Patología y citopatología pulmonar en el síndrome deinmunodefíciencia adquirida

N. Tallada Serra y J.L. Lirola Marín

Departamento de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario Valí d'Hebron. Barcelona.

Citopatología pulmonar en el SIDA

Los pacientes inmunodeprimidos son huéspedes ha-bituales de un amplio espectro de complicaciones pul-monares, la mayoría infecciosas. Muchos pacientes deSIDA presentarán enfermedad respiratoria que preci-sará una broncoscopia o técnicas no invasivas para sudiagnóstico. En los últimos 5 años hemos observadoun apreciable aumento en las muestras citológicasrespiratorias procedentes de pacientes con sospecha oenfermedad de SIDA. El examen citológico del mate-rial procedente del tracto respiratorio contribuye aldiagnóstico de buena parte de la patología infecciosaque afecta a estos pacientes con una alta rentabilidaddiagnóstica. Así, podemos estudiar citológicamente:esputo, broncoaspirado general o selectivo, aspiradotraqueal (en pacientes intubados), cepillado bron-quial, lavado broncoalveolar y punción aspiracióntranstorácica (lesiones periféricas). De ellas, la mayorsensibilidad corresponde al estudio citológico del la-vado broncoalveolar.

Procesamiento de las muestras

En primer lugar ha de tenerse en cuenta que si elmaterial remitido al laboratorio de citología es unamuestra en fresco que no lleva ningún tipo de fijación,el potencial infeccioso para el personal auxiliar encar-gado de su transporte y tecnificación ha de reducirseal mínimo; por ello, se procederá al mareaje adecuadode la muestra y de la petición de examen con undistintivo especial para material infeccioso y su trasla-do se efectuará en bolsa de plástico convenientementecerrada. En algunos centros, las muestras ya son remi-tidas al laboratorio en solución alcohólica. De lo con-trario, antes de proceder a su tecnificación o centrifu-gado se procederá a añadir un volumen aproximadodel 20-30 % del total remitido, de alcohol etílico del95 %, a fin de inactivar el virus; por otra parte, elalcohol etílico actúa como agente fijador idóneo paratodo el material citológico en general. La mezcla debe

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dejarse un mínimo de 30 minutos y luego proceder asu procesamiento. Las secreciones líquidas (BAS, as-pirado, LBA) se centrifugan a 2.000 revoluciones porminuto durante 10 minutos utilizando material dese-chable y con el sedimento se procede a efectuar exten-siones sobre porta, fijación inmediata en etanol del95 % y posterior tinción con técnica de Papanicolau.

Pueden reservarse extensiones para efectuar técni-cas de tinción especiales como plata-metenamina,ZiehI-Neelsen, PAS o inmunohistoquímica. En oca-siones, el lavado broncoalveolar tiene poca densidad ysu aspecto es transparente y acuoso. En esta situaciónlo ideal es proceder a citocentrifugación (400 rpm por6 min), con lo que se concentra el material de formaidónea para su estudio citológico. Asimismo, puedenobtenerse extensiones adicionales para técnicas com-plementarias que se reservarán fijadas en etanol del95 %.

El esputo fijado en alcohol se procesará de la mismamanera que las muestras de BAS o LBA, aunque sumayor contenido en moco que por efecto del alcoholse retrae, puede dificultar la realización del extendidosobre porta de la forma habitual. Pueden obtenersebloques celulares del sedimento de cualquiera de lasmuestras remitidas; se resuspende el sedimento enformol o en etanol de 95 % y se procede a su inclusiónen parafina o se suspende el sedimento en medio deagar o trombina que una vez solidificado es derivadopara procesamiento histológico.

El estudio citológico rutinario comprende la lecturao screening de las extensiones para despistaje de célu-las malignas, identificación de agentes patógenos ycontaje celular diferencial en las muestras de LBA. Eneste caso se procede a un contaje de 200 células (míni-mo) que excluye las células epiteliales que pudieranestar representadas en la muestra.

Infección por Pneumocystis carinii

El germen que más frecuentemente ocasiona patolo-gía es el Pneumocystis carinii (PC)'-2, siendo la preva-lencia del resto de agentes infecciosos diferentes segúnlas diversas series y en relación a la frecuencia de losmismos en la comunidad de origen.

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La imagen citológica característica es la formadapor un exudado espumoso, proteináceo, en el que estáincluido el parásito. La técnica más utilizada para laidentificación del PC es la plata metenamina median-te la cual los organismos aparecen como pequeñosquistes de 6 a 8 mieras, de color marrón oscuro onegro sobre fondo verde. La morfología del PC esmuy variable: en semiluna, ovales o en grano de café.Se han descrito varias modificaciones de la técnica deplata que han reducido su tiempo de 3 horas a menosde 15 minutos3'4.

El diagnóstico diferencial debe establecerse conhongos (Histoplasma capsulatum, candida, Criptococ-cus neoformans), hematíes, restos celulares y pigmen-to antracótico.

Deben observarse cinco criterios citomorfológicospara el diagnóstico del PC en extendidos citológicosteñidos con PAP o hematoxilina-eosina:

1. Aspecto espumoso o aplanado del exudado.2. Configuración tridimensional del acumulo.3. Forma de molde alveolar del exudado.4. Parte central eosinofílica y periférica basofílica o

neutrofílica.5. Presencia de un fino punteado que corresponde a

los esporozoitos del organismo contenidos en los quis-tes.

También se han usado tinciones hematológicas, ta-les como Wright, Giemsa y Diff-Quick para la identi-ficación del PC. La visualización es posible, pero re-quiere experiencia y aumentos con inmersión.

Recientemente se han utilizado técnicas de inmu-nofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclona-les5'6 y con peroxidasa-antiperoxidasa, así como dehibridación in situ aplicadas en LBA7. Estas técnicasmuestran gran sensibilidad, pero no están al alcancede muchos laboratorios de citología y resultan muycostosas.

El interés en la identificación del parásito en elmenor tiempo posible ha dado lugar a modificacionesde la técnica de plata-metenamina y a estudios8'" quehan demostrado fluorescencia directa sobre los acú-mulos espumosos identificados en las extensiones ci-tológicas teñidas con PAP, que muestran autofluores-cencia amarilla intensa de la cápsula de los quistes yde los esporozoitos también fluorescentes. En nuestraexperiencia, éste es un método rápido y sencillo consensibilidad del 100% sobre extensiones de PAP yque no precisan de material, ni tiempo adicional parasu realización. Otros elementos presentes en el LBA,como los macrófagos pigmentados y los eritrocitos,pueden presentar también ligera fluorescencia, de-biéndose distinguir de la morfología quística del PC(fig. 1).

El recuento diferencial citológico de los enfermoscon SIDA demuestra habitualmente una linfocitosis,independientemente del germen que esté presente eincluso en ausencia de infección10. En algunos casosasociados a PC, este aumento linfocitario se acompa-ña de elevación del porcentaje de polimorfonuclearesy eosinófilos". En nuestra experiencia sobre 72 LBApositivos para PC, el contaje celular diferencial de-

Fig. 1. Pneumocystís carínii en el LBA. A: tinción de Papanicoiau; B:autofluorescencia del exudado (10 x 25).

Fig. 2. Inclusión intranuclear característica de infección por citomegalovi-rus (HE 10 x 40).

mostró una linfocitosis elevada superior al 30 % en 19casos (26,3%); entre 10-30% en 30 casos (41,6%) ydentro de los límites normales de menos del 10 % en23 casos (31,9%). En la actualidad está establecidoque los enfermos que presentan una elevación de neu-trófilos y eosinófilos superior al 5 % en LBA tienen unpeor pronóstico12' '3, debiéndose descartar la presenciade otras infecciones bacterianas concomitantes.

Infecciones víricas

Citomegalovirus. A pesar de su frecuencia, pocasveces se detecta su presencia en el material citológico.En los extendidos de PAP la imagen característica esla célula aislada con la inclusión intranuclear en "ojode buho" (fig. 2). Normalmente se observa una solainclusión, aunque en ocasiones pueden observarse cé-lulas multinucleadas. Pueden haber pequeñas inclu-siones basófilas intracitoplasmáticas. Es frecuente ha-llar cambios de reactividad inespecífica del epiteliobronquial y bronquiolo-alveolar con hiperplasia y áti-pia reactiva. Debido a que pocas veces se detecta lainfección a través de los estudios citológicos conven-

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cionales del LBA, se utilizan técnicas con fluorescen-cia con anticuerpos monoclonales o con técnica deperoxidasa-antiperoxidasa, así como hibridación insitu para objetivar la presencia del virus, técnicas queofrecen una alta sensibilidad14.

Herpes-virus. La infección por herpes-virus es pocofrecuente; sin embargo, la detección del virus a travésde las alteraciones citopáticas que provoca puede rea-lizarse rápidamente, ya que da lugar a la presencia decélulas procedentes del epitelio columnar y macrófa-gos alveolares con las inclusiones intranuclearesCOWDRY tipo A, que dan lugar a núcleos en vidrioesmerilado con marginación periférica de la cromati-na y células multinucleadas con amoldamiento nu-clear característico (fig. 3).

Infecciones por hongos

Son varios los hongos que pueden infectar a lospacientes de SIDA. El diagnóstico debe basarse en elreconocimiento específico del hongo, lo cual a veceses difícil por la similitud morfológica que presentan yello hace imprescindible la práctica de técnicas espe-ciales tales como la plata metenamina o de Gomori yelPAS.

Candida. La infección de la mucosa oral y faríngea esmuy frecuente en los enfermos de SIDA. En el trans-curso de la broncoscopia puede contaminarse el LBApor arrastre de placas y hongos desde tractos superio-res por lo que el diagnóstico de neumonía por candi-das debe establecerse por biopsia.

Histoplasma. Puede identificarse la presencia deHistoplasma capsulatum en el LBA observando pe-queñas esporas de 2 a 4 mieras, intracelulares, fagoci-tadas por los macrófagos alveolares. Alrededor de lasesporas se forma un pequeño halo claro. Debe diferen-ciarse de: candida, Torulopsis glabatra y del Cripto-coccus neoformans. El dato más característico del His-toplasma capsulatum es que es exclusivamente intra-celular. No debe confundirse con pigmento antracóti-co o de hemosiderina. Para su identificación correctapuede utilizarse técnica de inmunocitoquímica15.

Criptococosis. Es más común la afectación del sistemanervioso central, aunque la infección pulmonar puedetambién observarse. En este caso, el organismo esvisible intracelularmente incluido en unas vacuolascitoplásmicas en los macrófagos alveolares y en célu-las multinucleadas a cuerpo extraño. Un hecho carac-terístico del Cryptococcus neoformans es su variabili-dad de formas y medidas. Deben distinguirse decandida, H. capsulatum y T. glabatra. Las técnicaspara poner de manifiesto la cápsula son el mucicar-mín, Fontana-Masson o técnicas de plata.

Coccidiomicosis. Es el hongo de mayor tamaño quecausa infección en los enfermos de SIDA. Puede iden-tificarse por la presencia de una gran esférula de doble

Fig. 3. Células multinucleadas y núcleo en "vidrio esmerilado" típico deinfección por Herpes virus (HE 10 x 40).

pared de 20 a 60 mieras que contiene numerosasesporas redondeadas de 2 a 5 mieras. Es frecuente laruptura de la pared, de forma que quedan libres lasesporas alrededor de la pared quística vacía, pudiendoser fagocitadas por los macrófagos alveolares. Se haobservado su presencia en LBA16-17.

Aspergillus. La infección producida por este tipo dehongo es poco frecuente y su morfología en el materialcitológico debe diferenciarse de otros hongos. Su iden-tificación correcta puede realizarse si se tienen encuenta tres criterios:

1. Las hifas tabicadas miden de 3 a 6 mieras de diá-metro.

2. Las ramificaciones forman ángulos de 45° conextremos redondeados.

3. En los extendidos citológicos es difícil ver lasconidias características (fruiting heads).

Toxoplasma y criptosporidium. Se han reportado esca-sos ejemplos de infección por ambos agentes patóge-nos2' 18'20. Las características citomorfológicas no sehan descrito hasta el momento actual. Deben utilizar-se técnicas para su correcta identificación que es difí-cil sobre material histológico: PAS para los pseudo-quistes de Toxoplasma gondii y tinción de Ziehi-Neelsen y Kinyoun para poner de manifiesto lospequeños esporozoitos del criptosporidium.

Micobacterias

En nuestro medio, la infección por micobacterias delos pacientes con SIDA se presenta con gran frecuen-cia y concomitantemente a otras infecciones oportu-nistas.

La expresión citológica de la lesión granulomatosaes extremadamente rara. Nosotros hemos podido ob-servar un solo caso de agregados de células epiteloidesconstituyendo un granuloma en material citológicoprocedente de LBA (fig. 4). Puede observarse linfoci-tosis en el contaje celular. La práctica de la técnica de

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fijación con alcohol es óptima para realizar estudiosinmunohistoquímicos sobre el material citológico. Elbloque celular es conveniente fijarlo en B 5. La aplica-ción de técnicas de tinción de May-GrünwaId Giemsa(secado al aire) sobre las extensiones citológicas per-mite observar de forma óptima las características ce-lulares de la población linfoide proliferativa.

Fig. 4. Agregado de células epitelioides (granuloma) en LBA. Infecciónpor bacilo tuberculoso (HE 10 x 40).

ZiehI-Neelsen aumenta las posibilidades de deteccióndel bacilo, tanto si se trata de Mycobacterium aviumintracellulare, como si es el bacilo tuberculoso. Serequiere cultivo microbiológico para diferenciarlos.

Otros procesos

Hemorragia pulmonar. El estudio citológico del LBApuede poner de manifiesto otras complicaciones talescomo la hemorragia pulmonar difusa. La presencia denumerosos macrófagos alveolares con pigmentaciónparduzca retráctil es sugestiva de depósito de hemosi-derina que habrá que objetivar con técnica de azul dePrusia.

Proteinosis alveolar. Puede presentarse en estos pa-cientes secundaria a otras infecciones21. La presenciade un exudado en acumules ricos en proteína, denso yhomogéneo puede sugerirlo. La técnica de PAS condiastasa facilitará el diagnóstico.

Sarcoma de Kaposi. A pesar de ser una complicacióncomún en estos enfermos, el diagnóstico citológico esextremadamente difícil, puesto que las células alarga-das, atípicas no se observan, sí en cambio puede ob-servarse la hemorragia pulmonar causada por el pro-ceso tumoral22.

Procesos linfoproliferativos

Los tipos histológicos más frecuentes de linfomasque afectan a los pacientes con SIDA son linfomas decélulas B no Hodgkin, del tipo Burkitt, Burkitt ysarcoma inmunoblástico. La presencia de una pobla-ción monoforma atípica de hábito linfoide en el LBApermite su diagnóstico. Deben aplicarse los mismoscriterios citológicos que se manejan en general para eldiagnóstico de los síndromes linfoproliferativos ma-lignos en cualquier otra localización. Para su estudioapropiado deberán aplicarse marcadores linfoides so-bre el material de lavado o sobre el bloque celular. La

Patología pulmonar en el SIDA

La afectación pulmonar es la mayor fuente de mor-bilidad y mortalidad en los enfermos con síndrome deinmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las causas másimportantes de infiltrados pulmonares en estos pa-cientes son las infecciones, pero a veces se presentanotros procesos como neumonías intersticiales no in-fecciosas o procesos malignos característicos (tabla I).

La biopsia transbronquial (BTB) permite el diag-nóstico en 70-82 % de los casos de SIDA, siendo susensibilidad de un 70 %2'23. El mayor rendimiento dela BTB se obtiene en pacientes con infiltrados pulmo-nares difusos. La escasez de material obtenido me-diante BTB, la relativa inespecifícidad de la reaccióntisular y la frecuente asociación de varias infecciones,hacen imprescindible extremar la búsqueda de losposibles procesos infecciosos mediante técnicas detinción especiales para microorganismos, en cuyaelección habrá que tener en cuenta los hallazgos continción de hematoxilina-eosina (HE), la patología in-fecciosa de la zona y la cantidad de tejido disponible.Cuando no se encuentre tejido pulmonar alveolar y,tras un examen exhaustivo con tinciones especialesdel material remitido (pared bronquial, exudados,etc), no se encuentre ningún microorganismo ni reac-ción tisular específica, la BTB se considerará inade-cuada para diagnóstico. La repetición de la BTB esta-rá indicada si la muestra de tejido es inadecuada opresenta tejido pulmonar normal en un enfermo con

TABLA IAfectación pulmonar en SIDA

Infecciones:Virus: Citomegalovirus, virus del herpes simpleBacterias: Bacterias piógenas, Nocardia asteroides,

legionellaMicobacterias: M. tuberculosis, M. avium-intracellulareHongos: Candida albicans, Cryptococcus neoformans,

Histoplasma capsulatum, Aspergillus fumigatus,Coccidioides immitis

Protozoos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii,Cryplosporidium species

Parásitos: Strongyloides stercoralisNeumonías no infecciosas:

Neumonía intersticial inespecíficaNeumonía intersticial linfoideNeumonía intersticial descamativaProteinosis pulmonar alveolarTalcosis pulmonar

Procesos malignos relacionados con SIDA:Sarcoma de KaposiLinfomas

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infiltrado pulmonar difuso. En caso de encontrar le-siones inespecíficas en una BTB adecuada de un pa-ciente con infiltrado pulmonar difuso, la repetición dela biopsia no dará resultados positivos en la mayoríade los casos23'24.

La biopsia endobronquial podrá ser útil en caso deque el examen broncoscópico muestre lesiones de lamucosa sugestivas de sarcoma de Kaposi o de unproceso bronquial específico24'26.

La biopsia pulmonar a cielo abierto (BP) estaráindicada en los casos en que el estado del enfermo nopermita la práctica de BTB o cuando los procedimien-tos broncoscopicos no sean diagnósticos. Su mayorutilidad estará en casos de infiltrados o masas pulmo-nares localizadas. En los casos en que una BTB previamostrara hallazgos de neumonía intersticial inespecí-fica con ausencia de infección, la práctica de una BPprobablemente no nos dará resultados positivos deinfección, aunque sí podrá descubrir la existencia deun proceso no apreciado en la BTB24'27.

La autopsia de los casos de SIDA permitirá el des-cubrimiento de procesos no diagnosticados en vida,así como de infecciones asociadas y la evaluación delresultado del tratamiento de procesos diagnosticadospremortem2'23'28. Se han descrito hasta un 73 % decasos con complicaciones pulmonares no diagnosti-cadas en vida2.

Infecciones pulmonares

Los enfermos con SIDA presentan una gran varie-dad de infecciones pulmonares producidas por mi-croorganismos oportunistas y patógenos, que podrándar lugar a la combinación de varios procesos infec-ciosos en el mismo enfermo y cuya frecuencia relativadependerá de la patología infecciosa del área geográfi-ca en que nos encontremos.

Neumonía por Pneumocystis carinii. Es la infecciónoportunista pulmonar encontrada más frecuentemen-te en vida en pacientes con SIDA. La BTB permite undiagnóstico correcto en un 88 % de los casos coninfección presente en autopsia y presenta resultadospositivos en un 68 % de los casos de SIDA. Su inci-dencia es menor en autopsias, oscilando entre 41-64 %2'23'28. Se asocia con frecuencia a otros procesospulmonares, el más frecuente de los cuales es la infec-ción por citomegalovirus.

El cuadro histológico más frecuente de infecciónpulmonar por P. carinii (PC) en enfermos de SIDA esla neumonitis intersticial con exudado espumoso in-traalveolar característico. La apariencia de este exuda-do en tinciones con HE es considerada patognomóni-ca de infección por PC por algunos autores, siempreque se mantengan criterios estrictos en su identifica-ción: patrón aplanado del exudado espumoso eosino-fíÍico (es decir, paredes quísticas diferenciadas) y es-tructuras intraquísticas en forma de puntos basófi-los24. La frecuente asociación con daño alveolar difuso(DAD), así como la escasez del exudado o la presenciade otros tipos de exudado intraalveolar, pueden hacer

Fig. 5. Exudado espumoso intraalveolar con paredes quísticas de P. carinii(plata metenamina x 400).

difícil el reconocimiento en tinciones con HE2'28. Porestos motivos habría que recurrir siempre a la prácticade tinción con plata metenamima que pondrá de ma-nifiesto las paredes quísticas y los puntos intraquísti-cos positivos (fig. 5).

Se han descrito casos de lesiones pulmonares granu-lomatosas por PC, que pueden ser confundidos histo-lógicamente con granulomas micobacterianos29. Tam-bién se han descrito casos de necrosis pulmonar concavitación y vasculitis necrotizante30. En todos estoscasos se encontraron exudados espumosos específicosdel PC en las lesiones.

Infecciones virales. La infección pulmonar por citome-galovirus (CMV) es la más frecuentemente encontradaen autopsias de casos de SIDA2'23'28. Su presencia enBTB es detectada con menor frecuencia, debido a quela afectación celular se distribuye irregularmente ypuede pasar desapercibida en el escaso material deBTB28. El criterio necesario para el diagnóstico deinfección por CMV es la presencia de citomegalia, concuerpos de inclusión intranucleares característicos y/oinclusiones granulares citoplásmicas, en macrófagos,epitelio bronquial y bronquilar, neumocitos tipo 2 océlulas del endotelio capilar. Las tinciones de platametenamima y PAS pueden ser positivas en las inclu-siones granulares citoplásmicas, lo que no debería serconfundido con elementos micóticos31 (fig. 6). Contécnicas de hibridación in situ y de inmunohistoqui-mia puede encontrarse infección por CMV en célulassin inclusiones32. Con gran frecuencia habrá asocia-ción con infección por PC, así como presencia deDAD asociado2'28.

La infección pulmonar por el virus del herpes sim-ple es muy poco frecuente. Se encuentran inclusionesintranucleares características en células epitelialesjunto con un cuadro de traqueobronquitis ulcerativa ode DAD24.

Infecciones micobacterianas. La presentación de lasdiversas infecciones micobacterianas en enfermos conSIDA depende de la localización geográfica. Debido a

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Fig. 6. Inclusiones granulares intracitoplasmáticas positivas con inclusiónintranuclear negativa en infección pulmonar por CMV (PAS x 400).

la escasa especificidad de la respuesta histológica enlos enfermos con SIDA, el diagnóstico de las micobac-teriosis se basará en la mayor parte de los casos en eldescubrimiento de los microorganismos mediante tin-ciones especiales, como la tinción de ZiehI-Neelsen.

La tuberculosis es frecuentemente el modo de pre-sentación del SIDA en nuestro medio, pero su diag-nóstico mediante biopsia es poco frecuente. Suele pre-sentarse con afectación extrapulmonar, con radiologíapulmonar atípica y, ocasionalmente, se ha descritoafectación endobronquial33. La formación de granulo-mas puede estar ausente o pueden observarse granulo-mas mal constituidos o granulomas no necrotizantes,lo que enfatiza la necesidad de realizar una tinción deZiehí24'28.

La infección por M. avium es muy poco frecuenteen nuestro medio y produce una afectación sistémicageneralizada. La afectación pulmonar es poco frecuen-te y puede presentarse en forma de pequeños granulo-mas de macrófagos estriados cargados de bacilos Ziehípositivos. A veces falta cualquier reacción inflamato-ria y el diagnóstico se hará mediante tinción de Ziehíy cultivo2'24'28.

Neumonías bacterianas. Se han encontrado neumo-nías bacterianas en 64 % de casos de autopsia comoacompañantes de otro proceso infeccioso28, pero seencuentran raramente en biopsias. Los gérmenes másfrecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylo-coccus aureus. La histología es similar a la de enfer-mos sin SIDA. Se han descrito infecciones por Legio-nella y Nocardia asteroides en enfermos con SIDA. Entodos los casos la tinción de Gram pondrá de mani-fiesto la presencia de gérmenes.

Infecciones micóticas. Son muy poco frecuentes envida del paciente, pero se encuentran más a menudoen autopsias. Su frecuencia relativa dependerá delárea geográfica. El reconocimiento de los elementosmicóticos es fácil con HE, pero a veces habrá querecurrir a tinciones de PAS y de plata metenaminapara la identificación de los elementos esporulados yla diferenciación entre las micosis.

Fig. 7. Proliferación histiocitaria con múltiples taquizoitos basófilos en elcitoplasma de una de las células en toxoplasmosis pulmonar (HE x1.000).

La candidiasis pulmonar es la micosis más frecuen-te. Puede presentarse en forma de diseminación he-matógena miliar en casos de candidiasis generalizada.Hay formas de candidiasis aspirativa con afectaciónperibronquiolar.

La aspergilosis pulmonar invasiva se encuentra ra-ramente. Se ha descrito una traqueobronquitis pseu-domembranosa necrotizante por aspergillus24.

La criptococosis pulmonar puede presentarse enforma de granulomas con o sin caseificación, perotambién con ocupación de espacios alveolares, macró-fagos o intersticio por esporas libres. La tinción dife-rencial del criptococo se hará mediante mucicarmínque mostrará la característica positividad de la cápsu-la mucinosa del criptococo que la diferencia de otrasmicosis24'34.

La histoplasmosis puede presentarse como una in-fección pulmonar o como parte de una infección dise-minada. Se presenta histológicamente como una proli-feración de histiocitos ocupados por formas esporula-das pequeñas y ovales, positivas para tinciones dePAS y plata metenamina, en espacios alveolares eintersticio. No suelen aparecer lesiones granulomato-sas en enfermos con SIDA24.

La infección por Coccidioides immitis es poco fre-cuente. Aparece histológicamente como una escasareacción inflamatoria con restos necróticos en los quese observan gran número de esférulas superior al pre-sente en enfermos sin SIDA24'35.

Toxoplasmosis. Generalmente produce encefalitis enenfermos con SIDA, pero es también frecuente laenfermedad diseminada con afectación pulmonar. Elcuadro histológico es el de una neumonía histiocitariacon necrosis de coagulación y exudado fibrinoso al-veolar. Pueden observarse taquizoitos flotando libresdentro del espacio alveolar o en el interior de macró-fagos o de quistes. Los taquizoitos aparecen comocuerpos basófilos ovales de tamaño homogéneo, en ellímite de resolución del microscopio óptico, que nodeben confundirse con las inclusiones citoplásmicasdel CMV. Las paredes de los quistes pueden ponersede manifiesto mediante tinción de PAS24 (fig. 7).

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Neumonías no infecciosas

Se han encontrado algunos casos de SIDA con infil-trados pulmonares que presentan un cuadro morfoló-gico de neumonía intersticial, sin que pueda encon-trarse un agente infeccioso por técnicas especiales detinción o de cultivo24'36'37.

Neumonía intersticial inespecífica. El cuadro morfoló-gico de la neumonía intersticial inespecífica en SIDAes el de daño alveolar difuso (DAD) en cualquiera desus tres fases, sin que pueda detectarse ningún germentras una búsqueda exhaustiva. Se han encontrado un38 % de casos con episodios de neumonitis clínica quepresentan un cuadro morfológico de DAD idiopáticoque se resuelve o estabiliza espontáneamente sin tra-tamiento específico37. La etiología de esta lesión pul-monar es desconocida, pero se han postulado infeccio-nes pulmonares previas o infección por virus deEpstein-Barr o el VIH, así como que sea resultado deun defecto inmunológico36'37.

Infiltrados pulmonares linfoides. Los enfermos deSIDA pueden verse afectados por todo un espectro deinfiltrados pulmonares que van desde la bronquiolitisfolicular a la neumonía intersticial linfoide, sin quepuedan demostrarse agentes patógenos en los tejidos.La neumonía intersticial linfoide parece ocurrir conmayor frecuencia en niños, siendo considerada diag-nóstica de SIDA en niños VIH positivos, pero tam-bién se han descrito algunos casos en adultos24'38. Laimagen histológica es similar a la neumonía intersti-cial linfoide en enfermos sin SIDA y se caracteriza porun infiltrado intersticial difuso de linfocitos y célulasplasmáticas con presencia de centros germinales. Se-gún Joshi38, estos cuadros en niños forman parte deuna hiperplasia sistémica de células linfoides policlo-nales de tipo B que pueden progresar en algún caso aenfermedad linfoproliferativa.

Otras neumonías no infecciosas. Se han descrito casosde proteinosis alveolar secundaria y de neumonía in-tersticial descamativa en niños en asociación a otrosprocesos infecciosos como tuberculosis o aspergilo-sis24'38. También se han observado casos de reaccióngranulomatosa al talco en enfermos drogadictos VIHpositivos.

Sarcoma de Kaposi

La afectación pulmonar por sarcoma de Kaposi(SK) en enfermos con SIDA se presenta aproximada-mente en 20-30 % de los casos de SK extrapulmonar,aunque su incidencia es más alta en autopsia24. El SKpulmonar se localiza en las zonas de distribución devías linfáticas, con afectación de haces broncovascula-res, tabiques interlobulillares y pleura. La enfermedadse presenta en tres formas diferentes en el pulmón:como lesiones submucosas nodulares en árbol tra-queobronquial, como enfermedad nodular intersticial,y como proliferación intersticial difusa. En las formasnodulares y endobronquiales la imagen histológica es

Fig. 8. Sarcoma de Kaposi pulmonar (HE x 100).

la de SK clásico, claramente tumoral (fig. 8). En laforma intersticial difusa la imagen histológica es máspolimorfa, con un componente fusocelular menos evi-dente, así como abundantes linfocitos y células plas-máticas que hacen difícil la diferenciación con unproceso inflamatorio y organizativo24'25'39.

La frecuente concomitancia de SK pulmonar y deinfecciones oportunistas oculta a veces las manifesta-ciones clínicas y radiológicas de SK. La ausencia deinfección oportunista en un infiltrado pulmonar o lapresencia de hemorragia alveolar tendrían que hacersospechar un SK pulmonar. El derrame pleural hemá-tico o la adenopatía intratorácica son también indica-tivas de posible SK pulmonar24'25'40. Las formas delocalización peribronquial pueden ser diagnosticadasmediante BTB y se han descrito lesiones endobron-quiales, visibles por broncoscopio en forma de placasvioláceas en mucosa bronquial, que pueden diagnosti-carse mediante biopsia bronquial25'26. La escasez delmaterial obtenido mediante procedimientos broncos-cópicos, la distribución focal de las lesiones y la difi-cultad de diferenciarlas de otras lesiones inflamatoriaspulmonares, hacen que para algunos la práctica de losprocedimientos broncoscópicos no sea útil para diag-nósticos de SK40. La práctica de biopsia pulmonar esel mejor medio de diagnóstico, debido a la mayorcantidad de tejido disponible que permitirá una vi-sión de la distribución de las lesiones.

Linfoma maligno

Los linfomas relacionados con SIDA son predomi-nantemente de tipo no Hodgkin de células B de gradointermedio o alto. Se han descrito algunos casos delinfoma no Hodgkin de células T y de enfermedad deHodgkin24'41. La mayoría de los linfomas en SIDA sonde localización extraganglionar. La afectación pulmo-nar se presenta generalmente como parte de una en-fermedad diseminada y sólo raramente se encuentracomo lesión pulmonar primaria.

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N. TALLADA SERRA Y J.L. LIROLA MARÍN.-PATOLOGÍA Y CITOPATOLOGIA PULMONAREN EL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

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