OTITIS

Otitis media aguda (OMA)

Es la enfermedad bacteriana más común en los niños, y la causa

más frecuente de prescripción de antibióticos en la infancia. La edadde máxima incidencia está entre los 6 y los 15 meses. A los 3 años deedad, el 71% de los niños ha presentado al menos un episodio de OMA,y a los 7 años, el porcentaje se eleva al 93%. En nuestro Servicio deUrgencias supone el sexto diagnóstico más frecuente y cerca del 4% denuestros pacientes.

Etiología

Alrededor del 60% de los episodios de OMA están causados por

bacterias: •Neumococo(25-50%), es la bacteria que con mayor frecuencia ori-gina OMA. Aproximadamente el 20% remiten espontáneamente.Su tendencia aumenta en los últimos años, junto a la aparición de cepas resistentes a beta-lactámicos, sobre todo en:1. Nuestra área geográfica.2. Niños que asistena guarderías.3. Niños que han tomado beta-lactámicos el mes o los 3 meses pre-vios.

• Haemophilus influenzae (25%), el 40% de los aislados desarrollanactividad beta-lactamasas; el 50% se resuelven espontáneamente.

• Moraxella catarrhalis (12%), el 100% tienen actividad beta-lac-tamasas; la resolución espontánea es del 80%.El 20-30% de los cultivos de OMA son negativos y, en el 6% de

los casos los únicos patógenos identificados son los virus; éstos jueganun papel controvertido como precedente o predisponente de OMA.

Tras la introducción de la vacuna conjugada neumocócica (VCN)parecen observarse modificaciones en la distribución de gérmenes enla OMA, con aumento de importancia del Haemophilus no tipable ydisminución del neumococo.

Existen algunas consideraciones interesantes respecto a la etiolo-gía de la OMA: 1. La presencia concomitante de conjuntivitis purulenta y OMA orien-

ta hacia el Haemophilus influenzae, como agente etiológico.2. Los niños portadores de tubos de timpanocentesis pueden presen-

tar, como agentes etiológicos de OMA, el Staphylococcus aureus,Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas aeruginosa.

ClínicaLos niños con OMA frecuentemente presentan una instauración

brusca de signos y síntomas como otalgia, irritabilidad o llanto, otorreay/o fiebre. Muchos, salvo la otorrea, son inespecíficos, sobre todo enlos más pequeños, y pueden acompañar a cuadros infecciosos de lasvías respiratorias superiores. Así, la clínica es un pobre predictor dela presencia de OMA, especialmente en los más pequeños. La otorreatras perforación en una OMA suele acompañarse de disminución de laotalgia.

El manejo de la OMA se basa en dos pilares fundamentales:1. Diagnóstico de certeza.2. Tratamiento antibiótico en pacientes seleccionados.

Diagnóstico de certezaEl diagnóstico de OMA, según la AAP, requiere:

1. Inicio abrupto de signos o síntomas de inflamación y derrame en eloído medio.

2. Presencia de derrame en el oído medio, indicado por cualquiera delos siguientes:• Abombamiento de la membrana timpánica.• Ausencia o limitación de la movilidad de la membrana timpánica.• Nivel hidroaéreo en el oído medio.• Otorrea.

3. Signos y síntomas de inflamación del oído medio, indicado por:• Eritema de la membrana timpánica.• Otalgia clara (molestia referida al oído que interfiere en la acti-

vidad diaria o en el sueño).La visualización de la membrana timpánica es necesaria para esta-

blecer un diagnóstico de certeza. En la otoscopia, el abombamiento de la membrana timpánica es el

hallazgo con mayor valor predictivo para la presencia de derrame, aun-que su ausencia no excluye el diagnóstico de OMA. Otros signos son laopacificación de la membrana por el derrame y la hiperemia. La otosco-pia neumática es utilizada en EE.UU. hasta por el 40% de los pediatrascomo técnica diagnóstica; su uso es excepcional en nuestro entorno.

Las pruebas complementarias (analítica, hemocultivo, radiografí-as) no deben practicarse de manera rutinaria ya que no son predicti-vas de complicaciones. Se practicarán ante situaciones de riesgo:1. Lactante joven con fiebre elevada.2. Sospecha clínica de mastoiditis, meningitis.3. Mal estado general (aspecto séptico, deshidratado, etc.).

La otitis media serosa (presencia de líquido en el oído medio conausencia de indicadores clínicos de enfermedad aguda) debe ser dife-renciada de la OMA, ya que no requiere tratamiento antibiótico para sucuración.

Tratamiento

Medidas generales• El manejo del dolor, especialmente en las primeras 24 horas, inde-

pendientemente de la instauración o no de tratamiento antibiótico.La administración de paracetamol (10-20 mg/kg/4-6 h) o ibupro-feno (5-10 mg/kg/6-8 h) es el tratamiento de elección, y de ellodepende la mejoría que el niño pueda presentar en las primeras 24horas.

• No están indicados los descongestivos orales, los antihistamíni-cos ni las gotas óticas.

Tratamiento antibióticoLos objetivos del tratamiento antibiótico son disminuir las compli-

caciones supurativas y acelerar la mejoría clínica.La mayoría de los casos (80-90%) ceden espontáneamente y pare-

ce que el uso generalizado y temprano de antibióticos produce sóloun modesto beneficio frente al placebo; el 60% de los niños con OMAno tratados con antibiótico están libres de dolor en las primeras 24 horastras el diagnóstico. Aún así, un 10-20% de los niños con OMA parecenmejorar gracias al antibiótico. a. ¿A quiénes debemos tratar?

El tratamiento antibiótico no debe administrarse de forma rutina-ria; dependerá de la certeza diagnóstica y de la existencia de facto-res de riesgo que seleccionen pacientes susceptibles de iniciar tra-tamiento antibiótico, como son: • Asistencia a guarderías.• Antibiótico 1-3 meses previos.• OMA recurrente (más de 2 OMA en 6 meses; más de 3, en 12

meses).• Ingreso hospitalario reciente.• OMA severa (otalgia moderada-severa y/o fiebre ≥ 39ºC).• Edad <2 años (en entredicho).• Inmunodeficiencias y anomalías craneofaciales.Si se decide iniciar tratamiento antibiótico, en la gran mayoría delos niños, el indicado es la amoxicilina oral a 80-90 mg/kg/día.

Si OMA severa, puede utilizarse de entrada amoxicilina-clavulá-nico oral a dosis altas de amoxicilina.La duración del tratamiento antibiótico será de:• Edad < 2 años: 10 días.• Edad ≥ 2 años, sin factores de riesgo y OMA no complicada: 5 días.Alternativas:• Cefuroxima oral, 20-30 mg/kg/día, 2 dosis y 10 días.• Ceftriaxona IM monodosis (50 mg/kg/día), 1-3 días.

b. Actitud expectante: opción razonable si se cumplen los siguientescriterios:• Buen estado general.• No asistencia a guarderías.• No antibiótico el mes previo.• Aceptación por parte de los padres.• >2 años.• OMA no severa.Si en 48-72 horas no hay mejoría, debe iniciarse tratamiento anti-biótico.En caso de no mejoría a las 48-72 horas de iniciado el tratamientoantibiótico se deberá modificar la pauta a:• Amoxicilina-clavulánico oral, 80 mg/kg/día (de amoxicilina), 3

dosis y 10 días.• Ceftriaxona IM monodosis (50 mg/kg/día), 1-3 días, si clínica

severa.

MiringotomíaConsiderar en:• Casos refractarios, para diagnóstico bacteriológico y antibiogra-

ma.• Niños con disfunción inmunitaria.• Niños con alergias medicamentosas.• Parálisis facial secundaria a la OMA.• Laberintitis.• Niños con aspecto tóxico o dolor intenso.• OMA en recién nacidos.• ¿OMA recurrente?

Complicaciones

Perforación de la membrana timpánicaOcurre en el 5% de las OMA y es la complicación más común; debe

ser controlada hasta su reparación, si no, derivación a ORL.

MastoiditisProceso que frecuentemente, pero no de forma necesaria, va pre-

cedido de un episodio de OMA. En la literatura no existe evidenciade que la observación en OMA aumente la incidencia de mastoiditis.La mayoría de los casos (87%) recibieron previamente tratamiento anti-biótico, principalmente por OMA homolateral, tras 1-2 semanas desu inicio; la edad pico de incidencia es entre los 6 meses y los 3 años.El tratamiento antibiótico puede enmascarar la clínica de la mastoidi-tis, por lo que el grado de sospecha es básico para su diagnóstico.• Clínica:

– Síntomas generales: empeoramiento del estado general, fiebre,astenia, anorexia, etc.

– Síntomas locales: aumento de otalgia, otorrea (más de 2 sema-nas; en general, suele indicar afectación mastoidea), hipoacu-sia, etc.

OMA

Leve-moderado sinfactores de riesgo

Severa y/ofactores de riesgo

Analgesia y valoraciónen 48-72 horas,

si no remisión clínica

Analgesia yamoxicilina oral

amoxicilina-clav (consideraren OMA severa)Otras alternativas

Analgesia yamoxicilina oral

amoxicilina-clav. oral (consideraren OMA severa)

No respuesta en 48-72 horas

Amoxicilina-clav o cefuroxima oral,o ceftriaxona IM

Valorar miringotomía

• Diagnóstico: – Clínica y exploración física: tumefacción y eritema de la región

retroauricular, antepulsión y despegamiento del pabellón auri-cular (fluctuación si absceso), palpación muy dolorosa de la zona,etc. En la otoscopia, se puede observar, además de las alteracio-nes timpánicas y la secreción purulenta, abombamiento postsu-perior del conducto auditivo.

– Laboratorio: hematimetría, PCR.– Pruebas de imagen: la TAC es la prueba de elección.

• Tratamiento:– Ingreso hospitalario.– Ceftriaxona IV 100 mg/kg/día, en 2 dosis.– Antinflamatorios como Ibuprofeno (20 mg/kg/día), en 3 dosis.– En ocasiones, drenaje quirúrgico.

OtrasBacteriemia (puede acompañar a la OMA, sobre todo si fiebre

>39ºC), meningitis (sobre todo en menores de 6 meses con afectacióndel estado general, letargia, etc.), absceso cerebral, etc.

Otitis externa Es común en los niños, en especial durante los meses de verano. El

baño, con inmersión de los oídos, parece predisponer a este padecimiento.

EtiologíaLos gérmenes mas frecuentemente implicados son el Staphylococcus

aureus y la Pseudomonas aeruginosa.

ClínicaSuele comenzar con prurito, edema y eritema del conducto auditi-

vo externo (CAE), seguido de la aparición de secreción seropurulentay obstrucción del mismo. La palpación y movilización del trago resul-tan muy dolorosas.

Diagnóstico diferencial Se establece fundamentalmente con:

• Forúnculo del CAE, que presenta un área de inflamación localizada.• Cuerpo extraño.• Otitis media: en ésta, la presencia de supuración suele aliviar el dolor

y la movilización del trago no suele incrementar las molestias.

Tratamiento1. Aliviar el dolor con analgésicos del tipo del ácido acetilsalicílico y

paracetamol (10-20 mg/kg/4-6 horas) o ibuprofeno (5-10 mg/kg/8horas).

2. Limpieza del CAE con irrigaciones de suero salino y secado pos-terior con algodón. Instilar ácido acético al 2% para restablecer elpH ácido.

3. Tratar la inflamación e infección con instilación tópica de gotasconteniendo corticoides y antibióticos como neomicina, polimixi-na y ciprofloxacino.

BIBLIOGRAFÍA1. Subcommittee on management of acute otitis media (AAP). Diagnosis and

management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113: 1451-1465.2. American Academy of Family Physicians, American Academy of Oto-

laryngology-Head and Neck Surgery and American Academy of PediatricsSubcommittee on Otitis Media with Effusion. Otitis media with effusion.AAP. Clinical practice guideline. Pediatrics 2004; 113: 1412-1425.

3. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Phy-sicians. Question and answers on acute otitis media. New Guidelines, 2004.

4. Garbutt J, St Geme JW, May A, Storch GA, Shackelford PG. Developingcommunity-specific recommendations for first-line treatment of acute otitismedia: is high-dose amoxicillin necesary? Pediatrics 2004; 114: 342-347.

5. Casey JR, Pichichero ME. Changes in frequency and pathogens causingacute otitis media in 1995-2003. Pediatr Infect Dis J 2004; 23 (9): 824-828.

6. Block SL, Hedrick J, Harrison CJ, Tyler R, Smith A, Findlay R, Keegan E.Community-wide vaccination with the heptavalent pneumococcal conju-gate significantly after the microbiology of acute otitis media. Pediatr InfectDis J 2004; 23 (9): 829-833.

7. Dagan R, Garau J. Appropriate use of antibiotics: focus on acute otitis media.Cli Pediatr 2004; 43: 313-321.

8. Siegel RM, Bien JP. Acute otitis media in children. Pediatr Rev 2004; 25:187-193.

9. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS,Klassen TP, Moffatt MEK. Short course antibiotics for acute otitis media(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester,UK: Jhon Wiley & Sons, Ltd.

10. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute oti-tis media in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue3, 2004. Chichester, UK: Jhon Wiley & Sons, Ltd.

11. Flynon CA, Griffin GH, Shultz JK. Descongestants and antihistaminicesfor acute otitis media in children (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 3, 2004. Chichester, UK: Jhon Wiley & Sons, Ltd.

12. Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative oti-tis media (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chi-chester, UK: Jhon Wiley & Sons, Ltd.

13. Straetemans M, Sanders EAM, Veenhoven R, Schilder AGM, DamoiseauxRAMJ, Zielhuis GA. Pneumococcal vaccines for preventing otits media(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester,UK: Jhon Wiley & Sons, Ltd.

14. Glasziou PP, Hayem M, del Mar M. Antibiotics for acute otitis media inchildren. Cochrane Acute Respiratory Infections Group. The Cochranelibrary, issue 4. Chichester, UK, John Wiley & Sons, Ltd.

15. Nussinovitch M, Yoeli R, Elishkevitz K, Varsano I. Acute mastoiditis inchildren: epidemiologic, clinical, microbiologic, and therapeutic aspectsover past years. Clin Pediatr 2004; 43: 261-267.

16. Van Kempen MJ, Vaneechoutte M, Claeys G, Verschraegen GL, Vermeiren J,Dhooge IJ. Antibiotic susceptibility of acute otitis media pathogens in otitis-prone Belgian children. European Journal of Pediatrics 2004; 163 (9): 524-529.

17. Broock I. Use of oral cephalosporins in the treatment of acute otitis media inchildren. Intern J Antimicrobial Agents 2004; 24 (1): 18-23.

18. Zissis NP, Syriopoulou V, Kafetzis D, Daikos GL, Tsilimingaki A, Galana-kis E, Tsangaropoulou I. Serotype distribution and antimicrobial suscepti-bility of Streptococcus pneumoniae causing invasive infections and acute oti-tis media in children. Eur J Pediat 2004; 163 (7): 364-368.

19. Wang CY, Lu CY, Hsieh YC, Lee CY, Huang LM. Intramuscular ceftria-xone in comparison with oral amoxicillin-clavulanate for the treatment of

acute otitis media in infants and children. J Microb Inmunology & Infect2004; 37 (1): 57-62.

20. Garrison GD, Sorum PC, Hioe W, Miller MM. High-dose versus standard-dose amoxicillin for acute otitis media. Annals of Pharmacotherapy 2004;38 (1): 15-19.

21. Kaplan SL, Mason EO, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, Tan TQ, Hoff-man JA, Givner B, Yogev R, Barson WJ. Decrease of invasive pneumo-coccal infections in children among 8 Children’s Hospitals in the UnitedStates after the introduction of the 7-valent Pneomococcal Conjugated Vac-cine. Pediatrics 2004; 113: 443-449.

22. Piglansky L, Leibovitz E, Raiz S, Greenberg D, Press J, Leiberman A, DaganR. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy ofacute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 405-412.

23. Hoberman A, Greenberg D, Paradise JL, Rockette HE, Lave JR et al. Efec-tiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis mediain young children. JAMA 2003; 290: 1608-1616.

24. Hijano Bandera F. Otitis media aguda. An Pediatr (Barc) 2003; Monog 1(1): 3-9.

25. Jiménez Huerta I, Hernández-Sampelayo MT. Complicaciones de la otitismedia. An Pediatr (Barc) 2003; Monog 1 (1): 13-23.

26. Lintel P, Gould C, Williamson I, Moore M, Warner G, Dunleavey J. Prag-matic randomised controlled trial of two prescribing strategies for child-hood acute otitis media. BMJ 2001; 322: 336-342.

27. Takata GS, Chan LS, Shekelle P, Morton SC, Mason W, Marcy SM. Evi-dence assessment of management of acute otitis media: I. The role of anti-biotics in treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatrics 2001;108: 239-247.

28. Damoiseaux RAMJ, Van Vbales FAM, Hoes AW, Verheij TJM, de Mel-ker RA. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillinversus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ2000; 320: 350-354.

29. Cohen R, Levy C, Boucherat M, Langue J, Autret E, Gehanno P, de La Roc-que F. Five vs. ten days of antibiotic therapy for acute otitis media in youngchildren. Ped Infect Dis J 2000; 19: 458-463.

30. Klein JO. Management of otitis media: 2000 and beyond. Pediatr Infect DisJ 2000; 19: 383-387.

31. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, Jacobs MR, Jernigan D, Musher DM,Rakowsky A, Schwartz B and the DRSP Therapeutic Working Group. Acuteotitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resis-tance. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1-9.

32. Klein JO, McCracken GH. Current assessments of diagnosis and mana-gement of otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 539-80.

33. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial tre-atment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314: 1526-1529.

34. Cantor RM. Otitis externa and otitis media. A new look at old problems.Emerg Med Clin North Am 1995; 13: 445-455.

35. Rosenfeld R, Vertreses JE, Carr J et al. Clinical efficacy of antimicrobialdrugs for acute otitis media: Meta-analysis of 5400 children from thirty-three randomyzed trials. J Pediatr 1994; 124: 355-356.