• Alegría Crespo Cárdenas, R1 de MFyC.

• Jakeline Jurado Palacios, R2 de MFyC.

• Antonio Gallardo Chavarino, MFyC, tutor de residentes.

Centro de Salud Piedrabuena (Ciudad Real)

“No todo dolor de garganta es faringitis:

Carcinoma Epidermoide Infiltrante

de Lengua”

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*Mujer de 59 años que consulta por dolor leve

de garganta en el lado izquierdo, de algunas

semanas de evolución, sin fiebre.

*La paciente lo hace en la consulta

administrativa, cuando ya se marcha, “casi de

manera casual”, tras recoger las recetas de su

tratamiento crónico.

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*Alérgica a cefalosporinas.

*Hipertensa en tratamiento con indapamida.

*No ha sido nunca fumadora ni ha consumido

alcohol ni otras drogas.

*Fractura de tibia y peroné tras un accidente en

su juventud que precisaron intervención

quirúrgica.

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*Al ir a explorar la faringe, ésta es normal, sin inflamación en amígdalas, pilares, úvula ni paladar.

*Llama sin embargo la atención, una lesión en el borde izquierdo de la lengua, que se extiende desde su tercio anterior al tercio medio, que la fisura y engrosa, que es dolorosa al tacto, con áreas induradas, y otras con hemorragia, necrosis y placa blanquecina adherida. (Imágenes 1 y 2).

*No se palpan adenopatías en cadenas cervicales ni submandibulares.

*Reinterrogada la paciente sobre si no había notado algo en su lengua, refiere “que tenía una llaga que le molestaba, desde hacía varias semanas”.

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*Aunque la sospecha inicial es de neoplasia maligna, se puede plantear diagnóstico diferencial con las lesiones crónicas, ulcerosas, vegetantes e indurativas de la lengua:

*La úlcera traumática.

*La úlcera tuberculosa.

*Las micosis profundas (histoplasmosis, blastomicosis).

*Las aftas necróticas o severas.

*El granuloma piógeno en su localización lingual.

*El liquen rojo plano.

*Las radionecrosis.

*La sífilis secundaria tardía.

*La papilitis foliada.

*La glositis esclerosa sifilítica.

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* La úlcera traumática, antes de hacer su transformación, no es indurada, sino edematosa y sus bordes no son evertidos.

* Las leucoplasias, antes de su transformación, tampoco son induradas.

* La úlcera tuberculosa, puede confundirse con un epitelioma, pero su color es violáceo, no es una lesión infiltrativa y son extremadamente dolorosas, se ubican más en la punta de la lengua y en sus bordes. En el fondo de la úlcera, se ven unos granos amarillos, llamados de Trélat, que representan folículos tuberculosos.

* Las micosis profundas (histoplasmosis, blastomicosis) pueden presentar confusión, pero generalmente son lesiones múltiples. A veces las lesiones son blanquecinas, necrobióticas y pueden inducir a error.

* Las aftas necróticas o severas, que se ven con frecuencia, pueden provocar en la lengua pérdida de sustancias persistentes e infiltrantes en grados tales, que inducen a pensar, en la posibilidad de un epitelioma.

* El granuloma piógeno en su localización lingual es pediculado o en badajo de campana, más geométrico y liso que los epiteliomas, que son irregulares, vegetantes o verrugosos. Es fácilmente de distinguir clínicamente.

* El liquen rojo plano, puede ser vegetante o verrugoso y dar aspecto carcinomatoide, por lo que se debe realizar el examen histológico.

* Las radionecrosis son pérdidas de sustancias "limpias", en cuyo fondo no se ven vegetaciones ni verrugosidades, y solo algunas veces, tejido necrótico blanquecino. También se hace necesario el control histológico.

* La sífilis secundaria tardía, suele ser solitaria y dar una lesión vegetante, circunscripta de color blanco grisáceo. Esta lesión tiene caracteres particulares: poseen cuello, escotaduras en sus bordes, color grisáceo, brillo y depresiones puntiformes en su superficie. La serología para sífilis es positiva y la V.D.R.L de título superior a 1/8.

* La papilitis foliada, es blanda, en cambio el epitelioma es indurado. Sin embargo, al nivel de las papilas foliadas, puede localizarse el cáncer de lengua, por lo que se hace indispensable la biopsia.

* La glositis esclerosa sifilítica, hoy es excepcional, y se diferencia del cáncer en que el primer proceso toma una gran extensión de la lengua y se presenta con un aspecto nacarado, mientras el segundo tiene una evolución rápida y comienza con un nódulo que se reblandece y ulcera. Debe tenerse en cuenta que la glositis esclerosa sifilítica es una lesión cancerizable.

* A veces el paciente concurre a la consulta creyendo tener un cáncer, por lesiones que podemos diferenciar con facilidad: lengua geográfica, pilosa, glositis rómbica y glosodinia esencial, que son procesos oncofóbicos.

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*Al ver la lesión y ante la sospecha diagnóstica, se solicitó

(telefónicamente hablando con el cirujano del hospital)

consulta urgente en cirugía máxilo-facial que citó a la

paciente al día siguiente y procedió a realizar:

*Biopsia incisional.

*PET y TAC.

*…Que confirmaron la sospecha de carcinoma epidermoide

bien diferenciado del margen posterior izquierdo de la

lengua con extensión al suelo de la boca y afectación

reactiva de ganglios linfáticos.

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*Se procedió a traqueostomía y hemiglosectomía

izquierda con reconstrucción inmediata mediante

colgajo fasciocutáneo antebraquial (Imágenes 3 y 4).

*La anatomía patológica de la pieza extirpada

confirmó: “Carcinoma epidermoide infiltrante de

lengua con áreas moderadamente diferenciadas y

bordes de resección respetados”.

*1 semana post alta de cirugía

*

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*La paciente al cabo del año, ha recuperado la

función fonatoria y deglutoria, no presentando

recidiva ni rechazo del injerto, y mantiene

excelente calidad de vida, similar a la previa a

su diagnóstico.

*(Imágenes 5, 6, 7 y 8)

*2 meses post alta de cirugía

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*5 meses post alta de cirugía

*8 meses post alta de cirugía

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*Si bien está claro que el diagnóstico mediante biopsia y pruebas de imagen, y el tratamiento de esta paciente se realiza en el ámbito hospitalario, no es menos cierto, que la clave de la supervivencia y de la calidad de vida que ha derivado de su proceso, se ha basado en una rápida identificación de la lesión como potencialmente maligna y la excelente coordinación entre niveles.

*Se debe insistir en la población en que se consulten aquellas lesiones de la cavidad oral que cursen de manera aguda y sobre todo crónica, para procurar un diagnóstico precoz de las malignas.

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1. Wolff K, Johnson RA. Trastornos de la boca: Neoplasias premalignas y malignas. En: Fitzpatrick. Atlas en color y sinopsis de Dermatología Clínica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2010. p. 1038-1039.

2. Badash M. Cáncer de Lengua [monografía en internet] Health Library; 2011 [citado 19 septiembre 2011]. Disponible en http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=0d429707-b7e1-4147-9947-abca6797a602&chunkiid=103448

3. Castelli P. Carcinoma Espinocelular de Lengua [monografía en internet] Universidad Nacional La Plata; 2008 [citado 23 marzo 2008]. Disponible en http://www.monografias.com/trabajos67/carcinoma-espinocelular-lengua/carcinoma-espinocelular-lengua2.shtml

4. Fotografías realizadas en la consulta del Centro de Salud de Piedrabuena con una cámara SONY DSC-100.

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Exposición del Caso Clínico:

Jakeline Jurado Palacios, MIR 2º año de

Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro de Salud de Piedrabuena (Ciudad Real).

Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real.