PARANOIA Y OTROS TRASTORNOS DE IDEAS

DELIRANTES

José Ángel Alcalá Partera 16-Abril-2008

• Análisis de su ubicación nosológica.• Criterios diagnósticos actuales.• Diagnóstico diferencial.• Análisis descriptivo de algunos tipos de delirio.• Uso de habilidades generales de entrevista ante

el paciente delirante.

Locos en el manicomio (Goya).Óleo. Museo del Monasterio de Guadalupe. (Cáceres). 

I. Análisis nosológico

• Casa de Locos (Goya)Museo de la Real Academia de Bellas Artes de San Fernando. Madrid.

Uso generalizado en la antigua Grecia.

Hipócrates empleó el término “paranoide” para aplicarlo a estados de delirium asociado con estados de alta fiebre.

Vogel (siglo XVIII): aplicación del término “paranoia” en el sentido de delirio.

Delimitación nosológica y fenomenológica de la paranoia. Importancia de la escuela francesa y alemana.

Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840).

Psiquiatra francés, que con el concepto de monomanías hizo referencia por primera vez al significado actual del estado paranoide.

Reagrupa todas las afecciones mentales que no afectan más que parcialmente a la mente, dejando intactas las facultades.

Importante la separación que establece entre alucinación e ilusión.

Estatua de Esquirol en el Hospital Esquirol, Saint-Maurice.

Escuela alemana• Paranoia toma lugar del

vocablo locura (Verrücktheit).

• Khalbaum (1863): locura parcial, que afecta al contenido del pensamiento.

• Kraft-Ebing (1893): enfermedad crónica cuyo síntoma principal es la existencia de ideas delirantes primarias y sistematizadas.

El Barco de los locos (1490-1500). El Bosco.Museo de Louvre, Paris.

EMIL KRAEPELIN (1856-1926) • Atribuye a la paranoia origen

endógeno, sobre personalidad con “rasgos sensitivos”.

• Delirio de instauración insidiosa, bien sistematizado, de evolución crónica, sin alucinaciones y conservándose la personalidad y función volitiva.

• Clasificación: -Persecutorio. -Celotípico. -Erotomaníaco. -Grandioso. -Hipocondríaco.

EMIL KRAEPELIN (1856-1926)• Tradujo el término de Morel, démence précoce a dementia precox. Se trataba de pacientes que presentaban una evolución

deteriorante prolongada y síntomas clìnicos frecuentes de alucinaciones e ideas delirantes.

Aportó unidad y extensión a este concepto al agrupar tres tipos clínicos principales:

- la catatonia, aislada entre 1863 y 1874 por Kahlbaum. - la hebefrenia, descrita por Hecker en 1871 - una forma delirante, a la que calificó de paranoide. Dentro de este último tipo, Kraepelin denomina parafrenia a una

forma evolutiva diferente.

• Diferencia casos anteriores de los clasificados como psicosis maníaco-depresiva, caracterizados por episodios definidos de enfermedad que alternaban con períodos de funcionamiento normal.

EUGENE BLEULER (1857-1940) • Acuñó el término

esquizofrenia (reemplazó a la “dementia precox”).

• Énfasis en las escisiones entre pensamiento, emoción y comportamiento.

• Llega a englobar toda forma de paranoia en la esquizofrenia.

KARL JASPERS (1883-1969)• Introduce el concepto

fenomenológico de desarrollo paranoide, frente al origen

endógeno de Kraepelin.• Génesis sobre una estructura

de personalidad propensa, que se hace delirante en reacción a acontecimientos ambientales adversos.

• Carácter primario de idea delirante: percepción, cognición, representación o recuerdo delirante.

Delirio sensitivo de referencia de Krestschmer (1918)

• Reactivo, ante acontecimientos vitales significativos y sobre un carácter “sensitivo” de base.

• El paciente se siente centro de la atención de su entorno o de determinadas personas significativas.

• Personalidad previa con inseguridad, tendencia a autoculpabilizarse.

Escuela Francesa Concepto de delirio crónico (délire

chronique), a partir de los trabajos de Foville (1833), Magnan (1833), Falret (1879) y Lasegue (1881).

Interés en los mecanismos que dan sustento a la producción delirante:

-interpretaciones: folie rasionnante de Sèrieux y Capgras (1909). -alucinaciones: psychose hallucinatoire chronique de Ballet

(1912). -imaginación: délire d`imagination

de Dupré (1925).

El Loco (1904)Acuarela sobre papel. Museo Picasso. Barcelona

Psicosis alucinatoria crónica (Ballet, 1912)

La escuela francesa la ubica junto con los delirios crónicos, al no cursar con disociación ni deterioro. No tiene cabida en los sistemas internacionales de clasificación y diagnóstico.Se caracteriza por la riqueza de las alucinaciones y una escasa producción interpretativa, en ausencia de trastornos de tipo demencial. Dubertret y cols. (1977): suponen que la psicosis alucinatoria crónica podría corresponder a un subgrupo de la esquizofrenia tardía.

Escuela francesa Descripciones clínicas minuciosas de la temática delirante: Trélat (1838) describe el delirio de celos. Lasegue (1852) estudia por primera vez el delirio de persecución. Falret (1864) y Pottier (1886) hablan de los “enamorados

perseguidos”. Morel (1860) estudia la locura hipocondríaca. Foville (1871) estudia el delirio de grandeza. Folie á deux o locura compartida, descrito por Lasegue y Farlet en

1877. En 1923 Jean Marie Joseph Capgras y Reboul-Lachaux

describieron por primera vez “la ilusión de los dobles”(illusion des sosies).

Gaëtan Gatian de Clérambault (1872-1934)

●Delirios de reivindicación:Tres características según este autor: exaltaciìn tímica, convicción delirante inamovible y desarrollo en sector.●Clasificación, escuela francesa:-Querulantes: querellantes, pleitistas,impugnadores, litigantes… sobre la propiedad o sus derechos.-Inventores: reivindicación sobe un mérito o la patente de un invento.-Los apasionados idealistas (Dide y Guiraud, 1920): búsqueda de la paz universal, la filantropía la justicia.-Sinestrosis delirante (Brissaud).Reactiva a un siniestro o accidente.

●Delirios pasionales de Clérambault. -Erotomaníaco. -Celotípico.

Escuela Francesa• Manual de Psiquiatría de Henry Ey y col. (1971): “En Francia…se ha permanecido fiel a la descripción de

los delirios crónicos, fuera del grupo de las esquizofrenias, porque a los clínicos franceses les ha repugnado dar demasiada extensión a la noción de esquizofrenia y porque, efectivamente ciertos delirios crónicos, a causa de su misma sistematización o de su aspecto imaginativo, evolucionan espontáneamente sin “disociación esquizofrénica” de la personalidad, sin tendencia a la incoherencia “autística” y con más razón sin tendencia al déficit demencial”.

Escuela francesa●Respecto a las estructuras delirantes crónicas, ha diferenciado 4 grupos sindrómicos:-Psicosis paranoicas (no alucinaciones)que incluyen los delirios pasionales,de reivindicación, el delirio sensitivode Kretschmer y los delirios de interpretación de Sérieux y Capgras.-Psicosis alucinatorias crónicas.-Delirios parafrénicos y fantásticos.-Delirios esquizofrénicos.

La demencia de Doña Juana (1867) Vallés. Óleo sobre lienzo. Museo del Prado.

PARANOIA Y OTROS TRASTORNOS DE IDEAS

DELIRANTESII. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios diagnósticosDSM-II separaba la esquizofrenia de los estados paranoides.En DSM-III-R se introduce el concepto de trastornos delirantes (consolidado posteriormente en DSM-IV).Diferencias en el criterio de duración del trastorno: 1 mes para DSM-IV y 3 meses para CIE-10.

Distinción en el DSM-IV: ideas delirantes bizarras o extrañas (no plausibles ni comprensibles). Establece 7 subtipos de trastorno delirante según el tema: erotomaníaco, de grandeza, celotípico, persecutorio, somático, mixto y no especificado.

Criterios diagnósticos T.delirante del DSM-IV-TRA. Delirios no extraños, es decir que se producen en la vida real (como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia, engañado por el cónyuge o un amante, o tener una enfermedad) de no menos de 1 mes de duración.B. En el trastorno delirante, puede haber alucinaciones táctiles y olfatorias si están relacionadas con el tema del delirio. Ejemplo: delirio somático de mal olor corporal. C. No hay deterioro marcado del funcionamiento.D. Si han coexistido episodios del estado de ánimo, su duración total ha sido breve.E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una enfermedad médica general.

Comprobar la interpretación delirante (primaria o secundaria) asociada a la alteración sensoperceptiva.

”Arrojan un gas tóxico o anestésico en mi casa, que sólo yo puedo oler”.

“Me dolió el estómago, tuve vómitos, ahora sé que la bebida que tomé en el bar estaba envenenada:

ilusiones perceptivas e interpretaciones retrospectivas.

Clasificación de la temática delirante

Delirio de perjuicio: persecutorio, celos e hipocondría.

Delirio de grandeza: inventores, genealógicos, místicos y erotómanos.

PARANOIA Y OTROS TRASTORNOS DE IDEAS

DELIRANTESIII.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Idea delirante

Pensamiento mágico: creencias relacionadas con la superstición, suerte… sin tener en cuenta las leyes de la casualidad lógica.

Idea sobrevalorada: puede ser comprensible en un determinado contexto social o algunas situaciones. Es relevante afectivamente “convicción apasionada” (no se llega a ellas con elaboraciones cognitivas). Puede ser corregida.

Idea fija: es tan insistente como la idea obsesiva, pero egosintónica.

Idea obsesiva: se acompañan de sentimientos de duda y conducta de resistencia. Sentido de absurdidad (en ocasiones).

III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Idea delirante

Delirio secundario, es comprensible sobre la base de un trastorno mental previo:

-Delirio residual: el paciente mantiene la creencia de una parte de la experiencia delirante que vivió durante psicosis aluc aguda.

-Idea fija post-onírica: el paciente integra a su vida mental experiencias oniroides que se experimentaron en un delirium.

-Ideas delirantes holotímicas: el delirio aparece después de una modificación del estado afectivo.

-Ideas delirantes catatímicas: el delirio se forma a través de interpretaciones erróneas de situaciones motivadas por sentimientos intensos como el amor, odio o celos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Paranoia

Esquizofrenia: ver deterioro funcional asociado y cualidad “extraña” de los delirios.

Trastornos somatomorfos: ver grado en el que el paciente sostiene la creencia somática.

Trastornos del estado de ánimo: ver signos depresivos acompañantes.

Trastorno paranoide de la personalidad: a veces es difícil la distinción clínica entre suspicacia extrema y delirio franco.

Delirium, demencia y trastornos relacionados con el consumo de sustancias.

Simulación y trastorno facticio.

Diagnóstico diferencial Paranoia Esquizofrenia

Inicio 35-45 años 20-30 años

Personalidad previa Rasgos paranoides. Rasgos esquizoides, síntomas disociativos.

Evolución crónica Desarrollo. Proceso.

Desestructuración del yo No Sí (deterioro)

Delirio Bien sistematizado.Cierta comprensibilidad lógica.

Mal sistematizado.Escasa comprensibilidad lógica.

Diagnóstico diferencial:-Manía: delirio poco sistematizado, no deriva de un razonamiento sino del temple eufórico o irritable.

Estados paranoides secundarios: -Ideación autorreferencial de inicio súbito.-Gran componente emocional asociado.-Sin antecedentes de personalidad paranoide previa.-Factor somático o ambiental asociado.

Características semiológicas del delirio en la “paranoia”Evolución crónica, comienzo insidioso y progresivo.Origen primario, a partir de interpretaciones erróneas del sujeto.Estructura bien sistematizada, de apariencia lógica y verosímil. Contenido en torno a una temática uniforme (una sola idea en número). Puede transmitirse a otras personas: “folie deux”.Deterioro mínimo de la personalidad del sujeto.Resonancia afectiva: en concordancia con las características del delirio.Escasez de alteraciones sensoperceptivas acompañantes?

Características semiológicas del delirio en la esquizofrenia

-Directo e inmediato (no mediado por la reflexión)-Incomprensible (tanto en su origen como en su contenido) e irreducible psicológicamente.-Implica un cambio en la personalidad (a la vez que la invade).-Carácter centrípeto y autorreferencial. También de vivencia impuesta.-Pobremente sistematizado y contradicciones internas: carácter disgregado.

Actividad delirante en la esquizofrenia

Convencimiento subjetivo del control del pensamiento. Algo o alguien ejerce un dominio sobre sus ideas, sustrayéndolas (robo) o dándolas a conocer (difusión).

Sentimientos (ideas) de pasividad: los movimientos del cuerpo, las propias emociones y el pensamiento dependen de algo o de alguién fuera del yo del individuo.

Percepción delirante: significado anormal de autorreferencia inducido por una percepción normal.

Características semiológicas del delirio “parafrénico”

-Carácter fantástico (pensamiento mágico-paralógico según Ey). Temas de renacer de seres (palinegesia), metamorfosis corporales o cósmicas…improvisación a través de la inspiración delirante.-Componente megalomaniaco: El va a ser protagonista: envenenamiento, complot, experimentos científicos…-Delirio pobremente sistematizado, lleno de contradicciones internas.-Realidad delirante convive con la realidad objetiva.-Humor expansivo.

●Estructura del delirio.-Paranoica: sólida, inquebrantable, sistematizada, lógica y coherente. Le preceden rasgos de personalidad.-Paranoide: laxa, incoherente, incomprensible y carente de lógica.-Parafrénica: delirio ilógico e incomprensible, pero sujeto adaptado y sin sufrir desorganización de la personalidad.

●Desarrollo delirante.-En sector: a través de una idea central (postulado delirante) gira todo el sistema delirante. -En red: la ideas delirantes se yuxtaponen.

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DELIRANTESIV. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE ALGUNOS TIPOS DE DELIRIO

Delirio persecutorio Junto al celotípico,

probablemente la forma más observada en Psiquiatría.

Según algunos autores el perseguidor representa la proyección de aspectos del paciente.

A veces hay una base real, que estádesmesuradamente exagerada.

Los perseguidores le hacen notar su presencia, mediante cartas, envenenamientos o influencia indirectas.

Eugene Delacroix.Torcuato de Taso en el hospital de locos (1839).

Delirio persecutorio• Mózart, obsesionado con la

idea de la muerte desde la de su padre, debilitado por la fatiga y la enfermedad, muy sensible a lo sobrenatural por su vinculación con la masonería terminó por creer que éste era un mensajero del destino y que el réquiem que iba a componer sería para su propio funeral.

Delirios de tipo somáticoPsicosis hipocondríaca monosintomática.Tres tipos principales:-Delirios de infestación (parasitosis).-Delirios de dismorfofobia: categoría cercana al trastorno dismórfico corporal.-Delirios de mal olor corporal o halitosis. A veces incluye síndrome de referencia olfativo.Infradiagnósticado, suelen acudir a otros especialistas previamente a contactar con Salud Mental.

Delirio de infestación crónicaSíndrome de Ekbom es el epónimo que se le da. Anteriormente otros muchos psiquiatras y dermatólogos lo describieron con diferentes nombres: acarofobia, dermatofobia, parasitofobia, delirio de parasitosis, delirio dermatozoico…Ekbom en 1938, tras siete casos evaluados, lo denomina “Praeseniler Dermatozooenwhan” (delirio dermatozoico presenil)Frecuente en ancianos, sin antecedentes psiquiátricos y en relación con acontecimientos estresantes: mudanza, pérdida de un ser querido…

Síndrome de referencia olfativo• Ideas delirantes de

desprender mal olor corporal, siendo frecuente la asociación con alucinaciones de tipo olfativo.

• Asociadas ciertas características de personalidad, según Pryse-Philips, en similitud con el paciente “sensitivo” descrito por Krestchsmer.

Delirio erotomaníacoOtros nombres: psicosis pasional, síndrome de Clérambault.Puede aparecer en otras enfermedades: esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo y trastornos orgánicos.Conducta paradójica: interpretar todas las negaciones de amor.La esperanza puede transformarse en desprecio y agresividad.

Delirio erotomaníaco

La paciente está convencida de que un hombre, generalmente de mejor posición social y económica que ella, la ama.Postulados básicos en la erotomanía de Clèrembault: “me ama”, “no puede ser feliz sin mí”. El otro es el primero en hacer las insinuaciones amorosas.Nula respuesta al tratamiento psicofarmacológico y psicoterapeútico. Minimizar los trastornos de conducta y las implicaciones legales.

Delirio erotomaníaco

Posibilidades evolutivas del delirio erotomaníaco.-Se mantiene en secreto su existencia: “un amor secreto, compartido y oculto a todos”.-Apaciguamiento del delirio: hacia una fantasía amorosa.-Conductas agresivas: venganza ante el objeto amoroso o los “amantes” del objeto.-Cambio de la temática delirante:Delirio megalomaníaco o de nueva identidad: “soy la elegida por ser la descendiente de la casa real”.Delirio reivindicativo: desplazamiento del contenido amoroso a sus bienes, posesiones…

DELIRIO CELOTÍPICO• Escrito por William

Shakespeare en el año 1603, esta obra cuenta la historia de Otelo, un general del ejercito veneciano invadido por los celos.

DELIRIO CELOTÍPICO La película Él de

Buñuel (basada en la novela de Mercedes Pinto). Describe el paso de los celos al delirio de infidelidad.

Jacques Lacan amigo de Buñuel, pasaba la película a sus estudiantes para enseñar la paranoia conyugal.

Delirio celotípico.Otros nombres: paranoia conyugal, síndrome de Otelo.Presente en otras enfermedades como esquizofrenia, epilepsia, trastornos del estado de ánimo, abuso de drogas y alcoholismo.Diferenciar delirio celotípico de celos patológicos.La sistematización del delirio, le lleva a descubrir un haz de “pruebas”: con falsos recuerdos, ilusiones perceptivas, identificaciones erróneas...Vigilancia de objetos personales, ropa interior, carta, llamadas al móvil…

Celotipia o amor patológicoMuller y Pathé en 1994, publican un artículo denominado “Las extensiones patológicas del amor”(Br J Psychiatry).Diferencian la creencia patológica de ser amado (erotomanía) y el enamoramiento patológico, que se caracteriza por un enamoramiento intenso que interfiere en la vida del paciente y sin la necesidad de saber que su afecto es correspondido.Característica diferencial es la ausencia de insinuaciones previas por parte del objeto amado.

B.Llopis: ”Las ideas de los celos son patológicas (delusivas), cuando no surgen como una interpretación objetiva de acontecimientos externos reales sino como una elaboración de fantasías internas.

Delirios de falsa identificación

En 1923 Jean Marie Joseph Capgras y Reboul-Lachaux describieron por primera vez “la ilusión de los dobles”(illusion de sosias S. de Capgras).

Convicción delirante de que la persona que se está percibiendo, es un doble de la persona “auténtica” (o un clon).

Relacionado con el jamais vu, se conserva el reconocimiento adecuado de la imagen de la persona, pero no se experimenta la familiaridad del recuerdo.

Suele referirse a una única persona, estrechamente relacionada con el paciente. Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, trastorno delirante subtipo persecutorio,

trastorno orgánico cerebral…

Otros delirios de falsa identificación

Síndrome de Frégoli: perseguidores o personas familiares pueden asumir el disfraz de extraños.

Delirio de Intermetamorfosis: personas familiares se pueden convertir en otras personas a voluntad.

Folie à deux o locura compartida Diferentes denominaciones a lo largo de los

años: trastorno paranoide compartido, trastorno psicótico inducido, insanía doble…

Fue comunicado por primera vez por Lasegue y Farlet en 1877.

Consiste en sintomatología psicótica, generalmente un delirio, presente en dos o más personas que viven en una asociación estrecha o íntima (en relativo aislamiento social.

Folie à deux o locura compartida Las relaciones más comunes en la

folie à deux son: hermana-hermana, marido-mujer y madre-hijo.

El delirio es de contenido similar al de la persona que ya tiene el delirio establecido (criterio diagnóstico B del DSM-IV).

El individuo o los individuos deben presentar un delirio o un sistema delirante originalmente sostenido por alguien más con un trastorno clasificado como esquizofrenia, trastorno esquizotípico, trastorno delirante persistente o trastornos psicóticos agudos (criterio diagnóstico A de la CIE-10).

Folie à deux o locura compartida Si está indicada la hospitalización,

se les debe colocar en unidades diferentes. Por lo general, el más sano puede abandonar la creencia delirante.

Tres formas principales: impuesta,

simultánea y comunicada (la sintomatología no desaparece en el inducido al separarlo del inductor).

En ocasiones participan más de dos individuos: folie à trois, folie à famille.

Mujer loca. (T.Géricault) Museo de bellas artes (Londres).

Síndrome de Cotard-También llamado trastorno delirante nihilista.-El 28 de Junio 1880, este autor presentó ante la Sociedad Médico-Psicológica de Francia un trabajo titulado El delirio hipocondríaco en una forma grave de melancolía ansiosa. Describía el caso clínico de una mujer de 43 años que afirmaba no tener cerebro, nervios, pulmones ni intestino, por lo que sólo era piel y huesos. Refería que no necesitaba alimentarse ya que era eterna y viviría para siempre.-A finales del siglo XIX y a lo largo del siglo XX, se ha discutido mucho sobre la realidad nosológica del delirio de negación de Cotard.

Revisión científica (G. Berrios y R.Luque, 1995)

-Tras recopilar en la literatura científica aproximadamente 100 casos, se encontró que la mayoría de los pacientes (89%) padecían de depresión. Las ideas de negación más comunes se referían al cuerpo (86%) y a la propia existencia (69%).

-De un análisis factorial exploratorio, los autores extrajeron 3 grupos:Depresión psicótica, incluye a pacientes con melancolía y pocas ideas de negación.Cotard tipo I, considerado como una forma “pura” más cercana a los trastornos delirantes.Cotard tipo II, en el que se presenta ansiedad, depresión y alucinaciones auditivas. Grupo mixto.

Delirios en el anciano

Sir Charles Bell, 1806. Hombre loco atado con cadenas

Clasificación de Dias Cordeiro *En su tesis estudia unos 100 casos de trastorno delirante, de inicio en edades superiores a los 65 años. I. Delirios asociados a otro trastorno psíquico. a) Delirios sobre fondo psico-orgánico (demencial u otro) predominante. b) Delirios sobre fondo tímico predominante: delirio hipocondríaco, ciertos delirios de Cotard… c) Delirios sobre fondo de trastorno del nivel de conciencia predominante. d) Delirios asociados a un trastorno sensorial: alucinaciones visuales en las oftalmopatías, delirio de los sordos, dermatozoíco. II. Delirios no asociados a otro trastorno psíquico. a) Reacciones delirantes. b) Psicosis delirantes agudas. c) Delirios crónicos.

DELIRIO DE LONGEVIDAD

-Dias Cordeiro, señala en su trabajo de tesis, la existencia de un síndrome particular de negación delirante, la negación de la edad (asociado a la convicción de longevidad). -Presenta dos ejemplos clínicos en el que ambos pacientes tenían una evidente deficiencia cognoscitiva y manifestaban ideas delirantes de perjuicio y persecución.-El primer paciente afirmaba tener 120 y 250 años, en tanto el segundo decía tener 900 años de edad.

PARANOIA Y OTROS TRASTORNOS DE IDEAS

DELIRANTESV. HABILIDADES DE ENTREVISTA

Entrevista con el paciente paranoico

Actitud fría, distante y frecuentemente displicente. En casos más graves, el paciente se muestra hostil, desconfiado, e incluso vanidoso y engreído (según la temática delirante).Atención interesada y neutral al relato del paciente, para captar su confianza inicial.Evitar tomar posición ante el relato del paranoide. Riesgo de ser englobado en el delirio, en la fase de “apofanía” (se construye el delirio sobre la marcha).Cuidar al máximo detalles durante la entrevista: gestos, toma de notas, contacto visual…

Recomendaciones terapéuticas en los trastornos delirantes

persistentes (F22)Comité de consenso de Catalunya en terapéutica de los trastornos mentales:-Lo más importante es intentar crear una buena relación médico-paciente, intentando no entrar en confrontación directa con el tema delirante y basar la alianza terapéutica mediante el uso de síntomas que producen sufrimiento.El tratamiento de primera elección es psicofarmacológico, mejor con antipsicóticos de segunda generación e inciando a dosis bajas.La respuesta es pobre y la mejoría, es más conductual que del contenido del pensamiento.

La entrevista clínica (DSM-IV-TR).

Dos dificultades para entrevistar al paciente con ideas delirante de persecución:-Puede sospechar del terapeuta a través de sus observaciones, gestos o expresión facial.-tiende a ocultar información y da respuestas cortas y evasivas, con hostilidad subyacente o replica con contrapreguntas.No manejar sus ideas persecutorias como algo extraño, compartir el sufrimiento que estas ideas le causan.Ajustar estilo de entrevista al grado de introspección del paciente.

La entrevista clínica (DSM-IV-TR).

En fase aguda, quizás mejor evitar preguntas como: ”¿Tiene tendencia a ser suspicaz”?”¿Es usted una persona desconfiada?”

Puede fortalecerse la alianza terapéutica, con preguntas como:”¿Alguna vez se han sentido acosado, tratado injustamente o indiscriminado”?