1. Objetivos de la sesión

Aproximación al manejo en atención primaria

2. Particularidades fisiológicas

5. Orientación diagnóstica

Andreu estela mantolan, médico de família. Menorca. Febrero 2015

4. Exploración

3. Aproximación clínica

HOMBRO DOLOROSO

6. Principios del tratamiento

bibliografia

1. Objetivos de la sesión

1. Mejorar la valoración del paciente con dolor en el hombro.

2. Obtener el máximo rendimiento de la exploración física.

3. Ser capaz de orientar e iniciar tratamiento adecuado.

2. Particularidades anatomofisiológicasEn el hombro entran en acción 4 articulacionesEs la articulación con mayor amplitud de movimientosArticulación gleno-humeral con mínima superficie articular de contacto, aumentada por el ‘labrum’1er grupo muscular estabiliza la articulación glenohumeral: Manguito rotadores: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor2º grupo muscular estabiliza la escápula: elevador de la escápula, trapecio, romboide, serrato anterior

3ª capa, de los grandes músculos: pectoral mayor, redondo mayor, dorsal ancho, deltoides …

Encrucijada con espacio reducido subacromial

4 articulaciones

Amplitud de movimientos a.- flexiónb.- extensiónc.- abducciónd.- adduccióne.- rotación internaf.- rotación externa

3. Aproximación clínicaGeneralidades: Edad, tipo de actividad física, trabajo, traumatismos, enfermedades sistémicas (Diabetes mellitus, hipertiroidismo)

Patrón del dolorCara anterolateral del hombro, que se agrava al elevar el brazo (abd) por encima de la cabeza,

Cara posterior: localizado (raro) en la afectación del infraespinoso o redondo menor. Si es difuso o en la región del trapecio pensar en cervicopatia.Dolor mal localizado, difuso, suele ser extrínseco, o referido, sobre todo si la exploración del hombro es normal

Debilidad muscularactiva Contra resistencia

Pérdida mobilidad - rigidezActiva pasiva

Aproximación clínicaUna sistemática en la investigación clínica puede facilitar la evaluación dada la complejidad para llegar a una diagnóstico. Nos interesa distinguir entre:

Paso 1 Traumático & no traumático

Reciente !! : fractura clavícula, húmero, luxación cabeza humeral, esguince acromio-clavicular

Antiguo (>1m) con rx normal y sin mejora, puede haber una lesión partes blandas (paso 3)

Si no hay antecedente traumático: paso 2

Paso 2 extrínseco & intrínseco

¿el dolor es un síntoma referido de una patología externa al hombro o del propio hombro?

Si la causa es extrínseca, el paciente suele tener dificultades en localizar el dolor y la exploración física suele mostrar rangos de movimiento simétricos , sin debilidad muscular.

Paso 3 articular (glenohumeral) & periarticular

Extraarticular: el paciente suele ser capaz de localizar el dolor en un punto específico y el rango de movimiento pasivo está conservado. (ojo a la inestabilidad escapular)Articular: suele presentar dolor, debilidad muscular i o movimientos alterados

Paso 4 distinguir entre las patologías articulares

etiologia

• Glenohumeral:– Capsulitis adhesiva– Inestabilidad glenohumeral– Artritis glenohumeral– Patología del labrum

Algunos autores los incluyen como patología glenohumeral, por la íntima proximidad

• Extra glenohumeral:– Tendinopatia bicipital– Rotura tendón biceps– Debilidad escapular– Artritis acromioclavicular– Bursitis subescapular– Osteolisis clavicularTendinopatia manguito

rotadoresRotura manguito rotadoresPinzamiento manguito

4. Exploración físicaTópicos previos

Observar la postura del paciente, como se mueve y desviste

Mantener al paciente cómodo (necesitamos que esté relajado)

Comparar ambos hombrosRealizar exploración hombros de forma sistemática, filtrada por la clínica.No olvidar explorar estabilidad escapular y recordar dolor referido (cervical, visceral , cp)

a.- evaluación neurovascular

b.- inspección

c.- palpación

d.- arcos de movimiento

f.- evaluar fuerza y mobilidad escapular

e.- explorar el manguito de rotadores, pinzamiento

g.- test especiales: inestabilidad glenoidea, tendón bicipital, art ac y ec

Exploración físicaa.- evaluación neurovascular

Patología del plexo braquial

Lesión nervio axilar (trauma, luxación anterior hombro): parestesias cara lateral deltoides

Patología cervical con afectación radicular:Maniobra de spurling:

La inclinación de la cabeza y el cuello hacia el ladodoloroso puede ser suficiente para reproducir eldolor característico de la lesión radicular.Una presión sobre la parte superior de la cabezaintensifica los síntomas. La inclinación al lado contrario los alivia

Exploración físicab.- inspección

Observar la postura del paciente, como se mueve y desvisteBuscar asimetrias, atrofias

Buscar alteración en los movimientos escapulo humerales

Hombros adelantados y ligeramente rotados puede responder a una inestabilidad escapular

Exploración físicac.- palpación

Sistemática y comparativa bilateral:

1. Columna cervical

2. Espina escapular

3. Acromion y espacio subacromial

4. Corredera bicipital, troquíter y troquín

5. Clavícula, con articulación acromio clavicular y esternoclavicular

6. no olvidar explorar epicóndilo en busca de una epicondilitis (dolor irradiado)

Exploración físicad.- arcos de movimiento

Podemos empezar por los movimientos activos a no ser que el dolor sea intenso y dificulte estos movimientos, entonces podemos empezar evaluando los movimientos pasivos si conseguimos que el paciente esté relajado. Observar la postura del paciente, como se mueve y desvisteMOVIMIENTOS ACTIVOS

Podemos iniciar invitando al paciente a realizar máxima flexión, extensión, abd, add, rotación interna y externa con los codos pegados al cuerpo, rotación interna y externa con el hombro en 90º abd (aísla la art glenohumeral de la escápula); repetir abd y elevación mirando como se comporta la escápula. Si hay limitación o asimetria repetir el movimiento de forma pasiva.Mantener al paciente cómodo (necesitamos que esté relajado)Podemos simplificar con el test de APPLEY, Comparar ambos hombros

Exploración físicad.- arcos de movimiento

MOVIMIENTOS PASIVOS

Si los movimientos activos están limitados, podemos explorar los arcos de movimiento pasivos, por lo que hay que conseguir que el paciente esté relajado. Sirven para poder distinguir una limitación por DOLOR o por ALTERACIÓN ESTRUCTURAL (p.e. capsulitis adesiva, o artritis glenohumeral).Una limitación en el arco de movimiento puede deberse a una combinación de varias alteraciones:-Traumatismo agudo- desgarro significativo del manguito rotadores o del labrum- tendinopatia rotadores- Capsulitis adesiva- Artritis glenohumeral En muchos pacientes la severidad de la limitación se correlaciona con la gravedad del proceso

Exploración físicae.- exploración manguito de rotadores

e1.- ABDUCCIÓN Y EL SUPRAESPINOSO

El supraespinoso juega un papel importante en el inicio y los primeros 30 grados. Deltoides y trapecio también intervienen en la abducción del hombro, mucho más. Test para aislar el supraespinoso:Resistencia isométrica (poco específico)Test del Arco doloroso

e.- exploración manguito de rotadores

e1.- abducción y el supraespinoso

Test Jobe: brazo en flexión 30º, abd 90º y rotación interna, el explorador empuja hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición. Si no hay fuerza puede ser por rotura tendón

Con estabilización de la escápula

e.- exploración manguito de rotadores

e1.- abducción y el supraespinoso

Drop arm: levantar brazo en abd 160 de forma pasiva, soltarlo y pedir que el paciente lo vaya bajando poco a poco. Si hay lesión – rotura del supraespinoso, en un momento se pierde el control de la bajada y el brazo cae.

e.- exploración manguito de rotadores

e2.- rotación externa: infraespinoso

Maniobra de Patte

e.- exploración manguito de rotadores

e3- rotación interna: subescapular

Test de Gerber

e.- test para explorar el pinzamiento del hombro

e4.- Compresión de estructuras alrededor de la articulación glenohumeral en la elevación del brazoArco pasivo doloroso (test de neer)

Flexión con rotación interna ( test de hawkins-Kennedy) (pasivo)

f.- test para explorar el movimiento y fuerza escapular

Coordinación movimiento escapular y glenohumeral: a partir de una abd de 20º por cada 2º de abd glenohumeral, la escápula rota 1ºUna disfunción escapular se asocia a dolor glenohumeral1.- observación en la abd + flexión con 1k.2.- test con fijación escapular3.- test de reposición escapular

g.- test para explorar la inestabilidad del hombro

Debilidad en el manguito rotadores, laxitud en sus estructuras.

Sulcus sign

g.- test para explorar la inestabilidad del hombro

Debilidad en el manguito rotadores, laxitud en sus estructuras.

g.- test para patologia tendón bicipital

g.- test para patologia acromioclavicular

Paciente con dolor de hombro

Historia clínicaExploración física

InspecciónPalpación

Maniobra de spurlingAppley ampliado

Ampliar exploración dirigida según hallazgos:- Arcos de movimiento pasivo - Supraespinoso- Infraespinoso - Subescapular- Pellizco subacromial - Biceps braquial

Pruebas complementarias de imagen

Dolor referidoDolor originado en hombro

Anamnesis: trauma reciente, semiología del dolor, actividad físicaClínica patología para dolor referido

Aproximación diagnósticaLa terminología de los patrones clínicos es controvertida, pero puede servir distinguir:

.

Patrón articularDolor difuso. Movimientos limitados dolorosos tanto activos como pasivos. Los test contra resisitencia no duelen (no mov articular).

Patrón periarticularDolor más localizado.Movimientos activos y contra resistencia dolorosos.Movimientos pasivos indoloros.Puede asociarse debilidad muscular.

Traumatismo agudoNo es tanto un patrón clínico, que dependerá de las estructuras afectadas , sino un protocolo de actuación. Suele predominar el dolor global en cualquier tipo de movimiento.

Patrón referidoDolor difuso difícil de localizar o irradiación metamérica.Exploración mobilidad normal, tanto activos, pasivos y contra resistencia

‘impingement’ pinzamiento subacromialCLÍNICA

Dolor en cara lateral deltoides en los movimientos que elevan el brazo por encima de la cabeza. Dolor nocturno, sobretodo al apoyarse sobre el lado afectado

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• de rotura tendón (*)

• de capsulitis adhesiva (**)

• ECO

• DERIVAR SI NO MEJORA EN 3 M

FISIOPATOLOGIA

Puede afectar bolsa subacromial, tendón supraespinoso , labrum y tendón biceps

1º edema, hemorragia. 2º fibrosis y tendinitis. 3º

rotura (+ de 40 años evolución)

EXPLORACIÓNDolor a la palpación espacio subacromial

Arco doloroso, neer +, hawkins +

Fuerza mas o menos normal (*)

Amplitud movimientos no alterada (**)

Exploración cervical normal

FACTORES DE RIESGO (posibles)Actividad repetida con brazo elevado:

natación, lanzador béisbol, tenis, levantador de pesas, golf, voley, pintor, mecánico ...

Inestabilidad gleno humeral

Inestabilidad escápulo humeral

TRATAMIENTO

• mejorar arcos de movimiento

• estabilizar movimiento glenohumeral

• reforzar estabilizadores escápula

• adaptación a cada tipo de deporte

Tendinitis de los rotadores (supraespinoso)CLÍNICA

Dolor en cara lateral deltoides en los movimientos que elevan el brazo por encima de la cabeza en actividades diarias como vestirse, peinarse. Dolor nocturno, sobretodo al apoyarse sobre el lado afectado

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• de rotura tendón (*)

• ECO

• Rx no de rutina. Solo si sospecha afectación articular, si no mejora en 3m, o episodios de repetición• DERIVAR SI NO MEJORA EN 3 M

FISIOPATOLOGIA

¿?, componente vascular, compromiso espacio.

EXPLORACIÓNArco mov dolor a >90º ABD o en rotación interna.

Jobe +, drop arm + si asocia rotura tendón

Fuerza mas o menos normal (*)

Amplitud movimientos pasivos no alterada

Exploración cervical normal

FACTORES DE RIESGO (posibles)Actividad repetida con brazo elevado:

natación, lanzador béisbol, tenis, levantador de pesas, golf, voley, pintor, mecánico ...

Inestabilidad gleno humeral

Inestabilidad escápulo humeral

TRATAMIENTO• mejorar arcos de movimiento

• estabilizar movimiento glenohumeral

• reforzar estabilizadores escápula

•EJERCICIOS EXCÉNTRICOS• FITNES AERÓBICO

Rotura parcial o total t. supraespinosoCLÍNICA

Sospechar rotura si historia de tendinitis y dolor nocturno intenso, junto a debilidad y limitación de los arcos de movimiento

DIAGNÓSTICO

• ECO

• Rx no aporta información útil

• DERIVAR SI se sospecha rotura

EXPLORACIÓNArco mov dolor a >90º ABD o en rotación interna.

Jobe +, con debilidad

Drop arm +

Amplitud movimientos pasivos no alterada

Exploración cervical normal

FACTORES DE RIESGO (posibles)Evolución de tendinitis crónica, o sd

pinzamiento.

•Trauma, caida con hombro en extensión,

•Luxación glenohumeral en ancianos

Bursitis subacromialInflamación de la bursa subacromial que produce dolor en cualquier movimiento con brazo en alto y mejora con brazo pegado al cuerpo. Signos inflamatorios en piel subacromial y dolor a la palpación de la zona subacromial

Tendinitis calcificanteIgual a tendinitis supraespinoso pero puede tener un inicio más intenso, curso insidioso y en la rx se ve calcificación de la parte más distal del tendón del supraespinoso

Tendinitis bicipitalTendinitis de la porción larga del biceps, puede ser secundaria al pinzamiento subacromial. El dolor se localiza en cara anterior del hombro y se provoca al forzar contracción contra resistencia del bícepsy al presionar sobre la corredera bicipital.La rotura se manifesta con dolor agudo y deformidad del brazo al desplazarse la masa muscular distalmente.

Capsulitis adhesiva

tratamiento1.- aliviar el dolor. Es posible infiltración.2.- reposo + ejercicios de mejora arcos de movimiento (pendulares de Codman)3.- si mejora: ejercicios más agresivos4.- reevaluar cada 2-3 meses los arcos de movimiento5.- puede ser efectivo tanda corta de corticoides orales

fisiopatologiaRetracción fibrosa capsular con componente inflamatorio inicial, postrior retracción y recuperación en 2-3 años

CLINICA1ª fase. Dolor difuso, severo , peor durante la noche, que limita los movimientos 2-9 m

2ª fase. Pérdida de movilidad de predominio abd y rot ext, mientras que mejora el dolor 4-12 m3ª fase. Recuperación movilidad 5-24m

PREDISPONEN

Diabetes mellitus, hiper o hipotiroidismo, Periodo inmovilización largo por trauma

exploración

Difícil por el dolor a mínimos movimientos pasivos. Reducción mov activos y pasivos, los test isométricos son menos dolorosos

Artritis glenohumeralCLINICA

Rara. Sospechar si hay antecedentes de trauma o artritis reumatoide

Dolor a mínimos movimientos articulares, no dolor en test contra resistenciaMovimientos anormales

Inestabilidad glenohumeralPoca congruencia articular por hiperlaxitud sintomática: dolor difuso, crugidos articulares, inseguridad en los movimientosAntecedentes de caidas en ABD y rotación externa, subluxaciones Movimientos anormalesCaso especial: rotura del labrum superior anterior o posterior . Asociado a caida con mano agarrada a sitio fijo, o atrapar con los brazos un peso importante que cae (sobreesfuerzo excéntrico brusco

6. Principios del tratamientotratamiento escalonado

1. Disminuir el dolor y la inflamación.2. Recuperar los rangos de movimiento

normales.3. Mejorar la función muscular individual.4. Restaurar la capacidad funcional global.5. Reeducar para prevenir nuevas lesiones

Disminuir el dolor y la inflamaciónEN CASO DE TRAUMA AGUDO

REPOSO, y si hay que inmovilizar, durante el mínimo de dias posible (3 – 5)HIELO 15’ 3 veces al diaAINES durante la primera semana, p.e. Ibuprofeno 600/8hMovilizar de forma pasiva lo más pronto posible: pendulares de Codman

EN LOS DOLORES CRÓNICOSREPOSO, evitando los movimientos que desencadenan el dolorHIELO 15’ 3 veces al diaAINES durante los primeros diasMovilizar de forma pasiva: pendulares de Codman, rotación externa, interna , flexión en los rangos que permita la aparición de dolor

Recuperar los rangos de movimiento

Movimientos pendulares de codmanAumentar el rango a medida que lo permita la clínicaSe puede añadir una carga pequeña 0,5 a 1 kg (lata de bebida, p.e.)3-5 veces al dia durante 2 -5 minutos cada sesión

Estiramientos autopasivos y asistidosRotación externa, rotación interna, flexión, adducción cruzada, abducción3 – 5 veces al dia, 2-5 series de 5 – 10 repeticiones manteniendo cada estiramiento unos segundos 5 – 10. Siempre según tolerancia al dolor

Mejorar la función de cada músculo

fortalecimientoEjercicios activos con banda elásticaEjercicios activos contra resistencia (si hay dolor a la movilización, afectación articular)Si hay tendinitis, insistir mucho en los ejercicios excéntricos

Equilibrio y estabilizadoresCompensar si detectamos predominio de algún grupo muscular para conseguir un equilibrio en las fuerzas y realización de los movimientos (p.e. Pectoral muy potente fente a debilidad de rotadores externos)Trabajar estabilizadores de la escápulaTrabajar estabilizadores articulación gleno humeral (manguito rotadores en conjunto)

Restaurar la capacidad funcional global

Fuentes de información para ejercicios

1. http://www.sermef-ejercicios.orgExcelente página para obtener los ejercicios escogidos impresos.

2. www.fisioterapiatualcance.esVideos muy útiles para enseñar cómo hacer los ejercicios

3. Procedimientos terapéuticos en fisioterapia y traumatología en atención primaria (II). FMC 2005.

DVD con videos para enseñar cómo hacer los ejercicios

4. Curso de fisioterapia y rehabilitación. FMC Curso 2009;16 (Supl. 1):1

Ejemplo ejercicio extraído del Curso de fisioterapia y rehabilitación. FMC Curso 2009;16 (Supl. 1):1

El mismo ejercicio anterior pero de la página www.sermef-ejercicios.org

Esta página permite escoger los ejercicios, personalizarlos e imprimirlos en formato pdf

Un ejemplo de hoja personalizada.

Cuando derivar a segundo nivel

1. Sospecha clínica de rotura manguito

2. Imposibilidad de llegar a un diagnóstico específico

3. Falta de respuesta al tratamiento escalonado:

bursitis crónica sintomática. Limitación persistente de la movilidad activa, pérdida de fuerza progresiva, tendinitis calcificada con mala evolución

4. Capsulitis adhesiva

5. Inestabilidad glenohumeral

Lo que no debemos hacer

• Derivar al paciente sin una valoración clínica y manejo inicial

• Comenzar el tratamiento con técnicas agresivas• Aplicar calor local en fases agudas• Prolongar el reposo funcional mas de 49 – 72h• Demorar la cinesiterapia pasiva y favorecer la rigidez• Recomendar ejercicios y no supervisar el resultado

de su realización y correcta ejecución y progresion

bibliografiaDolor de hombro en la consulta de atención primaria. C. Alba romero. FMC. 2014;21(7):404-10

Miembro superior: hombro: síndrome subacromial. AMF 2008;4(5):244-252

Hombro doloroso. A tejedor. AMF 2005;1(2):63-74Evaluation of the patient with shoulder complaints. Bruce C Anderson, MD. UpToDate. Topic 238 v 23 Feb 2015

Chronic shoulder pain. Kelton M et all. Am Fam Physician, 2008 Fef 15;77(4):453-460 ; 493-497Páginas web :www.fisioterapiatualcance.eswww.sermef-ejercicios.org

Curso de fisioterapia y rehabilitación. FMC Curso 2009;16 (Supl. 1):1Procedimientos terapéuticos en fisioterapia y traumatología en atención primaria (II). FMC 2005