medicina y logica

MEDICINA Y LÓGICA: EL PROCESO

DIAGNÓSTICO EN NEUROLOGÍA

Juan CuentasLaury DazaNicolle DíazJavier EljachCarolina Escorcia

INTERROGANTES

¿Cómo piensan los médicos

cuando deben resolver el

enigma de qué tiene su

paciente?

Buscándole sentido al

razonamiento médico

Hipócrates

• Desde el principio, observar las disimilitudes y diferencias del estado de salud, desde las más sencillas de reconocer, hasta las más considerables por sus efectos, observar todo lo que se pueda observar. Investigar lo que se puede ver, tocar, escuchar; lo que se puede percibir viendo, tocando, escuchando, olfateando, aplicando la inteligencia. En fin, todo lo que se puede saber usando nuestros medios de conocimiento.

Rodriguez, A. Medicina y lógica: el proceso diagnóstico en neurología. Ludus Vitalis, Vol. XVI (30)

ACTO MEDICO • Complejo proceso con características científicas y

que precisa del factor humano, donde además surgen fenómenos que se expresan como: “ojo clínico”, “experiencia”, “criterio”, “intuición” e incluso “saber médico”.

“Hay que tratar a los enfermos, no a las enfermedades”

Villey 1979, p. 209.Rodriguez, A. Medicina y lógica: el proceso diagnóstico en neurología. Ludus Vitalis, Vol. XVI (30)

MARCO HISTÓRICO • Antigua Grecia: observación clínica = base de la

práctica médica.

Una buena clínica conducía a:Un

diagnostico acertado

• De qué manera el enfermo difiere de lo normal?

Pronostico adecuado

• Teniendo en cuenta pacientes con cuadros semejantes.

Un tratamiento oportuno

• Dependiendo de la

certeza del pronóstico en otros

enfermos.Rodriguez, A. Medicina y lógica: el proceso diagnóstico en neurología. Ludus

Vitalis, Vol. XVI (30)

MARCO HISTÓRICO

• En el siglo XIX surge el llamado método anatomo-clínico, que vuelve científica a la clínica médica.

Las alteraciones anatómicas encontradas por la autopsia confirmaban la clínica que el paciente presentaría en vida.

El abordaje del enfermo se volvió ordenado y el acto clínico sistemático. El médico que se jactara de académico y profesional debía aplicar en su paciente la anamnesis, inspección, palpación, percusión y auscultación.


MARCO HISTÓRICO

• A finales del siglo XIX surgió la voluntad expresa de entender biológicamente a la enfermedad y al enfermo.

• Dos tipos de padecimientos fueron particularmente útiles e importantes en ese afán: los infecciosos y los neurológicos.


EN REUMATOLOGÍA…

• El objetivo final de la consulta puede ser definir en cual de las categorías fisiopatológicas se encuentra el paciente

• Dr. James Fries de la Universidad de Stanford (USA)

MÉTODOS

Durante casi dos años, se acudió a las diferentes sesiones clínicas delInstituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN).Se observo que la estructura de las sesiones se organiza con base en la búsqueda de tres tipos de diagnóstico:

Sindromatico

• De acuerdo con los SyS, la exploración clínica y algunas

pruebas, se plantean posibles diagnósticos

y las pruebas que solicitarían.

Topográfico

• Defienden sus diagnósticos

considerando la interrelación entre la

localización anatómica y la

alteración fisiológica.

Etiológico• Con esta dinámica tratan

de casar los datos del cuadro con las probables causas que los provocan.Rodriguez, A. Medicina y lógica: el proceso diagnóstico en neurología. Ludus


Para concluir con el ejercicio clínico, se requiere la realización de pruebas encaminadas a descartar o confirmar los diagnósticos previamente expuestos.


EL MÉTODO CIENTÍFICO Y EL ACTO MEDICO

Generalmente el proceso de diagnóstico involucra una combinación de varios tipos de razonamiento.

Tipos de razonamiento

Deducción Inducción Abducción


Deducción

Deducción

DefiniciónA partir de una regla

general, se infiere un caso particular CERTERO Y

NECESARIO

No nos dice si las premisas son verdaderas, sólo que a partir de

ellas se puede inferir la conclusión con absoluta

certidumbre.

TiposModus Ponens

A C

A———

C

Modus Tollens

A C

~C———

~A

• A = Antecedente del condicional Padecimiento de fibromialgia

• C = Consecuente del condicional Dolor generalizado y puntos dolorosos a la palpación digitalRodriguez, A. Medicina y lógica: el proceso diagnóstico en neurología. Ludus


DEDUCCIÓN

Modus Ponens

•Afirmar condicional (A C)•Para todo paciente, si padece de fibromialgia (A), entonces () presenta dolor generalizado y puntos dolorosos a la palpación digital (C)

•Afirmar antecedente del condicional (A)•La paciente padece de fibromialgia•Para concluir consecuente del condicional (C)•POR LO TANTO, NECESARIAMENTE, la paciente presenta dolor generalizado y puntos dolorosos a la palpación digital

Modus Tollens

•Contraposición o Prueba indirecta•Sirve para refutar•Falsacionismo de Karl Popper•Afirmar condicional (A C) •Para todo paciente, si padece de fibromialgia (A), entonces () presenta dolor generalizado y puntos dolorosos a la palpación digital (C)

•Negar consecuente del condicional (~C)•La paciente NO presenta dolor generalizado y puntos dolorosos a la palpación digital

•Para concluir la negación del antecedente del condicional (~A). •POR LO TANTO, NECESARIAMENTE, la paciente NO padece de fibromialgia


INDUCCIÓN

• Es refutable

• El paciente E1 padece fibromialgia y presenta dolor generalizado y puntos dolorosos a la palpación digital.

• El paciente E2 padece fibromialgia y presenta dolor generalizado y puntos dolorosos a la palpación digital.

• ....• El paciente En padece fibromialgia y presenta dolor generalizado y puntos

dolorosos a la palpación digital.

• POR LO TANTO, PROBABLEMENTE, todos los pacientes que padecen fibromialgia presentan dolor generalizado y puntos dolorosos a la palpación digital.

Casos particulares- # Casos necesarios?

PROBABLE regla general


ABDUCCIÓN • Charles Sanders Peirce• A partir de una regla general, se infiere un

POSIBLE caso particular• Es refutable

Definición•Proceso de razonamiento mediante el cual se construyen explicaciones para observaciones sorprendentes (hechos novedosos o anómalos).

Aplicación - Construcción

de un Dx

•A partir de una serie de observaciones (SyS) y con base en el conocimiento de las relaciones causales entre SyS y patologías se determina una enfermedad.


ABDUCCIÓN

Además requiere:• Corroboración: La inferencia es tentativa, una sugerencia

hasta que no se pone a prueba (estudios de imagen, estudios histopatologicos)

• Economía: Criterio para seleccionar la mejor explicación dentro de las incontables hipótesis que son sujetas a experimentación.

CA C———A

•Se observa el hecho sorprendente C.•Pero si A fuera verdadera, C sería una cosa normal (A C)•Por lo tanto, hay una razón para sospechar que A es verdadera.* La dirección del condicional va al revés porque el tren de

razonamiento va de los efectos (SyS) a las posibles causas (síndromes o patologías)


ABDUCCIÓN

Observar un hecho sorprendente (C)• La paciente

presenta dolor generalizado y puntos dolorosos a la palpación digital (C)

Y afirmar un condicional (A C)• Todo paciente que

padece de fibromialgia (A) presenta dolor generalizado y puntos dolorosos a la palpación digital (C)

• (A C): El dolor generalizado y los puntos dolorosos a la palpación digital (C) causan () la fibromialgia (A)

Para concluir el antecedente del condicional (A)• POR LO TANTO,

es POSIBLE que la paciente padezca de fibromialgia


JUICIO MÉDICO“Para hacer un diagnóstico se necesita una infinita paciencia en la auscultación del paciente, y hay que aguzar la vista para ver aquellos síntomas poco llamativos, las causas ocultas de grandes efectos.”

Medicina humanista (es.geocities.com)Clínica

• Observación, Palpación

• SyS, al azar

Interpretación

• Conocer patrones de enferme-dades

Diagnostico

• Escoger una PROBABLE, con mínimo riesgo de errorRodriguez, A. Medicina y lógica: el proceso diagnóstico en neurología. Ludus


APLICACIÓN - CASO CLINICO• Masculino de 45 años presenta cuadro clínico de 1año de

evolución que debutó con un dolor articular en rodilla izquierda con inflamación asociada, refiere diseminación del dolor a las articulaciones del tobillo, del hombro, codo y dedos de las manos. Ha presentado en ocasiones inflamación de codo y muñecas con rigidez matinal <30 min en distintas ocasiones.

• Consulta a médico familiar que le ordena exámenes y medica con Dexametasona, Medrol y Aralen, con inicial mejoría leve de los sintomas, pero sin efecto alguno en los últimos días.

• Actualmente presenta dolor en hombro derecho. EVA dolor: 6/10 EVA general: 6/10. HAQ: 0.375.

• Examen físico: Nódulos duros en los codos, móviles no dolorosos y lesión en grueso artejo de pie derecho con inflamación en ambos tobillos.

APLICACIÓN - CASO CLINICO

• Se ordena los siguientes paraclinicos, que reportan:• Rx comparativas de manos: Deformidad en base de 5to metacarpiano derecho.• Rx de pies: Desviaciones en Hallux Valgus con imagen radiolúcida a nivel distal del grueso artejo derecho.• Ecografía de tejidos blandos en codo: Lesiones indicativas de tofos gotosos.• Cuadro hemático: Hg: 9.8 WBC: 7.990 Plt: 432.000• VSG: 87 PCR 17,2 Creatinina sérica: 2.58 Ácido úrico: 13

DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO • Tipo de Razonamiento: Abducción

• Signos (C):Ataque monoarticular (AMA), inflamación en 24 h (I24), Dolor e inflamación en 1era articulación metatarsofalangica (DI1), sospecha de tofo(T), Lesión en grueso artejo de pie derecho (artritis unilateral de la 1era articulación ) (AU1)

• Síndromes (A): Artritis monoarticular (SxAM)

• Entonces• C : Atm I24 DI1T AU1• A C: SxAM AMA I24 DI1T AU1• ————————————————• A: SxAM

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO• Localización anatómica de las afecciones y su

alteración fisiológica. • Tipo de Razonamiento: Abducción

• Posibles localizaciones:• 1. Articulaciones Hay afección de 1ª articulación

metatarsofalangica

• C: SxA• A C: Articulaciones SxA• ————————————————• A: Articulaciones

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO• Razonamiento: abducción y deducción

• ~C: NO Hay factor reumatoide + (FR+), NO Hay rigidez matinal >1hora (RM1)

• A: Artritis reumatoide C: FR+, RM1• ~A: NO Artritis reumatoide

• ~C: NO Hay fiebre (F), NO Hay foco infeccioso (FI)• A: Artritis séptica C: F, FI• ~A: NO Artritis séptica

• C: Hay Hiperuricemia (HU), Tofo (T)• A: Artritis gotosa C: HU, T• A: Artritis gotosa

• Se confirma finalmente el diagnóstico de gota.

CONCLUSIONES Y REFLEXIONES

• Debe haber siempre una reconstrucción lógica del proceso cognitivo.

• El juicio clínico basado en el método anatomo-clínico descansa en una medicina racional basada en el Dx.

• El Dx médico rara vez se concluye con absoluta certeza.

• La abducción es el tipo de razonamiento por excelencia en el Dx médico.


CONCLUSIONES Y REFLEXIONES• Las hipótesis diagnósticas se

obtienen por abducción y se corroboran o se refutan por deducción.

• Cada paciente presenta un reto.• El error médico es inevitable.• No hay que tener fe excesiva en

los resultados de laboratorio.• Hay que considerar el elemento

singular.


CONCLUSIONES Y REFLEXIONES• Existe una divergencia entre la

teoría y la práctica.• La lógica médica recopila

síntomas y signos, busca datos en forma intencionada, los interpreta con raciocinio, conocimientos y experiencia, elaborando una hipótesis diagnóstica.


BIBLIOGRAFIA• Rodriguez, A., Aliseda, A., Arauz, A. Medicina y

lógica: el proceso diagnóstico en neurología. Ludus Vitalis, Vol. XVI (30), 2008: 135-163.

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