nodulos tiroideos
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NODULOS TIROIDEOS SOLITARIOS
TIROIDITIS
Dr Luis Fernando Galicia Belaunzaran R2CG
Tutor Dr Ignacio Mejia Esguerra MACG
EPIDEMIOLOGIA
Tumoración palpable y diferenciada del resto de la glándula tiroides.
Incidencia del 4--8% de la población adulta
3--4 veces más frecuente en mujeres.
Generalmente lesiones benignas.
3--6% incidencia de malignidad
LESIONES TIROIDEAS. A. Adenoma
Folicular Papilar Teratoma
B. QuisteC. Carcinoma Diferenciado (papilar o
folicular) Medular. Anaplásico Linfoma. Sarcoma Metástasis
Dxs Diferenciales
ADENOMA DE TIROIDES
CARCINOMA TIROIDEO
D. Tiroiditis de HashimotoE. Tiroiditis subagudaF. Adenoma de paratiroidesG. Quiste tirogloso
II. LESIONES NO TIROIDEAS-. LaringoceleAdenopatíaAneurisma
HISTORIA CLÍNICA
. Circunstancias del descubrimiento
. Tiempo de evolución y variaciones de tamaño
. AntecedentesA. Personales
Irradiación. Patología tiroidea (tiroiditis de Hashimoto)
B. Familiares (Ca. Medular)C. Geográficos (déficit de yodo)
Signos y síntomas acompañantes
Hipertiroidismo/hipotiroidismo. Ca. medular de tiroides
MENIIa hiperparatiroidismo, feocromocitoma
MENIIb hábito marfanoide, neuromas intestinales múltiples y feocromocitoma)
SÍNTOMAS ASOCIADOS AL NÓDULO
SIGNOS DE ALARMA
Edad menor de 20 años o mayor de 60
Género masculino
Crecimiento rápido del tumor
Historia de irradiación externa del cuello (6.5-2000 cGy)
Tinea capitis (6.5 cGy) Crecimiento del timo (100 to 400 cGy) Crecimiento adenoamigadalino (750
cGy) Acne vulgaris (200 to 1500 cGy), Radiation (aproximada de 4000 cGy)
linfoma de Hodgkin's .
Aparece hasta 30-40 años posterior a la exposicion
Chernobyl 1986 por I131 mostro aumento marcado en lesiones benignas y malignas en pacientes pediatricos desde 5 años posteriores hasta la fecha .
Cambios recientes en el habla, la deglución o molestias respiratorias
Historia familiar de cáncer de tiroides o neoplasia endocrina múltiple (MENII)
EXPLORACIÓN FÍSICA
1.PALPACIÓN CERVICALNúmero .Localización. Tamaño. Contorno.
Consistencia. Relación estructuras vecinas. Sensibilidad. Signos inflamatorios. Adenopatías asociadas.
SIGNOS DE ALARMA EN LA EXPLORACIÓN
Nódulo único. Mayor de 4 cms Consistencia firme Contornos irregulares Fijación a estructuras adyacentes Ganglios linfáticos regionales
agrandados Disfonía
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
EXÁMENES DE LABORATORIO
1.-HORMONAS TIROIDEAS y TSH.Normales. Alteradas (No descarta malignidad)
2.TIROGLOBULINA
3.ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
3.CALCITONINA
Sospecha de carcinoma medular Elevación no específica (tumores hepáticos,
pulmonares)MEN II
.Feocromocitoma: excreción urinaria de A y NA
.Hiperparatiroidismo: PTH, metabolismo fósforo/calcio: calcio
4.MUTACIÓN PROTOONCOGÉN RET. Ausente: descarta carcinoma
medular.Presente: Tiroidectomía
profiláctica/mediciones periódicas de calcitonina
RADIOGRAFÍA SIMPLE
Prolongación intratorácica.
Compresión y desplazamiento traqueal
Calcificaciones
ECOGRAFÍA
Examen morfológico simple y poco costoso.
Gran sensibilidad/Especificidad casi nula.
35% de sujetos normales presentan nódulos.
ECOGRAFÍA CERVICAL TIROIDES NORMAL
NÓDULOS TIROIDEOS.
Distorsionan arquitectura normal. Menor densidad. Halo periférico. No diferencia entre benignos y malignos
CLASIFICACIÓN
Sólidos. Líquidos. Mixtos
IMÁGENES SOSPECHOSAS.
Lesiones malignas hipoecogénicas.
Microcalcificaciones
Más frecuentes en lesiones malignas (95,2%E, 59,3%Sy 83% exactitud diag.). Calcificaciones en <40a: sospecha.
Adenopatías con sombra redondeada
QUISTE COLOIDE.
CA. PAPILAR
CA. ANAPLÁSICO
CA. CELULAS HURTHLE
GAMMAGRAFÍA
Captación isótopo y distribución del mismo
I 123, I 131, Tc99m, Tc sentamibi y Ga67
Nódulos Calientes. 0,5% Malignos. Nódulos Frio 10--35% malignos.
GAMMAGRAFIA NORMAL
NODULOS CALIENTES
NODULOS FRIOS
TAC
TAC CA. MEDULAR CA. ANAPLÁSICO
RMN
METS GANGLIONARES
PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF)
RESULTADOS DE PAAF
BENIGNIDAD. SOSPECHOSA. MALIGNIDAD. ININTERPRETABLE.
Falsos negativos:2-15% Falsos positivos: 0-2%
MANEJO DE PACIENTES CON RESULTADO DE BAAF
PAAF GUIADA POR ECOGRAFÍA
INDICACIONES.
Nódulo pequeño Px obeso muy corpulento o musculoso.Palpación inconstante. Tamaño < 1cm. Localización posterior. Primera biopsia no diagnóstica. Pequeñas adenopatías
BAAF GUIADA POR ECOGRAFÍA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
PAAF: MALIGNIDAD. TIROIDECTOMÍA TOTAL . REVISIÓN CADENAS
GANGLIONARES.
PAAF SOSPECHOSA/DUDOSA
HEMITIROIDECTOMÍA CON BIOPSIA INTRAOPERATORIA
En caso de ser positivo
COMPLETAR TIROIDECTOMÍA TOTAL
Puede evitar una cirugía innecesariamente extensa en adenomas no diagnosticados por paaf.
Diagnóstico de certeza 90-95%.
ALTA ESPECIFICIDAD. Sensibilidad más baja, (microcanceres) fn
20%. Ca Folicular: Falsos Negativos 5-16%.
LIMITACIONES: dificultad de interpretación en tiempo limitado
AMPLIACION A TIROIDECTOMÍA TOTAL
Mejor control postoperatorio (niveles de tiroglobulina).
Mejor control de recidivas locales. Facilita las gammagrafías posteriores de
rastreo . Incidencia de tumores en la 2ª .
Hemitiroidectomía 30-60%
MICROCARCINOMA DE TIROIDES
Carcinoma de diámetro < 10 mmmm.
Hallazgo común en autopsias y en tiroides extirpados por otras patologías (otras 3--36%).
Incidencia en la población general de entre 5-10%, pero sólo 1.2% de los ocultos evolucionarán a tumor visible.
La mayoría de ellos tiene un pronóstico excelente sea cual sea su tipo histológico
OPCIONES A SEGUIR TRAS HEMITIROIDECTOMÍA
MICROPAPILAR<10mm, único, sin adenopatías ni factores
de riesgo y teniendo seguridad que otro hemitiroides está sano ecográficamente:
NO AMPLIAR
MICROPAPILARVariosfocos :AMPLIAR
MICROPAPILARFactores de riesgo como extensión
extraglandular, invasión capsular…AMPLIAR, Y DISECCIÓN , GANGLIONAR
(según cadenas linfáticas afectadas)
ADENOPATÍAS O METÁSTASIS A DISTANCIA:Tiroidectomía de entrada y Tx metástasis
INDICACIONES DE CIRUGÍA EN PATOLOGÍA TIROIDEA BENIGNA
BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO
Volumen o tamaño. Grados III y IV.
Obstrucción mecánica. Cervical. Traqueal. Esofágica. Venosa. Mediastínica. Retroesternal Intratorácica.
Alteraciones esteticas
TIROIDECTOMIA TOTAL
BOCIO QUE PROVOCA HIPERTIROIDISMO CON
NÓDULOS CON HIPERFUNCIONANTES
. OPCIONES DE TRATAMIENTO.
Antitiroideos betabloqueantes Remisión poco frecuente.
TRATAMIENTO DEFINITIVO. Radioyodo(dosis grandes/varias sesiones). Cirugía
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Antitiroideos/betabloqueantes(12--18 meses). Remisión 30-40%.
Tratamiento definitivo: radioyodo
INDICACIONES QUIRURGICAS PARA ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW
Paciente jóvenes con bocios voluminosos.
Pacientes del sexo femenino que deseen quedar embarazadas pronto.
Decisión del paciente. Pacientes alérgicos a antitiroideos. Cirugía electiva en el 2º trimestre
del embarazo.
ADENOMA TIROIDEO PRETÓXICO
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Cirugía. (HEMITIROIDECTOMIA) Menores de 65 años. Adenomas > 3 cms.
Radioyodo Mayores de 65 años. Adenomas > 3 cms
Adenomas < 3cm : Control
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
LESIONES NERVIOSAS
Laríngeo superior (0-25%). Recurrente .
0.4-3.9% transitoria 0-3.6% definitiva
LESIONES DE LAS PARATIROIDES
Hipoparatiroidismo.10-15% transitoria1-8% definitiva
INDICACIONES DE TX CON CALCIO
Nivel de calcio corregido 7.2 -8 mg/dl(síntomas).
Nivel calcio corregido < 7,2 mg/dl(aún sin síntomas)
A.Paciente con ayuno absoluto9--12 ampollas gluconato cálcico en
infusión contínua diluidas en 1500 cc de Sol. Mixta 63 ml/h.
B.Paciente con dieta enteral.9--12 ampollas gluconato cálcico en
infusión contínua diluidas en 1500 cc de Sol. Mixta 63 ml/h.
2--4 comprimidos de gluconato cálcico/8h y calcitriol 0,5 microgramos /12 horas
TIROIDITIS
CLASIFICACION
Aguda (supurativa) Subaguda Cronica
AGUDA
Vias de diseminacionVia hematogena o linfaticaDirecta (conducto tirogloso o fistulas)Trauma Inmunosupresion
Streptococcus y anaerobios 70%
Mas comun en niños Posterior a IRA u otitis media
Cuadro clinicoDolor en cuello severo con irradiacion a los
oidos FiebreEscalosfrios Odinofagia Disfonia
COMPLICACIONES
Sepsis Ruptura traqueal o esofagica Trombosis de venas yugulares Condritis laringea Pericondritis
DIAGNOSTICO
Leucocitosis con aumento de PMN Marcadores de inflamacion PAAF con Tincion de Gram Cultivos Citologia TAC (extensión) Trago de Bario (80%)
TRATAMIENTO Antibioticoterapia sistemica Drenaje de Abscesos Fistulectomia
TIROIDITIS SUBAGUDA Con o sin dolor Etiologia desconocida
Infeccion viral Halotipo HLA-b35
Mujeres 30-40 años de edad Dolor de inicio subito con irradiacion a
cuello o mandibula
CUATRO ETAPAS
Fase hipertiroidea inicial Fase eutiroidea Fase hipotiroidea Fase eutiroidea en un 90% de los casos
TIROIDITIS SUBAGUDA DOLOROSA Curso autolimitado Se resuelve per se Tx
Analgesicos AAS Tiroidectomia casos muy raros y cronicosEsteroides no se usan
VSG Elevada
TIROIDITIS SUBAGUDA NO DOLOROSA Autoinmune En el puerperio ( 6 semanas del parto) Farmacos: Interferon Alfa VSG normal
TIROIDITIS CRONICA Tiroiditis linfocitica
de Hashimoto 1912 Bocio
Linfomatoso Transtorno
inflamatorio mas frecuente de la tiroides
Primera causa de hipotiroidismo
Proceso autoinmunitario Linfocitos T CD4 contra Celulas tiroideas Reclutan linfos TCD8 citotoxicos en
Tiroides Bloqueo de receptores de TSH
Anticuerpos contra 3 Antigenos principalesTiroglobulina TPOTSH-R
Etiologia Ingesta de
Yodo Amiodarona Interferon Alfa Litio
CUADRO CLINICO Mujeres 1:10-20 entre 30 y 50 años Masa firme anterior en cuello Crecimiento minimo a moderado Hipotiriodismo 20% Hipertiroidismo 5% Oftalmopatia tiroidea es Rara
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Elevacion de TSH y disminicion de T3 T4 Anticuerpos tiroideos presentes PAAF Linfoma tiroideo raro pero 80 veces mas
comun que en poblacion normal
TRATAMIENTO Reposicion de hormonas tiroideas en px
con hipotiroidismo Mantener TSH normal Indicada en Eutiroideos con bocios
grandes Qx
MalignidadCompresion Estetica
BIBLIOGRAFIA “Manejo del nódulo tiroideo” Rev Colombia Cir
2009;23(2):100-111Cirujano general, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C. Hospital de Soacha Mario GaitánYanguas AUDEL PEDROZA BALLESTEROS, MD
Medical Oncology Part V. Head & Neck Cancer Chapter 14.
Schwartz's Principles of Surgery > Chapter 38. Thyroid, Parathyroid, and Adrenal
Title: Mastery of Surgery, 5th Edition Lippincott Williams & Wilkins > Table of Contents > Volume I > IV - Endocrine Surgery > 34 - Fine Needle Aspiration Biopsy of the Thyroid: Thyroid Lobectomy and Subtotal and Total Thyroidectomy