Índice de tablas y figuras

Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional

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ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tabla Título Página

1 Valoración geriátrica integral 8

2 Técnicas para medir la sarcopenia 22 3 Tipos de evaluación de la fuerza muscular 23 4 Escala de Lovett y Kendall 26

5 Características epidemiológicas de adultos mayores con diferente estado de dependencia funcional

44

6 Características antropométricas de adultos mayores según estado de funcionalidad

48

7 Características funcionales de adultos mayores según estado de funcionalidad

49

8 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores en estado civil acompañado (casados o unión libre) con diferente estado de dependencia funcional.

50

9 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores en estado civil solo (soltero, divorciado o viudo) con diferente estado de dependencia funcional.

51

10 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con escolaridad nula de acuerdo a su estado de dependencia funcional.

51

11 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con escolaridad de primaria o más de acuerdo a su estado de dependencia funcional.

52

12 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con estrato socioeconómico bajo de acuerdo a su estado de dependencia funcional.

52

13 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con estrato socioeconómico alto de acuerdo a su estado de dependencia funcional.

53


2

Figura Título Página

1 Etiopatogenia y consecuencias de la sarcopenia 19 2 Estado de dependencia funcional durante el ciclo vital 20 3 Mecanismo fisiopatológico de la sarcopenia 21 4 Resistencia a la extensión de la rodilla 28 5 Comparación de la proporción de sarcopenia en adultos

mayores con diferente estado de dependencia funcional 45

6 Proporción de adultos mayores según su género y la presencia de sarcopenia

46

7 Proporción de adultos mayores según su estado funcional y su grupo de edad

47


3

RESUMEN Antecedentes: La importancia de la sarcopenia en los últimos años es debido a

su relación con la dependencia funcional (DF). Objetivo: Determinar si existe

diferencia en la proporción de sarcopenia en adultos mayores (AM) con diferente

estado de DF. Diseño: Transversal analítico. Material y método: Se incluyeron

mayores de 65 años sin enfermedades asociadas a sarcopenia. Descripción

general del estudio: 68 AM (24 con DF y 44 sin DF). Se evaluó DF mediante

índices de Barthel, Lawton y Brody; y evaluación clínica (prueba de pararse-

levantarse, fuerza de prensión con dinamometría). Se evaluó sarcopenia

mediante escala de Lovett y Kendall. Análisis estadístico: X2 y OR (IC 95%).

Resultados: La sarcopenia fue mayor en AM con DF [n= 16 de 24 (66.7%) vs 3 de

44 (6.8%)]. La DF se asoció a sarcopenia [OR 27.3 (IC 6-156)]. Conclusión: La

proporción de sarcopenia en AM fue mayor en presencia de DF.


4

ABSTRACT

Background: The significance of sarcopenia in recent years is due to its relation to

the functional dependency (FD). Objective: to determine if there are differences in

the proportion of sarcopenia in seniors (OA) with different functional dependency

status (FD). Design: cross-sectional study. Material and Method: a total of over

65 years without muscle loss associated diseases. Overview of the study: 68 AM

(24 with and 44 without FD). FD was assessed by Barthel index, Lawton and

Brody, and clinical evaluation (stand-up test, and grip strength dynamometry).

Sarcopenia was assessed by scale Lovett and Kendall. Statistical analysis: X2 and

OR with 95% CI. Results: sarcopenia was higher in AM with DF [n = 16 of 24

(66.7%) vs. 3 of 44 (6.8%)]. The FD was associated with sarcopenia [(P<0.001),

OR 27.3 (CI 6-156)]. Conclusion: the proportion of sarcopenia in OA was higher in

presence of FD.


5

INTRODUCCIÓN

La dependencia funcional es uno de los parámetros más importantes en la

predicción de co-morbilidad de los adultos mayores. Ha sido asociada a mayor

probabilidad de desnutrición, caídas que ocasionan fracturas patológicas por

osteoporosis, asociación con procesos infecciosos, tromboembolismo pulmonar,

eventos vasculares cerebrales, entre otros. Por ello, estudiar aquellos factores que

pueden estar asociados a mayor predisposición para dependencia funcional

podría ayudar no solamente a predecir y esperar una posible transición hacia este

estado de dependencia, sino además podría permitir al profesional de la salud

intervenir en aquel factor mayormente asociado para retardar la progresión hacia

dependencia funcional en adultos mayores.

La literatura apoya que una de las características más importantes que

poseen los adultos mayores con dependencia funcional es la dificultad para la

movilización. Y de este proceso de movilización, posiblemente, el más importante

es la dificultad para incorporarse. La capacidad de levantarse de una silla es vital

para conservar un estado de independencia funcional. Es la tarea que requiere el

mayor esfuerzo mecánico dentro de las actividades cotidianas y es un requisito

para poder iniciar la marcha. La capacidad de sentarse de forma controlada posee

igual importancia (Staron, y cols. 1994). El proceso de incorporación

obligadamente requiere de la integridad funcional y anatómica de la masa

muscular. Por tanto, la sarcopenia -entendida como la disminución de la masa y la

fuerza muscular- debería tener una gran influencia en la capacidad de movilización

de los adultos mayores. En años recientes el fenómeno de fragilidad en los adultos

mayores ha sido considerado como un factor importante en la morbilidad asociada

en esta etapa de la vida. Los estudiosos de la anatomía funcional han considerado

que el músculo que mayormente interviene en la incorporación del individuo es el

músculo cuadríceps (Vermeulen, Neyens, Van Rossum, Spreeuwenberg , Witte,

2011).

Por lo anterior, en el presente proyecto se plantea la hipótesis de que la

sarcopenia tendría que ser diferente dependiendo del estado de funcionalidad que

tengan los adultos mayores.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Neyens%20JC%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20Rossum%20E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Spreeuwenberg%20MD%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22de%20Witte%20LP%22%5BAuthor%5D


6

En la primera parte del proyecto se enuncian los antecedentes relativos a

conceptos de dependencia funcional del adulto mayor, así como la importancia

que ésta tiene debido a su asociación a otras enfermedades. Posteriormente, se

describen los diferentes instrumentos de evaluación de los grados de dependencia

del adulto mayor, haciendo mayor énfasis en aquellos que reflejan el estado

muscular del paciente.

Con lo anterior, se transita hacia la descripción de la sarcopenia y su

importancia en relación con la funcionalidad en los seres humanos. Se hace una

breve referencia a los aspectos anatómicos y fisiológicos, resaltando la

importancia del músculo cuadríceps, que será evaluado en el grupo poblacional

que nos ocupa.

Una vez hechas las reflexiones sobre estos aspectos, se abordan también

los instrumentos de evaluación cualitativos y los cuantitativos de la sarcopenia;

estos se utilizaron en el estudio para la asignación cualitativa de los resultados

entre los dos grupos de adultos mayores con diferente estado de sarcopenia.

Posteriormente, se encuentran tanto el planteamiento del problema, la

hipótesis y los objetivos. En el apartado de material y métodos se describen con

mayor detalle tanto el diseño del estudio como las características de las variables

involucradas: el estado de dependencia funcional y la sarcopenia.

Finalmente, se abordan aspectos generales con relación a la factibilidad

del estudio, el cronograma de actividades y aspectos éticos del mismo.

En conclusión, consideramos que nuestro trabajo es de interés

fundamental para los estudiosos del adulto mayor, y para quienes deseen

conocer más acerca de una de las más importantes características que impactan

sobre la funcionalidad como es la sarcopenia y así proponer medidas para

prevenir o retardar su aparición.


7

ANTECEDENTES

I DEPENDENCIA FUNCIONAL

Evaluación de la dependencia funcional en el adulto mayor

La geriatría, tiene como uno de sus objetivos fundamentales –si no es que

el más importante-, mantener la función, ya sea cuando el paciente puede aún

valerse por sí mismo, o bien, cuando ya ha iniciado algún grado de dependencia, y

para ello cuenta con una herramienta conocida como valoración geriátrica integral

(VGI).

La funcionalidad es definida como la capacidad para efectuar las

actividades de la vida diaria y utilizar los instrumentos necesarios para ello

(Lazcano, 2007).

La valoración geriátrica integral, es un proceso diagnóstico

interdisciplinario y multidimensional útil para determinar la morbilidad y mortalidad

médica, psicosocial y funcional; se realiza con el fin de obtener información que

permita desarrollar, coordinar e integrar un plan de tratamiento y un seguimiento a

largo plazo, así como la optimización de los recursos disponibles.

A diferencia de una valoración clínica tradicional, la valoración geriátrica

integral se enfoca al conocimiento de la funcionalidad o de la dependencia

funcional, para lo cual se han desarrollado instrumentos estandarizados

(escalas), con la finalidad de evaluar la funcionalidad y los aspectos sociales; la

VGI es el mejor instrumento, tanto a nivel hospitalario como en la atención

primaria a la salud, para la correcta atención clínica y obtención posterior de una

mejor calidad de vida en el adulto mayor (Marín, 2007).

Según el Instituto de Geriatría de México, la VGI engloba el uso de

instrumentos para evaluar la funcionalidad, para la actividad física, para el

funcionamiento neuropsicológico y cognoscitivo, instrumentos para medir

depresión y ansiedad, escalas para valorar el comportamiento, para valorar al

medio y al cuidador, para evaluar la calidad de vida, para medir la gravedad y el

cambio, así como para la calidad de la atención y de los servicios recibidos

(González, Tron, Chávez, 2009).


8

En la tabla 1 se enlistan los componentes de la VGI, útiles para realizar

evaluaciones médicas, psicológicas, ambientales, sociales y de la funcionalidad;

se muestran además, los elementos que conforman a cada uno de estos.

Tabla 1. Valoración geriátrica integral.

Componentes Elementos

Evaluación médica

Lista de problemas

Co-morbilidades

Medicamentos

Estado nutricional

Evaluación de la

funcionalidad

Actividades básicas de la vida diaria: índice de Barthel

Actividades instrumentales de la vida diaria: índice de Lawton y Brody

Actividades avanzadas de la vida diaria.

Estado de actividad: consumo calórico

Marcha y equilibrio: prueba de Tinnetti

Evaluación

psicológica

Estado cognitivo: examen abreviado del estado mental

Conducta - depresión: escala de Yesavage

Evaluación social Apoyo familiar

Estado financiero

Evaluación ambiental Seguridad en el hogar

Transporte

Adaptado de: Marín, 2007. Valoración Geriátrica integral y semiología de las personas mayores. En: Geriatría y Gerontología, 3ra edición. Ed. Universidad Católica de Chile, Buenos Aires, Argentina, 2007.

Estudios de meta-análisis sobre VGI realizados en diferentes países han

demostrado la efectividad de ésta para:

Mejorar la precisión diagnóstica

Reducir la mortalidad

Utilizar correctamente los recursos

Disminuir la institucionalización

Disminuir los días de estancia intrahospitalaria

Mejorar el estado funcional (Marín, 2007).

La funcionalidad es uno de los pilares de la evaluación geriátrica porque

permite definir el nivel de dependencia y planear los objetivos de tratamiento y

rehabilitación, así como de establecer estrategias para retardar la progresión del


9

deterioro. La funcionalidad es definida también como la capacidad para desarrollar

el auto-cuidado, las actividades físicas y los roles sociales (Lazcano, 2007).

Uno de los componentes de la VGI es la valoración funcional, conocida

como el proceso mediante el cual se obtiene información sobre la capacidad del

adulto mayor para realizar actividades de la vida diaria (AVD), las cuales se

dividen en actividades básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas

(AAVD). Las ABVD son las necesarias para que el paciente lleve a cabo su auto-

cuidado, como baño, vestido, trasferencias, uso del retrete, continencia y

alimentación. Las AIVD son aquellas necesarias para que el paciente interaccione

con el ambiente y para mantenerse activo en su entorno comunitario, como el

transporte, compras, finanzas, uso del teléfono, toma de medicamentos, y

realización de actividades domésticas, todo lo anterior con el fin de mantener su

independencia. Por último, las AAVD permiten al individuo realizar actividades

sociales, recreativas, trabajo físico, ejercicio y viajes. La capacidad de un adulto

mayor para mantenerse independiente impacta sustancialmente en su calidad de

vida. El envejecimiento se asocia a un deterioro gradual y a la pérdida de la

capacidad funcional; lo anterior, aunado a la existencia de un estado de fragilidad

y a la co-morbilidad asociados, incrementa el grado de dependencia funcional que

pueda tener, y por lo tanto, en la calidad de vida. Es por esto que es de vital

importancia realizar una VGI, con el fin de maximizar la capacidad funcional del

adulto mayor y con ello contribuir a que alcance la mayor independencia posible

(Kameyama, 2010).

La VGI ha sido revisada en numerosos ensayos aleatorios y controlados,

así como en revisiones sistemáticas en donde se encontró un OR de 11.6 (IC

1.04 – 1.30) de encontrarse vivo y en casa al final del seguimiento, en adultos

mayores en quienes se realizó la VGI (Graham, Langhorne, 2005).

Existen evidencias científicas que concluyen que la funcionalidad es un

marcador pronóstico, incluso más importante que el número de co-morbilidades

del adulto mayor (Marín, 2007).

Los grados de dependencia pueden orientar también respecto al

pronóstico del adulto mayor así como al riesgo de su institucionalización. Es


10

importante mencionar que hay que consignar el estado basal de funcionalidad del

paciente dos semanas previas al evento actual y el grado de deterioro funcional

observado. La funcionalidad es una de las medidas con mayor sensibilidad en la

evaluación del adulto mayor ya que traduce claramente su condición general de

salud (Rodríguez, 2007).

Existen varios instrumentos para evaluar el grado de funcionalidad en lo

que se refiere a las actividades básicas de la vida diaria; las más usadas son la

escala de Katz y el índice de Barthel.

La escala de Katz consta de 6 ítems: baño, vestido, uso del retrete,

movilidad o transferencias, continencia y alimentación; están ordenados según la

secuencia en que los pacientes pierden y recuperan la independencia para

realizarlos. Cada ítem tiene dos posibles respuestas: lo realiza

independientemente o requiere apoyo. La escala tiene sensibilidad de 0.73-0.90 y

especificidad de 0.80. Puede ser aplicado por cualquier miembro del equipo de la

salud con un tiempo de aplicación de 2 a 4 minutos; tiene la desventaja de que no

es sensible a cambios mínimos (Katz , Ford, Moskowitz, 1963).

El índice de Barthel (anexo 1), fue creado por Dorothea W. Barthel y

Florence Mahoney en 1955. Tiene como propósito medir la independencia

funcional, el cuidado personal y la movilidad; su tiempo aproximado de

administración es de 5 minutos (10 minutos cuando es administrada por el propio

paciente). Posee una sensibilidad y especificidad del 0.87 - 0.95 respectivamente.

Es excelente para medir las ABVD, ha sido ampliamente validada, y su desventaja

–al igual que el índice de Katz- es que no detecta cambios leves (Marín, 2007).

El índice de Barthel evalúa 10 actividades: bañarse, vestirse, asearse, uso

del retrete, transferencias, subir y bajar escalones, continencia urinaria y fecal y

alimentación. Las respuestas se califican de 0 a 100 y se agrupan en 4 categorías:

la puntuación menor corresponde a dependencia total (20 puntos o menos)

seguida de dependencia grave, moderada y leve; la independencia total estaría

marcada con 100 puntos en sujetos sin limitaciones para la deambulación y de 90

puntos para sujetos en silla de ruedas (anexo 1). Esta escala tiene una fiabilidad

inter-observador de 0.84 – 0.97 y una consistencia interna de 0.86 -0.92; además


11

posee un gran valor predictivo sobre mortalidad, ingreso hospitalario, duración de

la estancia en unidades de rehabilitación, así como valorar la pre-alta en

pacientes con enfermedad vascular cerebral (Mahoney, Barthel, 1965).

El índice de Lawton y Brody (anexo 2), es el instrumento más utilizado

para evaluar las AIVD ya que la dependencia en alguna de las actividades

instrumentales indica riesgo de deterioro o de dependencia funcional. La

información que requiere este instrumento se obtendrá del paciente o de su

cuidador a través de 8 ítems: usar el teléfono, ir de compras, preparar la comida,

realizar tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar transportes, controlar la medicación

y manejar dinero. Cada rubro se califica con un punto para aquellos

independientes en la función y con cero puntos para aquellos dependientes en la

función. La máxima dependencia estaría marcada con un puntaje de cero,

mientras que la suma de 8 puntos expresaría una independencia total en las AIVD.

Su interpretación varía según el género del paciente: en mujeres la

dependencia funcional estaría dada en pacientes con 0 a 1 puntos, grave de 2 a

3, moderada de 4 a 5, leve de 6 a 7 y la autonomía se registraría en aquellas con

8 puntos; en el caso del sexo masculino, una dependencia total sería aquella con

0 puntos, grave 1, moderada 2-3, leve 4 y un puntaje de 5 significaría autonomía o

independencia funcional. Su tiempo de aplicación es de 5 minutos

aproximadamente (Lawton, Brody, 1969).

La prueba de Tinnetti (anexo 3), para evaluación de la marcha y el

equilibrio, es un instrumento estructurado para determinar componentes

específicos de la marcha y el equilibrio. Un desempeño pobre en la misma, se

correlaciona con mayor riesgo de caídas. Posee un valor predictivo positivo de

63% cuando la respuesta a la pregunta previa a la aplicación del test ¿tiende a

caerse? es afirmativa y este valor aumenta hasta un 83% si se trata de un adulto

mayor frágil. Se califica con 28 puntos (12 para la sección de marcha y 16 para la

del equilibrio) y requiere un tiempo aproximado de 10 minutos para su realización

(Tinnetti, 1986). A mayor puntuación menos dependencia funcional: una

puntuación de 19 a 24 puntos representa riesgo de caídas y menor a 19 puntos

equivale a riesgo alto de caídas.


12

El grado de dependencia funcional, medido en términos de la capacidad

para desarrollar las actividades de la vida diaria, depende a su vez de su

capacidad de movilidad o locomoción, entendida como la habilidad de

desplazarse en forma segura y eficaz. En este sentido, la movilidad es un

componente fundamental en la preservación de la funcionalidad. La marcha y el

equilibrio son componentes importantes de la movilidad. El deterioro de estas

funciones se asocia a un aumento en el riesgo de sufrir caídas y sugiere por ende,

mayor necesidad de ayuda o dependencia. Las caídas son la principal causa de

lesiones no fatales y no intencionales en los adultos mayores y generalmente

asociadas a trastornos de la marcha, anormalidades vestibulares, discapacidad

visual, alteraciones articulares o de la función muscular. Reportes en la literatura

indican que uno de cada 5 adultos mayores tiene un trastorno de la marcha o en la

capacidad de movilidad y locomoción; aproximadamente un 30% de los adultos

mayores en la comunidad se sufren caídas -no mortales- anualmente (Kameyama,

2010).

Por otra parte, la prueba de sentarse y levantarse de una silla (anexo

4 ) ha sido propuesta como una prueba clínica relevante para medir la fuerza de la

extremidad inferior ya que sus resultados son consistentes con las pruebas

complejas de dinamometría así como con las de capacidad física como la batería

corta de capacidades físicas (Cruz-Jentoft y cols. 2010).

La capacidad de levantarse de una silla es vital para el desarrollo de una

vida en autonomía. Es la tarea que requiere el mayor esfuerzo mecánico dentro de

las actividades cotidianas y es un requisito preliminar para poder caminar. La

capacidad de sentarse de forma controlada posee igual importancia (Burgos,

2003).

La prueba de levantarse de una silla cinco veces sirve para evaluar la

fuerza de los miembros inferiores, además de que refleja el equilibrio y la

movilidad del sujeto. En esta prueba es necesaria una silla sin descansa brazos,

de unos 46 cm de alto (estándar), cuyo respaldo debe apoyarse contra la pared


13

para asegurar su estabilidad. Se le pide al sujeto que se levante y después se

siente cinco veces seguidas; lo debe hacer lo más rápido posible con los brazos

cruzados en el pecho. El tiempo se registra a partir de que el sujeto se incorpora

por primera vez hasta que está completamente de pie tras la quinta levantada. Si

la persona no completa las cinco, se anota el tiempo pero precisando el número

de levantadas realizadas (Guralnik y cols. 1994). El coeficiente de confiabilidad

inter-observador de la prueba es de 0.67 a 0.73, y obtuvo un coeficiente de

correlación de 0.97 cuando la prueba se evaluó por segunda ocasión en 50

ancianos que vivían en la comunidad y donde el intervalo de tiempo en el que se

repitieron las pruebas fue de 48 horas (Winograd y cols. 1994), (Ávila-Funes,

Gray, Payette, 2006).

Por otra parte, la dinamometría de prensión (anexo 5) es un método

diagnóstico para realizar la medida de la fuerza muscular manual; es fácil de

realizar, rápido y barato. Además de informar sobre el estado nutricional, se ha

relacionado con susceptibilidad a complicaciones postoperatorias y con la

capacidad de predecir la incapacidad en la vejez (Mateo, Penacho, Berisa, Plaza

2008).

La función de la mano disminuye con la edad en ambos sexos,

especialmente después de los 65 años; estos cambios se relacionan a la fuerza de

prensión y de pinzamiento en la mano dominante de los adultos mayores, el

deterioro relacionado a los cambios degenerativos de la edad en el sistema

músculo-esquelético, vascular y el sistema nervioso; además del deterioro

estructural local en articulaciones, músculos, tendones, huesos, nervios y piel;

además existen cambios sub-clínicos en condiciones patológicas como

osteoporosis, osteoartritis y enfermedad de Parkinson que son comunes en los

adultos mayores. La evaluación de la fuerza de agarre (de prensión), es necesaria

para determinar tratamientos específicos en alteraciones de la mano (Carmeli,

Patish, Coleman, 2003).

La fuerza de prensión isométrica se relaciona fuertemente con la fuerza

muscular de la extremidad inferior, la fuerza de extensión de la rodilla y el

perímetro de la pantorrilla. Una fuerza de prensión baja es indicador de movilidad

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Patish%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Coleman%20R%22%5BAuthor%5D


14

pobre y el mejor predictor de daño clínico para sarcopenia (Laurentani, Russo,

Bandinelli, 2005).

En la práctica clínica se ha demostrado que existe una relación lineal entre

la fuerza de prensión y la incidencia de discapacidad en el desarrollo de las AVD

(Al Snih, 2004); asimismo, existe una correlación de las medidas de la fuerza

muscular en diferentes partes del cuerpo que han demostrado que la fuerza de

prensión medida a través de dinamometría es una medida adecuada y simple de

aplicar, y que se correlaciona con la fuerza de los miembros inferiores (Cruz-

Jentoft, y cols. 2010).

La fuerza de prensión manual se asocia fuertemente a las limitaciones

funcionales en el adulto mayor. La dinamometría manual es un método

diagnostico de fácil uso, barato y que consume poco tiempo como indicador en la

evaluación de las capacidades funcionales así como en la evaluación de las

intervenciones geriátricas encaminadas a mejorar la capacidad funcional (Arroyo y

cols. 2007).

La dependencia funcional, definida como la limitación de las capacidades

físicas o mentales para efectuar las tareas que requiere una vida independiente,

es un predictor de mortalidad, morbilidad y discapacidad en el adulto mayor

(Reuben, Rubenstein, Hirsch, 1994). Uno de los eventos principales del

envejecimiento es el cambio en la composición corporal (Roubenroff, Hughes,

2003). La reducción progresiva de la masa muscular asociada al envejecimiento,

llamada sarcopenia, es un proceso natural y universal que contribuye al desarrollo

de limitaciones en la capacidad funcional y a las enfermedades asociadas al

envejecimiento. Asimismo, la disminución de la fuerza muscular impacta

negativamente sobre el desempeño físico y limita la movilidad, lo que se asocia

con dependencia funcional y aumento de morbilidad y mortalidad (Rantanen,

2000).

La dependencia en las AVD, es un indicador de inicio de fragilidad en el

adulto mayor que además afecta de manera indirecta a los cuidadores y al sistema


15

de cuidados del adulto mayor. Es sabido que los indicadores de fragilidad como

pérdida de peso, velocidad de la marcha, fuerza de prensión, actividad física,

balance y función de la extremidad superior, predicen dependencia en el

desarrollo de las AVD y se usan para identificar a los adultos mayores que podrían

beneficiarse de intervenciones para prevenir la discapacidad o para incrementar el

estado de funcionalidad en los adultos mayores (Vermeulen y cols. 2011); cabe

destacar que los indicadores con un mayor valor predictivo respecto a las AVD en

relación a fragilidad, fueron la velocidad lenta al caminar y la actividad física baja,

seguidos de la pérdida de peso, la función de la extremidad inferior, el balance la

fuerza muscular y otros indicadores como sentarse y levantarse de una silla, giro

de 360°, agacharse, pararse en un pie y firma manual (Guralnik y cols, 2000).

El término fragilidad describe a los adultos mayores con alto riesgo de

desarrollar co-morbilidad. En el año 2001, Fried y colaboradores propusieron un

fenotipo para referirlo como una entidad clínica asociada a discapacidad para el

desarrollo de las actividades de la vida diaria y a co-morbilidad. El estatus de

fragilidad fue evaluado con base en la presencia de tres de los cinco

componentes del fenotipo mencionado: pérdida de peso involuntaria de al menos

5 kg en el último año, agotamiento, disminución de la fuerza muscular (evaluado

mediante dinamometría de la mano no dominante), actividad física reducida

medida por el consumo calórico semanal y la velocidad lenta al caminar en un

recorrido de 4.57 m (Montaña, 2010).

La prevalencia de fragilidad en estudios recientes como el de Wong y

cols., muestran una prevalencia del síndrome de fragilidad del 7.4%, pre-fragilidad

del 49.7% y un 42.8% sin fragilidad. Dentro del grupo de los adultos mayores

frágiles, el 29.1% presenta dependencia en el desarrollo de las AVD y un 92.7%

en AIVD; además un 81.8% tenía co-morbilidad asociada. Lo anterior, demostró

que existe una clara relación entre la discapacidad o dependencia en las AVD, la

co-morbilidad y el estado de fragilidad.


16

La fragilidad puede bien representar la compleja interacción de diferentes

factores biológicos, psicológicos, cognitivos y sociales donde las capacidades

físicas (en especial la función motriz) constituyen un elemento central del

fenómeno, lo que indica la importancia de su evaluación (Brown, Sinacore, Binder,

Kohrt, 2000).

Dentro de los componentes que explican la fisiopatología de la fragilidad

en el adulto mayor, están los siguientes: sarcopenia, osteopenia, alteración

balance y marcha, desnutrición y disminución de la velocidad al caminar; todo ello

predispone al adulto mayor a caídas, enfermedades agudas, hospitalización,

discapacidad, dependencia, institucionalización, y muerte (Fried y cols, 2001).

La masa y la fuerza muscular son importantes determinantes de la

función física en adultos mayores. Diversos estudios han demostrado que existe

una estrecha relación entre fuerza y masa muscular y que la combinación de

sarcopenia y pérdida de fuerza muscular contribuye en forma significativa a la

declinación de la habilidad funcional e independencia que se produce con el

envejecimiento. También se ha observado que la disminución de la fuerza

muscular es predictiva de dependencia funcional futura, incidencia de

discapacidad y mayor riesgo de mortalidad (Arroyo y cols. 2007).

La disminución de la masa y la fuerza muscular en el envejecimiento, se ha

documentado en diversas ocasiones. Estudios transversales han mostrado que la

disminución de la masa muscular se asocia con un pobre rendimiento funcional y

con auto-reporte de discapacidad. Además de una disminución del volumen

muscular, la composición del músculo cambia, produciéndose una infiltración de

grasa que acompaña a la sarcopenia. Estudios recientes han mostrado una

asociación entre la cantidad de infiltración grasa en el músculo y la fuerza

muscular y la movilidad. En suma, la evidencia actual apunta a que la disminución

de la masa muscular, la alta infiltración grasa en el músculo y la menor fuerza

muscular se asocian con riesgo mayor de pérdida de movilidad en ancianos

(Arroyo y cols. 2007).


17

Por lo anterior, la función muscular es más importante que el tamaño de

la masa muscular y valida la dinamometría de mano como un indicador de

funcionalidad. Este hallazgo concuerda con estudios que han demostrado que la

dinamometría de mano proporciona estimaciones de riesgo de mortalidad

similares a las de fuerza del músculo cuadríceps (Arroyo y cols. 2007).

II Sarcopenia Definición

La sarcopenia es la pérdida paulatina de la masa muscular con la

consecuente pérdida de fuerza causada por envejecimiento natural y contribuye

en gran medida a la discapacidad y la pérdida de independencia del anciano

(Roubenoff, Hudges, 2000). El término sarcopenia proviene del griego “pobreza

de músculo”, nombrado así desde 1989 por Rosemberg.

La pérdida de músculo sucede invariablemente con el paso de los años,

incluso en ancianos muy activos; es una consecuencia universal del

envejecimiento y en ésta intervienen múltiples factores, algunos dentro del propio

músculo, y otros externos a él que contribuyen a la disminución de la masa y por

lo tanto, de la fuerza muscular, como alteraciones en el sistema nervioso central y

periférico, alteraciones en el eje hormonal, inflamación, disminución en la ingesta

protéica y desde luego, falta o disminución de la actividad física (Doherthy, 2003).

En algunos estudios se ha descrito que no existe un nivel específico de pérdida de

masa muscular, sin embargo, debido a la íntima asociación entre ésta y la fuerza,

podemos considerar importante cualquier porcentaje de pérdida muscular en este

grupo de edad. Se ha descrito que, una pérdida del 30%, en la capacidad de un

órgano repercute en la capacidad funcional, y si ésta pérdida asciende a un 70%

impactará en un daño total del funcionamiento del mismo (Serra, 2006). Sin

embargo, en 1990 Baumgartner y colaboradores, definieron a la sarcopenia como

aquella pérdida de masa muscular mayor a 2 desviaciones estándar por debajo de

la masa muscular en un adulto joven de la misma talla. Hablando de masa

muscular, dicha pérdida varía de acuerdo a la masa muscular previa, a la actividad

física y a la presencia de co-morbilidades. Es por ello que los factores


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determinantes de la sarcopenia son múltiples (Roubenoff, 2001). La sarcopenia

inicia alrededor de los 35 años y afecta de manera importante a personas de 75

años o más (Marín, 2007).

Prevalencia

En estudios diversos se han encontrado cifras de prevalencia de

sarcopenia en adultos mayores de 60 años que van desde el 10 hasta el 40%;

esta variación depende del tipo de herramienta usada para medir este estado

(Avellan, 2009). Baumgartner y colaboradores encontraron un 13% de

sarcopénicos a la edad de 65 años, 24% a los 70 y hasta un 50% a los 80 años

de edad; en dicho estudio se encontró una asociación entre la sarcopenia y el

riesgo de caídas de hasta 4 veces respecto a pacientes sin sarcopenia, incluso,

sin co-morbilidades asociadas. Recientemente, el consenso europeo sobre

sarcopenia manejó rangos de prevalencia del 5 al 13% en adultos de 60 a 70 años

y de 11 a 50% en mayores de 80 años (Cruz-Jentoft y cols. 2010). Por otro lado,

en otros estudios se ha demostrado que no existen diferencias significativas

respecto a la pérdida de masa muscular en hombres y mujeres adultos mayores,

sin embargo, se ha encontrado que en la mujer dicha pérdida es más precoz,

sobre todo en términos de fuerza muscular. En ambos sexos, el inicio de la

sarcopenia incipiente se da alrededor de la séptima década de la vida (Doherty,

2001); en miembros superiores como en los inferiores decrece un 20 a un 40% así

como el área transversal de los músculos de los miembros inferiores. La fuerza

muscular ha demostrado ser un indicador importante de la funcionalidad en el

adulto mayor (Berger, Doherty, 2010).

Etiopatogenia

En la etiopatogenia de la pérdida muscular se incluyen diversos

mecanismos tanto intrínsecos del propio músculo como cambios del sistema

nervioso central, además de factores hormonales y de estilo de vida (figura 1). Las

principales consecuencias clínicas de la sarcopenia tienen relación con la

independencia funcional. Así los ancianos con sarcopenia tienen más dificultad


19

para caminar -o lo hacen más lentamente-, para subir escaleras y para realizar las

actividades básicas de la vida diaria. Estas dificultades aumentan el riesgo de

caídas y por lo tanto, de fracturas. Además la dependencia es un factor de riesgo

de mortalidad (Serra, 2006). Los cambios intrínsecos del músculo incluyen una

reducción en la proporción de fibras musculares rápidas, tipo II, y daño del ADN

mitocondrial. En la médula espinal, se produce pérdida de neuronas motoras alfa.

Diversas hormonas (factor de crecimiento similar a la insulina -IGF1-, hormona del

crecimiento -GH-) y citoquinas (factor de necrosis tumoral alfa -NTFα-,

interleucina 6 -IL6-), afectan a la masa muscular y su función. La reducción de

testosterona y estrógenos que acompaña a la vejez aceleran la pérdida de masa

muscular (Burton, Sumukadas, 2010).

Figura 1. Etiopatogenia y consecuencias de la sarcopenia.

Tomado de: Burton L, Sumukadas D. Optimal management of sarcopenia. Clin Interv Aging. 2010; 5: 217-228. Las principales consecuencias clínicas de la sarcopenia tienen relación con la dependencia funcional.

Respecto a los cambios experimentados por el músculo esquelético con la

edad a través de las etapas del ciclo vital, diversos estudios han demostrado como

la fuerza muscular muestra una tendencia a alcanzar su pico máximo entre la

segunda y tercera década de la vida, permaneciendo así hasta la cuarta década. A

Unidades motoras Número de fibras Atrofia fibrilar Masa y fuerza

muscular

Otros factores Nutrición Hormonas Metabólicos Inmunológicos

Sarcopenia

Debilidad Disfuncionalidad

Disfuncionalidad Mayor dependencia


20

partir de ahí, inicia una pérdida de masa y fuerza muscular de manera gradual

(Serra, 2006), (figura 2).

Figura 2. Estado de dependencia funcional durante el ciclo vital.

Tomado de: OMS, 2000. La capacidad funcional alcanza su pico máximo al inicio de la vida adulta para iniciar su declive al final de la misma y continuar con esta tendencia en la edad avanzada.

Fisiopatología

La pérdida de masa muscular ocurre por diversos factores, entre ellos, los

que se refieren al sistema nervioso central, hormonales, estilo de vida y a los

factores musculares intrínsecos. Respecto a los del sistema nervioso, diversos

estudios han demostrado que con el paso de los años se pierden neuronas

motoras alfa de la médula espinal con la consecuente atrofia muscular. A nivel

hormonal, disminuye la actividad de hormonas anabólicas (hormona del


21

crecimiento, testosterona, estrógenos) con disminución del efecto trófico que se

traduce en atrofia muscular; aunado a lo anterior, existe un estado de inflamación

subclínica que provoca que aumenten los niveles y la acción de ciertas citoquinas

como las interleucinas 1 y 6, y el factor de necrosis tumoral alfa. Además, un estilo

de vida sedentario favorece el desuso y una pérdida muscular más rápida que con

una vida activa (Roubenoff, Hughes, 2000). La explicación metabólica más

evidente para explicar la sarcopenia en el adulto mayor es el desbalance entre la

síntesis de proteína y su gasto (Boirie, 2009). (Figura 3)

Figura 3. Mecanismo fisiopatológico de la sarcopenia.

Adaptado de: Roubenoff R. Sarcopenia and its implications for the elderly. Eur J Clin Nutr. 2000; (55): 716-24. La pérdida de masa muscular ocurre por diversos factores, entre ellos, los que se refieren al sistema nervioso central, hormonales, estilo de vida y a los factores musculares intrínsecos.


22

Diagnóstico

El diagnóstico de sarcopenia se ha dificultado por la poca disponibilidad

de métodos accesibles y confiables para medir la masa muscular; sin embargo,

en la tabla 2 se describen los más utilizados en la actualidad:

Tabla 2. Técnicas para medir la sarcopenia.

Técnicas Medición Comentarios

Tomografía axial

computarizada (TAC) Área muscular transversal

Cara, exposición a

radiación

Resonancia magnética Área muscular transversal Cara, sujeta a

disponibilidad

Bioimpedancia eléctrica Conductividad tisular Barata, práctica

Circunferencia muscular Depende grupo muscular a medir Mediciones afectadas

por la grasa muscular

Absorciometría dual Masa muscular esquelética total Exposición a radiación

Electromiografía Masa muscular esquelética Mide la actividad

eléctrica muscular

Batería corta de

evaluación de

capacidades físicas

(BCEF)

Función de extremidades inferiores Herramienta validada

para adultos mayores

Tomado de: Burton L, Sumukadas D. Optimal management of sarcopenia. Clin Interv

Aging. 2010; 5:217-228. Se muestran algunas técnicas para la medición de la sarcopenia; se destaca la batería corta de capacidades físicas como una herramienta validada para emplearse en adultos mayores.

Tratamiento

Se han ensayado diversas estrategias para el tratamiento de la sarcopenia

que van desde la administración de testosterona, hormona de crecimiento, manejo

nutricional y prescripción de ejercicio físico. La administración de testosterona ha

demostrado beneficios discretos sólo en algunos estudios; el reemplazo con la

hormona del crecimiento ha tenido gran incidencia de efectos adversos y no ha

mostrado incremento en la fuerza muscular; sin embargo algunas alternativas

destinadas a estimular al factor de crecimiento similar a la insulina y a la hormona

liberadora de la hormona del crecimiento son promisorias. De todas las

alternativas terapéuticas, sólo el ejercicio físico de resistencia ha demostrado

eficacia en incrementar la masa muscular esquelética, combinado o no con

suplementos nutricionales. La sarcopenia está directamente relacionada con la


23

fragilidad y tiene implicaciones etiopatogénicas en la obesidad, la resistencia a la

insulina y la inflamación (Borst, 2005).

III. Métodos para valorar la fuerza muscular

Como se muestra en la figura 1, la fuerza está íntimamente relacionada con la

concentración de masa muscular del paciente, por lo tanto, es importante evaluar

la fuerza muscular en adultos mayores para determinar el deterioro producido por

la sarcopenia. Se distinguen tres tipos de evaluaciones como se muestra en la

tabla siguiente:

Tabla 3. Tipos de evaluación de la fuerza muscular.

Evaluación Descripción

Analítica

Estudia las diferentes estructuras del aparato locomotor en forma aislada o agrupada

teniendo en cuenta sus interrelaciones entre tejido cutáneo y subcutáneo,

articulaciones, sistema muscular, tendones y huesos. Para este estudio se utilizan

medios visuales, manuales e instrumentales. Este tipo de evaluación trata sobre la

exploración de estructuras contráctiles.

Mecánica

Estudia la magnitud física de la fuerza muscular mediante un dispositivo que opone

resistencia al esfuerzo de contracción y mide la fuerza que el músculo ejerce sobre

una palanca ósea.

Funcional

Estudia la reacción de cada individuo frente a una situación dada; el profesional de la

salud como observador busca las repercusiones de la enfermedad o afección sobre

las funciones principales del aparato locomotor. Esta evaluación es útil para evaluar

la función motriz en situación de relajamiento muscular estudiando estructuras no

contráctiles (ligamentos, tendones, cápsulas) y contráctiles (músculos).

Tomado de: Herlant M. Valoraciones Musculares. Enciclopedia Médico – Quirúrgica; Elsevier; Madrid, 2007. pp 26-110.

a) Evaluación muscular analítica

Dentro de la evaluación analítica los métodos más valiosos para

cuantificar la amplitud articular y evaluar la fuerza muscular son el la prueba de

movilidad articular y la valoración muscular.

Algunas escalas para la valoración muscular manual analítica han sido

empleadas a través del tiempo; respecto a la puntuación para la valoración

analítica de los músculos se han propuesto las siguientes:

- En 1917, Lovett dio los siguientes grados: vestigio, pobre, regular, bueno

y normal.


24

- En 1922, Lowman optó por una gradación cifrada de 0 a 9.

- En 1936, Kendall empleó un método de registro con porcentajes.

- En 1940, Brunnstrom y Dennen introdujeron las nociones de + y -.

- En 1946, Williams y Worthingham, restituyeron la gradación internacional

de 0 a 5 para la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (introducida en

Francia por Paul Lecoeur).

La evaluación muscular analítica se propuso a mediados del siglo pasado

por Daniells, Williams y Kendall a fin de cuantificar clínicamente la fuerza muscular

en las lesiones neurológicas. Se basa en el concepto del peso de los segmentos

como “resistencia de patrón” y en la resistencia del examinador. De esta manera

se valora la fuerza muscular respecto a la fuerza de la gravedad (fuerza vertical

dirigida hacia arriba hacia abajo y representada por el peso de los segmentos)

mediante contracciones concéntricas.

A pesar de que la evaluación muscular analítica tiene sus límites, tiene la

ventaja de que da a conocer de manera rápida una estimación clínica

proporcionando una herramienta valiosa para la detección y control de algunas

lesiones musculares y neuromusculares (Herlant, 2007).

La evaluación muscular analítica responde a la necesidad de cuantificar

clínicamente la fuerza muscular. Se basa en el concepto del peso del segmento

(resistencia patrón) y en el de resistencia manual del examinador. Así, se valoran

los músculos como más, menos o igualmente fuertes que el efecto de la fuerza de

gravedad. La contracción es de tipo concéntrica. El desplazamiento de un

segmento del miembro suele deberse a la acción simultánea de varios músculos

agonistas, pero ante la presencia de lesiones, es preciso tratar de individualizar

cada uno de dichos músculos para evaluarlo de modo específico. Los límites

prácticos en cuanto a la participación de los agonistas y a la adecuada posición

del paciente y sus segmentos hacen que la evaluación muscular analítica tenga

algunas limitaciones. Cuando se estiman valores bajos, el concepto de peso del

segmento resulta impreciso (troficidad muscular, tamaño de palanca). En los

valores altos, la oposición manual puede resultar insuficiente. Por otra parte, las

asimetrías de fuerza muscular derecha e izquierda no siempre son de orden


25

neurológico. En la práctica es difícil establecer una comparación fina entre la

fuerza muscular de los miembros del lado izquierdo y los del lado derecho por

simple oposición manual. La evaluación muscular mecanizada complementa a la

evaluación muscular analítica. En estos sistemas el esfuerzo muscular se expresa

en magnitudes físicas gracias a un aparato que opone resistencia al esfuerzo de

contracción y mide la fuerza que el músculo considerado ejerce sobre una palanca

ósea. Pueden crearse sistemas convencionales (cuerda, peso, polea) o bien

medios mecánicos más perfeccionados (indicador de esfuerzos, dinamómetros).

Antes de toda valoración muscular (analítica o mecánica) es conveniente efectuar

una cuidadosa evaluación ortopédica. En ella se precisa si hay una amplitud

articular completa y se busca el origen de una eventual disminución de la

movilidad y de la extensibilidad muscular, rigidez de origen articular, entre otras

(Herlant 2007).

Es preferible realizar las evaluaciones musculares siempre a la misma

hora del día porque en algunas lesiones los resultados pueden variar a lo largo de

la jornada. Para evitar una fatiga local o regional se fracciona la evaluación en

varias sesiones. Hay que tener la certeza de que el esfuerzo no esté

contraindicado, como en el caso de una fractura no consolidada. La instalación

debe hacerse de manera que se la pueda reproducir, que las compensaciones

sean mínimas y que el paciente se sienta cómodo. El paciente deberá comprender

perfectamente la prueba al proporcionarle la indicación verbalmente (Herlant

2007).

Para llevar a cabo la prueba es necesario contar con: una camilla, un

banquito o silla y si fuera posible un plano inclinado. Se puede trabajar en la cama

del paciente, pero se corre el riesgo de obtener una valoración imprecisa. Al

comienzo se le muestra el movimiento de modo pasivo. Para que comprenda

mejor las consignas y se empieza a hacer la prueba en el lado dominante. Por lo

general se busca primeramente el valor 3 y si se lo obtiene, se pasa a 4 y 5 sin

modificar la posición. El valor 1 se identifica por la palpación del grupo muscular o

la tensión del tendón y de esta manera se evita la confusión con la sinergia de los

músculos vecinos. Algunos músculos son impalpables por estar situados


26

profundamente. En tal caso solo pueden registrarse niveles iguales o superiores

correspondientes a un valor de 2. Las tomas deben ser firmes para evitar al

máximo las compensaciones. La evaluación muscular analítica sirve de

orientación diagnóstica y pronóstica. Es un examen clínico además de las lesiones

traumatológicas adecuado para las lesiones neurológicas periféricas y las lesiones

centrales completas o incompletas de origen medular, en las que sirve para situar

el nivel de las metámeras. La evaluación muscular analítica no se emplea en las

lesiones centrales de origen encefálico (hemiplejía, traumatismo craneal) en los

trastornos del tono, las discinesias ni en los desórdenes práxicos; en estos casos

la evaluación debe ser global y funcional (Herlant, 2007).

Escala de Lovett y Kendall:

La escala de Lovett y Kendall fue creada por Robert Lovett hacia el año de

1917, con el fin de evaluar analíticamente la fuerza muscular. Posteriormente, en

la década de los 30, Kendall empleó un método de registro con porcentajes

(anexo 6); en 1946 Williams y Worthingham restituyeron la puntuación

internacional de 0 a 5 para la evaluación de la fuerza muscular (Sicco, 2003); la

escala como se muestra en la siguiente tabla:

Tabla 4. Escala de Lovett y Kendall.

Grado Fuerza muscular (%) Término Descripción

5 100 Normal Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener una resistencia máxima.

4 80 Buena Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener una resistencia moderada

3 50 Regular Alcanza la amplitud total disponible de movimiento sólo contra la gravedad al eliminar la resistencia

2 20 Pobre Alcanza la amplitud total de movimiento al eliminar la gravedad

1 5 Vestigios Contracción visible o palpable sin movimiento muscular significativo

0 0 Nula No se observa ni se siente contracción

Tomado de: Herlant M. Valoraciones Musculares. Enciclopedia Médico – Quirúrgica; Elsevier; Madrid, 2007. pp 26-110. La escala de Lovett y Kendall es un instrumento de evaluación analítica de la fuerza muscular; su puntaje es directamente proporcional a la calidad de la fuerza muscular.


27

Esta calificación se puede hacer más específica mediante la adición de

los signos + ó -, tal y como lo propusieron en 1940 Brunnstrom y Dennen:

1 + Intento de movimiento

2 - Amplitud de movimiento incompleta sin gravedad

2 + Intento de movimiento contra la gravedad

3 - Amplitud de movimiento incompleta contra la gravedad

3 + Amplitud de movimiento completa, con ligera resistencia (Daniells,

Williams, Worthingham, 1958).

Para cualquier clasificación de las presentadas, en la práctica clínica se

busca primero el grado 3 (contra la gravedad) y después, según los resultados, los

grados 2, 4 y 5. En los grados 0, 1, 2 y 3 es aconsejable añadir siempre la

palpación para evitar toda sustitución por otros músculos (Sicco, 2003).

El sistema de puntuación de la fuerza muscular se basa en los siguientes

factores específicos:

1. La cantidad de resistencia dada manualmente a un músculo contraído

o a un grupo muscular determinado determina la fuerza. El examinador

aplica la fuerza en una dirección opuesta al movimiento del músculo

que se está evaluando.

2. La capacidad de un músculo de moverse a través de una prueba de

amplitud del movimiento es la medida de la fuerza muscular.

3. La evidencia de la presencia o ausencia de una contracción muscular

determinada por palpación u observación es básica para la evaluación

de la fuerza muscular.

4. Los grados de fuerza muscular se obtienen bajo los efectos de la

gravedad y de la resistencia manual del examinador. La gravedad

afecta el movimiento en función de la posición del paciente. Cuando el

músculo se contrae perpendicularmente a la fuerza de gravedad, se

trata de una posición mínima de gravedad. Cuando un músculo se

contrae contra la fuerza de la gravedad, se trata de una posición contra


28

gravedad y se debe incluir para su exploración la aplicación de

resistencia manual (Palmer, Epler, 2002).

Existen tres factores básicos que deben tomarse en cuenta antes de

realizar una prueba muscular manual:

a) El peso de la extremidad o del segmento distal con un mínimo efecto

de la gravedad en el segmento móvil; es decir, el músculo debe

contraerse en el plano horizontal a los efectos de la gravedad y el

segmento a evaluar se coloca en una superficie lisa para que la fuerza

de fricción no interfiera durante el movimiento.

b) El peso de la extremidad más los efectos de la gravedad en la

extremidad o en el segmento. El movimiento deberá efectuarse en un

plano paralelo a los efectos de la gravedad.

c) El peso de la extremidad o del segmento más los efectos de la

gravedad (↓) y la resistencia muscular. Se debe ser constante

respecto al punto de aplicación de la resistencia (R); ésta se aplica

siempre en los ángulos rectos del eje largo del segmento. La magnitud

y la dirección de la resistencia se oponen a las del músculo contraído

(X) (Palmer, Epler, 2002), (figura 4).

Figura 4. Resistencia a la extensión de la rodilla.

Tomado de: Palmer M, Epler M. Fundamentos de las técnicas de evaluación musculo-

esquelética. 1ra. Edición. Ed. Paidotribo. España 2002. Los tres factores que deben tomarse en cuenta antes de realizar una prueba muscular manual además del peso de la extremidad a evaluar son: el segmento distal, los efectos de la gravedad en el segmento a evaluar y la resistencia muscular.


29

Debido a las características de la aplicación de una escala evaluativa de la

función muscular como la de Lovett y Kendall, el uso de valoraciones mecánicas o

funcionales como la dinamometría o la electromiografía (EMG), son de vital

importancia para el diagnóstico de alteraciones musculares y neuromusculares; en

el adulto mayor, la disminución de la fuerza muscular secundaria a sarcopenia

senil representa un factor de riesgo demostrado para caídas, lo que a su vez es un

factor coadyuvante en el desarrollo de dependencia funcional del adulto mayor. La

dependencia funcional está presente en muchos de los síndromes geriátricos,

dentro de ellos, el síndrome de fragilidad, el cual representa un problema de salud

pública en nuestro país y a nivel mundial, observándose cifras de hasta 35% a

partir de los 75 años de edad (Rodríguez, 2007).

La realización de una evaluación clinimétrica integral aunada a valoraciones

analíticas y funcionales, incrementa la posibilidad de detectar de manera oportuna

y eficaz la existencia de alteraciones como la disminución de la fuerza muscular

(González, López, Trujillo, Escobar, Valeriano, Sosa, 2005).

b) Evaluación muscular mecánica

El uso de esta valoración reduce la imprecisión de la evaluación muscular

analítica. En la evaluación muscular mecánica la fuerza muscular se expresa en

magnitudes físicas gracias a un aparato que opone resistencia al esfuerzo de

contracción y mide la fuerza que el músculo o músculos en cuestión ejercen sobre

una palanca ósea. Para éste fin, se pueden utilizar sistemas convencionales

(cuerda, pesa, polea) o bien, medios mecánicos más perfeccionados (indicador

de esfuerzo, dinamómetro). Las magnitudes se expresan en medidas

internacionales (kilogramo, newton, metro, dina). Los estudios musculares

mecánicos sirven como complemento de las evaluaciones funcionales utilizadas

habitualmente (estudio del movimiento, prueba de Tinnetti), y los estudios

electrofisiológicos -como la electromiografía- que completa la interpretación de los

estudios clínicos (Herlant, 2007).

Existen trabajos que apoyan a la evaluación muscular mecánica más que

a la electromiografía para medir la pérdida de fuerza y masa muscular, sobre todo

en términos de adultos mayores, ya que encontraron que los resultados de la


30

electromiografía pueden variar en relación con la aplicada a pacientes jóvenes; en

cambio, la evaluación muscular mecánica traduce de manera más objetiva la

medición de la sarcopenia en adultos mayores; es por esto que se puede decir

que la evaluación muscular mecánica es un instrumento útil para medir la

sarcopenia en este grupo de edad (Tian, Liu, Li, Fu, Peng, 2010). Otros estudios

han validado el uso de dinamometría manual para valorar además de la fuerza

muscular, la discapacidad funcional en adultos mayores (Albala, y cols 2004).

En un estudio longitudinal realizado en población de adultos mayores

México – Americanos durante un seguimiento de siete años, se demostró que la

fuerza de prensión (fuerza del puño) es un predictor independiente de

discapacidad en las actividades de la vida diaria entre hombres y mujeres adultos

mayores; además de que la prueba es de fácil aplicación, es accesible y con

validez para detectar adultos mayores con riesgo de discapacidad o dependencia

funcional (Al Snih, Markides, Ostir, Goodwin, 2004).

En una revisión de estudios prospectivos del Honolulu Heart program, se

analizó el rol de la fuerza muscular en el proceso de discapacidad y como

predictor de la esperanza de vida. Los resultados demostraron que los sujetos con

menor fuerza de prensión tenían de 2 a 3 veces más riesgo de desarrollar

discapacidad en las AVD que los que tenían su fuerza de prensión mayor

(Rantanen, 2003).

La dinamometría mide la fuerza muscular en distintos segmentos del

cuerpo. La fuerza muscular es aquella capaz de producir una máxima tensión;

esto guarda relación con el área de sección transversal de sus fibras y con su

excursión. Por otro lado, la fuerza de prensión se define como la capacidad de

ejercer una presión con la mano o con los dedos, susceptible de ser medida o

cuantificada en valores absolutos (libras o kilogramos) mediante el uso de un

dinamómetro homologado tipo Jamar (Baseline). El dinamómetro es un

instrumento que mide la fuerza isométrica y mide la fuerza en cinco posiciones

distintas para el agarre. Tiene la ventaja de que al emplearlo, el sujeto de estudio

controla su fuerza, en ausencia de intervenciones ejercidas por el examinador

(Mahn, Romero, 2005).


31

Algunos estudios han demostrado la relación entre la fuerza muscular -

medida con la dinamometría de mano-, con la capacidad funcional medida en

términos del desarrollo de las AVD (Hairi y cols. 2010).

En el Consenso Europeo para la Definición y Diagnóstico de la Sarcopenia

en 2010, se mencionan los siguientes puntos de corte para diagnosticar

sarcopenia mediante dinamometría una cifra inferior a 30 kg en hombres y 20 kg

para mujeres.

c) Evaluación muscular funcional

Electromiografía convencional

La electromiografía (EMG) convencional es el más antiguo y utilizado de

los métodos neurofisiológicos de estudio de las enfermedades neuromusculares;

fue introducida por Adrián y Bronk en 1929. El primer reporte clínico en

enfermedades neurológicas lo realizó Weddel en 1944.

La EMG es el registro de la actividad eléctrica producida por el músculo

esquelético durante la contracción espontánea o voluntaria; tiene su aplicación

fundamental en el estudio de radiculopatías, lesiones del plexo braquial y de

nervios periféricos, enfermedades de la neurona motora y miopatías. Las principal

ventaja de la EMG convencional es que permite conocer el estado anatómico y

funcional del aparato neuromuscular y se pueden observar lesiones axonales

mínimas que escapan al examen clínico. La limitante mayor es la carga subjetiva

del diagnóstico; la EMG convencional solo permite un análisis cualitativo del

proceso estudiado mediante el reconocimiento visual y auditivo del

electromiograma. Sin embargo, existen electromiógrafos convencionales

computarizados que dan registros objetivos y confiables (Álvarez 2006) similares a

la electromiografía cuantitativa que utiliza el análisis matemáticos y estadísticos

para dar mayor precisión y exactitud. Con lo anterior se minimiza el factor

subjetivo y los resultados son repetibles; además permite valorar la señal en el

tiempo, la frecuencia de descarga y el reclutamiento de las unidades motoras.

(Freedenberg, Hermann, Daube, 2000).


32

Electromiografía de superficie

Es un método electromiográfico no invasivo - sin la utilización del electrodo de

aguja-; se desarrolló para el estudio de los síndromes compresivos radiculares

mediante métodos estadísticos de análisis multivariado, y de estimación del

número de unidades motoras (Uesugi y cols. 2000).


33

JUSTIFICACIÓN

La sarcopenia es el principal componente del síndrome de fragilidad, el

cual al igual que otros síndromes geriátricos promueve el desarrollo de diferentes

grados de dependencia funcional; dicho síndrome representa un importante

problema de salud pública a nivel mundial.

La dependencia funcional se asocia a disminución en la capacidad de

desplazamiento del adulto mayor.

De las alteraciones en la motricidad, la más importante es la pérdida

progresiva en la capacidad de incorporación del adulto mayor; en el ser humano la

incorporación implica tener una adecuada fuerza muscular en el cuadríceps, y es

el principal músculo involucrado en la extensión de la pelvis apoyado en la tibia.

Por otro lado, existen instrumentos para evaluar el grado de dependencia

funcional del adulto mayor; entre ellos la escala de Katz, el índice de Barthel y la

escala de Lawton y Brody; otros más evalúan el equilibrio y la marcha (prueba de

Tinnetti) y la fuerza muscular (escala de Lovett y Kendall). Estos últimos dos

instrumentos detectan el riesgo de caídas; las caídas forman parte de uno de los

síndromes geriátricos más importantes en la morbilidad y la mortalidad del adulto

mayor; cerca del 50% de los adultos mayores que acuden a un servicio de

urgencias por caída, siguen con discapacidad funcional los siguientes dos meses.

Sin embargo, estos instrumentos no pueden evaluar de manera fina y

objetiva la progresión o interrupción de la progresión hacia la dependencia

funcional.

Por tanto, contar con instrumentos de evaluación clínica sobre la fuerza

que tiene el principal músculo involucrado en la incorporación como el cuadríceps,

permitiría no solamente la evaluación y detección oportuna, sino también la

evaluación del éxito de las intervenciones terapéuticas ya sea en la clínica (a

través de la educación para las salud fomentando el ejercicio específico de estos

músculos), como en la intervención especializada por fisiatra o bien, el manejo

multidisciplinario que requiere el adulto mayor.

La determinación de la fuerza muscular del cuadríceps en el adulto mayor

así como la aplicación de diversos instrumentos clínicos y funcionales para la


34

detección y el diagnóstico de diferentes grados de dependencia funcional,

permitirá prevenir, manejar o tratar el desarrollo de dicho síndrome.


35

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Existe diferencia en la proporción de sarcopenia en adultos mayores con

diferente estado de dependencia funcional?

HIPÓTESIS

Existe diferencia en la proporción de sarcopenia en adultos mayores con diferente

estado de dependencia funcional.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar si existe diferencia en la proporción de sarcopenia en adultos mayores

con diferente estado de dependencia funcional.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Determinar la proporción de sarcopenia en adultos mayores con

dependencia funcional

• Determinar la proporción de sarcopenia en adultos mayores con

independencia funcional

• Comparar la proporción de sarcopenia entre ambos grupos de dependencia funcional


36

MATERIAL Y MÉTODO

• Diseño: trasversal analítico

• Universo: adultos mayores con diferente estado de dependencia funcional

• Población: adultos mayores con diferente estado de dependencia funcional

adscritos a la Unidad de Medicina Familiar (UMF) No. 11 del IMSS en

Colima, Col.

• Tipo de muestreo: no probabilístico, consecutivo

• Cálculo de la muestra: se realizó con la fórmula sobre diferencia de

proporciones en dos grupos (Dawson, 2005), tomando en cuenta la

referencia del estudio realizado por Topinková en 2008 y el consenso

europeo para sarcopenia del 2010.

• Tamaño de la muestra: 52 sujetos (26 pacientes por cada grupo de

dependencia funcional –incluye pérdidas calculadas del 15%-):

n= [Zα*√2p (1-p) + Zβ*√p1 (1-p1)+p2(1-p2)]²

(p1 – p2)

Donde:

n = sujetos necesarios en cada una de las muestras Za = Valor Z correspondiente al riesgo deseado (1.645) Zb = Valor Z correspondiente al riesgo deseado (0.842) p1 = Valor de la proporción en el grupo de referencia, placebo, control o

tratamiento habitual. (0.05) p2 = Valor de la proporción en el grupo del nuevo tratamiento, intervención o

técnica (0.34) p = Media de las dos proporciones p1 y p2

p= p1 +p2

2


37

DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

Variable independiente:

Estado de dependencia funcional

Definición conceptual:

Un adulto mayor con dependencia funcional es quien requiere apoyo en las

actividades básicas de la vida diaria

Un adulto mayor con independencia funcional es quien no requiere apoyo

para realizar las actividades básicas de la vida diaria

Definición operativa:

Se consideró que un adulto mayor tiene dependencia funcional si su escala

de Barthel es ≤85

Se consideró que un adulto mayor tiene independencia funcional si su

escala de Barthel es >85

Clasificación de la variable:

-Cualitativa

-Nominal

-Dicotómica

Indicador:

-Dependencia funcional

-Independencia funcional

Variable dependiente:

Sarcopenia

Definición conceptual:

Disminución de la masa y la fuerza muscular

Definición operativa:

-Se consideró a un adulto mayor con sarcopenia si en la evaluación de la

fuerza muscular del cuadríceps mediante la escala de Lovett y

Kendall obtuvo los grados 3 y 2

- Se consideró a un adulto mayor sin sarcopenia si en la evaluación de la

fuerza muscular del cuadríceps mediante la escala de Lovett y

Kendall obtuvo los grados 4 y 5


38

Clasificación de la variable:

-Cualitativa

-Nominal

-Dicotómica

Indicador:

Con sarcopenia

Sin sarcopenia

CRITERIOS DE SELECCIÓN

-Inclusión:

Sujetos mayores de 65 años adscritos a la UMF No. 11 IMSS

Que den su consentimiento informado

-Exclusión:

Sujetos con cualquier enfermedad que condicione pérdida de masa

muscular (discopatía, síndrome femoropatelar, secuela de trauma

raquimedular, miopatía, neuropatía periférica, lesiones de la

médula espinal, secuela de EVC, EPOC)

Limitación articular en miembros pélvicos

Demencia

Depresión

Enfermedad de Parkinson

Alteraciones de la fuerza de prensión (osteoartritis, secuelas de

fractura o cualquier tipo de lesión en mano o en miembros

torácicos)

Entrenamiento físico formal

Sujetos con incapacidad para deambular

Que no firmen carta de consentimiento informado

-Eliminación:

Quienes no completen el estudio


39

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

1. Se dio una explicación detallada al paciente sobre el proyecto

2. Se solicitó al paciente su consentimiento informado mediante la firma del

formato correspondiente (anexo 7)

3. Se realizó una evaluación muscular analítica aplicando la escala de Lovett

y Kendall para medir la fuerza muscular de la siguiente manera:

a. Posición sedente, rodillas en el borde de la mesa (0)

b. Contracción isométrica del muslo del paciente (1)

c. El examinador mantiene apoyado el muslo sobre la mesa

d. Extensión de la rodilla sin rotación del muslo (2,3)

e. Presión contra la pierna, por encima del tobillo en dirección de la flexión

(4,5)

4. Se realizó la dinamometría de prensión en ambas manos (no dominante y

dominante respectivamente) bajo el siguiente procedimiento:

a. Se coloca al paciente en posición sedente

b. Hombros aducidos y sin rotación.

c. Codo flexionado a 90ª

d. Antebrazo en posición neutra.

e. Muñeca en posición neutra, en extensión entre 0 – 30ª con una

desviación ulnar de 0 – 15ª (Mathiowetz y cols, 1985).

f. Posteriormente, ambas manos (no dominante y dominante), son

medidas de manera alternada, en tres ocasiones, dejando un minuto

entre cada medición cuidando los periodos de recuperación del ATP

muscular.

g. Se contabiliza el promedio de las mediciones cada mano; cada

contracción o presión dura entre 3 a 5 segundos.

h. La medición se realiza con el dinamómetro en la posición II, ya que ésta

última ha sido recomendada por diversos estudios como el de Firrel en

2005, y en otros más realizados con el dinamómetro que se utiliza en

este proyecto (dinamómetro hidráulico Baseline), como el de Mathiowetz

y cols. en el año de 1985.


40

i. Se le solicita al sujeto que apriete el mango con su máximo esfuerzo.

j. Se verifica que la aguja roja del máximo permanecerá en la lectura

máxima del sujeto hasta que se vuelva a ajustar.

k. Es necesario volver a ajustar la aguja roja del máximo antes de cada

prueba.

l. Debe hacerse girar la pequeña perilla que se encuentra encima del

indicador de dial en sentido contrario a las agujas del reloj hasta que

descanse en la aguja negra en la marca del cero.

m. Se debe repetir tres veces cada prueba de apretón de las manos y

utilizar el resultado promedio.

5. Se aplicaron los instrumentos de evaluación de funcionalidad (índice de

Barthel, índice de Lawton y Brody, prueba de Tinnetti) y la de sentarse y

levantarse cinco veces. Se administró además el examen nutrimental

mínimo (MNA) a fin de detectar riesgo de alteraciones en el estado

nutricional.

6. Se registraron los resultados de las pruebas y se informó de ello a cada

sujeto de estudio.

7. Una vez completado el tamaño de la muestra, se realizó el análisis

estadístico de los resultados.


41

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

• Se consideró como estadísticamente significativa una p menor de 0.05

• La comparación de los diferentes grados de fuerza muscular evaluados

mediante la escala de Lovett y Kendall entre los dos grupos de

dependencia funcional, se realizó mediante un análisis de X2; lo anterior

porque la variable sarcopenia en el trabajo no se expresa a modo de

puntaje ordinal, ni cuantitativo, sino cualitativo.

• Se valoró OR con un IC de 95%.

• Para el caso de variables cuantitativas se compararon los dos grupos de

dependencia funcional entre sí utilizando la prueba t de student para

muestras independientes con el programa SPSS versión 16.


42

ASPECTOS ÉTICOS

• El estudio fue aprobado por el Comité Local de Bioética del Hospital

General de Zona No.1 del IMSS con el número de registro 2011-601-8

(anexo 9) y se realizó de acuerdo a las normas establecidas por la Ley

General de Salud y a lo referido en la Declaración de Helsinki modificada en

2002

• Se solicitó consentimiento informado a los sujetos de estudio (anexo 8)

• El estudio fue clasificado como con riesgo mínimo de acuerdo la Ley

General de Salud.


43

RESULTADOS

Con la salvedad del género (p<0.25), las características epidemiológicas

de los adultos mayores fueron diferentes entre cada uno de los grupos con

diferente estado de dependencia funcional. Aún cuando era ocioso un análisis

adicional evaluando la implicación del sexo sobre la sarcopenia (considerando la

similitud de proporciones de género entre ambos grupos -figura 6-), un análisis

post hoc confirmó que no hubo diferencia significativa al comparar el resto de las

variables con respecto al género (datos no presentados).

En cambio, el estado civil mostró asociación con la dependencia funcional

ya que ser casado o vivir en unión libre fue factor protector para DF [(32 vs 10) p<

0.01; OR 0.27 (0.08 – 0.86)]. Ser ama de casa mostró cierta tendencia a ser factor

de riesgo para DF [(21 vs 18), p<0.03; OR 3.29 (IC 0.98-11.46)], así como tener un

nivel de estudio nulo [(5 vs 12) p< 0.001; OR 7.8 (1.99 – 32.8)].

Con respecto al estrato socioeconómico se encontró que pertenecer a un

estrato socioeconómico (ESE) bajo representaba una oportunidad de 3.03 veces

más (IC 0.97-9.74) para dependencia funcional (p<0.03).

Los adultos mayores con DF tuvieron 27 veces mayor oportunidad de

presentar sarcopenia que aquellos sin DF [16 de 24 (67%) vs 3 de 44 (7%),

(P<0.001), OR 27.3, IC 6-156)] (tabla 5, figura 5) respectivamente.


44

Tabla 5. Características epidemiológicas de adultos mayores con diferente

estado de dependencia funcional.

Parámetro


OR (IC 95%)

Valor de p Independencia

funcional (n=44)

Dependencia funcional

(n=24)

Género (masc/fem)

19/25 7/17 0.54

(0.16 – 1.76) 0.25

Ocupación (dentro/fuera)

21/23 18/6 3.29

(0.98 – 11.46) *<0.03

Escolaridad (nula/primaria ó ↑)

5/39 12/12 7.80

(1.99 – 32.38) *<0.00

Estado civil (acompañado/solo)

32/12 10/14 0.27

(0.08 – 0.86) *<0.01

ESE

(bajo/medio o ↑) 15/29 17/9

4.70 (1.42 -16.06)

*<0.003

Sarcopenia (con/sin)

3/41 16/8 27.33

(5.5 – 156.4) *<0.001

Fem=femenino; masc=masculino; ESE=estrato socioeconómico; *= significancia estadística. Los adultos mayores con dependencia funcional tuvieron 27 veces mayor riesgo de

presentar sarcopenia que aquellos sin esta condición.


45

En la figura siguiente se muestra que la proporción de sarcopenia en

adultos mayores con dependencia funcional es mayor que en el grupo de los

independientes.

Figura 5. Comparación de la proporción de sarcopenia en adultos mayores

con diferente estado de dependencia funcional.

La proporción de sarcopenia -en azul- en adultos mayores con independencia funcional es menor que en el grupo de los dependientes.

67% (n=16)

9% (n=4)

33% (n=8)

91% (n=40)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Dependiente Independiente

Sin sarcopenia

Con sarcopenia


46

Por otro lado, en la figura 6 se muestra que la proporción de adultos

mayores según su género y presencia de sarcopenia es mayor en el caso de las

mujeres (16/20 con sarcopenia) que en el grupo sin sarcopenia (26/48).

Figura 6.- Proporción de adultos mayores según su género y presencia de

sarcopenia.

La proporción de adultos mayores según su género y presencia de sarcopenia es mayor en el caso de las mujeres (16/20 con sarcopenia) que en el grupo sin sarcopenia (26/48).

4

22

16

26

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Con Sarcopenia Sin Sarcopenia

Mujer

Hombre


47

En la figura 7 la edad mostró ser directamente proporcional de acuerdo al

estado de dependencia funcional; a mayor edad, mayor proporción de adultos

mayores con dependencia funcional.

Figura 7. Proporción de adultos mayores según su estado funcional y grupo de edad.

La proporción de adultos mayores según su estado funcional y grupo de edad a mayor edad es directamente proporcional al grado de dependencia funcional.

En la tabla 6 se muestran las características antropométricas de los

adultos mayores según su estado de DF; la talla fue mayor en los sujetos con

independencia funcional que en aquellos con DF [(1.6±0.1 vs 1.5±0.1) (p<0.001)];

al igual que la longitud talón/rodilla [(48.9±4 vs 46.2±4) (p<0.01)].

91% (n=22)

63% (n=14)

37% (n=8)

9% (n=2)

37% (n=8)

63% (n=14)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

60-68 69-75 76 y más

Independiente Dependiente


48

Tabla 6. Características antropométricas de adultos mayores según estado

de funcionalidad.

Los valores de DF se expresan en promedio± DE; DE=desviación estándar; kg=kilogramo; m=metro; cm=centímetro; mm=milímetro; seg=segundo. %=porcentaje.

ACalculada mediante t de student. La talla y la longitud talón

rodilla fueron mayores en los sujetos con independencia funcional que en aquellos con dependencia funcional.

En la tabla 7 la dinamometría de prensión tuvo valores más altos en los

independientes que en los dependientes aunque sin diferencia estadística

significativa [(28.9±9 vs 24.3±8), (p=0.07)].

La prueba de sentarse y levantarse fue superada en tiempo menor en los

sujetos con independencia funcional que en los que presentaron DF [(15.2±6

vs19.7±7), (p<0.02)].

La bioimpedancia no mostró diferencia estadística significativa; sin

embargo, los sujetos con independencia funcional tuvieron un menor porcentaje

de masa grasa que los dependientes [(39.15±0.3 vs 44.40±1.75) (p=0.248)].

En cambio, un resultado bajo en la prueba de Tinnetti se asoció a DF [(3

vs 17) p< 0.001] así como el índice de Lawton y Brody [(2 vs 12) p<0.001] cuyos

puntajes menores se mostraron en proporción mayor en los sujetos con DF.

Parámetro

Estado de dependencia funcional Valor de P

(IC 95%) Independiente (n=44)

Dependiente (n=24)

Peso (kg)

70.7±12 65.5±12 A0.08

(0.77-11.1)

Talla (m)

1.6±0.1 1.5±0.1 0.001*

(0.02-0.11)

Talón/rodilla (cm)

48.9±4 46.2±4 A0.01*

(0.67-4.71)

Perímetro pantorrilla (mm)

33.1±4 33.7±6 A0.64

(3.22-2.02)

Perímetro braquial (mm)

29.2±3 28.7±4 A0.55

(-1.35-2.47)

Perímetro cuadríceps (mm)

43.9±5 41.9±6 A0.15

(-0.81-4.79)


49

Finalmente, la escala de Lovett y Kendall arrojó resultados inferiores a un

puntaje de 3 en la mayoría de los sujetos con DF [(5 vs 15) p< 0.001)].

Tabla 7.- Características funcionales de adultos mayores según estado de

funcionalidad.

Los valores de DF se expresan en promedio± DE; DE=desviación estándar; kg=kilogramo; m=metro; cm=centímetro; mm=milímetro; seg=segundo. %=porcentaje.

A Calculada mediante X².

BCalculada mediante t de student.

La escala de Lovett y Kendall arrojó resultados inferiores a un puntaje de 3 en la mayoría de los sujetos con DF [(5 vs 15)

p< 0.001)].

Por último, se realizó un análisis multivariado a fin de comparar la

sarcopenia en adultos mayores con diferente estado de dependencia funcional en

relación a sus características epidemiológicas como el estado civil, su escolaridad

y el estrato socioeconómico y se mostró diferencia significativa en todos excepto

en los del grupo de escolaridad nula.

Parámetro

Estado de dependencia funcional Valor de P

Independiente (n=44)

Dependiente (n=24)

Dinamometría (kg)

28.9±9 24.3±8 B0.07

Sentarse y levantarse (seg)

15.2±6 19.7±7 B0.02*

Bioimpedancia (% masa grasa)

39.15±0.3 44.40±1.75 B0.248

Índice de Lawton y Brody (bajo/alto)

(2/42) (12/12) A0.001*

Prueba de Tinnetti (bajo/alto)

(3/41) (17/7) A 0.001*

Prueba de Lovett y Kendall (con sarcopenia/ sin sarcopenia)

(5/39) (15/9) A 0.001*


50

En la tabla 8 se realizó una comparación de la sarcopenia en adultos

mayores con pareja y con diferente estado de dependencia funcional en la que se

observa que en el grupo de independencia funcional la proporción de AM con

sarcopenia es menor que en los sujetos sin sarcopenia (3 de 33); por otra parte,

en el grupo de dependencia funcional la proporción de AM sin sarcopenia es

mayor que en sujetos con sarcopenia (5 de 9); la proporción de AM sin

sarcopenia es mayor en el grupo de independencia funcional (30 de 33) que en el

grupo de dependencia funcional (5 de 9). Los adultos mayores con DF tuvieron 8

veces mayor riesgo de presentar sarcopenia que aquellos con IF [4 de 9 (44%) vs

3 de 33 (9%), (P<0.04), OR 8.0, IC 1.0-69.5)].

Tabla 8. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con pareja

(estado civil casados o unión libre) con diferente estado de dependencia

funcional.

Parámetro


OR (IC 95%)


funcional (n=33)


(n=9)


3/30 4/5 8.0

(1.0 – 69.5) *<0.04

IC 95%=intervalo de confianza del 95%; *=significancia estadística.

Respecto a la comparación de la sarcopenia en adultos mayores sin

pareja y con diferente estado de dependencia funcional, en la tabla 9 se observa

que la proporción de AM con sarcopenia es mayor en el grupo de sujetos

dependientes (10 de 14) que en los independientes (1 de 12) [p 0.004, OR 27.5

(2.3-802.9)].


51

Tabla 9. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores sin pareja

(estado civil soltero, divorciado o viudo) con diferente estado de

dependencia funcional.

Parámetro


OR (IC 95%)


funcional (n=12)


(n=14)


1/11 10/4 27.5

(2.3 – 802.9) *<0.004


Asimismo, en la tabla 10 se realizó una comparación de la sarcopenia en

adultos mayores con escolaridad nula y con diferente estado de dependencia

funcional en la que se observa que la proporción de AM con sarcopenia es mayor

en el grupo de sujetos dependientes (7 de12) que en los independientes (1de 5) [p

0.004, OR 5.6 (0.35-181.2)].

Tabla 10. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con escolaridad

nula de acuerdo a su estado de dependencia funcional.

Parámetro


OR (IC 95%)


funcional (n=5)


(n=12)


1/4 7/5 5.6

(0.35 – 181.2) 0.3

IC 95%=intervalo de confianza del 95%; la escolaridad nula fue el único parámetro que no mostró significancia estadística al comparar la sarcopenia en adultos mayores con diferente estado de dependencia funcional.

Igualmente, en la tabla 11 se realizó una comparación de la sarcopenia en

adultos mayores con escolaridad primaria o más con diferente estado de

dependencia funcional en la que se observa que la proporción de AM con

sarcopenia es mayor en el grupo de sujetos dependientes (9 de 12) que en los

independientes (2 de 39) [p 0.001, OR 55.5 (6.4 – 700.1].


52

Tabla 11. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con escolaridad

de primaria o más de acuerdo a su estado de dependencia funcional.

Parámetro


OR (IC 95%)


funcional (n=39)


(n=12)


2/37 9/3 55.5

(6.4 – 700.1) *<0.001


En la tabla 12 se realizó una comparación de la sarcopenia en adultos

mayores con estrato socioeconómico bajo con diferente estado de dependencia

funcional en la que se observa que la proporción de AM con sarcopenia es mayor

en el grupo de sujetos dependientes (11 de 17) que en los independientes (2 de

15) [p<0.02, OR 7.33 (6.4 – 700.1].

Tabla 12. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con estrato

socioeconómico bajo de acuerdo a su estado de dependencia funcional.

Parámetro


OR (IC 95%)


funcional (n=15)


(n=17)


3/12 11/6 7.33

(1.18 – 52.25) *<0.02


Por último, en la tabla 13 la comparación de la sarcopenia en adultos

mayores con estrato socioeconómico alto con diferente estado de dependencia

funcional mostró que la proporción de AM con sarcopenia es mayor en el grupo de

sujetos dependientes (5 de 7) que en los independientes (0 de 29), p<0.02.


53

Tabla 13. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con estrato

socioeconómico alto de acuerdo a su estado de dependencia funcional.

Parámetro


OR (IC 95%)


funcional (n=29)


(n=7)


0/29 5/2 NA *<0.001



54

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio muestran que la sarcopenia se

encuentra en mayor proporción en adultos mayores con dependencia funcional.

Como es sabido, el envejecimiento conduce al deterioro de las capacidades físicas

y funcionales.

El no haber encontrado diferencias entre los grupos de estudio, con respecto

al género del individuo se suma a diversos estudios que han documentado esto.

Unos informan que el riesgo de DF no difiere entre varones y mujeres cuando se

controlan factores como la edad o la co-morbilidad (Morley, Baumgartner,

Roubenoff, 2001) mientras que otros sostienen que el riesgo de DF es mayor en

las mujeres (Wray 2001, Murthag 2004). En el presente estudio el género fue el

único parámetro analizado que no mostró diferencia significativa al comparar todas

las variables con éste. Igualmente, en el estudio NuAge de Quebec, la DF resultó

indistinta para el género, sin embargo, los varones tuvieron menor DF que las

mujeres, así como los participantes más jóvenes en comparación con los más

ancianos. (Ávila-Funes y cols. 2006).

En el presente trabajo, se encontró que la oportunidad de tener DF es 17.7 y

12.6 veces mayor si se tiene sarcopenia (sexo femenino y masculino

respectivamente).

Baumgartner y cols. en el estudio New Mexico Elder Health (1998),

encontraron que el género influía negativamente –más aún en el sexo femenino-

para desarrollar DF en presencia de sarcopenia, con una oportunidad de 3.7 veces

en hombres y 4.1 en mujeres respecto a los sujetos sin sarcopenia. A diferencia

de lo anterior, nuestro estudio no mostró diferencia estadística en éste parámetro,

sin embargo, mostró que el sexo masculino como factor protector para DF al igual

que en el estudio Health ABC de Delmónico y cols. (2007), en el que se analizaron

algunos predictores para incidencia de dependencia funcional en presencia de

sarcopenia y se encontró que el sexo masculino tenía menos oportunidad de

desarrollar DF en presencia de sarcopenia.

Ser ama de casa, así como tener un nivel de estudio nulo se asoció a DF.

En un estudio de Howard y cols, se demostró que las mujeres con un IMC mayor a


55

30 kg/m² tenían un factor protector en alteraciones de la fuerza de prensión [(OR

0.53, IC 0.37 -0.76, p < 0.001)] (Howard, 2007).

Asimismo, el estrato socioeconómico influyó como factor de riesgo, ya

que pertenecer a un ESE bajo representaba una oportunidad de 3.03 para


Las características antropométricas y funcionales de los adultos mayores

han demostrado influir en el estado de DF; en el presente estudio la talla, la

longitud talón/rodilla fueron menores en sujetos con DF, y la prueba de sentarse y

levantarse mostró ser mayor en los sujetos con DF. Respecto a la prueba de

sentarse y levantarse de una silla, éste último fue evaluado por Bassey y cols

(1992) y Guralnik y cols. (2000) y se demostró que esta prueba posee relevancia

clínica para medir la fuerza de la extremidad inferior ya que sus resultados son

consistentes con las pruebas complejas de dinamometría de miembros superiores

e inferiores así como con las de capacidad física (batería corta de capacidades

físicas), (Cruz-Jenjoft y cols. 2010).

En nuestro estudio los parámetros como el perímetro del cuadríceps, el

braquial y el de la pierna no mostraron diferencia estadística significativa; contrario

a esto, en el trabajo de Choquette y cols. (2010) el perímetro del cuadríceps se

asoció 7 veces a alteraciones de la fuerza muscular y la movilidad, al igual que

otros parámetros como la circunferencia de la muñeca.

Por otra parte, el Consenso Europeo para la Definición y Diagnóstico de la

Sarcopenia en 2010, menciona que en el caso de la obesidad sarcopénica, los

cambios de peso ocurren de manera individual y que existen patrones diferentes

relacionados con la edad y la composición corporal en cada individuo; por ejemplo,

en hombres, estos cambios son atribuidos a la disminución acelerada de masa

magra seguido de un incremento en la masa grasa; asimismo, en las mujeres se

observa un patrón similar y la grasa intramuscular y visceral incrementan con la

edad, mientras que la grasa subcutánea declina. Es importante destacar que,

probablemente por esta razón, en nuestro estudio mediciones antropométricas

como los perímetros del cuadríceps, el braquial o de la pierna resultaron sin


56

diferencia estadística significativa, aunque como lo hemos reiterado, sí mostraron

tendencia a ser mayores en el grupo de los independientes.

La bioimpedancia no demostró influir en el estado de DF, sin embargo el

porcentaje de grasa en el grupo de los sujetos con DF fue mayor que en el grupo

de los dependientes. Apoyando lo anterior, el estudio realizado por Visser y cols.

en 1998 mostró que porcentajes bajos de masa muscular no se asociaban con

dependencia funcional pero que el incremento de masa grasa contribuía a daño

funcional.

Por otra parte, el puntaje de MNA mostró ser mayor en el grupo de AM

con DF, incluso con cifras de IMC correspondientes a sobrepeso y obesidad. Al

igual que en nuestro estudio, Arroyo y cols. (2006) no demostraron asociación de

grasa corporal e IMC con DF además de encontrar una alta frecuencia de

obesidad tanto en mujeres como en hombres y muy baja prevalencia de bajo

peso. Estos resultados no concuerdan con hallazgos previos que demuestran

asociación de grasa corporal y de obesidad con DF y con actividades de movilidad

como en el trabajo de Zoico y cols. en 2004 . Al respecto, debe considerarse que

en nuestro estudio el IMC también presentó alta correlación con la masa magra en

hombres y mujeres. De acuerdo a los estudios de Baumgartner y cols. en 2004,

sólo los sujetos con obesidad sarcopénica presentan riesgo aumentado de DF, a

diferencia de los individuos obesos sin sarcopenia, que presentan un riesgo similar

al de los individuos normales.

La dinamometría de prensión no mostró diferencia estadística significativa

en nuestro trabajo; sin embargo, tuvo valores más altos en los independientes que

en los dependientes. Lo anterior puede atribuirse que no se ajustó la relación de

variables como la ocupación (una parte de los sujetos con cifras altas en la

dinamometría realizaban trabajos pesados con sus miembros superiores como en

el caso de salineros, mecánicos, herreros, etc). Por otra parte, existen estudios

que demuestran que parámetros como la dominancia, el género y la edad, son

factores individuales que influyen la fuerza de prensión; y otros más como la talla,

el peso, el nivel de sinceridad en el esfuerzo de prensión, el tamaño de la mano y


57

la posición de ésta última a la hora de efectuar la medición de la fuerza de

prensión, influyen en el resultado de la dinamometría (Miranda, 2011). En el

estudio de Arroyo y cols. (2006), se encontró una estrecha relación de la

dinamometría con la funcionalidad y con la habilidad para efectuar actividades de

movilidad y en tanto en hombres como en mujeres se mantuvo la asociación

significativa entre dinamometría y limitación funcional, agregándose en mujeres el

riesgo aumentado de limitación funcional -a mayor edad y mayor IMC- y aunque

se observó una buena correlación de dinamometría de prensión con la masa

magra, la asociación de la fuerza de prensión con la funcionalidad fue mayor que

la explicada sólo por la diferencia en la masa muscular; esto apoya la evidencia

actual respecto a que la disminución de la masa muscular, la alta infiltración grasa

en el músculo y la menor fuerza muscular se asocian con riesgo pérdida de

movilidad en adultos mayores (Visser y cols. 2005).

Con lo anterior, se demuestra que la función muscular es más importante

que el tamaño de la masa muscular y valida la dinamometría de mano como un

indicador de funcionalidad. Este hallazgo concuerda con estudios como los de

Newman y cols. que han demostrado que la dinamometría de mano proporciona

estimaciones de riesgo de mortalidad similares a las de la fuerza del cuadríceps y

que esta asociación es independiente del IMC.

La prueba de Tinnetti en la sección que evalúa la marcha, mostró un

resultado bajo asociado a DF con un puntaje inferior a los 9 puntos; en un estudio

realizado por Pijnappels y cols. en 2008, se buscó identificar adultos mayores con

riesgo de caídas por alteraciones de la marcha mediante la utilización de

instrumentos de evaluación de la fuerza muscular, entre ellos la flexión de la

rodilla, la extensión de la pierna, la fuerza de empuje de la pierna así como el

salto de altura máxima y la fuerza de prensión. Casi la mitad de los sujetos se

detectaron con riesgo de caer siendo la prueba de empuje de la pierna la que

mostró ser la mejor medida para identificar a los sujetos dicho riesgo. La prueba

de salto de altura máxima y la fuerza de prensión se correlacionaron fuertemente a

esta última (r = 0.82 y 0.59, respectivamente). Por esta razón, la fuerza de


58

prensión se sugirió para usarse en la detección de adultos mayores con riesgo de

caer.

El índice de Lawton y Brody cuyos puntajes menores se mostraron en

proporción mayor en los sujetos con DF apoya lo demostrado por Yañez y cols.

(2009) donde se encontró que sujetos con puntajes menores en dicho índice

mostraban mayor DF en el desempeño de las AIVD (Yañez, Fernández, Rico,

2009)

Los adultos mayores con sarcopenia tuvieron 27 veces más oportunidad de

presentar DF que aquellos sin DF en nuestro estudio; la proporción mayor

correspondió a adultos mayores sin sarcopenia y sin DF; la proporción menor

correspondió a adultos mayores con sarcopenia y sin DF (tablas 6 y 7).

La escala de Lovett y Kendall arrojó resultados inferiores a un puntaje de 3

en la mayoría de los sujetos con DF.

En una revisión sistemática realizada por Verleumen y cols (2011) se

demostró que algunos indicadores de fragilidad como pérdida de peso, velocidad

de la marcha, fuerza de prensión, actividad física, balance y función de la

extremidad inferior son predictores de dependencia funcional.

Lo anterior apoya nuestra opinión respecto a contar con instrumentos de

evaluación clínica sobre la fuerza que tiene el principal músculo involucrado en la

incorporación como el cuadríceps, permitiría no solamente la evaluación y

detección oportuna, sino también la evaluación del éxito de las intervenciones

terapéuticas ya sea en la clínica (a través de la educación para las salud

fomentando el ejercicio específico de estos músculos), como en la intervención

especializada por fisiatra o bien, el manejo multidisciplinario que requiere el adulto

mayor (Gustafsson, y cols. 2012).

La determinación de la fuerza muscular del cuadríceps en el adulto mayor

así como la aplicación de diversos instrumentos clínicos y funcionales para la

detección y el diagnóstico de diferentes grados de dependencia funcional,

permitirá prevenir, manejar o tratar el desarrollo de dicho síndrome donde la

sarcopenia presenta un papel fundamental.


59

Por lo anterior, sería de suma importancia continuar con estudios

longitudinales y ensayos clínicos donde se analizara más a profundidad el papel

de la sarcopenia así como otros factores intervinientes en el desarrollo de

dependencia funcional a fin de identificar oportunamente a los adultos mayores

que se beneficiarían de programas preventivos para este problema (Stessman,

2009).

La perspectiva de este trabajo sería entonces la difusión a nivel de la

comunidad de clínicos y equipo multidisciplinario en geriatría y gerontología que

atienden a este sector de la población; además de la elaboración de estudios

longitudinales o ensayos clínicos a partir de los datos y resultados obtenidos que

permitan analizar a profundidad el papel de la sarcopenia y los factores asociados

a dependencia funcional a fin de predecirla, intervenir oportunamente o retardar su

progresión.


60

ANEXOS Anexo 1.- Ìndice de Barthel.

Parámetro Característica del paciente Puntaje

Comer

- Totalmente independiente 10

- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5

- Dependiente 0

Lavarse

- Independiente: entra y sale solo del baño 5

- Dependiente 0

Vestirse

- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos

10

- Necesita ayuda 5

- Dependiente 0

Arreglarse

- Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.

5

- Dependiente 0

Deposiciones (valórese la semana previa)

- Continencia normal 10

- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas

5

- Incontinencia 0

Micción (valórese la semana previa)

- Continencia normal, o es capaz de cuidar su sonda 10

- Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda

5

- Incontinencia 0

Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa. - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo - Dependiente

10 5 0

Trasladarse

- Independiente para ir del sillón a la cama - Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo - Necesita gran ayuda; permanece sentado solo - Dependiente

15 10 5 0

Deambular

- Independiente, camina solo 50 metros - Necesita ayuda física; supervisión para caminar 50 m - Independiente en silla de ruedas sin ayuda - Dependiente

15 10 5 0

Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras - Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo - Dependiente

10 5 0

Tomado de: Mahoney F, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel index. Md Med J 1965; 14: 61-65. El máximo puntaje es de 100; dependencia funcional ≤85; independencia funcional >85.


61

Anexo 2.- Escala de Lawton y Brody.

Aspecto a evaluar Puntuación

Capacidad para usar el teléfono: - Utiliza el teléfono por iniciativa propia - Es capaz de marcar algunos números familiares - Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar - No es capaz de usar el teléfono

1 1 1 0

Hacer compras: - Realiza todas las compras necesarias independientemente - Realiza independientemente pequeñas compras - Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra - Totalmente incapaz de comprar

1 0 0 0

Preparación de la comida: - Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente - Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes - Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada - Necesita que le preparen y sirvan las comidas

1 0 0 0

Cuidado de la casa: - Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) - Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas - Realiza tareas ligeras, pero no puede tener un adecuado nivel de limpieza - Necesita ayuda en todas las labores de la casa - No participa en ninguna labor de la casa

1 1 1 1 0

Lavado de la ropa:

- Lava por sí solo toda su ropa - Lava por sí solo pequeñas prendas - Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro

1 1 0

Uso de medios de transporte: - Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche - Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte - Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona - Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros o no viaja

1 1 1 0 0

Responsabilidad respecto a su medicación: - Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta - Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente - No es capaz de administrarse su medicación

1 0 0

Manejo de sus asuntos económicos: - Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo - Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las compras - Incapaz de manejar dinero

1 1 0

Puntaje total: 8

Tomado de: Lawton M, Brody E. Assessment for older people: self maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist, 1969; 9:179-186.


62

Anexo 3. Prueba de Tinnetti (sección de evaluación de la marcha).

Aspecto a evaluar Calificación

1. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)

Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar 0

No vacila 1

2. Longitud y altura del paso

a) Movimiento del pie derecho

No sobrepasa al pie izquierdo 0

Sobrepasa al pie izquierdo 1

El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso 0

El pie derecho se separa completamente del suelo 1

b) Movimiento del pie izquierdo

No sobrepasa al pie derecho 0

Sobrepasa al pie derecho 1

El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso 0

El pie izquierdo se separa completamente del suelo 1

3. Simetría del paso

La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual 0

La longitud de los pasos parece igual 1

4. Fluidez del paso

Paradas entre los pasos 0

Los pasos parecen continuos 1

5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante tres metros)

Desviación grave de la trayectoria 0

Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1

Sin desviación o ayudas 2

6. Tronco

Balanceo marcado o usa ayudas 0

No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar

1

No se balancea, no flexiona, no usa los brazos ni otras ayudas 2

7. Postura al caminar

Talones separados 0

Talones casi juntos al caminar 1

Tomado de: Tinnetti M. Performance oriented assessment of mobility problems in elderly patients. L Am Geriatr Soc 1986; 34: 119-126.


63

Anexo 4.- Prueba de sentarse y levantarse 5 veces.

a. En esta prueba es necesaria una silla sin descansa-brazos, de unos 46 cm

de alto (estándar), cuyo respaldo debe apoyarse contra la pared para

asegurar su estabilidad.

b. Se le pide al sujeto que se levante y después se siente cinco veces

seguidas; lo debe hacer lo más rápido posible con los brazos cruzados en

el pecho.

c. El tiempo se registra a partir de que el sujeto se incorpora por primera vez

hasta que está completamente de pie tras la quinta levantada.

d. Si la persona no completa las cinco, se anota el tiempo pero precisando el

número de levantadas realizadas (Guralnik, y cols. 1994).


64

Anexo 5.- Dinamometría.

1.- Se inicia verificando la correcta posición de sujeto de estudio:

• Sujeto en posición sedente

• Hombros aducidos y sin rotación

• Codo flexionado a 90°

• Antebrazo en posición neutra

• Muñeca en posición neutra, en extensión entre 0 – 30ª con una desviación

ulnar de 0 – 15ª (Mathiowetz y cols, 1985)

2.- Posteriormente, ambas manos (no dominante y dominante), son medidas de

manera alternada, en tres ocasiones, dejando un minuto entre cada medición

cuidando los periodos de recuperación del ATP muscular (Matanabe, 2005).

3.- Se contabiliza el promedio de las mediciones cada mano. Cada contracción o

presión durará entre 3 a 5 segundos.

4.- La medición se realiza teniendo el dinamómetro en la posición II, ya que ésta

última ha sido recomendada por diversos estudios como el de Firrel en 2005, y en

otros más realizados con el dinamómetro que se utiliza en este proyecto

(dinamómetro hidráulico Baseline), como el de Mathiowetz y cols. en el año de

1985.

5.- Se le solicita al sujeto que apriete el mango con su máximo esfuerzo.

6.- Se verifica que la aguja roja del máximo permanecerá en la lectura máxima del

sujeto hasta que se vuelva a ajustar.

7.- Es necesario volver a ajustar la aguja roja del máximo antes de cada prueba.

8.- Debe hacerse girar la pequeña perilla que se encuentra encima del indicador

de dial en sentido contrario a las agujas del reloj hasta que descanse en la aguja

negra en la marca del cero.

9.- Se debe repetir tres veces cada prueba de apretón de las manos y utilizar el

resultado promedio (Mathiowetz y cols. 1985).


65

Anexo 6.- Escala de evaluación de la fuerza muscular de Lovett y Kendall.

Grado Evaluación Fuerza muscular (%) Característica

0 Nula 0 Ninguna evidencia de contracción.

1 Vestigios 5 Mínima contracción; ausencia de movimiento.

2 Pobre 20 Amplitud de movimiento completa sin gravedad

3 Regular 50 Amplitud completa de movimiento contra

gravedad.

4 Buena 80 Amplitud de movimiento completa contra

gravedad, con resistencia parcial.

5 Normal 100 Amplitud de movimiento completa contra

gravedad, con resistencia normal.



66

Anexo 7.- Principios generales para la realización de la evaluación muscular:

músculo cuadríceps.

Se denomina cuadríceps al grupo formado por 4 músculos: el recto

anterior (vasto femoral), el vasto externo (vasto lateral), vasto interno (vasto

medial) y el vasto intermedio ó crural; la acción del músculo cuadríceps es la

extensión de la pierna sobre el muslo. El recto anterior es además, flexor de la

cadera sobre la pelvis.

Se ha demostrado que el cuadríceps es el primer músculo que

experimenta los efectos de la sarcopenia senil (Puente, 2001), debido a que es el

músculo con mayor número de fibras musculares y dentro de ellas, las de tipo II

son las que recienten en mayor medida el desuso. Es por ello, que se ha decidido

medir la fuerza muscular en dicha estructura; se mencionan los siguientes niveles:

Nivel Descripción

0 y 1

Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior por evaluar en extensión. El miembro

inferior contralateral flexionado, con el pie apoyado sobre la mesa del examen. Se solicita

al paciente que suba la rótula presionando la rodilla contra la mesa, con el pie en flexión

dorsal. Se palpa al nivel el tendón del cuadríceps inmediatamente por encima de la rótula o

en pleno vientre muscular

2

Paciente en decúbito homolateral con respecto al miembro inferior por evaluar. Cadera en

extensión y rodilla en flexión completa. El examinador llevar a cabo la evaluación de la

fuerza muscular en el músculo cuadríceps con la escala de Lovett y Kendall realizando las

siguientes maniobras: sostiene en miembro inferior contralateral. Manteniendo la

extremidad inferior del muslo, se pide al paciente que realice una extensión completa de la

pierna sobre el muslo, en el plano de deslizamiento.

3

Paciente en decúbito dorsal, con la rodilla fuera de la mesa y las piernas colgando. El

examinador controla poniendo la mano en la cara anterior del tercio inferior del muslo. Se

pide al paciente que efectúe una extensión completa de la pierna sobre el muslo.

4 y 5

Las mismas condiciones iniciales. El examinador coloca una mano ofreciendo resistencia

en el tercio inferior de la pierna, inmediatamente por encima de los maleolos, y solicita que

el paciente realice el mismo movimiento que para el nivel 3


.


67

Anexo 8.- Carta de consentimiento informado. Por medio de la presente yo __________________________________________,

autorizo ser incluido(a) en el estudio de investigación titulado Comparación de la

proporción de sarcopenia en adultos mayores con diferente estado de


Se me ha explicado que mi participación consistirá en la aplicación de tres

encuestas y de una batería de evaluación clínica compuesta por diversos

instrumentos como las pruebas de Lovett y Kendall, de prensión manual con

dinamometría y de pararse y levantarse, para determinar el grado de dependencia

funcional que yo podría padecer. Declaro que se me ha informado ampliamente

sobre la participación en este estudio. El investigador principal se ha

comprometido a darme información y a aclarar cualquier duda que le plantee

acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o

cualquier otro asunto relacionado con la investigación.

Entiendo que conservo el derecho de justicia, de no maleficencia, de respeto

y de beneficencia, así como el derecho de poder retirarme del estudio en cualquier

momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica

que recibo del Instituto.

El investigador principal me ha dado la seguridad y confianza de que no se

me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio

y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma

confidencial.

__________________________________

Nombre y firma del paciente

__________________________________

Nombre y firma del investigador principal

________________________________

Nombre y firma del testigo

_________________________________

Nombre y firma del testigo


68

Anexo 9.- Carta de aprobación del Comité Local de Bioética.


69

GLOSARIO

Adulto mayor: sujeto mayor de 60 años según la NOM 167 y según la OMS aquel

individuo mayor de 60 años en países en vías de desarrollo y de 65 años en

países desarrollados.

Co-morbilidad: estado mórbido asociado a una enfermedad principal padecida

por un individuo.

Cuadríceps: grupo muscular formado por el recto anterior (vasto femoral), el vasto

externo (vasto lateral), vasto interno (vasto medial) y el vasto intermedio ó crural;

su función es la extensión de la rodilla. El recto anterior es además, flexor de la

cadera sobre la pelvis.

Dependencia funcional: limitación de las capacidades físicas y mentales para

realizar las tareas que requiere una vida independiente.

Dinamometría de prensión: método diagnóstico para medir la fuerza muscular a

través de un dinamómetro; se relaciona al estado nutricional y funcional del sujeto.

Dinamómetro: instrumento que mide la fuerza isométrica.

Electromiografía: registro de la actividad eléctrica producida por el músculo

esquelético durante la contracción espontánea o voluntaria.

Escala de Katz: escala de evaluación clinimétrica para la medición de las

actividades de la vida diaria.

Escala de Lovett y Kendall: escala de medición analítica de la fuerza muscular.

Fragilidad: estado asociado a co-morbilidad y a discapacidad para el desarrollo

de las actividades de la vida diaria.

Fuerza de prensión: capacidad de ejercer una prensión con la mano o los dedos,

susceptible de ser medida o cuantificada en valores absolutos (libras o kilogramos)

mediante el uso de un dinamómetro homologado Jamar.

Funcionalidad: capacidad para efectuar las actividades de la vida diaria y utilizar

los instrumentos necesarios para ello; llamada también capacidad funcional.

Índice de Barthel: instrumento de evaluación clínica de la funcionalidad para las

actividades básicas de la vida diaria.


70

Índice de Lawton y Brody: instrumento de evaluación clínica de la funcionalidad

para las actividades instrumentales de la vida diaria

Prueba de sentarse y levantarse de una silla: prueba utilizada para medir

indirectamente la fuerza de las extremidades inferiores; refleja el equilibrio y la

movilidad del sujeto y su resultado se asocia al estado de dependencia funcional.

Prueba de Tinnetti: prueba clínica de evaluación del equilibrio y la marcha.

Sarcopenia: reducción progresiva de la masa y la fuerza muscular asociada al

envejecimiento.


71

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

AAVD: actividades avanzadas de la vida diaria

ABVD: actividades básicas de la vida diaria

ADN: ácido desoxirribonucleico

AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria

AM: adulto mayor

ATP: adenosín trifosfato

AVD: actividades de la vida diaria

BCEF: batería corta de evaluación física

DF: dependencia funcional

EMG: electromiografía

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica

EVC: enfermedad vascular cerebral

GH: hormona del crecimiento

IC: Intervalo de confianza

IF: independencia funcional

IGF1: factor de crecimiento similar a la insulina

IL6: interleucina 6

IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social

MNA: evaluación nutrimental abreviada

NTFα: factor de necrosis tumoral alfa

OR: odds ratio

TAC: tomografía axial computarizada

UMF: unidad de medicina familiar

VGI: valoración geriátrica integral


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