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2013
Presentaciones online 2013
Miércoles de 13:00 a 14:00
VII: 24 de abril
VIII: 8 de mayo (últi´mo
Módulo)
Coordinación:
•Lucas Otaño
Presentaciones:
•Horacio Aiello
•Adolfo Etchegaray
•Laura Igarzábal
•César Meller
•Lucas Otaño
•Mario Palermo
Módulo VII:
Adolfo Etchegaray
Evaluación 16 - 24 semanas
Evaluación 28 - 34
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Embarazo gemelar monocorial Ecografías de 16 a 34 semanas
2013
Screening de complicaciones
específicas (16-26 semanas)
• ¿Se justifica?
• Contenidos
• Básicos
• Especializados
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
2013
¿Se justifica?
Sebire et al 1997
6x
Mortalidad según corionicidad
90% de los STFF
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
2013
¿Que tan temprano
puedo encontrarme
con un STFF?
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12 semanas
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
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!
!
Riesgos
T21 T18 T13
Basal
Ajustado
1:258 1:640 1:2005
1:15 1:268 1:2368
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Vejigas
Miremos de nuevo
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
2013
Evolución
BVC: cariotipo 46,XY
Discrepancia creciente de LA
Hidrops a las 15 semanas
Aborto a las 16 semanas
Moraleja: el STT puede aparecer en el primer trimestre
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2013
Screening de
complicaciones
T1 T2
29%
TD de complicaciones: 77%
48%
Lewi et al 2008
• STFF (44% de las muertes)
• Discrepancia de PFE >25%
• Defectos discordantes
• Muerte
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11–14 semanas
•Identificar el canal
cervical
•Nombrarlos en base a la
orientación relativa de los
gemelos
Lateral
Vertical
Es vital mantener la
coherencia en la
identificación de los
gemelos para evaluar
consistentemente
crecimiento, liquido
amniótico, flujometria.
Lateral (der/ izq)
Vert ical(arriba/ abajo)
¿Quién es quién?
90% 10%
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2013
¿Quién es quién?
Dias T et al UOG 2011
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SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO
16 22 32
Vejigas
Biometria
LA
Anatomía
detallada
Cervix
Biometria
Cervix Biometría
35
Anatomía
detallada
Cervix
Biometria
Cervix Biometría
CESAREA
PROGRAMADA
(CORTICOIDES)
25
BC
MC
Riesgo de STFF/RCIUs Riesgo de MIU
Riesgo de PPE SEVERO
Riesgo de PPE SEVERO
12
Vejigas
Biometria
LA
Vejigas
Biometria
LA
18 20
Vejigas
Biometria
LA
Biometría
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2013
Contenidos 16-26 sem
Básico Especializado
(screening) (estadificación)
Vejigas Membrana
intergemelar BVM
Biometría Anatomía
Doppler Inserción de
cordones
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Membrana intergemelar
• Identificarla antes de
medir el MVB
• Verificar que flote
libremente y que no se
encuentre adherida a
uno de los gemelos
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2013 2013
Bolsillo vertical máximo
• Transductor perpendicular al piso.
• Buscar en cada bolsa la máxima
columna vertical de líquido.
• La foto no debe contener partes
fetales ni el cordón (usar el Doppler
color)
• Polihidramnios:
• >8 cm hasta las 20 semanas
• >10 cm desde las 20 semanas
• Oligohidramnios: <2cm
F2
F2
F1
F1
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Bolsillo vertical máximo
F1
F2
F1
F2
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2013
En lo posible, usar tablas
para evaluar tendencias
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Bolsillo vertical máximo
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Bolsillo vertical máximo
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Bolsillo vertical máximo
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Cuidado con el “wrapping”!
Bolsillo vertical máximo
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F1: 10.1cm, F2: 1.9 cm
Bolsillo vertical máximo Secuencia polihidramnios-oligohidramnios
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Vejigas
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Biometría comparativa • Discrepancia PFE >25%: 14%
(sin STFF)
• Mortalidad: 9%
• Mantener el rotulado de T1 a lo
largo de las semanas.
• Medir comparativamente
• Usar curvas de embarazos
simples
• Calcular discrepancia PFE
Lewi et al 2008
PFE> - PFE<
--------------
PFE>
x 100
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Discrepancia biométrica
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2013
En lo posible, usar tablas
para evaluar tendencias
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
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Anatomía fetal 16-20 semanas
• El mejor momento para evaluar
completamente la anatomía fetal es 18-22
semanas
• Cada ecografía es una oportunidad para
descartar defectos discordantes.
• Evaluar discordancias groseras: cerebro,
4 cámaras cardíacas, riñones, estómagos,
vejigas.
• Descartar secuencia TRAP antes de las
18 semanas
• Descartar signos de IC severa: hidrops
• Genitales: verificar que coincidan.
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2013
Inserción de los cordones • La inserción de los cordones
define el ecuador
vasculoplacentario
• Las inserciones anómalas
(marginal, excéntrica,
velamentosa) son más
frecuentes en gemelos MCBA y
son un factor de riesgo para el
desarrollo de complicaciones
específicas
• Su localización es también
importante para planear
tratamiento con fotocoagulación
endoscópica.
Inserción
velamentosa
Inserción
velamentosa
en
membrana
intergemelar
Inserción
marginal
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Doppler: técnica y utilidad
• Arteria umbilical
• Arteria cerebral media
• Ductus venoso
• Arteria uterina
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Arteria Umbilical
• A nivel paravesical con
feto inmóvil.
• Se considera patológico en
caso de FFD
ausente/reverso
• Permite evaluar
fundamentalmente el grado
de hipovolemia en el feto
dador.
• Permite estadificar al STFF
y tipificar al RCIUs
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Ductus venoso
• Puede evaluarse en el
plano parasagital o axial
entre la VU intrahepática
(seno portal) y la VCI.
• Feto inmóvil.
• Buscar el aliasing en el
mapa color.
• Permite evaluar el grado
de IC en el feto receptor
y en el feto pequeño en
caso de RCIUs
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Doppler en STFF Transfusor (donante) Transfundido (receptor)
19% 95%
91% 37% Zikulnig 1999
Umb
DV
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Doppler en RCIUs
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Gratacós 2007
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Arteria cerebral media
• A nivel del polígono de
Willis.
• Intentar que el ángulo de
insonación sea cercano a
0º
• Útil para evaluar
redistribución de flujo
(RCIUs) y secuencia
anemia-policitemia
(TAPS)
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Arterias uterinas
• No tienen utilidad específica
para la predicción de
complicaciones de la
monocorialidad
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Regurgitación tricuspídea
en feto receptor
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Indice de perfomance miocárdica (Tei)
MPI = (TCI+TRI)/TE
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Indice de perfomance miocárdica (Tei)
MPI = (TCI+TRI)/TE
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Fr iedman Her nandez Andr ade
Indice de perfomance miocárdica (Tei)
Friedman Hernández Andrade
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Morfología detallada a las 20-24 semanas
• Metodología similar a la de los
simples.
• Tener cuidado en no confundir a
los gemelos manteniendo los
criterios de nominacion
• Puede ser más dificil obtener una
visualización óptima de todas las
estructuras
• Especial atención en la evaluacion
del corazón y el cerebro
• Evaluar como siempre BMV de LA,
vejigas y opcionalmente Doppler
umbilical y ductal
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Riesgo de parto prematuro
Skentou et al 2000; To et al 2001; 2005
Un cervix <25mm identificará al 50% de los partos <33 sem
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Cervicometría TV en gemelares
• Reposo en cama: no reduce el riesgo
de parto prematuro en embarazos
simples ni múltiples
• Progestágenos: no reducen el riesgo
en múltiples
• Cerclaje: duplica el riesgo en
gemelares
• La cervicometria permite identificar a
las pacientes con mayor riesgo de
parto espontaneo y permite indicar
oportunamente la profilaxis con
corticoides.
• Recomendación: al menos una vez
entre las 22 y 30 semanas.
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Ecografias 24-36 semanas
• Objetivos:
• Curva de crecimiento (RCIUs
tardíos, RCIU mixtos)
• STFF tardío (20%)
• TAPS (raro salvo post-laser)
• Dificultades técnicas: visibilidad
limitada, posición fetal
• Sin consenso basado en la
evidencia sobre frecuencia.
• Recomendación: cada 3-4
semanas
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Próximo: Módulo VIII
¡ÚLTIMO MÖDULO!
Miércoles: 8 de mayo
Presenta: Horacio Aiello y Lucas Otaño
- Signos de alrma y motivos de derivación
- Casos clíncos: presentación y discusión
(interactivo)
Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan
por el chat durante los próximos 20’