paliativos fiebre neutropenica

CUIDADOS PALIATIVOS

PLAN NACIONAL DE CUIDADOS

PALIATIVOS

Mara Sempere ManuelMédico Residente MFYC

Abril 2012

ConceptosPLAN NACIONAL DE

CUIDADOS PALIATIVOS

• Fiebre: tª corporal > 38 ºC en 3 tomas o 38,5 ºC en una.

• Neutropenia:▫Recuento absoluto de neutrófilos <1000/mm3

Leve:1000-500/mm3, Moderada 500-100/mm3 Grave <100/mm3

▫Si neutropenia grave: + infecciones -> RIESGO DE BACTERIEMIA 30%!!!

▫Riesgo si: < 500 neutrófilos/mm3, < 1000 neutrófilos/mm3 si se espera que esta cifra pueda

continuar descendiendo.

• Mucositis: todas las alteraciones que se producen sobre las mucosas corporales como consecuencia de QT y RT.


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FIEBRE NEUTROPÉNICA

La FIEBRE NEUTROPÉNICA es una URGENCIA en paliativos


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Urgencias en cuidados paliativos •Fiebre y neutropenia•Compresión medular•Síndrome de vena cava superior•Hipercalcemia•Sofocación•Hemorragia•Convulsiones•Hipertensión endocraneal•Claudicación familiar


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Neutrófilos < 500 + fiebre > 38.5º+

afectación del estado general junto a síntomas del foco infeccioso( o no)

+Inmunosupresión sec a tto específ

Debe descartarse en paciente oncológico con fiebre que se encuentre en situación de riesgo por el tto recibido y el tiempo transcurrido desde su aplicación (máximo riesgo entre 7 y 21 días).


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Hay diversos factores que pueden influir en el desarrollo de infección en el neutropénico:

•Rapidez de instauración de la neutropenia. •Duración de la neutropenia (> ó < 7 días).•Gravedad de la neutropenia •Afectación de otros mecanismos de defensa•Rotura de barreras anatómicas •Control de la neoplasia.


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ETIOLOGIA DE FIEBRE NEUTROPÉNICA

Se debe a gérmenes grampositivos en un 50% de los casos identificados. El 85% de las infecciones en pacientes neutropénicos son producidas por 8 gérmenes:

• 3 cocos grampositivos (Strep. alfa-hemolítico, S.aureus y S. epidermidis)• 3 bacilos gramnegativos (E coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa)• 2 hongos (Cándida sp. y Aspergillus sp.).

La mortalidad debida a gérmenes G+ < a la de G- en las 1as horas del proceso.


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¿Qué hacemos?1. Hª CLÍNICA

Similar a la de cualquier enfermo con fiebre teniendo en cuenta los siguientes datos:· ¿qué tipo de tumor padece el paciente?· ¿qué tipo de QT recibe? Fecha del último ciclo· ¿estaba el paciente neutropénico antes de consultar?· ¿cuántos días lleva con síntomas?· ¿ha tenido episodios previos de neutropenia?· ¿toma esteroides u otros inmunosupresores?· ¿es portador de acceso vascular central u otro tipo de catéteres?· ¿ha estado expuesto a algún tipo concreto de infección?


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2. EF: descartar complicación del proceso y buscar foco infeccioso.3. Hemograma, recuento y fórmula leucocitaria para determinar el grado

de neutropenia.4. BQ: objetivar función renal y hepática y monitorizarlas5. Rx de tórax.6. Toma de muestras para cultivo:

- Hemocultivos. Si catéter venoso central: 2 muestras- Urocultivo.- Cultivo de heces, si diarrea, para bacterias, virus, protozoos y determinación de toxina de Clostridium difficile.- Muestras de esputo si existe clínica respiratoria.- Frotis para cultivo de fosas nasales, orofaringe o recto si lesiones o clínica sugestiva

- Cultivo de LCR si sospecha . La neutropenia no aumenta el riesgo de infección meníngea - La toma de muestras de otras localizaciones (derrame pleural, etc.) estará sujeta al criterio médico.

A pesar de la valoración meticulosa de estos pacientes sólo en un 20 – 50% se consigue encontrar el foco infeccioso.Por ello es muy importante la valoración diaria mientras persista la fiebre


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Pasado “café para todos”HospitalizaciónTratamiento combinado de amplio espectro ivEl paradigma beta-lactámico + aminoglicosido

Actual “tratamiento adaptado al riesgo”Desarrollo de modelos predictivos de tratamiento para adaptarlo según el riesgo del paciente


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Talcott JA, Siegel Rd et al. Risk assessment in cancer patients with fever and neutropenia: A prospective two-center validation of a prediction rule. J Clin Onc 1992


PALIATIVOSÍndice MASCC( Multinational Association for Supportive Care in Cancer)

<21: DOMICILIO

>21: HOSPITAL

El máximo valor en este sistema es 26, y un score de <21 predice un riesgo <5% para complicaciones graves y una muy baja mortalidad (<1%) en pacientes neutropénicos febriles.

http://www.qxmd.com/calculate-online/hematology/febrile-neutropenia-mascc


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INICIAR ATB DE AMPLIO ESPECTRO URGENTE!!!!!

Líneas terapéuticas:A. Tto de soporte.B. Tto de la neutropenia C. Tto antimicrobiano

B:Tto de la neutropenia


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Uso de factores estimulantes de la hematopoyesis (G-CSF):Filgrastim (Neupogen)/ Pegfilgrastim (Neulasta).

No indicado prácticamente en ninguna circunstancia en urgencias. Se recomienda en pacientes con características predictivas de mal pronóstico o con riesgo elevado de complicaciones relacionadas con la infección:• sepsis, •> 65 años, •neutropenia < 100/uL o de más de 10 días de duración,•neumonía,• infección invasiva fúngica, •hospitalización en el momento de la fiebre.

Dosis G-CSF: 5 ug/kg/día

C. Tto antimicrobiano PLAN NACIONAL DE CUIDADOS

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Se basa en:

· Score de riesgo · Gérmenes más frecuentes

· Lugar de infección · Resistencias locales

· Disfunción orgánica · Alergias

· Espectro de actividad · Antibioterapia previa

Monoterapia iv (elige una):

· Cefepime 2g/8h

· Ceftazidima

· Imipenem 1g/8h

· Meropenem

· Piperacilina-tazobactam 4g/6h

Terapia Dual IV:

· Aminoglucósido + Antipseudomonas (Amikacina 500mg/12h + cefta/cefepime 2g/8h)

· Ciprofloxacino 400mg/12h + penicilina antipseudomonas

·

Combinación oral si bajo riesgo:

· Ciprofloxacino 500mg/12h + amoxi-clavulánico 875/125 cada 8h

· Si alergia a penicilina: cipro + clindamicina


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Tras el inicio de tratamiento empírico en ausencia de foco, no se recomienda adición de nuevos atb por el solo hecho de la persistencia de fiebre tras 48 horas de tratamiento.

Añadir antifúngicos si sospecha infección por hongos (TC compatible, detección de galactomanano..), no por fiebre persistente.


PALIATIVOS¿ Cuándo añadir un glucopéptido? Vancomicina 1g/12 h

Teicoplanina 400 mg/24 h

Linezolid 600 mg/12 h

Quinopristina/dalfopristina 500/8 h

• Presencia de signos de infección en el catéter• Mucositis grave• Colonización (cultivos de vigilancia) por Staph aureus o

neumococo• Hemocultivo positivo a coco gram positivo• Shock séptico

Valorar su retirada a las 72 horas si los hemocultivos-


PALIATIVOS¿Cuándo añadir un aminoglucósido?

•Colonización por P aeruginosa, Acinetobacter o Stenotrophomona maltophila.

•Ectima gangrenoso•Shock séptico o deterioro cardiovascular•Se recomienda dosis única•Si IR: ciprofloxacino•Valorar la retirada del mismo si a las 72 horas

hemocultivo no confirma G-.


PALIATIVOS¿Cuándo añadir metronidazol?

•Sospecha de infección por anaerobios•Gingivitis necrotizante•Tiflitis• Infección perineal•Colitis necrotizante

Si el paciente recibe cobertura monoterápica con carbapenens o piperacilina/tazobactam su eficacia es dudosa


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PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN1.Aislamiento inverso. 2.No esta indicado el uso de quinolonas como profilaxis de la infección de forma generalizada. 3.La profilaxis con trimpetroprim/sulfametoxazol esta indicada en pacientes con riesgo de desarrollar infecciones por Pneumocystis jirovecii; (pacientes que reciben tratamientos que producen depleción de células T, como fludarabina, y tratamiento con alemtuzumab).4.La profilaxis frente a Gram positivos se centra en el cuidado exquisito de catéteres. En caso de mucositis el paciente debe extremar la higiene de la cavidad oral.5.La profilaxis frente a hongos esta indicada en pacientes en los que se espera una neutropenia prolongada (> 7-10 días) y en los que tienen mucositis intensa: fluconazol 100 mg al día. En casos de alto riesgo, como episodios previos de candidiasis o inmunodepresión profunda pueden administrarse 400 mg diarios. No se recomienda el empleo de antifúngicos tópicos o suspensiones orales como profilaxis.


PALIATIVOSProfilaxis antibiótica:

Profilaxis con quinolonas: de infecciones por G-, su efecto sobre el nº de episodios febriles, ingresos y su duración y sobre la mortalidad son controvertidos. Se produce un desplazamiento de la flora hacia los cocos G+ con casos de multirresistencias. Se han buscado otras combinaciones dirigidas a gérmenes G+s sin éxito.

No se recomienda la profilaxis antibiótica gralizada.

Útil en:.- neutropenias profundas (< 100/mm3) o prolongadas.- cuadros graves de mucositis o enteritis.

Profilaxis: Fluoroquinolonas:- Ciprofloxacino: 500 mg/12h. VO.- Ofloxacino: 300 mg/12h. VO.


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Retirada de catéter


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INMEDIATA: •signos inflamatorios locales - eritema, supuración o necrosis en inserción. - celulitis del trayecto subcutáneo - flebitis•Presencia de embolias sépticas•Sepsis grave•Presencia ende Pseudomona, hongos o Staph aureus.

DIFERIDA: Persistencia fiebre, especialmente si cultivo+ a germen sensible por antibiograma atb en uso.


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SI ALERGIA A BETA-LACT:


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MUCOSITIS


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MUCOSITIS: todas las alteraciones que se producen sobre las mucosas corporales como consecuencia de QT y RT.

Prevalencia:• 30-50% de pacientes en QT• 90-100% de pacientes con radioterapia sobre la cavidad oral

(principalmente si la dosis excede los 4.000-6.000 cGy).

Consecuencias de la mucositis:-Dolor-Malnutrición MENOR CALIDAD DE VIDA-Retrato en la adminsitración del tto-la estancia hospitalaria es más prolongada

Conceptos


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Las mucosas pueden lesionarse mediante dos mecanismos diferentes:

•Toxicidad directa: disminuye la renovación de la línea basal epitelial debido a QT (2ª-3ªsemana post-tto) o RT(2ª-4ªpost-tto).

•Toxicidad indirecta: debido al efecto tóxico de los agentes quimioterápicos sobre MO(1ª-2ªsem post-tto).

La recuperación de la mucosa suele ser paralela a la de los neutrófilos


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• Complicaciones asociadas a la QT:- Complicaciones directas (atrofia del epitelio + eritema+ edema):

1. Sensación de sequedad de boca y de quemazón.2. Odinofagia, que puede dificultar la ingesta3. Sensación de lengua “algodonosa”.4. Lesiones que evolucionan desde el eritema hasta vesículas o

úlceras hemorrágicas.

- Complicaciones indirectas:1. Infecciones: fúngicas 70% (Candida sp.), víricas (VHS), o

bacterianas (anaerobios, cocos G+: S.Viridans y Enterococci, G-: P.aeruginosa, Neisseria y Escherichia coli).

2. Alto riesgo de infección sistémica: Neutropenia <1.000.

• Complicaciones asociadas a la RT:1.Xerostomía2.Alteración en el sentido del gusto (ageusia, hipogeusia y

disgeusia)3.Neurotoxicidad local

CLÍNICA


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DIAGNÓSTICO

• Clínica sugestiva: sensación de quemazón con o sin odinofagia y con o sin disfagia.

• Exploración de la cavidad oral:1. Enrojecimiento de la mucosaÚlceras intensamente dolorosas.2. Hay que sospechar candidiasis si aparecen placas blanquecinas.3. Lesiones ulceradas con vesículas o estomatitis que no responde a

antifúngicos, se debe sospechar infección por VHS.4. Si presentan eritema en la línea entre las encías y los dientes (gingivitis

marginal), se han de sospechar anaerobios.

• Analítica: a menudo se asocia a la existencia de neutropenia, de trombopenia,de deshidratación, etc.


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• Dieta: ▫ Alimentación rica en proteínas▫ Ingesta hídrica (2-3 litros/día)▫ Evitar el alcohol y tabaco ▫ Evitar alimentos calientes, ácidos, picantes, salados,

ásperos o secos y ricos en azúcar.

Asegurar el aporte nutricional. En caso de mucositis grave: SNG / nutrición parenteral, si (pérdida de entre el 5 y el 10% de peso o la aparición de episodios recurrentes de deshidratación).

• Higiene oral: ▫ Limpieza no traumática▫ Enjuagues con solución salina más/menos bicarbonato

(250 ml agua, media cucharilla de sal y una cucharilla de bicarbonato) cada cuatro horas y después de las comidas.

- Limpieza de prótesis dentales con enjuagues antisépticos. Si mucositis grave+ neutropenia, retirarlas.

TRATAMIENTO


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• Enjuagues:

1. Enjuagues suaves2. Fármacos que revisten la mucosa: Gelclair® (maltodextrina,

polivinilpirolidona y hialuronato sódico).3. Anestésicos tópicos: lidocaína viscosa al 2%. 4. Desbridante(x ej. :- 3/4 partes bicarbonato 1/6 M + 1/4

peróxido de hidrógeno). Útiles en la eliminación de detritus hemorrágico o de costra. Usar sólo 1-2 días ya que pueden alterar la cicatrización y la curación de las lesiones.

5. Antiséptico (clorhexidina , povidona yodada)6. Antibiótico: en infecciones orales leves. Suele asociarse a

enjuague anestésico gentamicina 80 mg. iniciar tto oral o intravenoso.

• Crioterapia• Xerostomía:

-chicles de menta, caramelos sin azúcar, limón exprimido, piña, hielo o pastillas de vitamina C, -pilocarpina 5 mg en solución/8 h, saliva artificial, enjuagues con soluciones antisépticas o que contengan glicerina.


PALIATIVOSSobreinfección:1.Si neutropenia, estomatitis grado 3-4, corticoterapia de

larga evolución:• nistatina (mycostatín®) 5 cm3: 4 veces/ día durante 7-

10días• cotrimazol (canesten ®) o azoles sistémicos como el

fluconazol. • Si existe una candidiasis intensa o se asocia con fiebre:

fluconazol una dosis inicial de 200 mg, seguida de otra de 100 mg/día durante 10-14 días. En caso de resistencia al fluconazol, se ha de emplear voriconazol 400mg/12 h, dos dosis, y luego 200mg/12 h v.o. en las superficiales o voriconazol (6 mg/kg/12 h dos dosis y luego 3-4 mg/kg/12 h) con anfotericina B i.v. en las sistémicas. La nistatina no está recomendada.

2. Si se sospecha infección por VHS, añadir aciclovir v.o. (200 mg/5 veces al día o i.v. (5 m/kg/8 h) o famciclovir v.o. 500 mg/12 h 7días.

3. Si se sospecha infección bacteriana: atb de amplio espectro +clindamicina vía oral 300-450 mg/6 h durante siete días).

4. La importancia de la mucositis es mayor si coincide en un periodo de neutropenia


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• Analgesia:1. Lidocaina tópica 2%.2. Sulfato de morfina tópico??3. En mucositis graves (grado 3-4) que suelen cursar con

intenso dolor, es necesario el uso de analgésicos.

Un episodio de estomatitis intensa (grado 3-4) ->reducción de la dosis del citostático para ciclos posteriores.

Si déficit de 5Folatoreductasa, suspender tratamiento definitivamente.


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PREVENCIÓN:

• Higiene bucal adecuada: • Revisión odontológica: de gran importancia antes de iniciar el

tratamiento.•Crioterapia: durante la administración de la quimioterapia y/o

inmediatamente después• Hoy en día no se recomienda el uso de GM-CSF, de colutorios

de alopurinol, de vitamina E, de clorhexidina, de sucralfato, de prostaglandinas, ni de enjuagues de manzanilla por no haber demostrado claro beneficio en la profilaxis de la estomatitis.


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