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Perdida sanguínea en cualquier porción del tracto digestivo.
Ligamento de Treiz define el nivel del sangrado.
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• Hematemesis.• Melenas.• Melanemesis.• Rectorragia.• Hematoquecia.• Sangrado oculto• Sangrado obscuro• Resangrado
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HTDS• 170 casos por 100.000 adultos/ año.
• 300.000 hospitalizaciones al año.• 5 veces más común que la inferior.• Mortalidad : 10 – 36%.• Más común en hombres y ancianos.
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HTDI Menos comun. Hospitalizacion 20 a 30 por cada 100 mil
Edad, AINES Mortalidad 4 a 10%
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• HTDS• Enf ulcero-péptica. (50%)• Mallory –Weiss. (8%)• Gastritis – duodenitis erosiva. (25-30%)
• Malignidad. (1-5%)• Angiodisplasia. (1-2%)• Otros ( Dieuloafoy , iatrogénicas …)
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• 50 % de los casos.• 150.000 ingresos por año.• AINES y H . Pilory• 25% pacientes con u. peptica presentan complicaciones
• 15 a 20% sangrado.
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HTDI Diverticulosis 17 a 55% Colitis 9 a 21% Ectasia vascular colonica 2 a 40%
Neoplasia colonica 11 a 14% Enfermedades anorrectales: 4 a 10%
H.T.D.S. 0 A 15% Instestino delgado 2 a 15%
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• Ruptura de los vasos rectos,arterias que cursan por el domo del diverticulo
• 3 a 5% paciente con diverticulosis
• 90% cesa forma espontanea• Recurrencia al año 9%, dos años 10% y cuatro año 25%.
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Edad Sangrados anteriores Uso de medicamentos (AINES, ASA) Enfermedades GI previas Cirugías previas Comorbilidades (hepatopatías) Dolor abdominal Cambios en el habito intestinal Perdida de peso o anorexia Enfermedades orofaríngeas
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• Hematemesis.• Melenas.• Melanemesis.• Hematoquezia.• Anemia.• Sangrado GI oculto .• Sangrado GI oscuro.
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•Signos vitales.
•Evaluación abdominal.
•Estigmas de enfermedad hepática.
•Tacto rectal.
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• Hb – HTO.• TP – TPT.• Bun.• Creatinina.• Pruebas cruzadas.• Pruebas de función hepática.
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• Diagnóstica y terapéutica.
• El objetivo : Disminuír la mortalidad.
• Temprana en 12 -24 horas.
• Estratificación del riesgo.
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GRADO CARACTERISTICAS
IA Sangrado a chorro Sangrado activo
IB Sangrado en capa
IIA Vaso visible Sangrado reciente
IIB Coágulo adherido
IIC Úlcera de base pigmentada
III Úlcera base limpia No sangrado
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IA IB
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IIA IIB
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IIC III
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Box 1. FACTORES PRONOSTICOS HTD•Edad mayor de 60 años •Presencia de comorbilidades medicas•inicio del sangrado en el hospital•inestabilidad hemodinámica•Hemorragia grave•Aspirado nasofaringeo con sangre •Historia de hematoquezia o hematemesis• Tansfusiones múltiples mas 5•Sangrado persistente o recurrente
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–ABC–2 accesos venosos–Corrección de líquidos perdidos–Monitoreo no invasivo–Sonda vesical o Sonda nasogástrica–Transfundir.
Metas de reanimación: Gasto urinario: > 30ml/hora PVC : 5 – 10
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1. Sangrado extremo (hematemesis activa y/o hematemesis con estado de shock)
2. Anemia sintomática en paciente normovolémico independiente del nivel de Hb
3. Hb <7gr/dL en cualquier paciente4. Hb <8gr/dL preoperatoria5. Hb <10gr/dL en pacientes con riesgo de
enfermedad coronaria o con enfermedad cardiopulmonar de base
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•PH menor 6–Omeprazol: 80 mg bolo y luego infusión de 8mg/hora por 72 horas.
–Omeprazol 40mg cada 12 horas v.o sangrado no es por ulcera, o ulcera tienes bajo riesgo de sangrado.
–Disminuye el resangrado y la necesidad de cirugía urgente
–No disminuye la mortalidad
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–Objetivo: Detener hemorragia y prevenir resangrado.
– Obliteración de la arteria en la base de la úlcera.
–Es el método más efectivo para disminución del resangrado y de la MORTALIDAD.
INDICACIONES: Forrest I y IIa.
METODOS: - Inyección - Térmico. - Mecánico.
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INYECCION
– Mas común– Adrenalina 1:
10.000– 95% hemostasia– 18% Resangrado– Costo efectivo y
disponible
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TERMICO
–Monopolar.–Bipolar ( BiCAP).
–Sonda caliente.
–Laser.–Argón plasma.
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MECANICO–Vasos > 2mm–Lesiones blandas–Hemostasia: 85%–Resangrado: 2,4%
HemoclipsLigadura con bandas
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INDICACIONES: –Signos clínicos de nuevo sangrado– Inestabilidad hemodinámica–Caída de la PVC
Luego de la terapia EDS si:–Técnicamente difícil ( retroflexión, coágulos)–Sangrado activo
Generalmente en 12 – 24 horas
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– Minoría de los pacientes con HTD
– Control del sangrado detectable con angiografía: 90%
– < 2% fallan con terapia EDS y Angiografía.
– Infusion intraarterial o embolizacion.
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–Ultima opción–Indicaciones: Falta de control endoscópico ( 2º intento) Prevenir resangrado en pacientes de alto
riesgo. Complicaciones ( perforación)
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Alto riesgo Hospitalizar en UCI O
UCE Forrest I, IIA Y IIB IBO I.V X 72 horas. Vigilar resangrado Control factores de
riesgo terapia anti h.ylory
Descontinuar AINES
Bajo riesgoAlta luego de la endoscopia
FORREST IIC, III IBP VO
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• EDAD: menor 60 años• Ausencia de inestabilidad
hemodinamica.• ausen cia de enfermedad
coexistente.• Estudio de coagulacion normal.• Hemoglobina de 8 a 10g/dl • Inicio del sangrado fuera del
hospital.• Ulcera base limpia o sin hallazgo
endoscopicos • Buen soporte social
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CLINICA EXAMEN FISICO
HEMATOQUEZIA DEPOSICIONES CON
COAGULO MELENAS
SEVERIDAD DEL SANGRADO
COMPROMISO HEMODINAMICO
DOS COMORBILIDADES HEMATOCRITO MENOR DE
35%
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Colonoscopia examen de eleccion
Angiografia eleccion en hematoquezia abundante
Para el diagnostico por angiografia
Sangrado 0,5 a 1,0 ml/min Sensibilidad 40 a 78% y
sensibilidad 100%
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HIPOTENSION/CHOQUENOSI
COLONOSCOPIA REANIMACION Y ESTABILIZACION
ANGIOGRAFIA
ENDOSCOPIAPOSITIVO NEGATIVO
SIN LESION HTDS
SI NO
El sangrado permite la visualizacion por colonoscopia?
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Paciente con hemorragia continua o recurrente
Alto requerimiendo de transfusiones mas de 4 UGR en 24 horas o 10 UGR.
10 a 15% sangrado diverticular requieren cirugia
Se debe localizar sitio de sangrado. Colectomia s total o subtotal.
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Sangrado activo Disminucion del 6% del hematocrito Estigmas de sangrado reciente Hipotension ortoscatica Dos o mas URG