OTORRINOLARINGOLOGA OTITIS.

OTITIS EXTERNA Es una verdadera celulitis de la piel y la subdermis del conducto auditivo, con inflamacin aguda y edema variable que puede abarcar el pabelln, el trago y la membrana timpnica. Ms comn en el verano que en el invierno, se relaciona con agentes bacterianos en climas templados y con micosis en climas tropicales. Se relaciona con el agua (Odo de nadador)Causas: 98% es de origen bacteriano: Staphylococcus aureus 10-70% Pseudomonas aeruginosa 20-60% Gramnegativos 2-3% Proteus vulgaris y Streptococcus. Hongos: Aspergillus niger, Penicillium, etc.Fisiopatologa: Rascado, limpieza enrgica o traumtica, la introduccin de cuerpo extraos o la maceracin de la piel por humedad; uso de gotas alcalinas o contacto con agua contaminada, sea el bao o irrigaciones; o por el uso de auxiliares auditivos. Gentica: grupo Sanguneo AFactores predisponentes: Humedad o contacto con el agua prolongado Condiciones dermatolgicas: eccema, seborrea, soriasis, y otras dermatosis de tipo inflamatorio. Conducto estrecho que retiene cerumen Insercin de tapones en el odo o uso de auxiliares auditivos (laceraciones en la piel) Otorrea causada por enf. Del odo medio Obstruccin: Tapones de cerumen impactados, cuerpos extraos, quistes dermoides o sebceos Ausencia de cerumen o lpidos de la pielFactores que modifican el curso de la enfermedad:Los antecedentes que pueden modificar el Tx de otitis externa difusa DM, VIH, cualquier estado de inmunodeficiencia. Antecedente de radioterapia Tubos de timpanostoma o membrana timpnica perforada.Cuadro clnico.Clasificacin: Tipo localizada agudo como la furunculosis Tipo generalizada o difuso agudo bacteriano Crnica Eccematosa Mictica Necrosante (maligna)

FURUNCULOSISPresencia de un folculo piloso infectado en la parte externa del CAE.Caractersticas clnicas: Otalgia localizada Inflamacin localizada con edema Hiperemia Fluctuacin Relacionado con presencia de abscesoTratamiento: Calor local, incisin y drenado Antibitico local Antibitico general que cubra Staphylococcus aureus**Nota: en nios debe descartarse la presencia de un quiste del primer arco branquial que drena lquido al conducto auditivo externo y lo predispone a sufrir otitis externa unilateral**

OTITIS EXTERNA AGUDA DIFUSAClsica odo del nadador u odo tropical. Inicio repentino y sntomas desproporcionados a los resultados clnicos.Sintomatologa: Desarrollo de 48 horas Inicia con sntomas como: prurito, dolor, y luego con edema, al disminuir la luz del CAE se agrega hipoacusia. Dolor leve a moderado, es espontaneo y aumenta con la movilizacin del pabelln auricular o el trago (signo de trago positivo) el dolor puede abarcar tambin la articulacin temporo-mandibular y aumentar con la masticacin. Otros sntomas: comezn o prurito, sensacin de plenitud aural, y fiebre ligera Otorrea pegajosa y amarillenta Hipoacusia no siempre se presenta (32%) (solo cuando el edema cierre el conducto)Exploracin fsica Piel edematosa abarcando el trago o pabelln auricular Piel de la cara con eritema, incluyendo la membrana timpnica o celulitis de la oreja y piel adyacente. Otoscopio: Edema de la piel, el epitelio descamado y secrecin pero membrana timpnica intacta. Celulitis del pabelln auricular se manifiesta como eritema, con borramiento de la topografa normal y extenderse a la piel adyacente. Linfodenopata cervical coexistente.Dx diferencial: Otitis externa crnica Otitis externa maligna Enfermedad del odo medioOtitis media: encontrar la membrana timpnica hiperemica puede confundirse con otitis media, se debe hacer otoscopia neumtica; su utilidad es mostrar movilidad de la membrana timpnica.DERMATITIS POR CONTACTO Reaccin alrgica a antgenos, como metales (nquel o plata), qumicos (cosmticos, jabones, detergentes, champ o aerosol para el cabello), plsticos, gomas, piel o drogas. **Nquel es el alrgeno ms comn** Hallazgos: erupcin maculopapular en el fondo de la concha y el CA compatible con una reaccin alrgica a algn agente tpico; una lnea eritematosa se puede extender por debajo del lbulo de la oreja o donde las gotas contactan. Tx implica retirar el agente sensibilizante y aplicacin local de un esteroide tpico.HERPES ZOSTER TICO (SNDROME DE RAMSAY-HUNT) De origen vrico Signos clnicos: vesculas, ulceras o costras, depende de la etapa de la enfermedad, localizadas tanto en el conducto auditivo externo como en la superficie posterior de la oreja Sntomas: dolor intenso, parlisis facial o paresia, perdida del sabor en los dos tercios anteriores de la lengua y disminucin del lagrimeo en el lado afectado TX: El tratamiento debe incluir aciclovir o fanciclovir junto con dosis altas de esteroides durante tres semanas.TRATAMIENTO Limpieza del odo es muy importante, con succin-irrigacin, quitando el cerumen que obstruye o los cuerpos extraos para permitir el tratamiento local. Evitar contacto con el agua: tapones para el odo o algodn con vaselina 7-10 das evitar deportes acuticos Pacientes que usan auxiliares auditivos o audfonos limitar su uso hasta que desaparezca la otorrea y el dolor.Terapia local Tpico eficaz incluye gotas antispticas con pH bajo, como el cido actico, cido brico, acetato de aluminio, nitrato de plata y antispticos como N-cloro-taurina que es tan eficaz como los antibiticos. Hidrocortisona o dexametasona simple o en combinacin con cido actico o preparados antimicticos. *en casos no complicados* Antibiticoterapia local al 0.3%: 3000 ug/ml: 3 a 5 gotas, que tienen .5 a 1.5 mg de antibitico durante 5 das; son aminoglucsidos, polimixina B, quinolonas o combinaciones; preparados recomendados gotas de polimixina B-neomicina-hidrocortisona. Si el edema es importante, colocar una mecha de algodn dentro del conducto para poder instilar las gotas de dos a tres das.Terapia general 20-40% de los casos se utilizan los antibiticos orales combinado con antibitico local. Inactivos contra pseudomonas y estafilococos: Efectos secundarios exantema, vmito, diarrea, reacciones alrgicas; alterar la flora bacteriana de la nasofaringe, y crear resistencia bacteriana, como en el caso de penicilinas, macrlidos e incluso cefalosporinas. Indicados en pacientes inmunocomprometidos: DM, VIH, o en caso de extensin de la infeccin Ciprofloxacina 7 a 20 mg/kg/da, dividida en 2 tomas.Ciruga Furunculosis: drenaje del absceso Tx para el dolor: acetaminofn o AINES, solos o combinados con un opioide como codena, oxicodena e hidrocodena, ibuprofeno con oxicodena. Solucin tica con benzocana, con o sin antipirinas, es anestsico local del CAE. Terapia no farmacolgica para el dolor es calor o frio, relajacin o distraccin.OTOMICOSIS Mictica 10% de los casos de otitis externa Comn en ciudades tropicales, lugares hmedos y despus de antibitico terapia tpica por largo tiempo. En personas con DM, VIH, inmunodeficiencia. Principal agente: Aspergillus spp. 60-90% Candida 10-40%: candida albicans, hongo blanco o candida parapsilosis. Otros: Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces y Penicillium. Sntomas: prurito, otorrea espesa puede ser negra, gris, azul, verdosa (aspergillus fumigatus), amarilla (aspergillus flavus) o blanca. EF: por candida se aprecian las hifas blancas, aspergillus niger se aprecia una mezcla de secrecin blanca con descamacin negra (periodo hmedo), docenas de pequeos conidiforos negros, cada uno encima de una hifa filamentosa larga y blanca. TX: limpieza frecuente del conducto, desbridamiento ms terapia antimictica loca, general o ambas. Gotas de Merthiolate (timerosal acuoso) inmediatamente despus de la limpieza, as como el clotrimazol, acetato de metacresol y la violeta de genciana. Ketoconazol oral es til en caso de edema que sugiera infiltracin mictica.OTITIS EXTERNA CRNICA Inflamacin e infeccin persistente de bajo grado en el CAE. Caracterizado por prurito crnico incoercible, dolor leve, con cambios en la piel del conducto como engrosamiento, piel reseca y descamada. EF: ausencia de cerumen (asteatosis), piel hipertrfica en distintos grados, lo cual ocasiona estenosis parcial del conducto, y la movilizacin purulenta y excoriacin de la piel. Utiliza cultivos para establecer patgeno. TX: limpieza peridica con aplicacin de sustancias acidas y secantes, o combinaciones para lograr restaurar piel y produccin de cerumen.Prevencin Control ambiental evitar traumatismo del odo, no introducir artefactos en el conducto y evitar el contacto con agua contaminada. Complicaciones: Estenosis de conducto, miringitis, perforacin de la membrana timpnica, diseminacin regional de la infeccin con celulitis auricular, condritis y parotiditis.OTITIS EXTERNA MALIGNA Infeccin de los tejidos blandos que rodean el CAE Se denomina maligna por la alta mortalidad coexistente y por ser una infeccin y no una neoplasia. Invade la base del crneo, ocasionando osteomielitis y puede diseminarse tanto en tejidos blandos adyacentes como intracranealmente produciendo complicaciones como parlisis de los nervios craneales, meningitis y la muerte. Definicin: otitis maligna o necrosante; es una infeccin lesiva y grave con mortalidad alta que afecta al odo externo y la base del caneo. Causas: P. aeruginosa (90%) es gramnegativo y se aprovecha de inmunocomprometidos. Otros patgenos: Staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, proteus y salmonella, as como anaerobios y hongos, pero son muy pocos comunes Aspergillus niger produce osteomielitis tx anfotericina B por periodos largos Fisiopatologa: comienzo insidioso, suele haber antecedente de traumatismo menor. Comienza en CAE y internamente causa osteomielitis en la base del crneo. Signos y sntomas: iniciales iguales a la otitis externa, pero desarrolla osteomielitis se caracteriza por dolor progresivo, que incrementa al movilizar la articulacin temporomandibular y gran sensibilidad a la palpacin en la zona que se encuentra bajo el CAE. Signo de trago positivo, otorrea, parlisis facial, signo patognomnico presencia de tejido de granulacin activo que se manifiesta en el CAE en el sitio de unin de las porciones cartilaginosa y sea. Complicaciones: ostetis y osteomielitis del hueso temporal y base del crneo, parlisis del nervio facial y parlisis de mltiples nervios craneales, trombosis del seno sigmoides, meningitis, absceso cerebral y muerte (46%). Diagnstico: dx clnico se confirma con la prueba de sedimentacin globular se encuentra incrementada. DX diferencial: biopsia necesaria para descartar una neoplasia maligna; si el dx es incierto o sin respuesta a TX. Trastornos granulomatosos crnicos, enfermedad de paget, los trastornos malignos de nasofaringe, las lesiones metastsicas de conducto basilar y la displasia fibrosa.Tratamiento: antibitico con espectro pseudomonas y estafilococo, incluyendo microorganismos resistentes a meticilina; ticarcilina ms tobramicina IV o ciprofloxacina oral y ofloxacina a 200 mg c/12 h.Oxgeno en hiperbrico eficaz en caso graves con desbridamiento quirrgico.

OTITIS MEDIA Clasificacin Aguda: inicio hasta 3 semanas Subaguda: 3 semanas hasta 3 meses Crnica: ms de 3 mesesOTITIS MEDIA AGUDAInflamacin aguda de la mucosa de la cavidad del odo medio con cmulo de secreciones o no, acompaado de signos y sntomas de infeccin aguda y a partir de cualquier causa o patogenia.OTITIS MEDIA CON DERRAME Definicin: inflacin de la mucosa de revestimiento de la cavidad de odo medio con cmulo de lquido en el mismo, donde no hay signos y sntomas de infeccin aguda, otalgia, otorrea ni perforacin de la membrana timpnica, sin hacer referencia a su origen. Liquido puede ser seroso, mucoide o mucopurulento; liquido o viscoso y de aparicin reciente o crnica. El dx se establece debido a hipoacusia o durante un examen otolgico ordinario. Epidemiologia: Nios ms frecuente, prevalencia en edad de uno a 7 aos, aunque se dice que es ms frecuente antes de los dos aos y despus disminuye. Es ms comn en meses de invierno y nios en guardera. Factores de riesgo y predisponentes: ambientales, y relacionados con el hospedero como el edad, prematurez, gnero; ser alimentado con botella; tener un hermano con OM; ser nio de guardera, alrgico, de estrato socioeconmico bajo; tener una madre fumadora, y las infecciones vricas frecuentes en casa. Causas y fisiopatologa: anormalidades de la trompa de Eustaquio. Sus tres funciones es la aireacin, aclaramiento y proteccin del odo medio. Causada por la bacterias que entran a la trompa de Eustaquio. (falla en la proteccin) En un estudio en nios con OM encontraron derrame persistente (> 30 das) en 40% de los nios en su primer cuadro de OMA y 10% de los pacientes continuaron con derrame por ms de tres meses. Desde el punto de vista fisiopatolgico, esto representa una falla en el mecanismo de aclaramiento del odo medio. Los factores que pueden estar envueltos incluyen disfuncin ciliar, edema e hiperplasia de la mucosa, viscosidad de la secrecin y tal vez un gradiente de presin entre la nasofaringe y el odo medio. Exotoxinas bacterianas causan parlisis reversible de los cilios del odio medio y edema, e inflamacin que puede causar obstruccin del drenado del odo medio Microorganismos que se encuentran en el derrame: Haemophilus influenzae, Streptococcus penumoniae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes y Streptococcus epidermidis. DX: se vincula con datos clnicos de infeccin aguda de las vas respiratoria superiores; se destaca nios menores que se tocan o jalan la oreja, hay otalgia, fiebre e irritabilidad con disminucin de la ingesta. A la otoscopia, se puede observar desde una membrana timpnica con hiperemia leve a grave abombamiento, trasudado o lquido en la cavidad del odo medio, pudiendo presentar perforacin de la misma con consecuente otorrea sanguinolenta, purulenta o serohemtica. Como en la mayora de los casos, la enfermedad es silenciosa, el dx puede tardar meses a aos, culminando en trastornos del habla y aprendizaje, por lo que es muy importante estar siempre a la expectativa con sus repercusiones psicolgicas y sociales. Algunos padres acuden al mdicos con sus nios por antecedentes de OMA; otros debido a trastornos de atencin, o por que se sospecha de hipoacusia o hay retraso en el desarrollo del habla. Otoscopia: Los signos clsicos de la OMA son hiperemia y abombamiento de MT. Mientras se desarrolla el derrame, la movilidad de la MT disminuye. Establecer la movilidad de MT es vital para confirmar la presencia de derrame del OM. Utilizar otoscopia neumtica. Los hallazgos clsicos de la MT en la OMCD son retraccin, hipomovilidad o incluso inmovilidad y opacidad, adems de lquido en el odo medio que oscurezca la visualizacin del proceso largo del yunque. Otitis media con derrame es de difcil diagnostico; a otoscopia se observa a travs de la membrana timpnica el odo con lquido, con presencia de niveles hidroareos o burbujas. Timpanometra: cuando se encuentra llena de lquido, su distensibilidad est disminuida; la curva del timpanograma es plana y es conocida como curva B de Jerger. Audiometra: cuando el OM est lleno de lquido se traduce como hipoacusia media de tipo conductiva. En cambio si la caja timpnica tiene pequeas cantidades de lquido no se altera la audicin. La diferencial area-sea promedio es de 27.5 dB. Timpanocentesis: puncin o incidir la membrana timpnica por medio de una aguja, donde puede tomarse cultivo. Tratamiento: Terapia antimicrobiana: Amoxicilina, como monoterapia emprica inicial en OMA no complicada, en caso de alergias, cefalosporina de segunda generacin o un macrlido Otros: amoxicilina con clavulanato, cefaclor, eritromicina, claritromicina, azitromicina y otros. Antihistamnicos y descongestionantes: solo en pacientes con sintomatologa nasal. Corticoesteroides: OMCD de corta evolucin TX: timpanocentesisComplicaciones: hipoacusia sbita, vrtigo, parlisis facial, aumento de volumen, dolor retroauricular. Clasificacin de las complicaciones de otitis media

Complicaciones intracranealesComplicaciones intratemporales

MeningitisParlisis facial

Absceso cerebralMastoiditis (aguda, coalescente, subclnica, crnica)

Absceso subduralAbscesos (retroauricular, de Bezold, de la raz del cigoma)

Absceso epiduralFistula laberntica

Tromboflebitis del seno sigmoidesPetrositis

Hidrocefalia otgenaLaberintitis

Encefaloceles y fistulas de LCR

Tipo de complicacin por frecuencia segn tiempo de evolucin

Infeccin agudaInfeccin crnica

Meningitis (en nios)Mastoiditis

Meningitis (en adultos o nios con fistulas ocultas)Petrositis

Parlisis facial (en nios)Parlisis facial (en adultos)

LaberintitisLaberintitis (en adultos)

Absceso subdural (en nios)Trombosis del seno sigmoides

Absceso cerebral

Hidrocefalia otgena

Meningitis (en adultos)

Absceso subdural

OTITIS CRNICAOTITIS MEDIA CRNICA Es frecuente en pacientes con DM, con tuberculosis. Histolgicamente: se define otitis media crnica cuando se presentan cambios metaplsicos en la mucosa del odo medio; esto es difcil de probar por lo la dificultad de tomar biopsia de la zona. Para hacer el DX siempre es necesario asegurar que la otorrea tiene activamente por lo menos 3 meses de evolucin. Patgenos ms frecuentes son: pseudomonas, E. coli, Corynebacterium spp., klebsiella spp., bacteroides spp., peptococcus spp., propionibacterium acns; es frecuente que el cultivo indique varios microorganismos en ocasiones se encuentra Mycobacterium tuberculosis o virus del papiloma. Cuadro clnico: consta de dos sntomas otorrea continua e hipoacusia Clsicamente el cuadro clnico inicia en la infancia. EF: caractersticas de otorrea y debe tomarse cultivo en ese momento. Revisar el estado de la membrana timpnica, adems el estudio de la audicin con diapasones y con audimetro. El aspecto de la mucosa del odo medio puede ser solo de edema o puede presentar formaciones polipoideas o granulomatosas, incluso sangrantes a la manipulacin. La perforaciones mltiples de la membrana timpnica son caractersticas de la OMC por tuberculosis La presencia de cambios en la otorrea, por ejemplo, que se torne ms abundante, ftida, hemtica o con lquido cefalorraqudeo, la presencia de otalgia, de cefalea, de fiebre o el ataque al estado general os orientan con mucha posibilidad al inicio de una complicacin de OMC de base (signos de complicacin) y la presencia de hipoacusia neurosensitiva sbita, de vrtigo, de parlisis facial, de signos neurolgicos o de signos menngeos implican que la complicacin ya inicio y se est definiendo cada vez ms clara. TX: primero atencin de los factores relaciones con la cronicidad de la infeccin; funcin tubrica (adenoiditis crnica, malformaciones tubricas), ingreso de agua al odo, y la situacin inmunitaria o nutricional anormales (desnutricin, VIH, DM, etc.); segundo apoyo con antinflamatorios y anti infecciosos para el odo como por ejem. Esteroides locales y antibiticos contra la bacteria reportada en el cultivo. TX QX: masteoidectoma erradican todas las celdillas mastoideas y por tanto toda su mucosa infectada. Junto a este procedimiento, se realiza la reconstruccin de la caja timpnica, de la cadena osicular y de la membrana timpnica (timpanoplastia) para mejorar el nivel auditivo.Colesteatoma Quiste drmico que en su interior acumula queratina y que se presenta exclusivamente en los enfermos que tienen informacin gentica necesaria expresada en el tipo de citoqueratina y de manera exclusiva en las partes del odo en donde se encuentran los queratinocitos que tienen esa informacin. Cuenta con dos partes divididas: la matriz y el contenido del quiste caracterizado de queratina acelular exclusivamente. Macroscpicamente es un tejido nacarado brillante, de formacin qustica con digitaciones que invaden todos los pequeos orificios e irregularidades de la mastoides. Existen dos tipos de colesteatoma: el colesteatoma congnito, el cual tiene formacin a partir del epitelio resultante de ectodermo ectpico; y el colesteatoma adquirido que se puede dividir en primario cuando la enfermedad inicio como un problema exclusivo de la porcin flcida de la membrana timpnica o como colesteatoma secundario en los casos en los que primero hubo una perforacin timpnica. El colesteatoma de odo externo se presenta por afuera de la membrana timpnica por lo general es secundario a estenosis del conducto auditivo externo o a lesiones de la piel del propio conducto. TX: es quirrgico con una serie de tcnicas denominadas canaloplastias, las cuales tienen como objetivo retirar el tejido colesteatomatoso y colocar piel sana en su lugar. Cuadro clnico: est relacionado primero con la destruccin anatmica y segundo la infeccin. sordera conductiva o sensitiva, vrtigo o parlisis facial; mismos sntomas que una otitis media crnica simple de muy larga evolucin. DX: es clnico, se debe poder ver con la otoscopia, es necesario contar con Dx por imagen TC de odo con ventana a hueso y para partes blandas. TX QX: miringoplastia reparacin de la membrana timpnica; timpanoplastia reparacin de la caja timpnica incluyendo el sistema timpanoosicular; osiculoplastia reparacin de la cena osicular; mastoidectoma de muro alto eliminacin de todas las celdillas mastoideas sin afectar la pared posterior del conducto; mastoidectoma de muro bajo eliminacin de todas las celdillas mastoideas retirando tambin la pared posterior del CAE.