OTITIS MEDIAOTITIS MEDIA

EpidemiologíaEpidemiología

El 94% de los niños experimenta al menos El 94% de los niños experimenta al menos un episodio de OM antes de los dos años, un episodio de OM antes de los dos años, lo que hace que esta patología ocupe el lo que hace que esta patología ocupe el segundo lugar, luego de las infecciones segundo lugar, luego de las infecciones respiratorias en dicha población.respiratorias en dicha población.

En EEUU en el año 1990, se produjeron En EEUU en el año 1990, se produjeron 24,5 millones de consultas, se extendieron 24,5 millones de consultas, se extendieron 24 millones de recetas de antibióticos y se 24 millones de recetas de antibióticos y se gastaron 3000 millones de dólares en el gastaron 3000 millones de dólares en el manejo de esta patología.manejo de esta patología.

La incidencia pico de la OM está La incidencia pico de la OM está entre los 6 y 13 meses, luego tiende entre los 6 y 13 meses, luego tiende a disminuir y después de los seis a disminuir y después de los seis años tiende a ser un proceso años tiende a ser un proceso infrecuente.infrecuente.

La aparición de una OM antes del La aparición de una OM antes del año provocada por neumococo, se año provocada por neumococo, se considera de mal pronósticoconsidera de mal pronóstico

Factores de riesgoFactores de riesgo

Se aceptan como factores de riesgo:Se aceptan como factores de riesgo:• Asistencia a sala cuna y parvularioAsistencia a sala cuna y parvulario• Exposición a humo de cigarrilloExposición a humo de cigarrillo• Lactancia artificialLactancia artificial• Anomalías craneofacialesAnomalías craneofaciales• Antecedentes familiares positivosAntecedentes familiares positivos

¡Asistir a guardería antes de los dos ¡Asistir a guardería antes de los dos años!años!

Hechos fisiopatológicos esencialesHechos fisiopatológicos esenciales

La presencia de derrame multiplica a La presencia de derrame multiplica a las bacteriaslas bacterias• El oído medio se transforma en un El oído medio se transforma en un

depósito cerrado lleno de mucus que depósito cerrado lleno de mucus que provee así un hábitat de primera a virus provee así un hábitat de primera a virus y bacteriasy bacterias

• De acuerdo al número de colonias que De acuerdo al número de colonias que se desarrollen se producirá la patología se desarrollen se producirá la patología correspondientecorrespondiente

• Los niños tienen un riesgo más alto de Los niños tienen un riesgo más alto de tener una disfunción tubaria debido a tener una disfunción tubaria debido a que tienen una trompa más corta y más que tienen una trompa más corta y más horizontalhorizontal

• Además, la inflamación o hiperplasia de Además, la inflamación o hiperplasia de las adenoides favorecen la aparición de las adenoides favorecen la aparición de la disfunción por la obstrucción del la disfunción por la obstrucción del ostium.ostium.

¿Infección viral, bacteriana o ¿Infección viral, bacteriana o ambas?ambas?

• Diferentes estudios bacteriológicos han Diferentes estudios bacteriológicos han obtenido los siguientes resultados:obtenido los siguientes resultados:

Presencia de bacterias patógenas 34%Presencia de bacterias patógenas 34% Bacteria mas infección viral aledaña 16%Bacteria mas infección viral aledaña 16% Bacterias y virus en el oído medio 18%Bacterias y virus en el oído medio 18% Sólo virus en OM 6%Sólo virus en OM 6% Cultivo estéril 25%Cultivo estéril 25%

La OM es estacional y se asocia a La OM es estacional y se asocia a menudo a la URI viralmenudo a la URI viral• Los niños sufren en promedio de 3 a 8 Los niños sufren en promedio de 3 a 8

infecciones respiratorias por virus al infecciones respiratorias por virus al año. Dichas infecciones se desarrollan año. Dichas infecciones se desarrollan especialmente en el inviernoespecialmente en el invierno

• La URI provoca edema de torus La URI provoca edema de torus favoreciendo la disfunciónfavoreciendo la disfunción

• El líquido obtenido desde el oído medio El líquido obtenido desde el oído medio puede presentar: bacterias, virus o ser puede presentar: bacterias, virus o ser estérilestéril

Agentes infectantesAgentes infectantes

Bacterias:Bacterias:• Streptococcus pneumoniae 40%Streptococcus pneumoniae 40%• Haemophilus influenzae (NT) 35%Haemophilus influenzae (NT) 35%• Moraxella catarrhalis 10%Moraxella catarrhalis 10%

VirusVirus• Virus respiratorio sincicialVirus respiratorio sincicial• Influenza y parainfluenzaInfluenza y parainfluenza• Rino y adenovirusRino y adenovirus

DiagnósticoDiagnóstico

El diagnóstico diferencial es imperativoEl diagnóstico diferencial es imperativo• Se debe establecer la diferencia entre una Se debe establecer la diferencia entre una

otitis media aguda, serosa, secretora y otitis media aguda, serosa, secretora y una miringitis simpleuna miringitis simple

Medios útilesMedios útiles• Otoscopía: establecer los siguientes Otoscopía: establecer los siguientes

parámetros: posición, color, transparencia parámetros: posición, color, transparencia y movilidady movilidad

• Uso de otoscopía neumáticaUso de otoscopía neumática

Collera paparella tipo2Collera paparella tipo2

El diagnóstico correcto es difícilEl diagnóstico correcto es difícil

En una encuesta realizada por la AAP, En una encuesta realizada por la AAP, los pediatras señalaron que en el 30% los pediatras señalaron que en el 30% de los casos, no estaban seguros del de los casos, no estaban seguros del diagnósticodiagnóstico

Pichichero y Poole:Pichichero y Poole:• Diagnóstico correcto por pediatra: 50%Diagnóstico correcto por pediatra: 50%• Diagnóstico correcto por otorrino: 73%Diagnóstico correcto por otorrino: 73%

Ambos grupos son capaces de Ambos grupos son capaces de distinguir un tímpano anormal, la falla distinguir un tímpano anormal, la falla está en el diagnóstico diferencialestá en el diagnóstico diferencial

Después de una OMA la mitad de los Después de una OMA la mitad de los niños presentan un derrame niños presentan un derrame persistente a los 30 días, sin persistente a los 30 días, sin embargo el 90% de los derrames se embargo el 90% de los derrames se resuelven espontáneamente dentro resuelven espontáneamente dentro de los tres primeros meses.de los tres primeros meses.

TratamientoTratamiento

En el hemisferio norte la resistencia En el hemisferio norte la resistencia bacteriana es un problema y se bacteriana es un problema y se atribuye al uso inapropiado de los atribuye al uso inapropiado de los antibióticosantibióticos

Por ejemplo en la costa este de EEUU Por ejemplo en la costa este de EEUU se han descrito neumococos se han descrito neumococos resistentes a la penicilina hasta en el resistentes a la penicilina hasta en el 50% de los cultivos y en Inglaterra en 50% de los cultivos y en Inglaterra en un 30% de los cultivos de hemophilusun 30% de los cultivos de hemophilus

Instituto de Salud Pública de ChileInstituto de Salud Pública de Chile

Resistencia a Penicilina en cepas de Resistencia a Penicilina en cepas de neumococoneumococo• Resistencia de alto nivel a PNC :14%Resistencia de alto nivel a PNC :14%• Resistencia de nivel intermedio y alto Resistencia de nivel intermedio y alto

nivel a PNC :30%.nivel a PNC :30%.• La resistencia varia con la edad, siendo La resistencia varia con la edad, siendo

mayor en niños <2 años que en adultos mayor en niños <2 años que en adultos debido al uso frecuente de antibióticosdebido al uso frecuente de antibióticos..

Serotipos en OMASerotipos en OMA

19F y 23F 13 a 25%19F y 23F 13 a 25% 14 y 6B 6 a 18%.14 y 6B 6 a 18%. 6A,19A,9V 5-10%6A,19A,9V 5-10%

Serotipos según edadSerotipos según edad

Distribución de serotipos según edad:Distribución de serotipos según edad:0 –5 meses: 19F,23F y 140 –5 meses: 19F,23F y 146– 23 meses:19F,23F y 146– 23 meses:19F,23F y 14 >24 meses : 19 F,23F y 14>24 meses : 19 F,23F y 14

¡Otalgia no es sinónimo de infección!¡Otalgia no es sinónimo de infección!• El dolor es causado por estiramiento de El dolor es causado por estiramiento de

tímpano o por inflamacióntímpano o por inflamación• La otalgia se puede tratar con:La otalgia se puede tratar con:

AnalgésicosAnalgésicos Anestésicos tópicosAnestésicos tópicos Calor localCalor local Posición apropiadaPosición apropiada

La otitis media con derrame no necesita La otitis media con derrame no necesita tratamiento ya que usualmente se tratamiento ya que usualmente se resuelve espontáneamente.resuelve espontáneamente.

Se debe plantear la miringocentesis y la Se debe plantear la miringocentesis y la colocación de tubos de ventilación sólo si colocación de tubos de ventilación sólo si el derrame persiste más de tres meses, si el derrame persiste más de tres meses, si es un proceso crónico (ha habido derrame es un proceso crónico (ha habido derrame en 6 de los últimos doce meses) o si existe en 6 de los últimos doce meses) o si existe una pérdida auditiva de 30dB o másuna pérdida auditiva de 30dB o más

Diversos estudios han demostrado Diversos estudios han demostrado que la OMA se resuelve que la OMA se resuelve espontáneamente luego de dos a espontáneamente luego de dos a siete días.siete días.

Ningún agente antibacteriano tiene Ningún agente antibacteriano tiene una eficacia superior a la amoxicilinauna eficacia superior a la amoxicilina

Abombaniento timpánico: 90% Abombaniento timpánico: 90% cultivo positivocultivo positivo

Esquema Holandés (1990)Esquema Holandés (1990)

El tratamiento inicial de un paciente con El tratamiento inicial de un paciente con derrame en el oído medio, sin pus pero derrame en el oído medio, sin pus pero con dolor y eritema timpánico asociado a con dolor y eritema timpánico asociado a una infección respiratoria alta, con o sin una infección respiratoria alta, con o sin fiebre debería ser sólo el control del dolor fiebre debería ser sólo el control del dolor más un control a las 48 horas. Si el más un control a las 48 horas. Si el paciente es menor de un año, el control se paciente es menor de un año, el control se hace a las 24 horas.hace a las 24 horas.

De acuerdo a los hallazgos, se indica un De acuerdo a los hallazgos, se indica un antibiótico antibiótico

Opositores al E. HolandésOpositores al E. Holandés

70% de los casos hay bacterias.70% de los casos hay bacterias. El antibiótico acorta el proceso y hay El antibiótico acorta el proceso y hay

menos derrame residualmenos derrame residual El control a las 24 horas del niño menor de El control a las 24 horas del niño menor de

2 años y a las 48 horas del mayor a dos 2 años y a las 48 horas del mayor a dos años es poco prácticoaños es poco práctico

El riesgo de complicaciones es bajo pero si El riesgo de complicaciones es bajo pero si se producen su costo es alto, se producen su costo es alto, especialmente si hay demandasespecialmente si hay demandas..

¡ La clave entonces está en el ¡ La clave entonces está en el diagnóstico correcto !diagnóstico correcto !

ComplicacionesComplicaciones

En EEUU donde el 96% de los En EEUU donde el 96% de los pacientes se trata con antibióticos la pacientes se trata con antibióticos la incidencia de mastoiditis es de 2 por incidencia de mastoiditis es de 2 por cien mil.cien mil.

En Holanda se trata con antibióticos En Holanda se trata con antibióticos al 31%, Noruega al 67% y Dinamarca al 31%, Noruega al 67% y Dinamarca al 76%. En todos ellos la incidencia al 76%. En todos ellos la incidencia de mastoiditis es de 4 por milde mastoiditis es de 4 por mil

AntibioterapiaAntibioterapia

En un niño con derrame purulento se debe En un niño con derrame purulento se debe usar amoxicilina en dosis alta (80-100 usar amoxicilina en dosis alta (80-100 mgrs/kg/d) por 7 días.mgrs/kg/d) por 7 días.

Si el niño no responde luego de 3 días de Si el niño no responde luego de 3 días de tratamiento, debe utilizarse la asociación tratamiento, debe utilizarse la asociación amoxicilina-clavulanato, en dosis similar.amoxicilina-clavulanato, en dosis similar.

Si no hay respuesta a la amoxicilina, las Si no hay respuesta a la amoxicilina, las alternativas son: cefuroximo 30 mgrs/kg alternativas son: cefuroximo 30 mgrs/kg dos veces al día por 7 días o Ceftriaxona, dos veces al día por 7 días o Ceftriaxona, 50 mgrs/kg en una dosis/día por 3 días50 mgrs/kg en una dosis/día por 3 días

Manejo de los padresManejo de los padres

Hamm en 1996 y Mangione-Smith en 2001 Hamm en 1996 y Mangione-Smith en 2001 han demostrado que la satisfacción de los han demostrado que la satisfacción de los padres no depende de dar o no padres no depende de dar o no antibióticos al niño si no que de la buena antibióticos al niño si no que de la buena comunicación e información.comunicación e información.

El médico debe dar:El médico debe dar:• Explicación de la enfermedadExplicación de la enfermedad• Las razones de la elección del tratamientoLas razones de la elección del tratamiento• Explicación adecuada del tratamientoExplicación adecuada del tratamiento• Plan de contingencia si la situación no caminaPlan de contingencia si la situación no camina

Recomendación de tratamiento Recomendación de tratamiento para OMApara OMA

OMA con tímpano abombado: OMA con tímpano abombado: tratamiento antibiótico inmediatotratamiento antibiótico inmediato

OMA sin abombamiento: Observación OMA sin abombamiento: Observación y tratamiento sintomáticoy tratamiento sintomático

OMA recidivante: vacunación y OMA recidivante: vacunación y observación. ¿Quimioprofilaxis?observación. ¿Quimioprofilaxis?

Medidas preventivasMedidas preventivas

VacunaciónVacunación• Se ha postulado que la vacunación antiviral al disminuír las Se ha postulado que la vacunación antiviral al disminuír las

infecciones bajan la incidencia de OMAinfecciones bajan la incidencia de OMA

• En Finlandia usando la vacuna heptavalente para En Finlandia usando la vacuna heptavalente para neumococo se ha bajado la incidencia de OMAneumococo se ha bajado la incidencia de OMA

• En Chile la efectividad es del 50% ya que no En Chile la efectividad es del 50% ya que no incluye serotipos 1 y 5incluye serotipos 1 y 5

Otras medidasOtras medidas• Lavado de manos, lactancia materna de al Lavado de manos, lactancia materna de al

menos tres meses, evitar la exposición a humo menos tres meses, evitar la exposición a humo de cigarrillo y retardar la asistencia al jardín de cigarrillo y retardar la asistencia al jardín infantil infantil

A futuro:A futuro: Están en preparación las vacunas Están en preparación las vacunas

conjugadas PCV9 ( 1 y 5 ) yconjugadas PCV9 ( 1 y 5 ) y PCV11(1,3,5,7F) que cubrirían el 73 a 92% PCV11(1,3,5,7F) que cubrirían el 73 a 92% de las enfermedades invasivas de las enfermedades invasivas respectivamente.respectivamente.

Sin embargo ninguna vacuna es tan Sin embargo ninguna vacuna es tan efectiva en prevenir OMAefectiva en prevenir OMA como lo es para como lo es para las enfermedades invasivas.las enfermedades invasivas.

Mientras la vacuna siga siendo de alto Mientras la vacuna siga siendo de alto costo, debemos determinar a que niños se costo, debemos determinar a que niños se la indicaremos según su historia clínica y la indicaremos según su historia clínica y los factores de riesgo presentes.los factores de riesgo presentes.