CASOS CLI NICOS

Patologíadel carcinoma del estómagoen Costa RicaEstudio de una serie de 220 autopsias

Dr. Jorge Salas Cordero*

RESUMENSe presenta una revlSlon de 220 casos conse­

cutivos de carcinoma del estómago, autopsiados enel Servicio de Patología del Hospital San Juan deDios en un período de cinco años. La relación entrehombres y mujeres fue de 3.3 a 1 y la edad prome­dio de los pacientes fue de 60.8 añOs. El antropilórico fue la localización más frecuente de lostumores. Los tipos macroscópicos más frecuentesfueron fungante, infiltrante y ulcerado, en esteorden. El carcinoma ulcerado fue el que mostrómayor tendencia a localizarse en el antro. Encuanto al aspecto histológico, hubo gran predo­minio del adenocarcinoma de tipo "intestinal", yaque se encontró en forma pura en S1.3 OJo de loscasos y en combinación con otros tipos histológicosen un 37.3 % adiciona!. Este hecho concuerda conlo observado en otros países que también tienenuna elevada incidencia de cáncer gástrico. Sinembargo, debe reconocerse que con frecuencia enun mismo tumor hay zonas de distinto aspectohistológico, ya que esta característica se encontróen 43.6% de los casos. La mayoría de los tumoresde tipo intestinal fueron fungantes. La mayorparte de los indiferenciados y los mucinosos purosfueron infiltrantes. Había metástasis en los ganglioslinfáticos en 85 %, invasión de la serosa en 87.2 OJoY metástasis hematógenas en 55.4% de los casos.Los sitios más frecuentes de metástasis hematógenasfueron el hígado, los pulmones y las suprarrenales.Se estudia la relación entre los tipos macroscópicose histológicos y la presencia de metástasis linfáticas,hemáticas y peritoneales. La invasión de la serosay las metástasis peritoneales fueron más frecuentesen los tumores infiltrantes. La causa de muerte másfrecuente fue la caquexia cancerosa.

*Jefe del Servicio de Patología del Hospital SanJuan de Dios. Catedrático, Escuela de Medicinade la Universidad de Costa Rica.

SUMMARYTItis is a review of 220 cases of carcinoma of

the stomach who were autopsied at Hospital SanJuan de Dios, in San José, Costa Rica in a five-yearperiod. TIte malil-female ratio was 3.3: 1. TItemean age was 60.8 yr. TIte pyloric antrum was themost frequent location of the tumors. TIte mostfrequent gross types were fungating, infIltrativeand ulcerated, in this arder. TIte ulcerated was thetype that showed greater tendency to be locatedat the antrum. In regard with the histologicalappearance, there was great predominance of the"intestinal" type, that was found in its pure formin 51.3% of the cases and combined with otherhistological types in another 37.3 %. This findingis in accordance with observations made in othercountries with a high incidence of gastric cancer.!üeas of different histelogical appearance arefrequently found in the sarne tumor and thisfeature was present in 43.6 OJo of the cases. Mosttumors of intestinal type were fungating. Most ofthe undifferentiated and a1l pure mucinous tumorswere infiltrating. TItere were lymph node metastasesin 85 % of the cases, serosal infiltration in 87.2 OJoand hematogenous metastases in 55.4% of thecases. Liver, lungs and adrenals were the mostfrequent sites of blood borne metastases. TIterelation between gross and microscopic types oftumor with the presence of lymphatic, hemato­genous and peritoneal metastases is discussed.InfIltration of the serosa and peritoneal metastaseswere most frequent with inftltrating tumors. TIteusual cause of death was cancer caquexia.

INTRODUCCIONTrabajos anteriores han establecido la

elevada prevalencia del carcinoma del estó'mago en Costa Rica y han confirmado queeste tumor constituye la primera causa demuerte por" tumores malignos en nuestro

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país. (21,32,37). Existen publicaciones pre­vias en las cuales se han estudiado seriesgrandes de casos (7,10), pero en ellas se hananalizado de preferencia los aspectos clínicosy en la literatura médica nacional no hemosencontrado una descripción detallada de lapatología del carcinoma gástrico tal comose presenta en nuestros pacientes. Por estemotivo nos pareció importante llevar a cabouna revisión de una serie consecutiva decasos prestando especial atención a losaspectos de la patología macroscópica ymicroscópica. Asimismo, nos pareció deinterés establecer cuál es el tipo histológicopredominante de carcinoma del estómago ennuestros enfermos, pues en varias publica­ciones se ha afirmado que en países de altoriesgo para cáncer gástrico, como el nuestro,predomina el tipo llamado "intestinal"(3,4,5,24,25,26), en cuya patogenia juegaun papel determinante la metaplasia intes­tinal de la mucosa gástrica, cuya gran preva­lencia en nuestra población ha sido confir­mada por estudios anteriores (33,34).

MATERIAL Y METODOSEl material de este trabajo fue obtenido

de una serie de 3.795 autopsias consecutivasefectuadas en el Servicio de Patología delHospital San Juan de Dios en un períodode cinco años, de enero de 1963 a diciembrede 1967. Se escogió este período de tiempoporque incluye los casos autopsiados en losaños 1963 y 1964, durante los cuales seestudió una muestra al azar de los pacientesque habían muerto en este Hospital, con elfin de establecer la frecuencia relativa demuertes por cáncer del estómago y porqueen esos dos años se logró autopsiar al 77%de los fallecidos (37). Se prolongó la recolec­ción de material a tres años más con el fin deobtener un mayor número de casos. En estaserie de 3.795 autopsias, hubo 226 casos decáncer gástrico que corresponden al 5.9 %

de las necropsias. Sin embargo, fue necesarioeliminar seis por falta de datos clínicos oporque el material histológico era inade­cuado, de manera que el estudio se basa en220 casos. Se analizaron los siguientes datosobtenidos de las historias clínicas: edad,sexo, raza, lugar de nacimiento, ocupación yduración de los síntomas y los siguientesaspectos de la patología: localización ytamaño del tumor, tipo macroscópico, tipo

histológico, presencia de metaplasia intestinalo de otras lesiones en la mucosa del estómago,metástasis en los ganglios linfáticos y envísceras, invasión de la serosa y/o metástasisperitoneales, invasión de órganos vecinos ycausa inmediata de la muerte. Para obtenerestos datos se revisaron los protocolos de lasau t opsias, las fotografías y las láminashistológicas en todos los casos.

Para la clasificación de los carcinomas delestómago según su aspecto macroscópico,utilizamos los siguientes criterios:

Carcinoma gástrico temprano (Fig.l):Tumor que sólo afecta la mucosa o mucosay submucosa. Se subdivide en tres tipos prin­cipales, de acuerdo con la Asociación Japo­nesa de Endoscopía (9): Protruído, super­ficial y excavado. El primero hace promi­nencia hacia la luz del estómago; el segundose manifiesta por engrosamiento de lamucosa, ligeramente elevado o deprimido; yel tercero por una zona de ulceración de lamucosa.

Carcinoma gástrico avanzado (l8): Carci­noma superficial o de diseminación superfi­cial: Lesión en placa, extensa en sentidohorizontal, con erosiones superficiales, ligera­mente engrosada o deprimida.

Carcinoma polipoide. (Fig.2): Masa biendelimitada, que crece hacia la luz delestómago, con superficie lobulada. Puedehaber erosiones superficiales, pero no unaulceración grande.

Carcinoma ulcerado (Fig.3):. Ulceraciónprofunda o ulceración superficial sobre unabase ancha, con aspecto de plato; en el primercaso, los bordes son elevados y firmes.

Carcinoma fungante (FigA): Tumor quecrece en forma prominente hacia la luz ymuestra superficie con ulceraciones irregu­lares; se extiende en sentido lateral y enprofundidad.

Carcinoma infIltrante (Figs.5 y 6): Tumorque se manifiesta primordialmente por engro­samiento de la pared gástrica y crece pocohacia la luz. Puede estar limitado a una zonao afectar todo el estómago. La mucosaaparentemente está conservada, es nodular oerosionada. Al corte se observan estrías detejido tumoral que invaden la capa muscular.

Para la clasificación histológica de loscarcinomas del estómago (16,23,27), utili­zarnos los siguientes criterios:

Adenocarcinoma de tipo "intestinal"

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FIGURA 1: Carcinoma gástrico temprano. A-18.428. Salas.

(Figs. 7, 8 Y 9); Constituído por glándulasrevestidas por células columnares con bordeestriado, similares a las células de la mucosaintestinal. Algunos de estos tumores estánconstituidos por células columnares de cito­plasma claro, pero en ellas también es evi­dente el borde estriado. Los tumores media­namente diferenciados, muestran ademászonas sólidas.

Carcinoma mucinoso (Figs. 10 Y 11): Lacélula característica de este tumor tieneaspecto en "anillo de sello" y muestra cito­plasma claro, vacuolado y núcleo excéntrico.Puede presentarse en dos formas: como lagosde mucus en los que flotan las células cance­rosas, o como capas continuas de células en"anillo de sello".

Carcinoma indiferenciado (Figs. 12, 13 Y14): Está constituido por capas continuasde células neoplásicas con cantidad variablede citoplasma, sin formación de glándulas.Una variedad es el carcinoma escirroso, enque se produce extensa fibrosis de la paredgástrica y las células neoplásicas se disponenen hileras en el espesor del tejido fibroso.

Carcinoma adenoescamoso (Fig. 15): Secaracteriza por la presencia en un mismotumor de zonas adyacentes de adenocar-

cinoma y zonaS de carcinoma epidermoide.Tumor carcinoide (Figs. 16 Y 17): Se

presenta bajo dos aspectos, ya sea como nidossólidos de células uniformes, pequeñas, conzonas "cribiformes", o con patrón trabecular.

Tipos combinados (Fig. 18): Tumormaligno del estómago cuyo aspecto histo­lógico muestra combinaciones de uno o másde los tipos histológicos descritos previa­mente.

RESULTADOS

Edad, sexo y raza.La distribución de los casos por edad y

sexo se muestra en la tabla I.

En hombres se presentó el 75.9 % de loscasos y en mujeres el 24.0%, con una rela­ción sexo masculino/sexo femenino de3.3 a 1. La edad promedio de los pacientesfue de 60.8 años y el 81.3 o¡. (179 casos)ocurrió en personas de 50 años o más. Sólohubo 17 casos en menores de 40 años(7.7% del total).

En cuanto a la raza, 216 casos (98.1 %)eran de raza blanca, dos de raza negra y dosde raza indígena.

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TABLA 1Carcinoma Gástrico

DISTRIBUCION POR EDAD Y SEXO

Edad Hombres Mujeres Total

10 a 19 a. 1 (0.4%) - 1 (0.4%)

20 a 29 a. 2 (0.9%) 1 (0.4%) 3 (1.3%)

30 a 39 a. 7 (3.1 %) 6 (2.7%) 13 (5.9%)

40 a 49 a. 17 (7.7%) 7 (3.1 %) 24 (10.9%)

50 a 59 a. 43 (19.5%) 7 (3.1 %) 50 (22.7%)

60 a 69 a. 49 (22.2%) 14 (6.3%) 63 (28.6%)

70 Y más 48 (21.8%) 18 (8.1%) 66 (30.0%)

TOTAL 167 (75.9%) 53 (24.0"10) 220 (100%)

Lugar de nacimiento.De los 220 pacientes, 105 (47.7%) habían

nacido en la provincia de San José; 37(16.8%) en la provincia de Cartago; 34(15.4%) en la de Alajuela; 17 (7.7 %) en la deHeredia; 13 (5.9%) en Guanacaste; 6 (2.7%)en la provincia de Puntarenas; 4 (1.8%) enla provincia de Limón y 4 (1.8 %) eranextranjeros (3 de ellos nacidos en Nicaraguay 1 en Jamaica). En la provincia de San José,los lugares de nacimiento con mayor númerode casos fueron los cantones Central, Puris­cal y Acosta; en Cartago, el cantón Central;en Alajue1a, el cantón Central y en Heredia,el cantón Central.

Ocupación.En 45 de los casos no había infonnación

acerca de la ocupación del paciente. De los175 casos restantes, 151 trabajaban como"jornaleros" (peones agrícolas) o en oficiosdomésticos (68.6% del total) y otros 24tenían oficios muy diversos, tales comocarpintero, albañil, zapatero, panadero,comerciante, etc.

Duración de los síntomas.En 184 casoS había información concreta

acerca de la duración de los síntomas refe­ribles a lesión gástrica, antes de que sudiagnóstico fuera establecido. Fue de menosde tres meses en 42 casos (22.8% de lospacientes con esta información); de tres aseis meses en 47 casos (25.s"lo); de más deseis meses a un año en 62 enfermos (33.6%);

de uno a dos años en 22 casos (11.9%)y demás de dos años en 11 casos (5.9%). Lossíntomas estuvieron presentes de tres mesesa un año en 109 pacientes (59.2%).

Localización.La localización de los tumores en el

estómago se muestra en la tabla 11.Los casos localizados en el antro pilórico

más los situados en el antro y el cuerpo delestómago suman 184, lo que corresponde al67.2% del total.

TABLA 11LOCALIZACION DE LOS TUMORES

EN EL ESTOMAGO

Región Número Porcentaje

Antro pilórico 123 56.8

Antro y cuerpo 25 11.3

Cuerpo 13 5.9

Cuerpo y fondoy/o cardias 10 4.5

Fondo o fondoy cardias 14 6.3

Cardias 13 5.9

Todo el estómago 21 9.5

Muñón degastrectomía 1 0.4

TOTAL 220 100.0

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Tipo macroscópico.La agrupación de estos tumores gástricos

según el tipo macroscópico se muestra en latabla IlI. (Figs. 1 a 6).

Uno de los casos no se clasificó en ningunode los grupos anteriores, por tratarse de untumor de aspecto infiltrante y con una zonade tipo ulcerado. De los cuatro carcinomasgástricos tempranos, tres fueron de tiposuperficial (uno de tipo B-A y dos de tipon-e) y el otro de tipo I (protruido).

TABLA IIICarcinoma Gástrico

TIPOS MACROSCOPICOS

Tipo Macroscópico Número Porcentaje

Temprano 4 1.8

Polipoide 4 1.8

Ulcerado 43 19.5

Fungante 111 50.4

Infiltrante 57 25.9

No clasificado 1 0.4

TOTAL 220 100%

Tamaño del tumor.En 175 de los casos había información

acerca del tamaño del tumor y estos datosse muestran en la tabla IV.L Los tumores de 3 a 10 cms. de mayordimensión constituyeron el 79.3 % de loscasos. En la tabla B, que muestra los datosreferentes a localización, hay 21 casos queocuparon todo el estómago; tres fueronmedidos, pero en 18 de ellos no habíamedidas precisas de los mismos y éstos sonlos que aparecen en la tabla IV como deltamaño de "todo el estómago".

TABLA IVCarcinoma Gástrico

TAMAÑO DEL TUMOR

Tamaño en cms. Número Porcentaje

De 1 a 2.5 cms. 7 4

De 3 a 6 cms. 72 41.1

De 7 a 10 cms. 67 38.2

Más de 10 cms. 11 6.2

Todo el estómago 18 10.2

TOTAL 175 100%

FIGURA 2: Carcinoma polipoide. 20.489. Salas.

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3FIGURA 3: Carcinoma ulcerado. 18.934. Salas.

Tipo macroscópico y tamaño.De los casos en los cuales el tumor fue

medido, el tamaño promedio fue distintopara los diferentes tipos macroscópicos.En tres carcinomas gástricos tempranos, eltamaño promedio fue de 2.8 cms. En doscarcinomas polipoides, el tamaño promediofue de 4.2 cms. De los carcinomas ulcerados,en los 43 se anotaron las dimensiones y enellos el tamaño promedio fue de 4.8 cms.De los tumores fungantes, las dimensionesfueron anotadas en 89 y en ellos el tamañopromedio fue de 8.4 cms. De los carcinomasinfIltrantes, sólo se anotaron las medidas en26 casos y en ellos el tamaño promedio fuede 5.9 cms.; pero otros 12 tumores de los nomedidos, afectaban todo el estómago.

Tipo macroscópico y localización.La localización de los distintos tipos

macroscópicos en diferentes regiones delestómago se muestra en la tabla V.

Tipos histológicos.Los tipos histológicos de carcinoma

gástrico encontrado en esta revisión semuestran en la tabla VI (Figs. '/ a 18).

De los 113 carcinomas de tipo iJltestinalpuro, 91 fueron bien diferenciados; 18medianamente bien diferenciados y cuatro

poco diferenciados. De los tumores con tipohistológico combinado, lo más frecuente fuela presencia de zonas de tipo intestinal quealternaban con zonas de algún otro tipohistológico y en ellos la combinación másfrecuente fue la de tipo intestinal concarcinoma mucinoso (34 casos), seguida poruna mezcla de los tipos intestinal, mucinosoe indiferenciado (31 casos). De todos lostumores con aspe.cto histológico combinado,27 mostraron componente mucinoso predo­minante o de gran extensión. Dos tumoresde tipo intestinal y mucinoso, mostraronzonas de carcinoma adenoescamoso, indife­renciado y escirroso. No se encontró ningúntum~H que fuera exclusivamente de tipoescirroso, pero este aspecto histológico seobservó en unos pocos tumores de tipointestinal y/o mucinoso y en tres casos seobservaron en un mismo tumor zonas de tipointestinal, mucinoso, indiferenciado yescirroso. Los tumores de tipo intestinalpuro más los tumores corr.binados con uncomponente de tipo intestinal suman 195,lo que corresponde al 88.6% de esta serie.

Correlación entre tipo macroscópico y tipohistológico.

La correlació-I entre el tipo macroscópico

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TABLA VCarcinoma Gástrico

TIPO MACROSCOPICO y LOCALIZACION

Tipo Antro Cuerpo·· Fondo o Más de una Todo el TotalMacroscópico cardias región estómago

N~ - % N: - % N: - % N: - % N: - %

Temprano 3 - 75 - 1 - 25 - - 4

Polipoide 1 - 25 3 - 75 - ~ - 4

Ulcerado; 32 - 74.4 2 - 4.6 5 - 11.6 4 - 9.3 - 43

Fungante* 52 - 48.8 7 - 6.3 11 - 9.9 31 - 27.9 9 - 8.1 110

lnfiltrante 37 - 64.9 - 3 - 5.2 5 - 8.7 12 - 21 57

* 1 Cáncer fungante en muñón de gastrectomía.** 1 Cáncer no clasificado en cuerpo.

de tumor y el tipo histológico se muestra enla tabla VII.

Metaplasia intestinal de la mucosa gástrica.De los 220 casos estudiados, en 36 no

había cortes de mucosa sin tumor o no habíacortes del antro pilórico. De los 184 casoSrestantes se encontró metaplasia intestinalde la mucosa gástrica en 167 (90.7%).

En cuanto a la relación entre el tipohistológico de tumor y la presencia demetaplasia, ésta se encontró en 82 de 91carcinomas de tipo intestinal con materialhistológico adecuado para estudiar estecambio (90.1 % de los carcinomas de tipointestinal); en 25 de 27 carcinomas muci­nasos (puros o con un componente mucinosoimportante), lo que corresponde al 92.5 %

de este tipo histológico de tumor; y en cincode seis carcinomas in diferenciados (83.3 %).

Metástasis en los ganglios linfáticos.En 187 casos se encontraron metástasis

en ganglios linfáticos (85 %). La frecuenciade estas metástasis en los distintos tiposmacroscópicos e histológicos de carcinomagástrico, se muestra en las tablas VIII y IX.

Metástasis hematógenas.Diseminación metastásica por vía hemató­

gena se encontró en 122 de los 220 casos(55.4%). Los órganos afectados por metás­tasis con mayor frecuencia se muestran en latabla X.

Además, se encontraron metástasis enovarios en 5 casos (9.4% de las mujeres enesta serie); en dos ocasiones en cada uno de

los siguientes órganos: cerebro, tiroides,corazón, páncreas, intestino grueso, apéndicececal y en la piel; y en una ocasión en cadauno de los siguientes sitios: meninges,intestino delgado, próstata y médula ósea.

La frecuencia de metástasis hematógenassegún el tipo macroscópico y el tipo histo­lógico de carcinoma gástrico, se muestra enlas tablas XI y Xli.

Invasión de la serosa gástrica y metástasisperitoneales. .

Invasión de la serosa del estómago porcélulas cancerosas se encontró en 192 de loscasos estudiados (87.2 OJo). La relación entreinvasión d~la. serosa y el tipo macroscópicode tumor se mue'stra en la tabla XIII y entreinvasión de la serosa y el tipo histológico decarcinoma se muestra en la tabla XIV.

Nódulos metastásicos peritoneales visiblesmacroscópicamente se encontraron en 67de los 220 casos (30.4%). La relación entremetástasis peritoneales y los tipos macros­cópicos e histológicos de carcinoma semuestra en las tablas XV y XVI.

Invasión de órganos vecinos.En 98 casos se encontró invasión de

órganos vecinos al tumor primario (44.s %).Los órganos afectados fueron los siguientes,en orden decreciente de frecuencia: páncreas,en 51 casos (23.1%); duodeno, 24 casos(10.9%); esófago, 23 casos (10.4%); colon,siete casos (3.1 %); hígado, cuatro casos(1.8%); intestino delgado, tres casos (1.3%);bazo, tres casos (1.3"10); suprarrenal, un caso

Act Méd. Costo - Vol. 23 - No. 4, 1980 - 349-373 355

FIGURA 4: Carcinoma fungante. 20.160. Salas.

(0.4%); pared abdominal, un caso (0.4%).La invasión del páncreas ocurrió en 18.6 %

de los tumores de tipo ulcerado, en 24.3 %

de los tumores fungantes y en 24.5 % de losinfiltrantes; en un tumor no clasificado(infIltrante y ulcerado) y en uno de cuatrotumores polipoides.

Enfennedades asociadas.La enfermedad asociada que se encontró

con mayor frecuencia fue la tuberculosis,con 10 casos de enfermedad pulmonar y doscasos de tuberculosis ganglionar. En segundolugar en frecuencia se encontraron 10 casoScon infarto del miocardio, siete antiguos, dosrecientes y un caso con infarto antiguo yreciente. Otras enfermedades concomitantesdel aparato digestivo fueron: colelitiasis,siete casos; cirrosis hepática, cuatro casos;colitis amebiana, cuatro casos; úlcera pépticagástrica, dos casos; úlcera duodenal, uncaso; pólipo duodenal, un caso; póliposadenomatosos del colon, un caso. En estaserie de autopsias hubo cinco casos contumores malignos concomitantes: uno concarcinoma del pulmón, uno con carcinomade laringe, uno con carcinoma del endome­trio, uno con carcinoma de la próstata y unlinfoma maligno.

Causa de muerte.Las causas inmediatas de muerte anotadas

con mayor frecuencia se muestran en la tablaXVII.

COMENTARIOSLa distribución de los casos de esta serie

por edad y sexo es similar a la descrita en laliteratura sobre cáncer gástrico. La relaciónentre hombres y mujeres fue de 3.3 al,prácticamente igual a la informada en unarevisión de tumores del tubo digestivo delHospital Central de la Caja Costarricense deSeguro Social (12) y en una revisión de 735casos admitidos en el Hospital San Juan deDios entre 1941 y 1950 (7). En una seriemás grande de casos egresados de todos loshospitales de Costa Rica (20) disminuye unpoco el predominio del sexo masculino, conuna relación de 2.3 a 1 y en libros de textose cita una relación entre hombres y mujeresde 2.5 a 1 (18) ó de 2 a 1 (1). La edadpromedio de los pacientes de nuestra seriefue de 60.8 años y más del 80% de los casosse presentó en personas de 50 años o más.En un estudio de casos quirúrgicos delHospital Central de la Caja Costarricense deSeguro Social (10) la edad promedio fue de

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55 años y en una serie de 1497 casos de laEscuela de Medicina de la Universidad deLouisiana (2) la mediana fue de 65 años.Asimismo, en un estudio cooperativo inter­nacional sobre cáncer gástrico (17) en el queparticiparon siete países europeos, la edadpromedio fue desde 57 años en Cracovia(polonia) hasta 65 años en Utrecht (Alema­nia) con un promedio de 63 años. La ocurren­cia de cáncer gástrico en personas menores

En estudios sobre cáncer gástrico en gentejoven se ha observado una incidencia similaren ambos sexos y aun predominio en el sexofemenino (38). Lo mismo ocurre aparente­mente en nuestra serie, ya que en el grupode 30 a 39 años hubo casi igual número decasos en hombres que en mujeres (7 y 6respectivamente).

En nuestra serie hubo sólo dos pacientesde raza negra (0.9%) y en la serie de casos

TABLA VICarcinoma Gástrico

FRECUENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS HISTOLOGICOS

NUMERO %

TIPOS PUROS:

Intestinal 113 51.3

Indiferenciado 7 3.1

Mucinoso 3 1.3

Carcinoide 1 0.4

TOTAL 124 56.3

TIPOS COMBINADOS:

Intestinal y mucinoso* 34 15.4

Intestinal, mucinoso e indiferenciado 31 14.0

Intestinal e indiferenciado 15 6.8

Mucinoso e indiferenciado 14 6.3

Intestinal y carcinoide 2 0.9

TOTAL 96 43.6

*Dos tumores intestinales y mucinosos mostraron zonas de carcinoma adenoescamoso.

de 40 años en nuestra serie es similar a lainformada en la literatura norteamericana(I,18). En cambio, en el estudio de egresosde todos los hospitales del país entre 1969y 1973, (20) 5.6 % de los casos se pre­sentaron en personas menores de 29 años.Aunque sólo hubo comprobación histológicaen un poco más de la mitad de estos casos, laocurrencia de cáncer gástrico en gente jovenno es rara en países de alta incidencia de estetumor; de acuerdo con Kubo (lS) cuantomayor la incidencia en un país, más jóvenesson los pacientes.

quirúrgicos del Hospital Central del SeguroSocial la proporción en personas de razanegra fue de 1.3% (lO). Estos datosparecen indicar que el carcinoma delestómago no es más frecuente en los negrosen Costa Rica que en los blancos, a diferenciade lo que se ha informado en los USA,donde la incidencia es más alta en ellos y encambio ha descendido en los caucásicos(14). Debe decirse que la mayoría de lapoblación negra de Costa Rica vive en laprovincia de Limón, en la costa atlántica,zona que ha mostrado una prevalencia baja

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TABLA VIICarcinoma Gástrico

CORRELACION ENTRE EL TIPO HISTOLOGICOy EL TIPO MACROSCOPICO DE 11JMOR

Intestinal Indiferenciado Mucinoso Combinado

Nº - % Nº - % Nº - % Nº - %

Temprano 4 - 100 - - -

Polipoide 2 - 50 - - 2 - 50

Ulcerado'" 20 - 46.5 2 - 4.6 - 20 - 46.5

Fungante 66 - 59.4 2 - 1.8 1 - 0.9 42 - 37.8

lnfiltrante 21 - 36.8 3 - 5.2 2 - 3.5 31 - 54.3

TOTAL 113 7 3 95**

* Un tumor ulcerado fue de tipo carcinoide.** Un tumor no clasificado fue mucinoso e indiferenciado.

de carcinoma del estómago en comparacióncon el valle central (20,21,34).

En relación con el lugar de nacimientode los caSOS de este estudio, 47.7 % .eranoriginarios de la provincia de San José, comoera de esperar puesto que la mayoría de lasadmisiones al Hospital San Juan de Diosprovienen de esta provincia. En cambio, muypocos de los enfermos habían nacido en lasprovincias costeras de Puntarenas y Limón.Muchos de los pacientes habían nacido en loscantones central de San José, Puriscal yAcosta y en el cantón central de Cartago.Estos datos coinciden en general con losencontrados en otros estudios, en los cualesse ha demostrado que la mayor prevalencia decáncer gástrico en Costa Rica se encuentra enalgunos cantones del valle intermontanocentral de las provincias de San José yCartago (20,21,34).

Se confirma en nuestro estudio que elcáncer gástrico es prevaleciente enpersonas de status socio-económico bajo, yaque la mayoría de los pacientes de sexomasculino eran trabajadores agrícolas. Esteaspecto de la epidemiología del carcinomadel estómago ha sido informado en nume·rosas publicaciones (20,37,42).

La duración de los síntomas antes de quelos pacientes consulten es muy variable, perogeneralmente tiene un promedio de seismeses (40). En el estudio cooperativo inter-

nacional antes mencionado (l7) la duraciónpromedio desde el primer síntoma hasta eltratamiento fue de siete meses y de estatardanza se atribuyeron cinco meses alpaciente y dos meses al médico. En esterrúsmo estudio se estableció que el primersíntoma más común fue dolor en el abdomensuperior, usualmente muy leve. En nuestroscasos, un poco más de la mitad de los pacien­tes (59.2%) tuvo síntomas de tres meses aun año de duración antes del establecimientodel diagnóstico; pero también hubo casosde duración menor de tres meses (22.8 %de los enfermos) y otros con historia muyprolongada, hasta de uno a dos años (11.9%).Por lo poco preciso de la historia en muchosde los casos, no fue posible correlacionar laduración de los síntomas con el tipo macros­cópico o histológico de tumor.

En esta serie de autopsias, la localizaciónmás frecuente del tumor fue en la porcióndistal del estómago: el antro pilórico en el56.8% y antro y cuerpo simultáneamenteen l 1.3 % más. Este predominio de la locali­zación en el antro piiórico se encontró tam­bién en estudios anteriores hechos en estehospital (7) y en el Hospital Central delSeguro Social (lO) y está descrito en laliteratura sobre tumores del estómago (18).El cuerpo del estómago y el cardias ennuestros casos fueron afectados con igualfrecuencia (5.9 %) Yen 9.5 % de los enfermos

358 Act. Méd. Costo - Vol. 23 - No. 4, 1980 - 299-380

FIGURA 5: Carcinoma infiltrante. 20.365. Salas.

el tumor afectaba todo el estómago, cifra unpoco mayor que la encontrada por Borrmann(6%) en un estudio de 5000 casos (citadopor Si-Chun Ming) (18).

Un enfermo desarrolló carcinoma en elmuñón de una gastrectomía efectuada seisaños antes. Esta es Una entidad reconocidaque ocurre en 1 a 2 % de los pacientes quehan sido sometidos a cirugía gástrica por unalesión benigna. Se dice que la mayor inci­dencia comienza a ocurrir 15 años despuésde la gastrectomía (13).

TABLA VIII

Carcinoma GástricoTIPO MACROSCOPICO y METASTASIS

EN GANGLIOS LINFATICOS

Tipo macroscópico· Metástasis linfáticas

Temprano 1 de 4 (25%)

Polipoide 2 de 4 (50%)

Ulcerado 37 de 43 (86.0%)

Fungante 98 de 111 (88.2 %)

Inf1ltrante 48 de 57 (84.2"10)

*Un tumor no clasificado tuvo metástasis linfática&

En nuestra serie de autopsias encontramoscuatro casos de carcinoma gástrico temprano(L8 %) (Fig.l). Esta lesión ha sido definidapor la Sociedad de Endoscopía Gastroente­rológica del Japón y por la Sociedad Japonesade Investigación en Cáncer Gástrico, comoun carcinoma del estómago en que la invasiónestá limitada a la mucosa y la submucosa(9,28). Tres de estos casos fueron asinto­máticos; el otro, de tipo Hc (superficialdeprimido), tuvo síntomas referibles alabdomen superior sólo por dos semanas, peroprobablemente fueron debidos a infartoagudo del miocardio, causa de sufallecimiento. En la actualidad se afirma queen el Japón más de un tercio de los cánceresgástricos se diagnostican en esta etapa tem­prana, lo que contrasta con lo que ocurre enotros países del mundo y debe atribuirse aluso en aquel país de métodos de detecciónen masa y al empleo constante de endoscopíay biopsias gastroscópicas (29).

No encontramos ningún caso de carcinomade extensión superficial (8), que de acuerdocon Si-Chun Ming (18) ha constituido endistintos estudios del 3 al 12"10 de los casos.En nuestra experiencia con material quirúr­gico, ésta es la forma menos frecuente de

Act Méd. Cost. - Vol. 23 - No. 4,1980 - 349-373 359

carcinoma gástrico avanzado. Es probableque este tipo de tumor maligno del estómagopreceda al desarrollo del carcinoma infil­trante (Figs. 5 y 6) (l8), que ocupó elsegundo lugar por frecuencia en nuestra seriede autopsias (25.9 %), un poco más alta quela informada en la literatura, de 10 a 20%(l8).

El tipo macroscópico predominante enesta serie de autopsias fue el fungante(50.4%) (Fig. 4), lo que llama la atención sise compara con lo informado en otras publi­caciones, donde se cita que constituye alre­dedor del 30% de los casos (l8). Se hapensado que el tipo fungante es la etapa másavanzada de los otros tipos macroscópicos,sobre todo del polipoide y del ulcerado; porlo que sería de esperar que ésta sea la formapredominante en material de autopsias. En laserie de casos quirúrgicos del Hospital Centraldel Seguro Social (lO), los tipos ulcerado yfungante juntos constituyeron el 44% de loscasos; pero llama la atención que 49% de lostumores se consideraron como infiltrantes,por lo que suponemos se utilizaron criteriosun poco diferentes a los nuestros para laclasificación macroscópica de los mismos.

El tipo ulcerado (Fig. 3) en esta serie

6FIGURA 6: Carcinoma inJiltrante. 21.147. Salas.

constituyó un poco menos del 20%, cifrabastante menor que la informada en laliteratura (l8), que es del 30 al 40 %. Estoprobablemente se debe a que clasificamoscerno fungantes a todos aquellos tumoresulcerados, pero que además formaban unamasa prominente hacia la luz del estómago.

TABLA IXCarcinoma Gástrico

TIPO HISTOLOGICO y METASTASISEN GANGLIOS LINFAneos

Tipo histológico Metástasis linfáticas

Intestinal 89 de l l 3 (78.7 %)

Indiferenciado 6 de 7 (85.7%)

Mucinoso 3 de 3 (100%)

Carcinoide l de 1(1000/0)

Combinado 88 dc 96 (91.6%)

El tipo polipoide (Fig. 2) fue raro ennuestros casos (I.8 %), en comparación conlo informado por Si-Chun Ming, que oscilaalrededor del 8 % (I 8). Pueden sugerirse dos

360 Act. Méd. Costo - Vol. 23 - No. 4, 1980 - 299-380

FIGURA 7: Adenocarcinoma de tipo "intestinal". Salas.

explicaciones para este hecho: en primerlugar, como este estudio se refiere a materialde autopsias, tumores polipoides podríanhaber avanzado hacia la fonna fungante; ensegundo lugar, tumores polipoides grandes,con superficie ulcerada, fueron consideradospor nosotros como fungantes. En la serie de300 casos quirúrgicos del Hospital Central delSeguro Social (10), 7"10 de los mismos fueronclasificados como polipoides, pero no sedescriben los criterios que se usaron paradiferenciar cada tipo macroscópico de tumor.

El tamaño promedio de los tumores fuesimilar a lo encontrado por Monato (citadopor Si-Chun Ming) (18): alrededor del 45"10de los tumores fueron de 2 a 6 cms. y del30 al 40"10, de 6 a 10 cms. de longitud en sumayor dimensión. En nuestro material síllama la atención el alto porcentaje de casosen los cuales se apreció que la neoplasiaafectaba el estómago en toda su longitud.

El tamafio promedio de los tumores gástri­cos en este estudio, fue cada vez mayoryendo del carcinoma temprano al fungante.Entre los ulcerados, hubo cuatro tumoresmuy pequeños, dos de 1.2 cms. de diámetroy dos de 2 cms. de diámetro, lo que demues­tra que el pequeño tamaño de una lesión

ulcerada por sí solo no es indicio suficientede su carácter benigno, sin embargo, elpromedio de estos carcinomas fue casi de5 cms. de diámetro. Los tumores inflltrantes,pueden subdividirse en dos grupos: unos,casi siempre localizados en el piloro, tuvieronun tamafio promedio de 5.9 cms.; de losdemás, casi 40"10 afectaban el estómago entoda su longitud.

Al estudiar la localización en las diferentesregiones del estómago de los distintos tiposmacroscópicos de tumor, hemos encontradolos datos siguientes: las neoplasias situadasen el antro fueron con mayor frecuencia detipo fungante, en segundo lugar de tipoinfUtrante y en tercero de tipo ulcerado; enel fondo y/o el cardias, fueron más frecuen­tes los tumores fungantes y luego los ulce­rados; los tumores que afectaban más de unaregión del estómago en su mayoría fueronde tipo fungante. Muy pocos tumores selocalizaron sólo en el cuerpo. Considerandola localización desde el punto de vista de cadatipo macroscópico de tumor, hemos obte·nido los siguientes datos: De los tumoresulcerados, 74.4"10 se localizaron en el antro;de los infUtrantes, 64.9"10 se localizaron en elantro y 21"10 afectaban el estómago en toda

Act. Méd. Costo - VoL 23 - No. 4,1980 - 349-373 361

TABLA XICarcinoma Gástrico

TIPO MACROSCOPICOy METASTASIS HEMATOGENAS

sicas y zonas formadas por masas de célulasen anillo de sello. Mulligan, (23) en unaextensa revisión acerca de la histogénesisdel carcinoma gástrico, concluye que puedeclasificarse en tres tipos histológicos princi­pales: carcinoma de células mucosas; carci­noma de células de las glándulas píloro­cardiales; y carcinoma de células intestinales,con características patológicas y compor­tamiento biológico diferentes; el primero noes raro en personas menores de 50 años,tiene mayor capacidad para dar metástasis ysu pronóstico es más malo que el de los otrosdos tipos; el tumor de células píloro-cardialeses muy predominante en el sexo masculinoy muestra menor tendencia a dar metástasisque el mucinoso; el carcinoma intestinal confrecuencia no se extiende más allá delestómago y es el que muestra menor tenden­cia a dar metástasis. En el estudio de nuestroscasos no hemos hecho una categoría sepa­rada del carcinoma de células píloro-cardiales,pero sí hemos observado este tipo de. célulastumorales en porciones de algunos carcinomasde tipo intestinal (Fig. 8).

1 caso no clasificado tuvo metástasis hematógenas.Ninguno de los casos tempranos dio metástasishematógenas.

El análisis de los tipos histológicos detumores gástricos encontrados en este estu­dio demuestra un gran predominio del tipointestinal (Figs. 7, 8 y 9): 51.3% deellos mostraron este aspecto histológico enforma pura y si a estos casos se suman lostumores que mostraban más de un patrónhistológico, en la mayoría de los mismosexistía un componente de tipo intestinal, demanera que el 88.6010 de los casos de estaserie eran de carcinoma "intestinal", ya

su extensión; casi la mitad de los tumoresfungantes se localizaron sólo en el antro,27.9 OJo afectaban más de una región, y de ellosla mayoría tomaban el antro y el cuerpo.De manera que cada uno de los tipos macros­cópicos más frecuentes, fungante, innltrantey ulcerado, se localizan predominantementeen el antro, pero esta tendencia es más noto­ria en el tipo ulcerado. Como el antro estambién la localización usual de las úlceraspépticas, la gastroscopía y la biopsia son losprocedimientos que usualmente establecenel diagnóstico en presencia de lesiones ulce­radas del estómago.

TABLA XCarcinoma Gástrico

METASTASIS HEMATOGENAS

Sitio Nº de Casos %

Hígado 100 45.4

Pulmones 55 25

Suprarrenales 28 12.7

Riñones 8 3.6

Huesos 7 3.1

Bazo 6 2.7

Para la clasificación histológica de lostumores epiteliales malignos del estómago,la Organización Mundial de la Salud (27)propone las categorías siguientes:

l. Adenocarcinoma: a) papilar; b) tubular;c) mucinoso; d) carcinoma de células enanillo de sello.

2. Carcinoma adenoescamoso.3. Carcinoma espinocelular.4. Carcinoma indiferenciado.5. Carcinoma no clasificado.

11. Tumores carcinoides. En esta revisiónhemos adoptado una clasificación similarpero más simplificada, ya que en nuestraexperiencia en adenocarcinomas bien dife­renciados es frecuente encontrar zonas tubu­lares y papilares en el mismo tumor y es raroobservar un tumor exclusivamente papilar;en carcinomas mucinosos es frecuente encon­trar al mismo tiempo lagos de mucina conpequeños conglomerados de células neoplá-

Tipo Macroscópico

Poliphide

Ulcerado

Fungante

Infiltrante

Metástasis Hematógenas

lde 4(25010)

24 de 43 (55.8%)

63 de 111 (56.7010)

33 de 57 (57.8010)

362 Act. Méd. Costo - Vol. 23 - No. 4, 1980 - 299-380

FIGURA 8: Adenocarcinoma de tipo "intestinal". Salas.

fuera puro o en combinación con algúnotro tipo microscópico. Este predominio del"adenocarcinoma" se encontró también en elestudio de tumores malignos del aparatodigestivo llevado a cabo en el HospitalCentral del Seguro Social (12). La preva­lencia de este tipo histológico de cáncer delestómago en países de alto riesgo paracarcinoma gástrico se ha relatado en nume­rosas publicaciones (3,4,24,25,26,33) y seconfirma de nuevo para Costa Rica con losresultados de esta revisión. El segundo tipohistológico por su frecuer.cia aunque no enforma pura, fue el carcinoma mucinoso(Figs. 10 Y 11), ya que al sumar los trestumores que mostraron este aspecto exclusi­vamente con los que lo presentaron en com­binación con otros tipos histológicos, seobtiene un total de 82 casos, que corres­ponden al 37.2"10 del total.

Es notorio el pequeño número de tumoresque mostraron un aspecto exclusivamenteindiferenciado (3.1"10) (Figs. 12, 13 Y 14);pero zonas de carcinoma indiferenciadofueron frecuentes en los tumores de aspectomicroscópico heterogéneo, ya fueran ellospredominantemente intestinales o muci­nasos. En dos de estos tumores combinados

se encontraron zonas de carcinoma adeno­escamoso (Fig. 15) en un hombre de 81 yuna mujer de 64 años; la incidencia decarcinoma adenoescamoso del estómago endistintas series ha variado del 0.04 al 0.7"10(36), esta última cifra similar a lo hallado pornosotros. En una revisión sobre carcinomaepidermoide y adenoacantoma del estómagoen que se analizan 23 casos (41), se encontró

TABLA XIICarcinoma Gástrico

TIPO HISTOLOGICOy METASTASIS HEMATOGENAS

Tipo histológico Metástasis Hematógenas

Intestinal 65 de 113 (57.5"10)

Indiferenciado 2 de 7 (28.5"10)

Mucinoso 1 de 3 (33.3"10)

Combinados 53 de 96 (55.2"10)

tumor carcinoide dio metástasis hematógenas.

que tienen el mismo aspecto macroscópicoque el adenocarcinoma, pero ocurrieron aedad más temprana y mostraron gran predo-

Act. Méd. Costo - Vol. 23 - No. 4,1980 - 349-373 363

FIGURA 9: Adenocarcinoma de tipo "intestinal". Salas.

•..FIGURA 10: Carcinoma mucinoso. A 19.350·250 x. Salas.

mmlO en el sexo masculino. En este mismotrabajo (41) se confirma la existencia demetaplasia escamosa benigna de la mucosa

gástrica, que podría ser el origen de carci­noma epidermoide en este órgano.

En nuestro material encontramos un

364 Act. Méd. Costo . VoL 23 . No. 4, 1980 - 299-380

·Un tumor no clasificado también mostró invasiónde la serosa.

TABLAXllICarcinoma Gástrico

INVASION DE LA SEROSAY TIPO MACROSCOPICO DE TUMOR

tumor que mostró al microscopio exclusiva­mente un patrón de carcinoide y otros dostumores de tipo intestinal con zenas decarcinoide (Figs. 16 y 17). Aunque no sehicieron tinciones especiales para demostrargránulos argirofílicos, la morfología es muysugestiva de este tipo de tumor. SegúnSi-Chun Ming (18) el carcinoide del estómagoes raro, ya que ha constituído sólo alrededordel 0.02 % de los tumores gástricos. Sinembargo, la incidencia podría ser mayor, yaque tumores originalmente consideradoscomo adenocarcinomas, por tinciones espe­ciales (35) o por microscopía electrónica(6) se ha demostrado que eran carcinoides.

Tipo Macroscópico

Polipoide

Ulcerado

Fungante

InfLItrante

Invasión de la Serosa

3 de 4 (75%)

37 de 43 (86.0%)

97 de 111 (87.3%)

54 de 57 (94.7%)

serie de tumores, permite hacer las siguientesobservaciones: De los tumores fungantes, lamayoría fueron de tipo intestinal (59.4%) ocombinados (37.8 %), pero debe recordarseque en muchos de estos últimos había uncomponente intestinal importante; en cam­bio, de los tumores infiltrantes, la mayoríatuvieron un aspecto histológico combinado ysólo un poco más de la tercera parte fueronde tipo intestinal puro; los tumores ulce­rados tuvieron una distribución similar entrelos tipos intestinal y combinado. Conside­rando este asunto desde el punto de vista delos tipos histológicos, puede observarse quela mayoría de los indiferenciados y losmucinosos puros fueron infiltrantes y lamayor parte de los combinados fueronfungantes. Con respecto al tipo histológicoy el comportamiento, Si-Chun Ming (19)considera que los carcinomas del estómagopueden clasificarse en dos tipos fundamen­tales, por su forma de crecimiento:expansivo e infiltrativo. La mayoría delos tumores superficiales, polipoides y fun­gantes son expansivos, en ellos es másfrecuente la formación de glándulas y tienenmejor pronóstico; un porcentaje muy altode los tumores difusos tienen crecimiento detipo infiltrativo, su frecuencia es similar enambos sexos y tienen peor pronóstico. En

Estos tumores usualmente se presentancomo masas nodulares solitarias en elestómago (18) y se ha comprobado quetienen mejor pronóstico que los adenocar­cinomas (31). De nuestros casos, uno fuetipo fungante y dos ulcerados, todos dieronuna historia clínica de corta duración ymostraron metástasis linfáticas y hemató­genas. Ninguno presentó el síndrome decarcinoide.

Una observación importante de este tra­bajo en cuanto al aspecto histológico de loscarcinomas del estómago, es la gran frecuen­cia con que en un mismo tumor se encuen­tran zonas de distinto aspecto microscópico,ya que ésto ocurrió en el 43.6 % de los casos(Fig. 18). Este hecho dificulta el establecercorrelaciones entre el aspecto histológico, elaspecto macroscópico y el comportamientode los tumores malignos del estómago.

Un análisis de la correlación entre lostipos macroscópico e histológico de esta

TABLA XIVCarcinoma Gástrico

INVASION DE LA SEROSAY TIPO HISTOLOGICO DE TUMOR

Tipo histológico Invasión de la serosa

Intestinal 89 de 113 (78.7%)

Indiferenciado 7 de 7 (100%)

Mucinoso 2 de 3 (66.6%)

Combinados 93 de 96 (96.8%)

·Un tumor carcinoide también mostró invasión dela serosa.

los tumores ulcerados, el tipo expansivo essólo un poco más frecuente que el infiltrativo.Nuestros hallazgos son similares a lo descritopor este autor en cuanto a la correlaciónentre el aspecto macroscópico y et histoló­gico, así como a los de Mulligan (23), ya

Act. Méd. Costo - Vol. 23 - No. 4,1980 - 349-373 365

•• 41­..-")

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FIGURA 11: Carcinoma mucinoso. A 22.226 - 250 x. Salas.

i"" t .... ..

...FIGURA 12: Carcinoma indiferenciado. A 18.333 - 250 x. So/as.

que él ha encontrado que el carcinoma decélulas mucosas es usualmente difuso y nobien delimitado y por el contrario el carci-

noma de células intestinales es bien delimi­tado, polipoide o fungante.

La presencia de metaplasia intestinal en

366 Act. Méd. Cost. - Vol. 23 - No. 4, 1980 - 299-380

Tipo Macroscópico Metastasis Peritoneales

·Un tumor no clasificado (infiltrante y ulcerado)también dio metástasis peritoneales.

TABLA XVCarcinoma Gástrico

METASTASIS PERITONEALESy TIPO MACROSCOPICO DE TUMOR

más del 90% de los estómagos con materialadecuado para estudiar esta lesión, es unhallazgo esperado en vista de trabajos ante·riores en los cuales se ha establecido su granprevalencia en la población general de CostaRica, y especialmente en las zonas de altoriesgo para carcinoma del estómago (33,34).Habiendo comprobado que casi el 90% delos carcinomas de esta serie son de tipointestinal, la gran prevalencia de metaplasiaadquiere mayor importancia por el papel quese atribuye a esta lesión en la patogenia deladenocarcinoma gástrico (4,5, 11,16,22).

Tipo Histológico Metástasis Peritoneales

Intestinal 25 de 113 (22.1 %)

Indiferenciado 1 de 7 (14.2%)

Mucinoso 2 de 3 (66.6%)

Combinado 3') de 96 (40.6%)

TABLA XVICarcinoma Gástrico

METASTASIS PERITONEALESy TIPO HISTOLOGICO DE TUMOR

citan de 68 % a 88 % de los casos con metás­tasis en los ganglios linfáticos (10,18). Encambio, sólo un caso de carcinoma gástricotemprano dio metástasis en los ganglios y decuatro tumores polipoides, sólo dos tuvieroneste tipo de metástasis, lo que se correla­ciona con el mejor pronóstico de estas dosformas de carcinoma del estómago (19).Con respecto a tipo histológico y metástasislinfáticas, éstas fueron menos frecuentes enel tipo intestinal que en la serie total, y másfrecuentes para los tumores combinados y 105mucinosos, ya que de estos últimos los trespuros se diseminaron a los ganglios linfáticos.Estos hallazgos son similares a los descritospor Mulligan (23).

1 de 4 (25 %)

11 de 43 (25.5 %)

27 de 111 (24.3%)

27 de 57 (47.3%)

Ulcerado

Polipoide

Fungante

1nfiltrante

El porcentaje de metástasis en los ganglioslinfáticos para cada tipo macroscópico detumor fue similar al de la serie total (85%)en lo que se refiere a las formas fungante,ulcerada e infIltrante. En la literatura se

Metástasis hematógenas se encontraronen 55.4% de las autopsias de esta serie y losórganos en que ésto ocurrió con mayorfrecuencia fueron el hígado, que estuvo

TABLA XVIICarcinoma Gástrico

CAUSAS DE MUERTE MAS FRECUENTES

Nº de Casos Porcentaje

Caquexia cancerosa

Metástasis

Embolia pulmonar con o sin infarto

Infección pulmonar aguda*Peritonitis aguda**Hemorragia del tumor

119

93

52

35

24

7

54.0

42.2

23.6

15.9

10.9

3.1

• Bronconeumonía, neumonía o abscesos pulmonares.•• De los casos con peritonitis aguda, 16 fueron postoperatorios y 8 por perforación del carcinoma.

Act. Méd. Cost. - Vol. 23· No. 4,1980·349·373 367

FIGURA 13: Carcinoma indiferenciado. A 18.487· 25Ox. Salas.

FIGURA 14: Carcinoma indiferenciado. A 20.899·250 x. Salas.

afectado en un poco menos de la mitad de loscasos, los pulmones y las glándulas suprarre­nales. Los porcentajes son similares a losinformados por Si-Chun Ming (l8), pero con

mayor frecuencia en nuestros casos demetástasis en el hígado y menor en lospulmones y suprarrenales. Aun en la seriede casos quirúrgicos del Hospital Central del

368 Act. Méd. Costo - Vol. 23 - No. 4, 1980·299-380

FIGURA 15: Carcinoma adenoescamoso. A 20.409 - 250 x. Salas.

Seguro Social (10), que deberían suponersemenos avanzados que nuestros casos deautopsia, se encontraron metástasis hepáticasen el 12 Ofo Y pulmonares en 2 %. En lospacientes de sexo femenino de nuestra seriehubo metástasis en los ovarios en 5.9 % delos casos, cifra menor que la informada porSi-ehun Ming, de 10% (18).

Al estudiar la relación entre el tipo macros­cópico de tumor y la frecuencia de metás­tasis hematógenas, se observa que el porcen­taje es similar en las tres formas más fre­cuentes (fungante, inf1ltrante y ulcerado),pero mucho más bajo en el carcinomapolipoide (25 Ofo). Esto parece corroborar loafirmado en la literatura, de que los tumoresque crecen hacia la luz del estómago tienenmejor pronóstico que los tumores infiltrantes(19).

En cuanto a la relación entre el tipo histo­lógico de carcinoma y la presencia de metás­tasis hematógenas, los porcentajes son simi­lares al de toda la serie para los carcinomasde tipo intestinal y para las formas combi­nadas; pero en cambio fueron más bajospara el carcinoma mucinoso y para el indife­renciado, lo que no coincide con lo afirmadoen la literatura (19,23), pero probablemente

puede explicarse por el pequeño número decasos (3 y 7 respectivamente) que fueronclasificados así por nosotros.

La invasión de la serosa fue muy frecuenteen nuestros casos (87.2 %) Y relacionadaaparentemente con el tipo macroscópico detumor, ya que se presentó con mucha mayorfrecuencia en el tipo infUtrante (94.7 %) queen el tipo polipoide (75 %), lo que confirma:lo dicho anteriormente de que los tumoresque crecen hacia la luz del estómago tienenmejor pronóstico pues son más susceptiblesde ser tratados con éxito que los tumoresinfiltrantes. En cuanto a la relación de estacaracterística con el tipo histológico, estuvopresente con menor frecuencia en el tipointestinal; se encontró en cambio en casitodos los casos de tipo histológico combi­nado y en todos los de carcinoma indife­renciado. Asimismo, la presencia de nódulosmetastásicos en el peritoneo fue mucho másfrecuente en los tumores de tipo infUtrante(47.3 %) que en las otras variedades macros­cópicas (de 24.3 a 25.5 %) Y mucho másfrecuente en los carcinomas mucinosos(66.6%) y los combinados (40.6%) que enlos otros tipos histológicos (14.2 a 22.1 Ofo).Estos datos están de acuerdo con los puntos

Act. Méd. Costo - Vol. 23 - No. 4, 1980 - 349-373 369

· ~FIGURA 16: Tumor carcinoide. A 19.61 7· 100 x. Salas.

FIGURA 17: Tumor carcinoide. A 20.388· 100 x. Salas.

de vista de Mulligan (23) y de Si-Chun Ming(19) acerca de las relaciones entre las carac­terísticas patológicas de los tumores malignos

del estómago y su potencial para invadir lapared del órgano y dar metástasis.

La extensión del carcinoma a órganos

370 Act. Méd. Costo - Vol. 23 - No. 4,1980 - 299-380

FIGURA 18: Tipos combinados. A 20.329· J00 x. Salas.

vecinos al estómago ocurrió con mayor fre­cuencia al páncreas, el duodeno y el esófago.La invasión del páncreas fue más frecuenteen los tumores de tipo infiltrante y funganteque en los ulcerados (24.5 Ofo Y 18.6 Ofo respec­tivamente) y es una de las características delcáncer gástrico que dificulta su tratamientoquirúrgico. Así, en el estudio de piezas ope­ratorias del Hospital Central del SeguroSocial (lO), se encontró invasión del páncreasen el 10010 de los casos.

El análisis de las enfermedades asociadasen este grupo de pacientes, reveló que lasprevalecientes fueron tuberculosis, infarto delmiocardio y colelitiasis; pero ninguna de ellasocurrió con mayor frecuencia que en lasautopsias de este hospital en general. Lomismo puede decirse de la presencia conco­mitante de otros tumores malignos (32).

La causa de muerte más frecuente en estaserie de pacientes fue la caquexia cancerosa.Se considera que este síndrome no es sola­mente el resultado de la inanición, sino unproblema complejo con muchas alteracionesmetabólicas. La ingestión inadecuada dealimentos por sí sola no explica la pérdida depeso progresiva, pues en animales de labora­torio y en seres humanos con cáncer, la

hiperalimentación detiene el proceso sólo enforma temporal (39). Se ha propuesto quepéptidos producidos por el carcinoma trastor­nan el metabolismo del huésped, activandoe inactivando sus enzimas, lo que resulta enun aumento del gasto energético (39).

Las otras causas de muerte en orden defrecuencia fueron las usuales en tumoresmalignos: diseminación metastásica del carci­noma, tromboembolismo pulmonar e infec­ciones pulmonares agudas. De los casos conperitonitis aguda, la mayqría fueron post­operatorios y sólo una tercera parte debidosa perforación del tumor. Las muertes debidasa hemorragia masiva del tumor fueron pocofrecuentes (3.1 Ofo), lo que contrasta con loque sucede en úlcera péptica, en la cualpuede ocurrir hemorragia importante en 25a 33 OJo de los casos (30).

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FE DE EPPATAS

En n50ina 267 Volumen 23 Ndmero 3 corresoo ­die~te a Junio de 1980. léase como autorde la Conferencia rlínico-farmaco16nica alDR. CARLOS SALfZAR VAR~As.----------------