Patología del tracto digestivo Patología del tracto digestivo en pacientes HIV+en pacientes HIV+

Rubén SolariRubén SolariDocente AdscriptoDocente Adscripto

Departamento de MedicinaDepartamento de MedicinaAsignatura Enfermedades InfecciosasAsignatura Enfermedades Infecciosas

Facultad de MedicinaFacultad de MedicinaU.B.A.U.B.A.

06/09/201206/09/2012

Patología oralPatología oral

Existen manifestaciones orales durante Existen manifestaciones orales durante todo el curso de la enfermedadtodo el curso de la enfermedad

Durante la infecciDurante la infeccióón primaria por VIH:n primaria por VIH: Estomatitis aftosa graveEstomatitis aftosa grave Candidiasis orofarCandidiasis orofarííngea y esofngea y esofáágicagica

Con el deterioro inmunolCon el deterioro inmunolóógico aumentan las gico aumentan las alteraciones de la cavidad oralalteraciones de la cavidad oral

Patología oral: Patología oral: CandidiasisCandidiasis

CandidaCandida albicansalbicans es la especie que con mayor es la especie que con mayor frecuencia se identifica, pero tambifrecuencia se identifica, pero tambiéén se n se producen infecciones por producen infecciones por C.C. tropicalistropicalis, , C. glabrataC. glabrata y y C.C. kruseikrusei..

Consecuencia de la alteraciConsecuencia de la alteracióón de la inmunidad n de la inmunidad celular.celular.

La incidencia de candidiasis aumenta al La incidencia de candidiasis aumenta al progresar el deterioro inmunolprogresar el deterioro inmunolóógico, sobre todo gico, sobre todo cuando la cifra de ccuando la cifra de céélulas CD4 disminuye por lulas CD4 disminuye por debajo de 200-300/mmdebajo de 200-300/mm33..

Forma seudomembranosaForma seudomembranosa

Forma atrForma atróófica fica

Forma hipertrForma hipertróóficafica

Queilitis angularQueilitis angular

Patología oral: Patología oral: CandidiasisCandidiasisFormas clínicasFormas clínicas

Candidiasis oral: forma Candidiasis oral: forma seudomembranosaseudomembranosa

Patología oral: Leucoplasia oral Patología oral: Leucoplasia oral vellosa (LOV)vellosa (LOV)

Lesión elevada de color blanco de la mucosa oral Lesión elevada de color blanco de la mucosa oral que puede aparecer en los bordes laterales de la que puede aparecer en los bordes laterales de la lengualengua

La frecuencia de aparición aumenta conforme La frecuencia de aparición aumenta conforme disminuye la cifra de CD4+.disminuye la cifra de CD4+.

Replicación del VEB en el epitelio de células Replicación del VEB en el epitelio de células queratinizadas de la superficie de la lengua y queratinizadas de la superficie de la lengua y mucosa bucal.mucosa bucal.

AsintomáticasAsintomáticas Tratamiento: dosis elevadas de aciclovir o Tratamiento: dosis elevadas de aciclovir o

ganciclovir, podofilino e isotretinoína en forma ganciclovir, podofilino e isotretinoína en forma temporaltemporal

Leucoplasia oral vellosaLeucoplasia oral vellosa

Patología oral: gingivitis y Patología oral: gingivitis y periodontitisperiodontitis

Gingivitis grave (eritema marginal lineal)Gingivitis grave (eritema marginal lineal) Periodontitis (periodontitis ulcerosa necrosante)Periodontitis (periodontitis ulcerosa necrosante) Dolor, aliento fétido, encías sangrantes y aflojamiento de Dolor, aliento fétido, encías sangrantes y aflojamiento de

los dienteslos dientes Línea marginal de color rojo brillante en la encía, Línea marginal de color rojo brillante en la encía,

necrosis y ulceración de las papilas interdentales, necrosis y ulceración de las papilas interdentales, erosión gingival, exfoliación del esmalte y aflojamiento erosión gingival, exfoliación del esmalte y aflojamiento de los dientes.de los dientes.

Etiología desconocida. Cofactor: hábito de fumarEtiología desconocida. Cofactor: hábito de fumar Formas graves: Formas graves: KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae y y EnterobacterEnterobacter

cloacaecloacae Tratamiento: desbridamiento, irrigación y fármacos Tratamiento: desbridamiento, irrigación y fármacos

antisépticos tópicos o terapia con metronidazol.antisépticos tópicos o terapia con metronidazol.

Patología oral: úlcerasPatología oral: úlceras

Virus del Herpes simple tipo 1 y 2: úlceras pequeñas y lisas Virus del Herpes simple tipo 1 y 2: úlceras pequeñas y lisas sobre base eritematosa en labios, mucosa bucal, paladar duro y sobre base eritematosa en labios, mucosa bucal, paladar duro y encías. Únicas o múltiples, dolorosas. Duración: varias encías. Únicas o múltiples, dolorosas. Duración: varias semanas. Tratamiento: aciclovirsemanas. Tratamiento: aciclovir

CMV: úlceras solitarias y extensas.CMV: úlceras solitarias y extensas. Estomatitis aftosa: úlceras únicas o múltiples dolorosas, con Estomatitis aftosa: úlceras únicas o múltiples dolorosas, con

exudado o necrosis. Episodios más graves y prolongados que exudado o necrosis. Episodios más graves y prolongados que en inmunocompetentes. Tratamiento con corticoides tópicos o en inmunocompetentes. Tratamiento con corticoides tópicos o talidomida.talidomida.

Diagnóstico: biopsia, estudio histopatológico y cultivo.Diagnóstico: biopsia, estudio histopatológico y cultivo. Fármacos que causan úlceras orales y gastrointestinales:Fármacos que causan úlceras orales y gastrointestinales:

ZalcitabinaZalcitabina ZidovudinaZidovudina DapsonaDapsona

Aftas oralesAftas orales

Aftas pos tratamiento con Aftas pos tratamiento con talidomidatalidomida

Úlcera lingualÚlcera lingual

Otras lesiones oralesOtras lesiones orales

Sarcoma de Kaposi: lesiones rojo vinosasSarcoma de Kaposi: lesiones rojo vinosas Linfoma no HodgkinLinfoma no Hodgkin Verrugas orales causadas por la infección Verrugas orales causadas por la infección

por papilomaviruspor papilomavirus Pigmentación marrón de la mucosa por Pigmentación marrón de la mucosa por

fármacos:fármacos: ZidovudinaZidovudina KetoconazolKetoconazol

Sarcoma de Kaposi oralSarcoma de Kaposi oral

Masa tumoral ulcerada en las encías Masa tumoral ulcerada en las encías (Linfoma no Hodgkin)(Linfoma no Hodgkin)

Histoplasmosis amigdalinaHistoplasmosis amigdalina

Histoplasmosis diseminada: Histoplasmosis diseminada: exulceraciones oralesexulceraciones orales

Patología esofágicaPatología esofágica

Muchas enfermedades gastrointestinales como la Muchas enfermedades gastrointestinales como la esofagitis por Candida, criptosporidiosis y la esofagitis por Candida, criptosporidiosis y la colitis por CMV representan infecciones colitis por CMV representan infecciones oportunistas resultado de la inmunosupresión oportunistas resultado de la inmunosupresión avanzada.avanzada.

Otros procesos gastrointestinales, como la Otros procesos gastrointestinales, como la hepatitis viral crónica y la toxicidad relacionada hepatitis viral crónica y la toxicidad relacionada con la medicación antirretroviral, pueden con la medicación antirretroviral, pueden aparecer en cualquier momento en el curso de la aparecer en cualquier momento en el curso de la infeccióninfección

Patología esofágica: sintomatologíaPatología esofágica: sintomatología

DisfagiaDisfagia OdinofagiaOdinofagia Dolor retroesternal persistente o Dolor retroesternal persistente o

intermitenteintermitente NáuseasNáuseas AnorexiaAnorexia Pérdida de pesoPérdida de peso

Patología esofágica: metodología de Patología esofágica: metodología de estudioestudio

Historia clínica e interrogatorioHistoria clínica e interrogatorio Examen físicoExamen físico Tratamiento empírico de ERGE en pacientes con Tratamiento empírico de ERGE en pacientes con

CD4 elevados (antiHCD4 elevados (antiH22, inhibidores de la bomba de , inhibidores de la bomba de protones)protones)

Tratamiento empírico para candidiasis si el CD4 Tratamiento empírico para candidiasis si el CD4 es bajo en pacientes con síntomas esofágicos.es bajo en pacientes con síntomas esofágicos.

Si no hay respuesta al tratamiento empírico Si no hay respuesta al tratamiento empírico durante 7 – 10 días; durante 7 – 10 días; ENDOSCOPIA DIGESTIVA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA con BIOPSIAALTA con BIOPSIA

Patología esofágicaPatología esofágica

Esofagitis por Esofagitis por CandidaCandida: es la causa más : es la causa más frecuente.frecuente.

Aspecto endoscópico: exudado blanquecino Aspecto endoscópico: exudado blanquecino que confluye en placas friables similares al que confluye en placas friables similares al queso cottage que puede afectar a todo el queso cottage que puede afectar a todo el esófagoesófago

Candidiasis esofágicaCandidiasis esofágica

Patología esofágica: ÚlcerasPatología esofágica: Úlceras

Esofagitis por CMV: suele producir ulceraciones Esofagitis por CMV: suele producir ulceraciones abundantes, grandes y poco profundas (45%)abundantes, grandes y poco profundas (45%)

Úlceras idiopáticas o aftosas se asemejan a las Úlceras idiopáticas o aftosas se asemejan a las causadas por CMV (40%)causadas por CMV (40%)

Esofagitis por VHS: úlceras superficiales y Esofagitis por VHS: úlceras superficiales y confluyentes en la parte distal del esófago (5%)confluyentes en la parte distal del esófago (5%)

En el 38% de los pacientes pueden existir En el 38% de los pacientes pueden existir lesiones concomitantes no esofágicaslesiones concomitantes no esofágicas

Úlceras herpéticas esofágicas

Úlceras esofágicas idiopáticasÚlceras esofágicas idiopáticas

Patología esofágica: otras causasPatología esofágica: otras causas

ÚlcerasÚlceras Complejo Complejo MycobacteriumMycobacterium aviumavium MycobacteriumMycobacterium tuberculosistuberculosis HistoplasmaHistoplasma capsulatumcapsulatum

Úlceras por fármacosÚlceras por fármacos ZalcitabinaZalcitabina ZidovudinaZidovudina DoxiciclinaDoxiciclina

Patología esofágica: neoplasiasPatología esofágica: neoplasias

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi Linfoma no HodgkinLinfoma no Hodgkin

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

Patología esofágicaPatología esofágica

Esofagitis por reflujo gastroesofágico Esofagitis por reflujo gastroesofágico (ERGE)(ERGE)

AcalasiaAcalasia Estenosis esofágicaEstenosis esofágica Fístulas traqueoesofágicasFístulas traqueoesofágicas

Patología gástricaPatología gástrica

Úlceras gástricas o gastroduodenales, causadas Úlceras gástricas o gastroduodenales, causadas a veces por a veces por HelicobacterHelicobacter pyloripylori. (Menor . (Menor frecuencia por el uso frecuente de frecuencia por el uso frecuente de antimicrobianos)antimicrobianos)

Disminución de la secreción ácida y del factor Disminución de la secreción ácida y del factor intrínseco. La hipoclorhidria puede disminuir la intrínseco. La hipoclorhidria puede disminuir la absorción de algunos medicamentos:absorción de algunos medicamentos: KetoconazolKetoconazol ItraconazolItraconazol AtazanavirAtazanavir

Patología gástrica: úlcerasPatología gástrica: úlceras

CMV: inflamación o ulceración gástrica solo o CMV: inflamación o ulceración gástrica solo o asociado a úlceras esofágicas.asociado a úlceras esofágicas.

CryptosporidiumCryptosporidium Complejo Complejo M. aviumM. avium H. capsulatumH. capsulatum Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans LeishmaniaLeishmania Treponema pallidumTreponema pallidum

Neoplasias gástricasNeoplasias gástricas

Sarcoma de Kaposi gástricoSarcoma de Kaposi gástrico Linfoma no Hodgkin, generalmente Linfoma no Hodgkin, generalmente

multicéntrico, pero a veces asociado al multicéntrico, pero a veces asociado al tejido linfoide de la mucosa gástrico tejido linfoide de la mucosa gástrico (MALT), en relación con la infección por (MALT), en relación con la infección por H. H. pyloripylori

Linfoma gástricoLinfoma gástrico

Trastornos del intestino delgado y Trastornos del intestino delgado y gruesogrueso

La enfermedad sintomática del intestino La enfermedad sintomática del intestino delgado y colon es frecuente en pacientes delgado y colon es frecuente en pacientes infectados por el HIV e inmunodeficiencia infectados por el HIV e inmunodeficiencia avanzadaavanzada

Su incidencia ha disminuido en los últimos Su incidencia ha disminuido en los últimos años con el advenimiento del tratamiento años con el advenimiento del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)antirretroviral de gran actividad (TARGA)

Patología intestinalPatología intestinal

Las enfermedades del intestino delgado Las enfermedades del intestino delgado producen:producen:

MeteorismoMeteorismo NáuseasNáuseas Dolor abdominalDolor abdominal Diarrea profusaDiarrea profusa Síndrome de malabsorción y pérdida de Síndrome de malabsorción y pérdida de

pesopeso

Patología intestinalPatología intestinal

La colitis puede producir:La colitis puede producir: Dolor en abdomen inferiorDolor en abdomen inferior Sensación de urgencia y tenesmo rectalSensación de urgencia y tenesmo rectal Diarrea de escaso volumenDiarrea de escaso volumen

No obstante, las manifestaciones clínicas de las No obstante, las manifestaciones clínicas de las infecciones del intestino delgado y grueso pueden infecciones del intestino delgado y grueso pueden

ser indistinguibles y algunos procesos causan ser indistinguibles y algunos procesos causan panenteritis.panenteritis.

Patología intestinalPatología intestinal

Diarrea relacionada al TARGADiarrea relacionada al TARGA Se espera un aumento en la incidencia de Se espera un aumento en la incidencia de

las neoplasias colorrectales en relación al las neoplasias colorrectales en relación al prolongación de la expectativa de vida prolongación de la expectativa de vida debido al TARGAdebido al TARGA

Patología intestinal: agentes Patología intestinal: agentes infecciosos (I)infecciosos (I)

BacteriasBacterias SalmonellaSalmonella spp. (bacteriemia recurrente) spp. (bacteriemia recurrente) ShigellaShigella CampylobacterCampylobacter jejunijejuni EscherichiaEscherichia colicoli (enterotóxica, enteroadherente y (enterotóxica, enteroadherente y

enteroagregante)enteroagregante) ListeriaListeria monocytogenesmonocytogenes ToxinaToxina deldel Clostridium difficile Clostridium difficile Sobrecrecimiento bacteriano asociado a la Sobrecrecimiento bacteriano asociado a la

hipoclorhidriahipoclorhidria

Colitis seudomembranosaColitis seudomembranosa

Patología intestinal: agentes Patología intestinal: agentes infecciosos (II)infecciosos (II)

MicobacteriasMicobacterias Complejo Complejo M. aviumM. avium M. tuberculosisM. tuberculosis

HongosHongos Histoplasma capsulatumHistoplasma capsulatum MicrosporidiosMicrosporidios ( (EnterocytozoonEnterocytozoon bieneusibieneusi, , SeptataSeptata

intestinalisintestinalis))

Ileítis tuberculosaIleítis tuberculosa

Patología intestinal: agentes Patología intestinal: agentes infecciosos (III)infecciosos (III)

ParásitosParásitos CryptosporidiumCryptosporidium parvumparvum IsosporaIsospora bellibelli EntamoebaEntamoeba histolyticahistolytica GiardiaGiardia lamblialamblia CyclosporaCyclospora cayetanensiscayetanensis Strongyloides stercoralisStrongyloides stercoralis

Patología intestinal: agentes Patología intestinal: agentes infecciosos (IV)infecciosos (IV)

VirusVirus CitomegalovirusCitomegalovirus AdenovirusAdenovirus CalicivirusCalicivirus AstrovirusAstrovirus PicobirnavirusPicobirnavirus Virus de la inmunodeficiencia humanaVirus de la inmunodeficiencia humana

ProctitisProctitis

Transmisión sexualTransmisión sexualFormas graves y recurrentes en la inmunosupresión Formas graves y recurrentes en la inmunosupresión

gravegrave BacteriasBacterias

ChlamydiaChlamydia trachomatistrachomatis NeisseriaNeisseria gonorrhoeaegonorrhoeae TreponemaTreponema pallidumpallidum

VirusVirus Herpes simpleHerpes simple CitomegalovirusCitomegalovirus

Úlceras herpéticas y condilomas Úlceras herpéticas y condilomas planosplanos

Parásitos intestinalesParásitos intestinales

La infección amebiana y la giardiasis pueden La infección amebiana y la giardiasis pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedadaparecer en cualquier estadio de la enfermedad

La enfermedad diarreica por La enfermedad diarreica por CryptosporidiumCryptosporidium, , MicrosporidiaMicrosporidia, , IsosporaIsospora y y CyclosporaCyclospora aparece en aparece en pacientes con inmunodeficiencia avanzadapacientes con inmunodeficiencia avanzada

La enfermedad por La enfermedad por CryptosporidiumCryptosporidium produce produce infección persistente (60%)infección persistente (60%) enfermedad biliar (29%)enfermedad biliar (29%) enfermedad fulminante (8%)enfermedad fulminante (8%)

La microsporidiosis también puede asociarse con La microsporidiosis también puede asociarse con colangiopatía.colangiopatía.

Examen microscópico de heces: Examen microscópico de heces: coloración de Kinyouncoloración de Kinyoun

Quistes de Cryptosporidium Quistes de Isospora

EstrongiloidosisEstrongiloidosis

Microscopia óptica: larva rhabditoides de Strongyloides stercolaris

Biopsia duodenal: visualización de las larvas con tinción de Giemsa

Virosis intestinalesVirosis intestinales

CMV es la causa viral más frecuente de CMV es la causa viral más frecuente de enterocolitis, produciendo fiebre, dolor abdominal, enterocolitis, produciendo fiebre, dolor abdominal, diarrea hemorrágica y, en raras ocasiones, diarrea hemorrágica y, en raras ocasiones, perforación intestinal o megacolon tóxico.perforación intestinal o megacolon tóxico.

Aparece en pacientes con inmunodeficiencia Aparece en pacientes con inmunodeficiencia avanzada y causa inflamación de la mucosa con avanzada y causa inflamación de la mucosa con ulceración superficialulceración superficial

NeoplasiasNeoplasias

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi LinfomaLinfoma Adenocarcinoma (se espera un aumento Adenocarcinoma (se espera un aumento

en su incidencia al prolongar la expectativa en su incidencia al prolongar la expectativa de vida con TARGA)de vida con TARGA)

Metodología de estudio (I)Metodología de estudio (I)

Historia clínicaHistoria clínica Naturaleza y duración de los síntomasNaturaleza y duración de los síntomas Medicaciones concomitantesMedicaciones concomitantes ViajesViajes Vías de exposiciónVías de exposición

SexualSexual AlimentariaAlimentaria

Metodología de estudio (II)Metodología de estudio (II)

Detección de leucocitos en heces (orienta hacia Detección de leucocitos en heces (orienta hacia patógenos bacterianos y CMV)patógenos bacterianos y CMV)

CoprocultivoCoprocultivo Detección de la toxina de Detección de la toxina de C. difficile C. difficile en hecesen heces Parasitológico fresco y seriado de materias Parasitológico fresco y seriado de materias

fecalesfecales Tinciones ácido-alcohol resistentes para identificar Tinciones ácido-alcohol resistentes para identificar

CryptosporidiumCryptosporidium, , IsosporaIsospora y y CyclosporaCyclospora Tinción tricrómica para identificar microsporidiasTinción tricrómica para identificar microsporidias

Metodología de estudio (III)Metodología de estudio (III)

Endoscopia y biopsia intestinal (endoscopia Endoscopia y biopsia intestinal (endoscopia digestiva alta, rectoscopia y fibrocolonoscopia)digestiva alta, rectoscopia y fibrocolonoscopia)

Las muestras histológicas se deben teñir con Las muestras histológicas se deben teñir con hematoxilina-eosina, tinciones para detectar hematoxilina-eosina, tinciones para detectar hongos, ácido-alcohol resistentes y ácido-alcohol hongos, ácido-alcohol resistentes y ácido-alcohol resistentes modificadas para identificar resistentes modificadas para identificar micobacterias y micobacterias y CryptosporidiumCryptosporidium..

Microscopia electrónica o PCR para identificar Microscopia electrónica o PCR para identificar microsporidiasmicrosporidias

Metodología de estudio (IV)Metodología de estudio (IV) Los enfermos sin una causa identificable de diarrea Los enfermos sin una causa identificable de diarrea

pueden tener enteropatía asociada al HIV, cuyas pueden tener enteropatía asociada al HIV, cuyas características patológicas aún no se conocen en su características patológicas aún no se conocen en su totalidad.totalidad.

La valoración histológica de las biopsias de intestino La valoración histológica de las biopsias de intestino delgado pueden revelar disminución del área de delgado pueden revelar disminución del área de superficie de las vellosidades y proliferación de las superficie de las vellosidades y proliferación de las células de la cripta en ausencia de inflamación.células de la cripta en ausencia de inflamación.

TARGA: enteropatía por HIV, criptosporidiosis y TARGA: enteropatía por HIV, criptosporidiosis y microsporidiosismicrosporidiosis

Muchas Gracias