1

La Salud Materna y neonatal: Su relación con los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Desafíos de la protección social en salud para la población materno-infantil:Equidad, acceso y resultados en salud.

México, DF. Abril/2007.

Gustavo Bergonzoli.Salud Familiar y Comunitaria.OPS/OMS – México.

2

“La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada, y se ha descuidado porque las que sufren

son personas ignoradas, con menos fuerza e influencia

sobre cómo se emplean los recursos nacionales, son pobres, y por encima de todo, MUJERES.”

Dr. Mahler Conferencia de Maternidad sin Riesgo,

Nairobi, 1987

3

La Situación de la Mujer en la Región de America Latina

y el Caribe.

Algunos determinantes.

4

Hogares encabezados por mujeres.

•

CEPAL, 2003

5

Prevalencia del analfabetismo juvenil.

GUYANA

TRINIDAD Y TABAGO

URUGUAY

MARTINICA

ARGENTINA

ANTILLAS HOLANDESAS

CUBA

CHILE

BAHAMAS

COSTA RICA

PUERTO RICO

PARAGUAY

BELIZE

VENEZUELA

PANAMA

COLOMBIA

ECUADOR

MEXICO

PERU

BRASIL

REPUBLICA DOMINICANA

BOLIVIA

EL SALVADOR

HONDURAS

NICARAGUA

GUATEMALA

JAMAICA

0

10

20

30

40

50

60

Mujeres Hombres

CEPAL, 2003

6

La Magnitud del Problema

7

12

55

140

190

360

430

1100

0 200 400 600 800 1000 1200

Países Industrializados

UE/CIS y países Bálticos

Asia del este y pacífico

AL y Caribe

Medio Oriente y Africadel Norte

Sur Asia

Africa Sub-Sahara

Razón de Mortalidad Materna. [Por 100.000 nvr].Riesgo de morir.Africa/AL = 6.3AL/PIndus = 15.8

8

1200

3500

23000

33000

49000

155000

252000

0 50000 100000 150000 200000 250000 300000

Países Industrializados

UE/CIS y países Bálticos

AL y Caribe

Medio Oriente y Africadel norte

Asia del este y pacífico

Asia del Sur

Africa del sub-sahara

Muertes maternas, anuales. [Número absoluto].

9

Numero de muertes por año

0 200.000 400.000 600.000100.000 300.000 500.000

Mortalidad Perinatal, 1995483,000 muertes

Mortalidad 1 to 4 años., 1999154,366 muertes

Mortalidad Materna, 200223,000 muertes

187,074MortalidadInfantil ,1999334,061 muertes146,987

Neonatal Posnatal

Muertes materno-infantiles, por año, en ALC

10

24%

20%

15%

13%

13%

8%7%

HemorragiasCausas Ind.SepsisTrast. HipertAbortoOtras C. DirectParto Obst

23,000 MUERTES MATERNAS EVITABLES AL AÑO

Malnutrición femenina

Embarazos muy tempranos y seguidos

Pobreza y analfabetismo

Prácticas dañinas

Procedimientos innecesarios

Derechos humanos no satisfechos

Insuficiente acceso a Servicios de Planificación familiar.

Barreras:

Burocráticas [SS] Económicas Culturales Geográficas

Factores asociados

11

Mortalidad Infantil

Mortalidad Materna

Riesgo Relativo

3-5

35

Riesgo de Morir en ALC comparado con Estados Unidos y Canadá

12

Mortalidad Materna: Una Expresion de Inequidad

e Desigualdad.

13

523230

185174.1173

153123.6

10895

84.482.8

77.875.373.1

6865.2

57.843.6

38.530.5

13.48.9

0 100 200 300 400 500 600

HaitíBolivia

Perú

ParaguayEl Salvador

Guatemala

GuyanaHonduras

J amaica

ColombiaNicaragua

EcuadorR-Dominicana

BrasilPanamáMéxico

VenezuelaArgentina

Cuba

Costa RicaChileUSA

Razón de Mortalidad Materna. América Latina, 2005.

14CDC 2000

Tasas de Mortalidad Materna en Estados Unidos 1900 -2000

Preparación obstétrcia pobrePartos domiciliariosIntervenciones inapropiadas40% septicemia maternal60% Hemorragia /Eclampsia

Partos institucionales 90%Antibioticos, sangre,Cualificaciones médicas,Comites estatales, hospitalesGuías y estándares

LegalizaciónabortoPlanificación familiar

Embarazos ectépicosEmbolia pulmonarPre-eclampsia

0

100

200

300

400500

600

700

800

900

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1997 2000

Per 100.000 nvr.

HAI

BOL

PER

HONJAMGUT

PAR

NICECUCOL

MEX

VENPANELS

BRA

CUBARGCOR

CHI

URU.

15

República Dominicana

(1996)

62

92

66

56

7366

74

25

83

40

25

51

23

46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Urbana Rural

Atención prenatal según área de residenciaPersisten grandes diferencias entre mujeres

en áreas urbanas y áreas rurales

Guatemala (1999)

Bolivia (1998)

Perú

(1996)

Haiti

(1994) Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002

% de mujeres que reportan 4+ atenciones prenatales

Nicaragua (1998)

América Latina / Caribé

16

Asegurar Intervenciones Basadas

en Evidencias

17

Calidad de Atención.

18

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02

Mortalidad Materna (por 100,000)

Atencíon calificada (%)

PARAGUAY

19

Atención Calificada del Parto y la Mortalidad Materna

% atención calificada del parto

Mue

rtes

Mat

erna

s p

or 1

0000

0 n.

v.

2000

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

WHO, 2005.

20

Fuente: Banco Mundial,1998.

Partos atendidos por personal calificado

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20% más pobre 2° 3° 4° 20% más ricaQuintiles de Ingreso

Peru

Bolivia15.1

92.4

13.3

81.6

Disparidades en el acceso a la atención calificada del parto

21

• Tasa de cesárea 25% (4-

42)

• Episiotomía 92%

• Manejo activo del parto 9%• Apoyo continuo durante el trabajo de parto y parto 5%

en establecimientos públicos

• Uso de cortico-esteroides antenatales en embarazos de pre-término 32%

Práctica Actual en ALC

22

Peso Normal.

8.68.8

27.3

14.8

40.5

Factores del partoCapacidad SSNSEconómicoMala PracticaInexlicable

Bajo Peso y Muy BP.

22.7

9.3

11.313.9

42.8

Factores del partoCapacidad SSNSEconómicoMala PrácticaInexplicable

Correlatos de Cesáreas, según peso al nacer. USA, 1995-98.

Fuente: Katherine Baiker, Kasey S. Bukles, and Amitabh Chandra. Geographic variation in the apropiate use of Cesarean delivery.Health Affairs 25(2006):w355-w367.Disponible en: http//:content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hethaff.25.w355/DC1

23

5451.3

50

44.7

48.5

52.9

47.7

5350.6

46.8

72.670.8

63.965.2

62.4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

RMM

RM

M x

100

.000

nvr

Mortalidad Materna. México, 1990-2004.

Fuentes: APV-1990-1999.IBS – 2000-2004.

24

15.923.6

3232.1

35.738.2

39.34444.845.2

46.348.3

50.951.451.852.352.753.753.8

58.258.4

6161.9

7373.4

75.377.3

80.380.8

85.599.8

103.2

0 20 40 60 80 100 120

Nuevo León

Aguascalientes

Zacatecas

Coahuila

Sinaloa

Colima

Sonora

Baja California Sur

Morelos

Tamaulipas

Campeche

Michoacá

Quintana Roo

Yucatán

J alisco

Tabasco

Guanajuato

Chihuahua

Narayit

Tiaxcala

Querétaro

Baja California

D-Federal

San Luis Potsí

México

Hidalgo

Veracruz

Durango

Pueblo

Oaxaca

Guerrero

Chiapas

Tasa por 100.000 nvr

Mort. Materna, según estados. México, 2004.

25

Razón de Mortalidad materna por 100,000 nvr.

México, 2004.

Edo Mex. 74.3

Michoacan 48.3

Veracruz 77.3

26

T. Social X DSI 68.6 23.4II 61.5 17.4III 46.6 8.5IV 42.9 15.3V 43.8 19.7

F 4,27 = 2,7 p = 0.054Ftl 1,27 = 7,7 p = 0.010

TS1ChiapasGuerreroHidalgoMichoacánNayaritOaxacaTabascoTlaxcalaVeracruzZacatecas

TS2DurandoEdo. De MéxicoGuanajuatoMorelosPueblaSan Luís Potosí SinaloaYucatán

TS3ColimaJaliscoQuerétaroSonoraTamaulipas

TS4AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurChihuahuaCoahuila

TS5Dist. FederalCampecheNuevo LeónQuintana Roo

27

36.2

34.5

32.531.6

30.3 30.529.3

28.126.9

25.4 24.9

22.421.4

20.519.7

35.734.7

33.432

30.929.7

27.926.6

25.524.2

23.321.7

20.619.5

18.517.3

16.115

13.8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

EstimadaProyectada

Evolución de la Mortalidad Infantil. [Estimada].México, 1990-2004.

Meta [ODM,2015] = 11.9 x 1.000 nvr

Y = 36.8 – 1.145 (08)

13.8 x 1.000 nvr

Proyecatada = modelo autoregresivo.

Fuente: 1990-2000: APV. 2001-2004: IBS-SSA.

28

¿Qué hacer?

¿Qué funciona?

29

CUIDADOS OBSTÉTRICOS ESENCIALES (COE)

Manejo de emabarazos con patologías (anemia, diabetes) Tratamiento médico de las complicaciones obstétricas (hemorragia, sepsis, eclampsia) Procedimientos manuales (Remoción de placenta. Reparo de episiotomía [!?]) Monitorear la labor del parto (uso del partograma) Atención neonatal básica Intervenciones qurúrgicas [Cesárea] Anestesia [Resucitación] Sangre segura disponible Superar barreras

Inte

gra l

e s

Inte

gra l

e s

Bási

cos

Bási

cos

OMS,1993

Equidad, calidad y protección financiera.

30

Encuesta de 23 Hospitales: 9% de las mujeres con manejo activo

Aumentar el manejo activo del trabajo de partode 9% a 90% de todos los partos en ALC, resultará en:

Manejo Activo del Trabajo de Parto

770,000 hemorragias

170,000 hemorragia severa

140,000 transfusiones

31

Aumentar el uso de corticosteroides antenatales en los

embarazos de pre-término de 32% a 65%, resultará en:

Uso de corticosteroides antenatales en embarazos de pre-término

Tasa de mortalidad perinatal de 102 por 1,000 a 88 por 1,000 nacidos vivos

16,000 muertes menos en ALC anualmente

32

13%Lactancia materna

4%Parto limpio

2%Toxoide tetánico

2%Manejo de temperatura del neonato

1%ATB para ruptura prematura de membrana

3%Esteroides prenatales

2%Nevirapine y reemplazo de la alimentación

7%Materiales tratados con insecticidas

1%Tratamiento antimalárico prenatal

6%Antibióticos para sepsis

4%Resucitación neonatal

IMPACTO DE INTERVENCIONES NEONATALESProporción del total de muertes menores de cinco años evitable con

acceso universal a intervenciones seleccionadas

Fuente: Jones G et al. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet. Vol 362, July 5, 2003.Estimaciones para los 42 países en desarrollo del mundo en los que se concentra el 90% de las muertes de menores de cinco años en 2000

33

INTERVENCIONES BASADA EN EVIDENCIAS PARA LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA

*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease

 

 

Hemorragia24%

Causas indirectas

20%*

Eclampsia

12%

Infecciones15%

Aborto Inseguro

13%

Parto obstrui

do8%

PartogramaMedicion altura sinfisis fondo, altura materna

Manejo activo del alumbramiento

Suplementacion con HierroTratamiento de MalariaTratamiento con AntiretroVirales para HIV

Sulfato de Magnesio

Anticoncepcion y Atencion Post

Aborto

AntibioticosInmunizacion con Toxoide tetanico

Parto limpio Otras Causa

sdirect

as8%*

34

Suplementacion con Calcio durante el embarazo para prevenir la desordeners hipertensivos y problemas relacionados (Cochrane Review)

Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley. Un cambio sustantivo se hizo a la revision anterior en Marzo 2, 2006.

Doce estudios de buena calidad fueron incluidos. El riesgo de presion arterial alta fue reducida con suplementacion de calcio

comparado con placedo. ( 11 estudios, 14,946 mujeres: (RR) 0.70, 95% intervalo de confianza (CI) 0.57 to 0.86).

Tambien hubo una reduccion del riesgo de pre-eclampsia asociada a suplementacion de calcio. (12 estudios, 15,206 women: RR 0.48, 95% CI 0.33 to 0.69). El efecto fue mayor para mujeres de mayor riesgo(5 estudios, 587 women: RR 0.22, 95% CI 0.12 to 0.42), y aquellas con bajo nivel de ingesta de calcio (7 estudios, 10,154 mujeres: RR 0.36, 95% CI 0.18 to 0.70).

Conclusiones de los revisores:Aparentemente, la suplementación con calcio puede disminuir en la mitad el

riesgo de preeclampsia, y reducir la rara ocurrencia del resultado ya sea muerte o morbilidad severa.

No hubo otros beneficios claros o daños

35

Bajo Peso – Pretérmino

• Administración de corticoides antenatales

– Reduce:

• SDR en 36%

• Hemorragia intraventricular en 70%

• Mortalidad neonatal en 37%

Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

36

El Desafío:Las Metas de Desarrollo

del Milenio

37

Salud Materna e Infantil

Reducir la mortalidad en niños

Mejorar la Salud Materna

Responder a la epidemia del VIH/SIDA, combatir la malariay otras enfermedades

• Reducir en dos tercios, entre el 1990 y el 2015, la mortalidad en niños menores de 5 años. .

• Reducir en tres cuartos la mortalidad materna, entre el 1990 y el 2015

• Detener y reducir la diseminación del VIH/SIDA, la incidencia de la malaria y enfermedades, para el 2015

• Tasa de mortalidad en niños menores de 5 años

• Tasa de Mortalidad Infantil• Porcentaje de niños < 1 vacunados

contra el sarampión

• Razón de mortalidad materna• Porcentaje de partos atendidos

por personal calificado

• Prevalencia de VIH/SIDA en mujeres embarazadas de 15-24 años de edad

• % de uso del condón entre el uso de métodos anticonceptivos

• Uso del condón en la ultima relación sexual de riesgo

• % pobalción entre 15-24 años de edad con conocimiento sobre el VIH/SIDA

Objectivos Metas Indicadores

38

Mortalidad Materna 1995-2015 América Latina y el Caribe

Mortalidad materna Muertes maternas evitadas

0

25

50

75

100

125

150

175

200

1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 20150

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014nu

mbe

r of m

ater

nal d

eath

s pr

even

ted

razón de mortalidad materna constante

MDM

Elaboración basada en: OMS/UNICEF/UNFPA estimados. Bulletin WHO 2001;79 (3):182-193

en 1995 en 2015

188.6 47.2

razón de mortalidad materna número acumulado de muertes maternas evitadas 2000-2015

90,154

39

Velocidad de descenso anual promedio de la tasa de mortalidad en menores de 5 años en la Región de las AméricasComparación de los valores observados y los valores propuestos por las Cumbres Internacionales

2,6%

-0.4

4,5%

1,8%

2,9%2,4%

5,0%

1,2%1,8%

6,3%

7,8%

5,3%

10,1%

6,3%

3,1%

5,1%

6,4% 6,3%

Total Regional Haití Bolivia Guyana Honduras Nicaragua Perú Brasil México

Porcentaje de descenso anual promedioRegistrado en 2000-2003Necesario entre 2003 y 2015 para lograr el ODM 4

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2004.

Fuente: OMS, 2003

Intervenciones

• Auto cuidado y cuidado del recién nacido

• Búsqueda de atención

• Plan de parto y emergencia• Apoyo social durante el parto• Involucramiento de los hombres y otros tomadores de decisión• Concientizacion de familias e individuos de las necesidades y derechos de la salud materno-neonatal

Intervenciones • Conocimiento de la comunidad sobre las necesidades y derechos de la salud materno-neonatal

• Acciones comunitaria para apoyar la salud materno-neonatal• Enlaces de la comunidad con los servicios de salud

Intervenciones

• Atención para el embarazo normal enfocado en la atención neonatal

• Atención del parto (uso del partograma y manejo activo de la tercer estadio)

• Lactancia temprana exclusiva• Detección temprana y referencia oportuna de mujeres y niños con complicaciones en el embarazo• Planificación Familiar, control malaria, ITS/ITR• Prevención del VIH en las madres, incluyendo transmisión vertical

Intervenciones

• Manejo de las complicaciones durante el embarazo, parto y posparto

• Manejo de las enfermedades que afectan el embarazo y el parto

• Manejo de las complicaciones del neonato

Intervenciones

• Transfusión de sangre• Cesárea• Cirugía• Cuidados intensivos- mujer

• Cuidados intensivos- neonatos

Un continuo de atención y de cuidados

El Hogar:

Mujeres y Familias

La Comunidad

Nivel de atencion primaria:

Personal calificado

Nivel de Referencia:

Personal calificado, medicos, enfermeras

COEm

Cirujanos, enfermeras,

Neonatologos

Sistema de Referencia

41

PROTECCION EN SALUD MATERNO INFANTIL: ASUNTOS CLAVE

PARA MARCAR LA DIFERENCIA Asegurar que los esquemas de protección en salud materna e infantil incluya lo siguiente:

Mecanismos para aumentar el financiamiento de manera sostenida. [Eventos catastróficos]

Salud Materna, Neonatal e Infantil en el centro de los derechos a la salud.

Intervenciones basadas en evidencias en los paquetes de aseguramiento desde el hogar/ familia/comunidad y servicios.

Paquetes de aseguramiento universal que contribuyan a la disminución de las brechas (nivel socio-económico; urbano/rural; étnico).

Establecimiento de mecanismos de co-responsabilidad y rendición de cuentas.

Mantener el compromiso político.

Lograr la cobertura universal y mejoramiento de la calidad de la atención.

42

“Eliza Sommers había pasado por la fatiga de dar a luz y sabía

como toda mujer, que ese era el umbral de la muerte”.

Isabel Allende, Retrato en Sepia

43