MESA REDONDA: PLURIPATOLOGIA Y COGNICIÓN EN EL MAYOR “Impacto cognitivo de la Polifarmacia”

Luis Fernández López. Geriatra. H. Virgen Macarena. Sevilla.lugerlop@yahoo.es

Está siendo tratado por tres o más médicos

CA

ÍDA

S

ESTREÑIMIENTO

� el tratamiento de una condición empeora u origina otra

� la respuesta al tratamiento de una condición se ve afectada por una segunda existente

� la combinación de tratamientos para varias condiciones origina nuevos problemas de salud.

Diferencias de género en el perfil de salud de una cohorte de 85 años. Estudio OctabaixAssumpta Ferrer y col.

Grupo de Estudio Octabaix. Atención Primaria Volume 43, Issue 11 November 2011, Pages 577–584

POLIFARMACIA EN UNA MUESTRA DE PERSONAS MAYORES DE SEVILLA

MÉTODO Y SUJETOS: Evaluación individualizada de 89 sujetos, 74 (83,1%) mujeres y 15(16,9%) varones, en consulta ambulatoria y extracción de datos con el material descrito. Análisis estadístico de los datos con paquete SPSS 10.0.

RESULTADOS:

� La edad media fue de 67,55 ± 6,86 años. Con puntuaciones elevadas en los indicadores de función . Katz : “A”, Lawton: “7”, Velocidad de marcha = 1,07 m/seg. El resto de las medidas practicadas también se mostraron por encima de los respectivos puntos de corte.

� La presencia de enfermedades crónicas controladas fue de 2,85 ± 1,27.� El consumo medio de fármacos fue de 3,38 ± 3,03. � 52,9% de la muestra sufría polifarmacia. 67,55% eran mujeres y 32,45%

varones. � La presencia de polifarmacia se relaciona, por este orden, con las siguientes

variables: velocidad de marcha, nº de enfermedades diagnosticadas, índice de masa corporal, sexo, situación social, funciones instrumentales de la vida diaria, estado cognitivo, edad.

� Se determinan tres ejes factoriales. El primero en relación con la capacidad funcional queda constituido por las variables: nº de enfermedades, índice de masa corporal, actividades instrumentales de la vida diaria y velocidad de marcha. El segundo constituido por variables que miden el desarrollo psicoafectivo y psicocognitivo: Escala geriátrica de depresión (Yesavage), MMSE. El tercero está constituido por las variables: sexo y escala geriátrica de depresión.

R.A.M.

� Edad muy avanzada: Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicosasociados a la edad.

� Pluripatologíay/o comorbilidad

� RAM previa

� Factores psicosociales

� Prescripción inhadecuada

� 17 de febrero 2011 EMA/CHMP/137793/2011� El desarrollo y evaluación de nuevos medicamentos tiene en

cuenta aspectos de seguridad y eficacia específicas relacionadas con el envejecimiento, de acuerdo con guidelines, particularly ICH E7

Prescripción inadecuada (IP) es altamente prevalente en personas de edad avanzada y, es reconocido como uno de los principales problemas de salud pública en toda Europa.

R.A.M. diagnóstico� Relación temporal� La clínica se justifica por efecto directo o secundario del fármaco� El efecto desaparece al suprimir el fármaco� El efecto reaparece al administrar el fármaco� Determinación de niveles plasmáticos

� Antiarrítmicos� Anticomiciales� Antibióticos� Psicofármacos� Teofilina� Inmunosupresores� Salicilatos� …

� La probabilidad de que los pacientes ancianos presenten una RAM� 5% cuando se consume un fármaco� 100% cuando se consumen 10 o más medicamentos.

� Expresión:caídas, depresión, pérdida de memoria, cambios en el comportamiento, inquietud, SCA, inestabilidad, incontinencia urinaria y/o fecal, extrapiramidalismo, lesiones cutáneas, trastornos recientes del ritmo intestinal.

� Polifarmacia: factor predisponente y como una causa desencadenante per se del SCA.

Updating the Beers Criteria for PotentiallyInappropriate Medication Use in Older AdultsResults of a US Consensus Panel of Experts

Donna M. Fick, PhD, RN; James W. Cooper, PhD, RPh; William E. Wade, PharmD, FASHP, FCCP;

Jennifer L. Waller, PhD; J. Ross Maclean, MD; Mark H. Beers, MD

Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724

� El treinta por ciento de los ingresos hospitalarios enpacientes de edad avanzada pueden estar relacionadoscon eventos adversos a drogas

� Se han relacionado a problemas evitables tales como ladepresión, estreñimiento, caídas, inmovilidad,confusión, y fracturas de cadera.

ENFERMEDADESMENTALES

DELIRIUMDEPRESIÓN

CONFUSIÓN

MANÍA

TRASTORNOSREGRESIVOS

TRASTORNOSPOR ANSIEDAD

DEMENCIAS

ALCOHOLISMO

ENFERMEDAD CANCEROSA

Es la segunda causa demuerte en los países denuestro entorno,

Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) en ancianos hospitalizados

HTA OSTEOARTRITIS

IC INFECCIÓN URINARIA

FA INFECCIÓN RESPIRATORIA

ACV DETERIORO COGNITIVO

EPOC IRC

DM Fx. Cadera

DEMENCIA SCA

NEUMONÍA PARKINSON

CI TVP

INSF. RESP AIM

ANEMIA TEP

17/11/2015 15

� La prevalencia de demencia para los individuos mayores de 65 años se cifra alrededor del 5-10%, duplicándose cada 4 años hasta llegar a un porcentaje del 30% en la década de los 80 años, con un posible predominio en el género femenino

� En los ancianos con demencia existe una importante patología asociada, que requiere tratamiento y ocasiona ingresos hospitalarios.

¡Las demencias son una de las causas de mortalidad que más ha

aumentando en los último años en los países desarrollados !Ruiz Ramos M.

Análisis de las principales variables determinantes de la evolución de la mortalidad por demencias en Andalucía

Rev. Esp. Salud Publica; 2012.86(3):219-28

� 1999 al 2010 (Instituto de Estadística de Andalucía)

Las tasas de mortalidad estandarizadas

� de 124,8 161,0 defunciones por 100.000 en las mujeres

� de 110,3 147,7 defunciones por 100.000 en los hombres

� Incremento anual

� 4,2% en mujeres

� 3,8% hombres.

� La edad es la variable que más determina la mortalidad.

Aspectos de comorbilidad en pacientes ancianoscon demencia. Diferencias por edad y géneroF. Formiga, I. Fortb, M. J. Roblesc, E. Barrancod, M. C. Espinosae y S. Riuf, del Grupo de trabajo de demencia

de la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología

Factores asociados a ingreso hospitalario en una cohorte de pacientes ancianos con demencia incorporados a un programa de atención domiciliariaGené Badia J, Borràs Santos A, Contel Segura JC, et al; Equipo de Investigación HC>65.

Med Clin (Barc). 2012 Nov 3;139(11):473-8.

� Incluyó 1.093 pacientes,� 258 (23,6%) fueron ingresados en el hospital � 170 (15,6%) se perdieron durante el seguimiento.

� Como factores independientes predictivos de ingreso � la >> comorbilidad� el estado de salud subjetiva en el reclutamiento � la falta de continuidad en la información y de protocolos

asistenciales entre niveles asistenciales� Predictores de bajo riesgo de hospitalización

� Sexo femenino � Alta valoración subjetiva del estado físico de salud medida por

el cuestionario SF-12.

19

Síndromes tratables en cualquier nivel asistencial

Síndrome Predominio y costes Intervenciones

Inactividad física Contribuye a prolongar la estancia. Necesitan cuidados post agudos

Programas de fortalecimiento muscular y aumento de flexibilidad

Incontinencia urinaria Alto coste y elevado impacto en la calidad de vida

Programas conductuales, ejercicios de suelo pélvico, fármacos, cirugía

Polifarmacia Las complicaciones derivadas de la medicación, suponen el 10-31% de los ingresos hospitalarios

Revisión de las indicaciones.Educación sanitaria

Caídas 33% de las causas de hospitalización

Órganos de los sentidosFortalecimiento de MMIIMejora del equilibrio/marcha

Depresión 30 – 40% de pacientes hospitalizados

Programas específicosFármacos

Demencia Altísimo coste Asistencia específicaPlanificaciónGestión de comorbilidades

20

Fármacos que pueden alterar el estado cognitivo del ancianoSebastià Riu Subirana y col.

Atención Primaria Volume 16, Issue 5 May 2009,

Sobre Aparato Respiratorio

� Teofilina

� Corticoides

Analgésicos

� Opioides: meperidina y la pentazocina

Sobre Aparato Digestivo

� Antiespasmódicos intestinales (escopolamina)

� Bloqueadores de los receptores H2, como la Cimetidina y Ranitidina.

Sobre Aparato Urinario

� Antiincontinencia urinaria

Fármacos cardiovasculares:

� disopiramida por efecto anticolinérgico.

� digoxina, por disminución del aclaramiento renal

� diuréticos pueden por trastornos hidroelectrolíticos

Sobre SNC

� benzodiacepinas

� Antidepresivos

� Tricíclicos (por sus efectos anticolinérgicos).

� ISRS (paroxetina) por su elevada afinidad con los receptores muscarínicos.

� Antiparkinsonianos

� Agonistas dopaminérgicos

Rev EspGeriatrGerontol.2009;44(5):273–279

Prescripción inapropiada demedicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/STARTEva Delgado Silveira , María Muñoz García , Beatriz Montero Errasquin , Carmen Sánchez Castellano , Paul F.Gallagher AlfonsoJ.Cruz-

Jentoft

� Las tasa de mortalidad en pacientes ingresados por SCA oscilan entre el 10-26% y, en aquellos que lo desarrollan durante su estancia, aumentan hasta un 22-76%.

� Está en relación con las complicaciones del SCA:Neumonía aspirativa – Infecciones – UPP – TEP – Desnutrición –

Catatonia - Afectación en las vías de acceso por arrancamientos

JAMA.1996 Mar 20;275(11):852-7.

Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability.Inouye SK1, Charpentier PA.

� Se identificaron cinco factores precipitantes independientes para el delirio

� Uso de restricciones físicas (RR, 4,4; 95% de IC, 2,5 a 7,9).

� Desnutrición (RR, 4,0; IC del 95%, 2,2-7,4.)

� Más de tres medicamentos (RR, 2,9; IC del 95%, 1,6 a 5,4).

� Uso de sonda vesical (RR, 2,4; IC del 95%, 1.2 a 4.7).

� Cualquier evento yatrogénico (RR, 1,9; IC del 95%, 1.1 a 3.2).

Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anticholinergic riskscale and anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med.

2008;168:508-13.

Sharon K Inouye, Rudi GJ Westendorp, Jane S Saczynski, Eyal Y Kimchi, Alycia A Cleinman

Delirium in elderly people – Authors'replyThe Lancet, Volume 383, Issue 9934, 14–20 June 2014, Page 2045

� En pacientes vulnerables, tales como aquellos condemencia subyacente y multimorbilidad, un insultobenigno, por ejemplo, una dosis de un fármacohipnótico sedante podría ser suficiente paraprecipitar el delirio.

� En un paciente joven, sano, el delirio se desarrollará sólo después de laexposición a una serie de insultos severos, como la anestesia general,cirugía mayor, varios psicofármacos, una estancia en una UCI, o la falta desueño.

Figure. Multifactorial model of delirium in older peopleOnset of delirium is dependent on a complex interaction between the patient's baseline vulnerability (predisposing factors) at admission and precipitating factors or noxious insults

Sharon K Inouye, Rudi GJ Westendorp, Jane S Saczynski

Delirium in elderly people

null, Volume 383, Issue 9920, 2014, 911–922

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60688-1

Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic reviewAndrew Clegg1 and John B. Young2 Age Ageing (2011) 40 (1): 23-29.

Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic reviewAndrew Clegg1 and John B. Young2 Age Ageing (2011) 40 (1): 23-29.

� En modelos animales de delirio se ha demostrado que, insultosinflamatorios sistémicos pueden causar deterioro cognitivo típico dedelirio, seguido por la aceleración en la progresión de la demencia.

� Induce la muerte neuronal, la activación microglial, disminución delflujo sanguíneo regional.

� Tal evidencia acumulada, sugiere que el delirio contribuye, media, oambos, al deterioro cognitivo permanente

Enzymes of drug metabolism during delirium (Age Ageing (November 2005) 34 (6): 603-608. )

Susan White, B. L. Calver, Vicky Newsway, R. Wade, S. Patel, A. Bayer ,M. Sinead O’Mahony

Department of Geriatric Medicine, Cardiff University, Academic Centre, Llandough Hospital, Penarth CF64 2XX, UK

La actividad de esterasa es baja

al ingreso en el hospital en los

pacientes que ya tienen el delirio,

así como en pacientes que

posteriormente lo desarrollan.

La reducción de la capacidad para

Metabolizar las drogas es uno de los

factores del huésped que

contribuye a la vulnerabilidad ante

el delirio.

Intraoperative tight glucose control using hyperinsulinemic normoglycemia increasesdelirium after cardiac surgery.Saager L1, Duncan AE, Yared JP, Hesler BD, You J, Deogaonkar A, Sessler DI, Kurz A.Anesthesiology. 2015 Jun;122(6):1214-23.

� Reclutaron 198 pacientes adultos sometidos a cirugía cardiaca en este estudio doble ciego, aleatorizado, en un solo centro.

� Los pacientes fueron asignados al azar:� Control estricto de la glucosa intraoperatoria con una (glucemia

objetivo, 80 a 110 mg / dl) pinza hiperinsulinemia - normoglucemia� Terapia estándar (la administración de insulina convencional con

objetivo de glucosa en sangre, <150 mg / dl).

� Los autores consideraron que los pacientes experimentaban delirio postoperatorio si cumplían los criterios CAM

RESULTADOS:

Los pacientes asignados a un control estricto de la glucosa fueron más propensos a presentar DELIRIUM que los asignados al control de rutina:� 26 de 93 versus 15 de 105, riesgo relativo 1,89; IC del 95%, 1,06-3,37; p = 0,03)

Inappropriate medication use and risk of falls – A prospective studyin a large community-dwelling elderly cohortSarah Berdot1,2, Marion Bertrand1,2, Jean-François Dartigues3,

Annie Fourrier4, Béatrice Tavernier5, Karen Ritchie6 and

BMC Geriatrics 2009

Rev EspGeriatrGerontol.2009;44(5):273–279

Prescripción inapropiada demedicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/STARTEva Delgado Silveira , María Muñoz García , Beatriz Montero Errasquin , Carmen Sánchez Castellano , Paul F.Gallagher AlfonsoJ.Cruz-

Jentoft

Inappropriate medication use and risk of falls – A prospective studyin a large community-dwelling elderly cohortSarah Berdot1,2, Marion Bertrand1,2, Jean-François Dartigues3,

Annie Fourrier4, Béatrice Tavernier5, Karen Ritchie6 and

BMC Geriatrics 2009

R.A.M.

Los más implicados: CARDIOVASCULARES, DIURÉTICOS, AINE, HIPOGLUCEMIANTES, ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS, ANTICOAGULANTES.

� 2/3 PRESCRITOS POR EL MÉDICO. 1/3 AUTOMEDICADO

FACTORES DE RIESGO DE R.A.M.Bajo peso corporalComorbilidad (≥ 6 enfermedades)Clcr < 50 ml/minNueve o más fármacosDoce o más dosis de fármacos al díaRAM previa

Postgrad Med J 2001;77:24 doi:10.1136/pmj.77.903.24 Review

Posterior leukoencephalopathy syndromeR K Garg

Posterior leukoencephalopathy syndrome is a newly recognised brain disorderthat predominantly affects the cerebral white matter.

Oedematous lesions particularly involve the posterior parietal and occipitallobes, and may spread to basal ganglia, brain stem, and cerebellum. Thisrapidly evolving neurological condition is clinically characterised byheadache, nausea and vomiting, seizures, visual disturbances, alteredsensorium, and occasionally focal neurological deficit.

Posterior leukoencephalopathy syndrome is often associated with an abruptincrease in blood pressure and is usually seen in patients with renal disease,and hypertensive encephalopathy.

It is also seen in the patients treated with cytotoxic and immunosuppressivedrugs such as cyclosporin, tacrolimus, and interferon alfa.

Early recognition of this condition is of paramount importance because promptcontrol of blood pressure or withdrawal of immunosuppressive agents willcause reversal of the syndrome.

Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approach for Clinicians American Geriatrics Society Expert Panel on the

Care of Older Adults with Multimorbidity*

J Am Geriatr Soc 2012.

Key words: multimorbidity; guiding principles; comorbidity; older adults

� Donepezilo puede causar pesadillas, especialmente cuando se toma antes de acostarse.

� Zolpidem, aunque posiblemente útil para conciliar el sueño, no puede mantenerlo durante la noche y también puede causar somnolencia excesiva durante el día.

� Zolpidem puede empeorar la demencia y también puede aumentar el riesgo de caídas-primarias

Fármacos que pueden alterar el estado cognitivo del anciano. Sebastià Riu Subirana y col.

Atención Primaria Volume 16, Issue 5, May 2009,

� Los fármacos con efectos anticolinérgicos pueden provocar un menor rendimiento cognitivo en las personas mayores.

� El riesgo de provocar un deterioro cognitivo por la toma de medicamentos es aproximadamente del 12-39% de todos los delírium.

Qué hacer ?

benzodiacepinas

� Si el tiempo de ingesta es inferior a una semana: suspender la toma

� Si es superior a una semana: reducirprogresivamente.

KnightEL,AvornJ.

Quality indicators for appropriate medication use in vulnerable elders.

Ann Intern Med.2001;135:703–10.

UBC Therapeutics Initiative (TI) en colaboración con la División de

Medicina Familiar Nanaimo están ofreciendo formación de 1 día

de duración para la reducción de la Polifarmacia en la práctica

� Revisión de la medicación � Mejora en la atención a largo plazo, � Revisiones de casos� Discusión sobre el enfoque paciente / familia en los cambios

de medicación. � Los participantes exploran preguntas como:

� ¿cuál es la probabilidad de que un analgésico o un antidepresivo está ayudando a su paciente?

� Es una estatina, un medicamento para la presión sanguínea o un medicamento verdaderamente importante para su paciente de diabetes?

� ¿Tiene sentido dar a todos los pacientes vitamina D y calcio?

PREGUNTAS A HACER DURANTE LA REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN CUESTIONARIO HAMDY ADAPTADO Hamdy RC, Moore SW, Whalen K, Donnelly JP, Compton R, Testerman

F, et al. Reducing polypharmacy in extended care.

South Med J. 1995; 88:534-8.

Medicamento: • ¿Está todavía presente la indicación para la que el medicamento fue originalmente

prescrito.

• ¿Es el medicamento mas adecuado para la indicación?

• ¿Es un fármaco contraindicado para este paciente?

• ¿Puede la dosis actual ser subterapéutica o tóxica debido a la edad del paciente o a su función renal? Considere el peso, la función renal, hepática.

• ¿Hay duplicaciones en la terapia farmacológica? ¿Es posible alguna simplificación?.

• ¿Incluye el tratamiento fármacos prescritos para una reacción adversa? Si es así, ¿se puede retirar el fármaco original?.

• ¿Hay alguna interacción significativa fármaco-fármaco o fármaco- enfermedad? Utilizando la utilidad de detección de interacciones de DIRAYA desde el “Histórico de medicación”.

� La mayoría de los estudios sobre el efecto deltratamiento y las GPC, se centran sólo en uno o doscondiciones clínicas.

� Diferentes condiciones interactúan y cambian losriesgos asociados a cada estado y, sus tratamientos.

� Tener en cuenta el horizonte temporal: cantidad detiempo necesario para acumular un reducción delriesgo observable, clínicamente significativo para unresultado específico.

� simvastatina + ezetimiba� nebivolol + hidroclorotiazida� buprenorfina + naloxona� oxicodona + naloxona� delapril + manidipino� glipemipiride + pioglitazona� valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida;� glucosamina + condroitina� tamsulosina + dutasteride� clopidogrel + ácido acetilsalicílico