Observacin y Exploracin Fsica

Observacin y Exploracin Fsica Prof.- Gabriela Esperanza Vargas Cuevas

LA OBSERVACIN La observacin es el mtodo ms usado en la recoleccin de datos, permite describir hechos o acontecimientos y verificar informacin, es decir captar la realidad o el mundo exterior, a travs del uso de nuestros sentidos, realizado al objeto o sujeto de estudio.

La observacin es una habilidad que precisa prctica y disciplina.

SABIAS QUELa OBSERVACIN facilita la recoleccin de datos OBJETIVOS durante la recoleccin de datos y no solo implica un registro visual, sino que adems el uso de nuestros sentidos. Un ejemplo para recolectar los datos utilizando todos nuestros sentidos es a travs de las tcnicas de exploracin fsica usadas durante el EXAMEN FSICO.

EL EXMEN FSICO Es un conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiologa clnica, que realiza la (o) enfermera(o) al paciente, despus de una entrevista clnica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estn relacionados con los sntomas que refiere el paciente.

OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN: Determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad. Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones. Valorar la eficacia de las actuaciones. Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.

FORMAS DE ABORDAR UN EXAMEN FSICO:Criterios de valoracin de "cabeza a pies"(CFALO CAUDAL).- Sigue el orden de valoracin de los diferentes rganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemtica.

Criterios de valoracin por "sistemas y aparatos": Se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuacin cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas ms afectadas.

TCNICAS DE LA EXPLORACIN:INSPECCIN: Consiste en el examen visual que facilita la determinacin de estados o respuestas normales, dudosas o anormales en el paciente. Se centra en las caractersticas fsicas o comportamientos especficos, es ms detallado y sistemtico que la observacin, ya que especifica caractersticas tales como tamao, forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento, simetra, entre otras.

TCNICAS DE LA EXPLORACIN:

PALPACIN: Consiste en la utilizacin del tacto. Su objetivo es determinar ciertas caractersticas de la estructura corporal por debajo de la piel (tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad).

El dorso de la mano es til para estimar temperatura ya que su piel es ms fina. Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamao, ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas.

TCNICAS DE LA EXPLORACIN:PERCUSIN: Consiste en golpear un objeto contra otro, produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. As, los dedos actan como martillo y las vibraciones se producen por su impacto sobre un tejido subyacente. Las ondas sonoras as producidas se oyen como "tonos de percusin" (resonancia).

TCNICAS DE LA EXPLORACIN:El tono de percusin es intenso sobre aire, menos intenso sobre lquido y leve sobre las zonas slidas. Clasificacin segn grado de intensidad: Timpnico (intensidad fuerte, por ejemplo cmara de aire del estmago). Resonante o Hipersonoro (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano). Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hgado y el bazo). Plano Sordo (intensidad ligera, por ejemplo sobre msculo). TCNICAS DE LA EXPLORACIN:AUSCULTACIN: Consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio para determinar caractersticas sonoras de pulmn, corazn e intestino. Tambin se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

EXAMEN FSICO GENERALProporciona una valoracin global del estado del paciente, que ser complementada con el examen particular de cada regin o aparato para realizar un diagnstico a partir de los sntomas y signos detectados. En su ejecucin se utilizan fundamentalmente las tcnicas de inspeccin, palpacin y tcnicas antropomtricas.

1. ASPECTO GENERAL.- Actitud (alerta, atento, activo, hiperactivo, aptico, cansado).Posicin del paciente (en decbito dorsal, lateral, prona, de pie),.Estado mental y grado de orientacin (Lcido, Orientado en Tiempo, Espacio y Persona), de colaboracin (colabora o no colabora con el examen).Grado de Severidad de la enfermedad .Estado general de nutricin.

1. ASPECTO GENERAL.- Apariencia general (adelgazado, caquctico, obseso, normal, obeso mrbido). Control de funciones vitales (CFV): Presin Arterial (PA), Pulso o frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y Temperatura (T). Medidas Antropomtricas: Peso y Talla.

2. PIEL Y ANEXOS Se examina a travs de la palpacin la temperatura (piel clida, fra, tibia) humedad, consistencia (blanda, dura, spera) elasticidad y/o turgencia (signo del pliegue positivo o negativo).

La piel normal tiene una turgencia elstica y rpidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre el pulgar y el ndice.CONTINUACINLa pigmentacin (normal, presencia de manchas: hipocrmicas, o hipercrmicas.)color (sonrosado, plido, rubicundo, ictrico, ciantico, eritematoso, etc.)

Higiene e Integridad de la piel.

La piel limpia est habitualmente saludable. Generalmente est libre de lesiones (ntegra), pero pueden observarse pequeas excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas y lunares . CONTINUACINPliegues cutneos y los puntos de presin. En estos sitios el exceso de humedad puede contribuir al crecimiento de microorganismos patgenos y a erosiones de la piel.

3. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO (TCSC) Distribucin y cantidad el panculo adiposo. Presencia de edema, a travs del signo de fvea.

4. SISTEMA PILOSO Cantidad, distribucin e implantacin de cabellos y vellos en orden cefalocaudal, as como su aspecto y color. Palpe los mismos en busca de su espesor, resistencia y trofismo.

5. UAS Forma, aspecto, crecimiento y color. Observe su superficie dorsal, su espesor, su ngulo de la base y su tiempo de llenado capilar que no debe ser mayor de 3 segundos.

6. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Marcha, Actitud y facies (dolor, de asimetra facial). Movilidad corporal, tono muscular (flacidez, buen tono) alineacin de la columna vertebral, movilidad de miembros superiores inferiores.

7. SISTEMA LINFTICO Presencia o Ausencia de agrandamiento de ganglios y/o cadenas ganglionares y su localizacin, tamao, consistencia, movilidad, presencia de dolor.EJEMPLO DE EXAMEN FSICO GENERAL: DESCRIPCIN Paciente adulto varn, aptico en posicin decbito dorsal, postrado, adelgazado, con PA: 110/70 mmHg; FC: 68 x; FR: 18 x y T 38C, peso=60Kg y talla=1.65cm. Presenta piel clida y hmeda, signo de pliegue negativo, rubicundo, se observa eritema en zona sacra y en codo derecho. No presencia de edema, implantacin normal de vellos acorde con su edad, llenado capilar 2, presenta facies de dolor, limitacin para movilizar miembros inferiores, disminucin del tono muscular en general. No se palpan ganglios.EXAMEN FSICO REGIONAL 1. CABEZA Y CUELLO CRANEO: Si guarda relaciones con las caractersticas raciales. Normocefalo, macrocfalo, microcfalo, dolicocfalo.

1. CABEZA Y CUELLO CARA: Simetra de los ojos: La forma de los ojos vara de redondos a almendrados. Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes genticos. En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes. Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes genticos. En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes.

1. CABEZA Y CUELLO Prpados. El prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamente. Observe la apariencia de la esclera expuesta: Conjuntiva palpebral: rosada, hmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar; transparente, permitiendo ver a travs de ella la esclera blanca Esclera normal: blanca, tinte amarillo plido en algunos sujetos negros. Pestaas. Curvas hacia afuera, alejndose de los ojos. No alopecia.

1. CABEZA Y CUELLO Nariz: Forma, configuracin Posicin e integridad del tabique nasalPermeabilidad de los orificios nasalesColor de las membranas mucosas: su color es rosado o rojo mate. Color y volumen de los cornetes Secreciones, lesiones, masas y cuerpos extraos.

271. CABEZA Y CUELLOOREJAS: Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamao, la simetra y la posicin de las orejas Las orejas derecha e izquierda son de igual tamao y forma. No deben existir lesiones de la piel. La posicin de las orejas, su margen superior debe justamente tocar o cruzar ligeramente una lnea imaginaria trazada desde el canto extremo del ojo, al occipucio. La implantacin ms baja de las orejas se asocia con alteraciones congnitas de los riones y otras anormalidades cromosmicas

1. CABEZA Y CUELLOCUELLO: En la inspeccin debemos explorar: forma (corto, largo, normal) volumen (ancho, delgado, normal) posicin ( central, con desviacin lateral, en flexin, en extensin), movilidad, Latidos (cartida, yugular externa),Presencia o no de ganglios y tumoraciones. Inspeccin y palpacin de la glndula tiroides: Situada en la regin anterior del cuello (en la unin de los dos tercios superiores con el tercio inferior); consta de dos lbulos laterales unidos en su base por un istmo, que le confiere una forma de "U o de mariposa

2. TORAX Y PULMONES Inspeccin: Expansibilidad torcica normal. No tiraje. Palpacin: Se comprueba la expansibilidad torcica mediante maniobra vrtice base. Vibraciones vocales conservadas. Percusin: Sonoridad pulmonar normal. Auscultacin: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.

2. TORAX Y PULMONESINSPECCIN: Estado de la piel (color, cicatrices, erupciones cutneas, atrofias musculares, edemas, circulacin colateral, etc). Configuracin del trax( tipo de trax, deformidades torcicas: abovedamientos depresiones, etc) Movimientos respiratorios(frecuencia, ritmo, amplitud, etc).

Palpacin: Esta exploracin complementa los datos obtenidos por la inspeccin., aadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torcicas e intensidad de las vibraciones vocales. 2. TORAX Y PULMONESVibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de aire del rbol traqueobronquial hasta el pulmn.

Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilacin pulmonar, condensaciones pulmonares, etc); Disminuidas ( por aumento de grosor de la pared torcica, obstruccin bronquial por cuerpo extrao, tumores, etc); Abolidas ( Grandes derrames pleurales, etc); Conservadas (en procesos patolgicos poco extensos, etc).2. TORAX Y PULMONESPERCUSIN: Tiene lugar realizando la percusin digito digital en cada espacio intercostal desde el vrtice hasta la base en ambos campos pulmonares. En la Sonoridad pulmonar puede haber: Hipersonoridad(Se debe al aumento del contenido areo del pulmn con la disminucin de la densidad, o bien a que la percusin hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares.

Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la densidad, o en Interposiciones de lquidos, slidos y de gases a gran tensin.

2. TORAX Y PULMONESAUSCULTACIN: A) Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones infra axilarar, infla escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya vlvula no hiciera ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.

2. TORAX Y PULMONESB). Ruidos Adventicios o Sobreagragados: Estertores: Ruidos secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser: Roncantes: Provocados por el paso del aire a travs de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un hombre que duerme. Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de los msculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta. 2. TORAX Y PULMONESCrepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de os moldes fibrino leucocitarios, la movilizacin con la inspiracin de trasudados alveolares, fluidos o el desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas.

Subcrepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del rbol respiratorio.

3. SISTEMA CARDIOVASCULAR Inspeccin y palpacin: No deformidades torcicas. rea cardiaca normal. F.C. en rangos normales. Pulsos presentes y sincrnicos. No varices ni micro varices.

Palpacin de pulsos: Pulsos Carotideo, Apical, Femoral, Poplteo y pedio presentes.

Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y bien golpeados. No soplos. PA rangos normales

4. ABDOMEN Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas. Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos), sonidos vasculares. Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales.Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de lquido, forma (globulosos, distendido, blando, depresible)

5. SISTEMA GENITO URINARIO Se evala en posicin de litotoma. Se observan los genitales externos, presencia de tumoraciones, edema, vello pubiano, presencia de lesiones, secreciones, el escroto, descenso de los testculos, etc.

6. ANO-RECTAL Se evala en posicin genupectoral, a nivel anal, se evala la presencia de hemorroides, fisura, fstula o tumores, sangrado. Al tacto rectal se evala el esfnter anal, ampolla rectal, presencia de varices

7. SISTEMA NERVIOSO Evala el estado mental o de orientacin en tiempo, espacio y persona, memoria, lenguaje y los pares craneales.

Para evaluar el estado de conciencia, se cuenta con el escala de coma de Glasgow: Apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

ndice de masa corporal (IMC)Es un ndice del peso de una persona en relacin con su altura. es el mtodo ms prctico para evaluar el grado de riesgo asociado con la obesidad. Formula .- Peso/ talla

LA REVISIN DOCUMENTALSe aplica a travs de la Observacin indirecta, es decir a fuentes indirectas: registros, historia clnica, kardex de enfermera, anotaciones de enfermera (incluidas en la Historia Clnica), etc.

ANTECEDENTES :(Patolgicos, ginecolgicos, quirrgicos, antecedentes de familiares, hereditarias, hospitalizaciones previas, patrones y pautas de comportamiento (eliminacin, adaptaciones pasadas, etc.), alergia a medicamentos, medicacin habitual).

EXAMENES AUXILIARES :(resultados de anlisis de sangre (hemograma, VSG, marcadores, PCR, grupo sanguneo, serolgicos: ELISA, etc.) orina, heces, tomografas, ecografas, etc.

DIAGNSTICO MDICO Y PRESCRIPCIONES MDICAS

EVOLUCION MDICA ANOTACIONES DE ENFERMERA

44ORGANIZACIN DE DATOS.La organizacin de datos tiene como objetivo agrupar la informacin de tal forma que nos ayude en la identificacin de problemas. Entre las formas de organizar los datos tenemos: Las Necesidades Bsicas segn Maslow (1972), los Patrones Funcionales de Gordon (1992) y las Necesidades Bsicas segn Virginia Henderson.

LA CONFRONTACIN TERICALa confrontacin terica, es el conjunto de conocimientos pertinentes a los datos recolectados. Comprende el conjunto de conocimientos cientficos que posee la enfermera en relacin a los datos recolectados. Este proceso implica una serie habilidades de memoria, capacidades intelectuales y de razonamiento. Aunque es difcil separar sta fase con el anlisis e interpretacin, se puede concluir que ambas se complementan.

EL ANLISIS Y LA INTERPRETACINEl anlisis e interpretacin es un proceso de razonamiento previo al razonamiento diagnstico en donde se valora los datos y la base terica para deducir, inducir o inferir la informacin. En el anlisis e interpretacin se contraponen los datos y se intenta explicar las respuestas humanas a la luz de la teora o del conocimiento terico.

Existen formas de analizar los datos: Anlisis Simple. Anlisis Variado. Anlisis Asociativo: causa - efecto

LA VALIDACINEs un proceso continuo inmerso en cada fase de la valoracin, implica verificar los datos comparndolos cuando se sospecha. Validar la informacin significa verificar o contrastar una fuente con otras fuentes o incluso con la misma fuente, para verificar si los datos significan realmente lo que se presume. Consiste en confirmar que los datos obtenidos en la etapa anterior son ciertos, con el fin de evitar conclusiones precipitadas que puedan llevar a un error en el diagnstico.

Anlisis Asociativo: causa - efecto Se analizan varios datos e interpretaciones realizadas previamente para elaborar un anlisis ms elaborado y explicativo establecindose causas y consecuencias como parte de la explicacin de la respuesta humana y la identificacin de problemas.

LA VALIDACINSe consideran datos verdaderos los datos objetivos, aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa. Peso, talla, etc. Los datos observados y que no son medibles, son datos subjetivos, se someten a validacin confrontndolos con otros o buscando datos nuevos que apoyen o se contrapongan a los primeros.

TCNICAS PARA LA VALIDACIN DE DATOS:Dobles comprobaciones, consiste en repetir nuevamente la toma, bien con otro instrumento o bien realizndolo otra persona.

Tcnicas de reformulacin, ayudan a asegurarse de que el paciente quiere decir lo que realmente dice, evitando las interpretaciones errneas. Para ello se pregunta por el dato en concreto de diferente manera.