pacientes paliativos en uhd (por luisa tarrasó)
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Pacientes Paliativos en HaD
Dra. María Luisa Tarrasó Gómez.
Adjunto HaD
Hospital de la Ribera
Definición
• Modelo asistencial que consiste en dispensar un conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería, de rango hospitalario, tanto en calidad como en cantidad, a los pacientes en su domicilio, cuando estos no precisan de la infraestructura hospitalaria pero todavía necesitan vigilancia activa y asistencia compleja.
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Que es la HaD?
• Servicio hospitalario:Que realiza en el domicilio procedimientos diagnósticos
básicos, terapéuticos y dispensa cuidados similares a los recibidos en el hospital.
• Proporcionado por profesionales especializados de ámbito hospitalario
• Durante un tiempo limitado• En pacientes que precisen ingreso hospitalario
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Objetivos
• Optimizar recursos y gasto sanitario• Acortar estancias o evitarlas, liberando así camas .
• Individualizar y humanizar la asistencia
• Favorecer autonomía funcional del paciente y la independencia familiar.
• Realizar labor puente entre hospital y A. Primaria.
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Condiciones para el ingreso
• Diagnostico establecido• Grupo patológico y técnicas susceptibles de control en
domicilio• Disponibilidad de camas• Residencia dentro del área de cobertura• Aceptación por parte del enfermo y/o familia de esta
modalidad de ingreso• Presencia de un cuidador valido las 24h del día• Condiciones higiénico-sanitarias de la vivienda adecuadas.• Teléfono en domicilio
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Técnicas aplicables en el domicilio
• Técnicas diagnósticas básicas– Analíticas sanguíneas y gasometrías– Hemos, urinos y coprocultivos– Cultivos de exudados, tejido blandos, faríngeos, catéteres y drenajes– ECG
• Técnicas terapéuticas– O2 y aerosolterapia– Ventilación mecánica no invasiva – Cambios de traqueostomía y PEG– Antibióticos y antimicóticos i.v– Curas que precisan aislamiento y curas VAC.– Paracentesis.– Trasfusiones – Hipodermoclisis– Nutrición artificial parenteral.– Sedación paliativa
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Funciones
• Esquemas asistenciales:
– De descarga o alta temprana:
• Labor similar a sala de hospitalización de agudos.
• Interconsultas desde todos los servicios del hospital, C. externas (solicitud de asistencia) y AP (valoración en 24-48h)
• La estancia media es como la hospitalaria
• Es el esquema asistencial que realizan la mayoría de las unidades de España
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Funciones
• Esquemas asistenciales
– De alta tecnología
• Equivalente a Hospital de día
• Pacientes estables en su enfermedad que precisan atención en domicilio por inmunodepresión o discapacidad.
• Es una atención, compleja de baja intensidad pero a largo plazo.
• Programa hemoterapia.
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Funciones
• Esquemas asistenciales
– De soporte
• Es el equivalente a consultas externas. (Revisiones)
• Gestión de casos y seguimiento programado.
• Enfermeras Gestoras de Casos, no en nuestra área.
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Patologías susceptibles
• Patología Quirúrgica– Cirugía de alta precoz– Complicaciones quirúrgicas
• Patología medica– Aguda– Crónica
• Cuidados paliativos
• Otros– Programa Hemoterapia
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Complicaciones Quirúrgicas
• Complicación de herida quirúrgica:– Infecciones, dehiscencias, fístulas.
• Aparición de patología médica:– Cuadro agudo nuevo (Ej.: GEA)– Reagudización patología previa
• Complicación herida + patología médica
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Patología médica
• Aguda
– Suelen ser procesos infecciosos:• Infecciones respiratorias, de partes blandas, ITU, ICC…
– El traslado a UHD comprobada mejoría clínica y estabilidad del proceso desde MI o directamente desde SUH.
– Tiempo de seguimiento depende del tratamiento pautado y cese de los síntomas (como en sala de agudos)
– Visitas diarias de personal médico– Enfermería puede llegar a visitar al paciente en mas de una
ocasión al día (Antibioticoterapia cada 12h)
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Patología médica
• Crónica
– Grupos más frecuentes:
• Hepatópatas, broncópatas, cardiópatas y SIDA
– Objetivo:
• Acortar estancia hospitalaria o evitar ingresos
– Alta:
• Recuperación estadio basal
• Seguimiento programado
• Éxitus: tras administrar cuidados paliativos hasta el final.
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Patología Paliativa
• Cuidados paliativos
– Enf. Terminal:
• Enf avanzada, progresiva e incurable, sin respuesta a tratamiento especifico, con mucha sintomatología y un pronostico de vida inferior a 6 meses
– Objetivos:
• Fallecimiento en domicilio, con el mismo tratamiento que tendría en el hospital, sin encarnizamiento terapéutico, con intimidad, en su ambiente y rodeado de sus familiares.
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Pacientes V66,7
Admisión para cuidados paliativos
¿Sabemos identificar a los pacientes paliativos?
• Todos tenemos mas o menos claro el declive final de un paciente ,el que va a llevarle a la muerte en días o semanas.
• Pero sabemos identificar ese primer declive en el que paciente pasa a no tener cura…..
– Pacientes oncológicos…. Puede estar mas claro
– Pero cuando un enfermo crónico (no oncológico) pasa a tener un enfoque paliativo???
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Fases del cuidado en pacientes crónicos
Buena salud
Tto del cáncerCuidado de enfermedades crónicas
Cuidados paliativos y de apoyo
Cuidados pacientesterminales
1ª transición2ª transición
Escala NECPAL
• Identifica RIESGO de pronostico de vida limitado no es una certeza…
• Identifica una población diana
• Quiere abrir la puerta a una perspectiva paliativa gradual, centrada en la calidad de vida
• No identifica necesidad de recursos específicos.
• NO CONTRAINDICA PLANTEAMIENTOS CURATIVOS
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Pacientes V66,7
– Pacientes oncológicos en tratamiento paliativo
– Pacientes con enfermedad pulmonar crónica avanzada
• EPOC con insuficiencia respiratoria avanzada, disnea en reposo, con escasa o nula respuesta a los broncodilatadores y frecuentes reagudizaciones , cuyo manejo es únicamente de soporte
– Paciente con enfermedad cardiaca crónica avanzada
• Insuficiencia cardiaca de cualquier etiología refractaria al tratamiento en la que se ha descartado trasplante
– Paciente con enfermedad neurológica crónica avanzada
• Demencias de cualquier etiología en progresión y fase final de la vida de enf de Parkinson, EM, ELA, ACV severo que no se beneficien de tratamiento especifico.
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Paciente V66,7
– Paciente con enfermedad renal avanzada.
• Insuficiencia renal crónica , sin posibilidad de diálisis y/o trasplante renal
– Pacientes con enfermedad hepática avanzada
• Hepatopatía crónica documentada , por ej. estadio C de Child sin posibilidad de tratamiento curativo y atención únicamente sintomática
– Pacientes Sida
• Progresivo y avanzado, con esperanza de vida inferior a 6 meses sin posibilidad de tratamiento activo
– Paciente frágil, geriátrico.
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Niveles de complejidad
• Niveles de complejidad , clasificación de Fernández-López et al:
– Combinación de elementos de diversa índole:
• físicos, psíquicos, sociales, espirituales, terapéuticos que influyen en el estado de salud del paciente y su entrono generando unas necesidades que requieren respuestas integrales de equipos con diferente grado de especialización.
• 4 niveles
• Dividen a los pacientes en dos subgrupos
– Pacientes con necesidades paliativas básicas
– Pacientes con necesidades paliativas avanzadas.
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Niveles de complejidad
•N0-Paciente no complejo:
– En situación temprana , estable clínicamente que a pesar del pronostico limitado de vida combina tratamiento especifico para su enfermedad y paliativo simultáneamente
•N1-Paciente baja complejidad:
– Síntomas estables o fácilmente controlables, buen soporte familiar , situación emocional conservada o trastornos emocionales leves, que puede requerir puntualmente material, técnicas o fármacos hospitalarios
•N2- Paciente de media complejidad
– Sintomatología mal controlada, trastorno emocional moderado del paciente o la familia, elementos de complejidad derivados del equipo, pluripatología y dependencia, problemas de adicción a drogas.
•N3- Paciente de alta complejidad
– Situación clínica inestable, trastorno emocional severo, falta de apoyo o claudicación familiar , síntomas refractarios que requieren intervención intensiva, situaciones de urgencia.
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Niveles de complejidad
• N0 y N1 cuidados paliativos básicos
– A cargo del EAP, que puede precisar puntualmente ayuda HaD o ingreso hospitalario (potenciando siempre cuidados en domicilio si es posible)
• N2 Y N3 cuidados paliativos avanzados
– A cargo de equipo de soporte especializado del departamento (podría ser HaD si cumple criterios de ingreso) o HACLE (principalmente por fallo de soporte familiar o técnicas que no puedan llevarse a cabo en domicilio)
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• A.P (Atención primaria)– Cuidados paliativos básicos – (medicación oral, trascutanea, no precisa visitas diarias)
• HAD (Hospitalización a domicilio)– Cuidados paliativos avanzados
• Tratamiento subcutáneos, y/o iv.• Sedación paliativa.• Pacientes que precisen ingreso hospitalario ( pero sin pruebas imagen ni
analíticas continuas , tratamiento antibiótico iv cada 12/24h )• Necesiten controles diarios• Acepten cuidados en domicilio y tengan soporte familiar
• HACLE (Hospitales de media y corta estancia)– Cuidados paliativos avanzados que precisen soporte hospitalario – Pacientes que no se acepte por parte de la familia o el paciente ingreso en domicilio.
Bibliografía
• 1-Plan integral de cuidados paliativos de la Comunitat Valenciana 2010-2013
• 2-Fernandez-López A, Sanz R, ciaR, et al. Criterios y niveles de complejidad en cuidados paliativos . Medicina Paliativa, Vol 15; Nº5;287-292. Madrid. 2008.
• 3-Primer nivel asistencial en cuidados paliativos: evolución del contenido de la cartera de servicios de atención primaria y criterios de derivación al nivel de soporte Herrera Molina E, Rocafort Gil J, Cuervo Pina MA,Redondo Moralo JM.Atención Primaria 2006;38(Supl 2): 85-92.
• 4. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, Sutradhar SC, Anker SD, Cropp AB, et al. The Seattle Heart Failure Model: Prediction of Survival in Heart Failure. Circulation. 2006;113(11):1424-33.
• 5. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464-70.
• 6 Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2004;350(10):1005-12.
• 7, Manual Ministerio Sanidad consumo –Español
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