su jornada, y se presenta con él y su familiar o


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Clave: 2660-003-061


persona legalmente responsable.

54. Revisa el “Expediente clínico” completo y solicita la presencia del personal de enfermería.

Expediente clínico

Médico No Familiar Interconsultado y Enfermera Especialista, Enfermera General o Auxiliar de Enfermería General

55. Realiza el lavado de manos de acuerdo con la “Guía para la implementación de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente” 2660-006-001.

2660-006-001

Enfermera Especialista, Enfermera General y/o Auxiliar de Enfermería General

56. Prepara al paciente para la exploración del médico, participa con él en los procedimientos requeridos y registra su intervención en el formato de “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002.

2660-021-002


57. Solicita autorización al paciente, familiar o persona legalmente responsable, para realizar interrogatorio y exploración física, haciéndose acompañar por el personal de enfermería.

58. Interroga, explora y determina las acciones necesarias para contribuir a la resolución del problema planteado en la interconsulta, en caso necesario recaba “Carta de consentimiento bajo información” 2660-009-073.

2660-009-073

59. Solicita en caso necesario exámenes de laboratorio y /o radiodiagnóstico y elabora en original y copia los formatos:

“Solicitud de exámenes de laboratorio”

4-105-2001 “Solicitud de estudios radiográficos”

4-30-2/200

4-105-2001 4-30-2/200


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Clave: 2660-003-061


60. Determina el diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico y anota las órdenes médicas en el formato “Notas médicas y prescripción” 4-30-128/72.

4-30-128/72

61. Notifica al paciente, familiar o persona legalmente responsable, con lenguaje claro y sencillo, el resultado de la interconsulta, así como el plan a continuar y su pronóstico.

62. Notifica al Jefe del Servicio Interconsultado, el cumplimiento de la interconsulta.

NOTA: En caso de que no se disponga del personal que participa en la solicitud de la interconsulta en la jornada laboral, el Médico No Familiar que la solicita, y el Médico No Familiar del Servicio Interconsultado serán los responsables de realizar las gestiones necesarias para la solicitud y otorgamiento de la interconsulta.

63. Anota indicaciones médicas derivadas de la interconsulta en el formato “Notas Médicas y Prescripción” 4-30-128/72 y las entrega a la Enfermera responsable de la atención del paciente

4-30-128/72


64. Recibe del Médico No Familiar Interconsultado las órdenes médicas contenidas en el formato de “Notas médicas y prescripción” 4-30-128/72, las ejecuta y anota en el formato “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002.

4-30-128/72 2660-021-002

Atención del paciente en etapa preoperatoria


65. Efectúa diariamente la valoración clínica al paciente, elabora las notas de evolución y las ordenes médicas en el formato “Notas médicas y prescripción” 4-30-128/72 y las glosa en el Expediente clínico.



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Clave: 2660-003-061


66. Determina la resolución quirúrgica de la patología del paciente.

67. Explica en forma clara y sencilla al paciente, familiar o persona legalmente responsable, en que consiste la intervención quirúrgica, así como los beneficios y riesgos.

68. Requisita de forma clara y precisa el formato “Carta de consentimiento bajo información” 2660-009-073

2660-009-073

69. Obtiene firma del paciente, familiar o persona legalmente responsable en el formato “Carta de consentimiento bajo información” 2660-009-073 y la integra en el “Expediente clínico”.

2660-009-073 Expediente clínico

70. Requisita en original y copia la “Solicitud y registro de intervención quirúrgica” 2660-009-074.

2660-009-074.

71. Integra en el “Expediente clínico” del paciente la copia de la “Solicitud y registro de intervención quirúrgica” 2660-009-74

Expediente clínico 2660-009-74

72. Entrega el original de la “Solicitud y registro de intervención quirúrgica” 2660-009-074 al Jefe del Servicio de Cirugía o Jefe de Quirófano o Jefe de la especialidad quirúrgica correspondiente.

2660-009-074

Jefe del Servicio de Cirugía, Quirófano o de la especialidad quirúrgica correspondiente

73. Recibe el original de la “Solicitud y registro de intervención quirúrgica” 2660-009-074, programa la fecha y hora de la intervención quirúrgica y asigna al MNF Cirujano que la realizará.

2660-009-074

74. Comunica al MNF Cirujano la programación de la intervención quirúrgica.

MNF Cirujano

75. Recibe del Jefe del Servicio de Cirugía o del Jefe de Quirófano o Jefe de la especialidad quirúrgica correspondiente, la notificación de la programación quirúrgica.


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Clave: 2660-003-061

MNF Cirujano

76. Elabora nota preoperatoria en el formato “Notas médicas y prescripción”4-30-128/72 y la integra al “Expediente clínico”


77. Realiza el marcado del sitio quirúrgico con la participación del paciente en la medida de lo posible, con base en lo establecido en la “Guía para la implementación de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente” 2660-006-001

2660-006-001

78. Requisita en caso de ser necesario el formato “Estudio trans-operatorio” 4 30-AP 4/86, en original y copia y lo anexa al “Expediente clínico”.

4 30-AP 4/86 Expediente clínico

79. Requisita con letra legible y en caso de ser necesario el formato “Solicitud al área de transfusión” FBS-16” 2430-021-018 original y dos copias.

2430-021-018

80. Registra en el formato de “Notas médicas y prescripción” 4-30-128/72, las órdenes médicas preoperatorias de acuerdo a la patología y condiciones del paciente, indica al personal de enfermería su cumplimiento y solicita al servicio de anestesiología la interconsulta para valoración preanestésica.

4-30-128/72

MNF Anestesiólogo

81. Recibe la indicación del Jefe de Servicio para realizar la valoración preanestésica correspondiente.

82. Realiza exploración física, interrogatorio, revisión del “Expediente clínico” para determinar el procedimiento anestésico.

Expediente clínico

83. Explica al paciente, familiar o persona legalmente responsable, en forma clara y sencilla en qué consiste el procedimiento anestésico así como sus beneficios y riesgos.


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Clave: 2660-003-061

MNF Anestesiólogo

84. Requisita la “Carta de consentimiento bajo información para procedimientos anestésicos” 2660-009-095 obtiene la firma de autorización del paciente, familiar o persona legalmente responsable y la anexa al “Expediente clínico”.

2660-009-095 Expediente Clínico

85. Realiza nota pre-anestésica en el formato “Notas médicas y prescripción” 4-30 128/72 y anexa al “Expediente clínico”.

4-30 128/72 Expediente clínico

86. Notifica al MNF Cirujano la presencia de algún inconveniente para llevar a cabo el procedimiento anestésico.

MNF Cirujano 87. Recibe del MNF Anestesiólogo la notificación de inconvenientes y de manera conjunta determinan lo procedente.

Enfermera Jefe de Piso o Responsable del Servicio

88. Identifica a los pacientes programados para cirugía de acuerdo a la programación quirúrgica y lo notifica a la Enfermera responsable de la atención del paciente para la preparación prequirúrgica correspondiente.

Enfermera Especialista, Enfermera General, Auxiliar de Enfermería General

89. Recibe de la Enfermera Jefe de Piso o Enfermera Responsable del Servicio notificación de los pacientes programados para cirugía.

90. Identifica correctamente al paciente programado para cirugía de acuerdo con la “Guía para la implementación de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente” 2660-006-001

2660-006-001

91. Elabora con al menos dos identificadores la “Pulsera de identificación” y la coloca al paciente de acuerdo a las Metas Internacionales de Identificación del Paciente (Meta 1). NOTA: Esta actividad se realiza en caso de que la pulsera contenga datos ilegibles o incorrectos o bien

Pulsera de identificación


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Clave: 2660-003-061

cuando el paciente por algún motivo no porte la pulsera de identificación.

Enfermera Especialista Enfermera General, Auxiliar de Enfermería General

92. Toma los signos vitales y somatometría, interroga sobre presencia de dolor y los registra en formato “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002

2660-021-002

93. Proporciona orientación al paciente sobre la preparación prequirúrgica y de ser posible solicita su participación.

94. Solicita al paciente, familiar o persona legalmente responsable, retirar ropa, maquillaje, esmalte, alhajas y objetos de valor, así como lentes de contacto o cualquier tipo de prótesis incluyendo las dentales (si procede), en caso necesario lo realiza la enfermera responsable de la atención del paciente.

95. Realiza de acuerdo a las indicaciones médicas y al ámbito de su competencia los cuidados preoperatorios específicos y generales tales como:

Tricotomía del área quirúrgica, Enema evacuante, Instalación de acceso venoso periférico, Vigilancia del ayuno, Identificación de reacciones alérgicas Administración de medicamentos previos a

la cirugía, Colocación de capelina, Colocación de vendaje o botas en

miembros pélvicos, Verificación de la permeabilidad de

drenajes y Otros

y anota sus intervenciones en el formato “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002.

2660-021-002


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Clave: 2660-003-061

Enfermera Especialista Enfermera General, Auxiliar de Enfermería General

96. Verifica el marcado del sitio quirúrgico (si procede) el procedimiento correcto y el paciente correcto

97. Verifica que el “Expediente clínico” se encuentre integrado con los siguientes documentos:

“Carta de consentimiento bajo información” 2660-009-072,

“Carta de consentimiento bajo información para procedimientos anestésicos” 2660-009-095,

Copia de la “Solicitud al área de transfusión FBS-16” 2430-021-018,

Estudios de gabinete o los necesarios para la cirugía

Nota preoperatoria y Nota preanestésica

contenidas en el formato “Notas médicas y prescripción”4-30-128/72.

NOTA: En caso de que algunos de los documentos no se encuentre integrado al “Expediente clínico” lo notificará al Médico No Familiar Tratante para que realice las acciones pertinentes hasta su completa integración.

Expediente clínico 2660-009-072 2660-009-095 2430-021-018 4-30-128/72.

98. Notifica inmediatamente al MNF Cirujano y a la Enfermera Jefe de Piso o Enfermera Responsable del Servicio sobre cualquier inconveniente en la preparación prequirúrgica del paciente.


99. Verifica que la preparación prequirúrgica del paciente se haya realizado de manera apropiada con base en las indicaciones médicas y a la cirugía proyectada.

100. Notifica a la Enfermera responsable, sobre el traslado del paciente a la unidad quirúrgica.


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Clave: 2660-003-061


101. Realiza las gestiones pertinentes con el Auxiliar de Servicios de Intendencia, inhaloterapia o cualquier otro personal necesario para el traslado del paciente a la unidad quirúrgica en cuanto sea requerido.


102. Recibe de la Enfermera Jefe de Piso o Enfermera Responsable del Servicio la notificación de trasladar al paciente a la unidad quirúrgica, realiza valoración del riesgo de caídas del paciente contenida en el formato “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002 e implementa las intervenciones necesarias para reducir el riesgo.

2660-021-002

Auxiliar de Servicios de Intendencia

103. Traslada al paciente de manera segura en coordinación con la Enfermera Responsable del paciente.

Inicia el “Procedimiento para la atención del paciente quirúrgico en la unidad quirúrgica” 2660-003-038.

2660-003-038

Atención del paciente en etapa

postoperatoria Enfermera Especialista, Enfermera General o Auxiliar de Enfermería General

104. Recibe al paciente procedente de la Unidad Quirúrgica con “Expediente Clínico” completo y realiza la siguientes intervenciones de acuerdo al ámbito de su competencia: Identificación correcta del paciente Valoración del estado de conciencia Evaluación del dolor y analgesia Toma de signos vitales Revisión del área quirúrgica, Inspección de la permeabilidad de

accesos venosos, drenajes y canalizaciones

Control de la temperatura por medios físicos

Expediente Clínico 2660-021-002


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Clave: 2660-003-061

Enfermera Especialista, Enfermera General o Auxiliar de Enfermería General

Vigilancia de sangrado por la herida quirúrgica o cualquier otra vía

Vigilancia de la presencia de signos y síntomas de alarma

y anota sus intervenciones en el formato “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002.

105. Ejecuta las indicaciones médicas

postoperatorias contenidas en el formato de “Notas médicas y prescripción” 4-30-128/72

4-30-128/72

106. Informa al Jefe del Servicio de Cirugía o de la especialidad quirúrgica correspondiente o al MNF Cirujano en turno, el ingreso del paciente y sus condiciones generales.

Jefe de Servicio de Cirugía

107. Recibe la notificación del personal de enfermería sobre el ingreso del paciente procedente de la Unidad Quirúrgica.

108. Identifica al MNF Cirujano que le corresponda efectuar la revisión al paciente.

MNF Cirujano 109. Informa al personal de enfermería del turno, las modificaciones en el tratamiento y registra las órdenes médicas en el formato “Notas médicas y prescripción” 4-30-128/72.

4-30-128/72

110. Efectúa diariamente la valoración clínica del paciente, elabora las notas de evolución y las órdenes médicas en el formato “Notas médicas y prescripción” 4-30-128/72.

4-30-128/72

No evoluciona favorablemente

MNF Cirujano 111. Revalora el plan terapéutico y si se requiere la interconsulta a otros servicios o Unidades Hospitalarias

Realiza las actividades de la 17 a la 64 del


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Clave: 2660-003-061

presente procedimiento.

Si evoluciona favorablemente

112. Efectúa diariamente la valoración clínica del paciente y elabora las notas de evolución y las órdenes médicas en el formato “Notas médicas y prescripción” 4-30-128/72.

4-30-128/72

Realiza las actividades de la 297 a la 354 del “Procedimiento para la Atención Médica en el Proceso de Hospitalización en las Unidades Medicas Hospitalarias de Segundo Nivel” 2660-003-056

2660-003-056

Fin del procedimiento

de 43

Clave: 2660-003-061

7. Diagrama de flujo del Procedimiento para la Solicitud, Otorgamiento de Interconsultas y Atención Médica del Paciente Quirúrgico en las Unidades Médicas Hospitalarias de Segundo Nivel de Atención

Expediente

clínico

4-30-128-72

2660-021-002

2660-021-002

2660-003-056

4-30-128/72

2660-006-001

Expediente clínico

INICIO

Atención del paciente en la etapa preoperatoria

ENFERMERA GENERAL O AUXILIAR DE ENFERMERA

GENERAL

Recibe al paciente derivado del servicio

1

Identifica al paciente de acuerdo con la Guía

2

Presenta al paciente con sus compañeros de sala

3

Toma los signos vitales y somatometría

4

Realiza la valoración de enfermería, planea

5

a

a

ENFERMERA JEFE DE PISO, ENFERMERA GENERAL O AUXILIAR DE ENFERMERA

Comunica al Jefe de Servicio sobre el ingreso

6

Informa inmediatamente al Médico No Familiar

7

Atención médica urgente al paciente que ingresa a

Hospitalización

MÉDICO NO FAMILIAR O RESPONSABLE DEL SERVICIO

Recibe notificación del personal de enfermería

8

Realiza interrogatorio, exploración física

9

Elabora nota médica y actualiza indicaciones

10

A

de 43

Clave: 2660-003-061

4-20-2/200

4-105-2001

4-30-128/72

Historia clínica

2660-021-002

4-30-128-72

A

Entrega al personal de enfermería indicaciones

11

ENFERMERA ESPECIALISTA, ENFERMERA GENERAL O

ENFERMERA AUXILIAR

Recibe del Médico No Familiar las nuevas

indicaciones

12

Realiza vigilancia estrecha de los signos vitales

13

ENFERMERA GENERAL Y/O ENFERMERA AUXILIAR

Atención ordinaria al paciente que ingresa a Hospitalización

JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA Y ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS

Recibe comunicación verbal del Personal

14

Asigna al MNF Cirujano tratante,

15

b

b

Supervisa que el médico tratante se entere

16

MÉDICO NO FAMILIAR CIRUJANO O MEDICO TRATANTE

Realiza valoración clínica inicial del paciente

17

Solicita en caso de ser necesario exámenes

18

Identifica si es necesario realizar interconsultas

19

Solicitud de interconsulta médica para la atención del

paciente quirúrgico hospitalizado dentro de la

misma unidad

B

¿El paciente requiere de

interconsultas?

NO

65

SI


de 43

Clave: 2660-003-061

4-30-8/98

4-30-128/72

Expediente clínico

4-30-200

4-30-200

4-30-200

4-30-200

4-30-200

4-30-200

4-30-128/72

4-30-200

B

Elabora nota médica de solicitud de interconsulta

20

Entrega al Jefe de Servicio o responsable la solicitud

21

JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA Y ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS

Recibe del Médico No Familiar solicitud

22

Entrega a la Asistente Médica adscrita

23

ASISTENTE MÉDICA DE HOSPITALIZACIÓN

Gestiona la interconsulta y entrega la solicitud

24

AUXILIAR UNIVERSAL DE OFICINAS DE LA JEFATURA DEL SERVICIO

INTERCONSULTADO

c

c

Recibe la solicitud de interconsulta

25


Recibe la copia de la nota de interconsulta

26

Avisa a médico tratante del término de la gestión

NOTA

Solicitud de interconsulta médica en otra unidad para la

atención del paciente quirúrgico hospitalizado


27

Informa al paciente, familiar o persona

28

Comunica, elabora y entrega al Jefe de Servicio

29

JEFE DEL SERVICIO

C

de 43

Clave: 2660-003-061

4-30-8/98

4-30-8/98

Control interno

4-30-8/98

4-30-8/98

4-30-8/98

4-30-8/98

4-30-8/98

4-30-8/98

C

Elabora nota médica de solicitud de interconsulta

30


Recibe del Jefe de Servicio de Cirugía

31

Recibe de la Asistente Médica de hospitalización

PERSONAL DE ARIMAC

32

Entrega a la Asistente Médica el formato

33


Establece enlace y se comunica vía telefónica

34

d

d

MÉDICO NO FAMILIAR CIRUJANO O MÉDICO TRATANTE

Recibe de la Asistente Médica de Hospitalización

35

Presenta el caso con el Jefe de Servicio

36

JEFE DE SERVICIO O MÉDICO NO FAMILIAR DE LA UNIDAD

INTERCONSULTADA

Asigna fecha, hora de la cita y registra en el control

MÉDICO NO FAMILIAR O TRATANTE

37

Anota fecha y hora de la valoración

38

Informa a la Asistente Médica de Hospitalización

39

Entrega a la Asistente Médica de hospitalización

D

40

de 43

Clave: 2660-003-061

4-30-8/98

4-30-8/98

4-30-8/98

2660-021-002

4-30-128/72

Expediente

clínico

4-30-8/98

1270-009-005

e

D

Recibe del Médico No Familiar o Tratante

41

Realiza la solicitud de ambulancia ordinaria

42

MÉDICO NO FAMILIAR O TRATANTE

Informa a paciente, familiar o persona legalmente

responsable

43

Registra en el Expediente clínico, en el formato

44

Realiza las gestiones pertinentes con el Auxiliar

45

ENFERMERA JEFE DE PISO O ENFERMERA RESPONSABLE DEL

SERVICIO

Informa a la Enfermera (o) responsable del paciente

46

ENFERMERA ESPECIALISTA, ENFERMERA GENERAL, AUXILIAR

DE ENFERMERÍA GENERAL

e

Proporciona al paciente cuidados y preparación

necesarios

47

Entrega al Jefe de Servicio o responsable del servicio

48

Otorgamiento de interconsulta

AUXILIAR UNIVERSAL DE OFICINAS DE LA JEFATURA DEL SERVICIO

INTERCONSULTADO

Registra en control interno del servicio el formato

JEFE DEL SERVICIO INTERCONSULTADO

49

Entrega el formato de referencia

50

Realiza seguimiento al cumplimiento

51

MÉDICO NO FAMILIAR INTERCONSULTADO

E

de 43

Clave: 2660-003-061

4-30-128/72

4-30-128/72

4-30-2/200

4-105-2001

2660-009-073

2660-006-002

2660-006-001

Expediente

clínico

4-30-8/98

E

Recibe la solicitud de interconsulta

52

Acude y localiza al paciente en el servicio

53

Revisa el Expediente clínico completo y solicita

54

MÉDICO NO FAMILIAR INTERCONSULTADO Y

ENFERMERA ESPECIALISTA, GENERAL O AUXILIAR

Realiza el lavado de manos

55

Prepara al paciente para la exploración del médico

ENFERMERA ESPECIALISTA, GENERAL O AUXILIAR DE ENFERMERÍA GENERAL

56

Solicita autorización al paciente, familiar o persona legalmente

responsable

MÉDICO NO FAMILIAR INTERCONSULTADO

f

f

58

Interroga, explora y determina las acciones

Solicita en caso necesario exámenes de laboratorio

57

59

Determina el diagnóstico, tratamiento médico y/o

quirúrgico

60

Notifica al paciente, familiar o persona

legalmente responsable

61

Notifica al Jefe del Servicio Interconsultado

NOTA

62

Anota indicaciones médicas derivadas

63

ENFERMERA ESPECIALISTA, ENFERMERA GENERAL

F

de 43

Clave: 2660-003-061

2660-006-001

Expediente

clínico

4-30-128/72

2660-009-74

2660-009-74

2660-009-74

Expediente

clínico

2660-009-074

Expediente

clínico

2660-009-073

2660-009-073

Expediente

clínico

4-30-128/72

2660-021-002

4-30-128/72

F

Recibe del Médico No Familiar Interconsultado

64

Atención del paciente en etapa preoperatoria

MÉDICO CIRUJANO O MÉDICO TRATANTE

Efectúa diariamente la valoración clínica

65

Determina la resolución quirúrgica de la patología

66

Explica en forma clara y sencilla al paciente

67

Requisita de forma clara y precisa el formato

68

Obtiene firma del paciente, familiar o personal

69

Requisita en original y copia la solicitud y registro

70

g

g

Integra solicitud y registro de intervención quirúrgica

71

Entrega solicitud y registro de intervención quirúrgica

72

JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA, QUIRÓFANO O DE LA

ESPECIALIDAD QUIRÚRGICA

Recibe solicitud programa intervención quirúrgica

73

Comunica al MNF Cirujano la programación

MÉDICO NO FAMILIAR CIRUJANO

74

Recibe del Jefe del Servicio de Cirugía la

programación quirúrgica

75

Elabora nota preoperatoria en el formato

76

Realiza el marcado del sitio quirúrgico

77

G

de 43

Clave: 2660-003-061

Pulsera de identificación

2660-006-001

Expediente

clínico

4-30 128/72

2660-009-095

Expediente

clínico

Expediente

clínico

4-30-128/72

2430-021-018

Expediente

clínico

4 30-AP 4/86

G

Requisita en caso de ser necesario el formato

78

Requisita con letra legible y en caso de ser necesario

formato

79

Registra órdenes en el formato de notas médicas

y prescripción

80

Recibe la indicación del Jefe de Servicio

MÉDICO NO FAMILIAR ANESTESIÓLOGO

81

Realiza exploración física, interrogatorio, revisión

82

Explica al paciente, familiar o persona

83

Requisita la carta de consentimiento

84

Realiza nota preanestésica

85

h

h

Notifica al MNF Cirujano la presencia de algún

inconveniente

86


Recibe del MNF Anestesiólogo inconvenientes

87

Recibe del MNF Anestesiólogo

ENFERMERA JEFE DE PISO O RESPONSABLE DEL SERVICIO

88

ENFERMERA ESPECIALISTA, ENFERMERA GENERAL, AUXILIAR

DE ENFERMERÍA GENERAL

Recibe programación de la Enfermera Jefe de Piso o Enfermera Responsable

89

Identifica correctamente al paciente programado

90

Elabora pulsera de identificación de acuerdo a las metas internacionales

NOTA

91

H

de 43

Clave: 2660-003-061

2660-021-002

4-30-128/72

2430-021-018

2660-009-095

2660-009-072

Expediente

clínico

2660-021-002

2660-021-002

H

Toma los signos vitales y somatometría

92

Proporciona orientación al paciente en la preparación

prequirúrgica

93

Solicita al paciente, familiar o persona

legalmente responsable

94

Realiza de acuerdo a las indicaciones médicas

cuidados preoperatorios

95

Verifica el marcado del sitio quirúrgico

96

Verifica que el Expediente clínico se encuentre la

documentación NOTA

97

Notifica inmediatamente al MNF Cirujano o Enfermera

Responsable

98

ENFERMERA JEFE DE PISO O ENFERMERA RESPONSABLE DEL

SERVICIO

i

i

Verifica preparación prequirúrgica del paciente

99

Notifica a la enfermera responsable traslado

100

Realiza las gestiones pertinentes del traslado del

paciente

101

ENFERMERA ESPECIALISTA, ENFERMERA GENERAL

Recibe de la Enfermera Jefe de Piso o Enfermera

102

AUXILIAR DE SERVICIOS DE INTENDENCIA

Traslada al paciente de manera segura

2660-003-038

103

Atención del paciente en etapa postoperatoria

ENFERMERA ESPECIALISTA, ENFERMERA GENERAL O

AUXILIAR DE ENFERMERÍA GENERAL

I

de 43

Clave: 2660-003-061

4-30-128/72

4-30-128/72

4-30-128/72

2660-021-002

Expediente

clínico

I

Recibe al paciente procedente de la Unidad

Quirúrgica

104

Ejecuta las indicaciones médicas postoperatorias

105

Informa al Jefe de Servicio de Cirugía

JEFE DE SERVICIO DE CIRUGÍA

106

Recibe la notificación del personal de enfermería

107


Identifica al MNF Cirujano que le corresponda

108

Informa al personal de enfermería del turno

109


110

j

j


Revalora el plan terapéutico y si se requiere

interconsulta

¿Tiene el paciente

una evolución favorable?

NO

111

17- 64

SI


112

297-354 2660-003-038

FIN

de 43

Clave: 2660-003-061

8. Relación de documentos que intervienen en el Procedimiento para la Solicitud, Otorgamiento de Interconsultas y Atención Médica del Paciente Quirúrgico en las Unidades Médicas Hospitalarias de Segundo Nivel de Atención.

Clave Título del documento Observaciones

2660-009-001 Solicitud de Internamiento 2660-003-056

4-30-128/72 Notas médicas y prescripción 2660-003-056

2660-003-056 Guía para la implementación de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente

2660-003-056

2660-021-002 Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería

2660-003-056

4-105-2001 Solicitud de exámenes de laboratorio

2660-003-056

4-30-2 Solicitud de estudios radiográficos

2660-009-073 Carta de consentimiento bajo información

2660-003-038

2660-009-095 Carta de consentimiento bajo información para procedimientos anestésicos

2660-003-038

2660-009-074 Solicitud y registro de intervención quirúrgica

2660-003-038

4-30-8/98 Formato de Referencia y Contrarreferencia

2660-003-056

4-30-200 Solicitud de interconsulta 2660-003-45

1270-009-005 Solicitud de Traslado de pacientes programados

1270-003-017

página 2 de 43 - imssreposipot.imss.gob.mx/normatividad/dnmr/procedimiento/2660-003-061.pdf ·...

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