manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVol. X, Suplemento 2, 2008

ResumenSe presentan las recomendaciones actualizadas para el manejo diagnóstico y terapéuti-

co de las infecciones del tracto urinario en la infancia. Se revisan las técnicas de recogida deorina más apropiadas en función de la capacidad del niño para controlar la micción y la ur-gencia del diagnóstico. Se ofrecen directrices para la interpretación de los distintos paráme-tros del perfil urinario, recomendando sustentar el diagnóstico de infección urinaria en el cul-tivo de orina. La indicación de ingreso hospitalario o de tratamiento intravenoso en la in-fección urinaria no depende de la localización de la infección urinaria, sino del grado derepercusión y el riesgo de complicaciones del paciente. Se establecen pautas de tratamientoantibiótico de primera elección y alternativas para su administración parenteral u oral, así co-mo recomendaciones para la elección de la vía, el ritmo y la duración del tratamiento, enfunción del nivel de riesgo del paciente. No se recomienda la profilaxis rutinaria con anti-bióticos, tras un primer episodio de infección urinaria, en niños con tracto urinario normal oen niños con reflujo vésico-ureteral de bajo grado; la indicación de profilaxis en pacientescon infecciones recurrentes o con reflujos de alto grado debe ser individualizada. Se reco-mienda cambiar la actual estrategia de uso rutinario de pruebas de imagen por otra en la quesólo se indiquen de forma individualizada, considerando el nivel de riesgo de cada pacien-te.

Palabras clave: Infección del tracto urinario, Niño, Medicina Basada en la Evidencia, Con-ferencia de Consenso.

AbstractThe updated recommendations for the therapeutic and diagnostic management of the uri-

nary tract infection in childhood are presented. The most appropriate urine collection techni-ques are differentiated according to the capacity of the child to control the urination and theurgency of the diagnosis. Directives for the interpretation of the different parameters of the uri-nalysis are offered, recommending to sustain the diagnosis of urinary infection in the urine cul-ture. The indication of hospitalization does not depend on the location of the urinary infectionbut on the degree of repercussion and the risk of complications of the patient. Guidelines offirst election and alternative antibiotic treatment are established, for their parenteral or oral ad-

Manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia

C. Ochoa SangradorPediatra. Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10 Supl 2:S39-64Carlos Ochoa Sangrador, [email protected]

El autor declara no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

IntroducciónLa infección del tracto urinario (ITU)

es una de las infecciones bacterianasmás frecuentes en la infancia. Su impor-tancia radica, además de en su frecuen-cia, en el alto impacto epidemiológico yeconómico que implica su estudio y tra-tamiento. El diagnóstico precoz y un co-rrecto tratamiento resultan fundamen-tales para el pronóstico, tanto a cortoplazo, resolución de la infección, comoa medio-largo plazo, prevención del da-ño renal crónico a que están expuestosestos pacientes.

El manejo racional de esta entidad estámuy relacionado con su correcto diag-nóstico. Por un lado, su presentación clí-nica es a menudo inespecífica y sin sínto-mas urinarios, por otro lado, en el niñopequeño resulta compleja la recogida demuestras de orina adecuadas para suanálisis. Ello origina que el diagnóstico deestas infecciones pueda retrasarse o serdefectuoso y, en consecuencia, que nues-

tros pacientes puedan recibir tratamien-tos tardíos o inadecuados.

En los últimos años se han publicadodiversos estudios que plantean modifica-ciones importantes en las pautas de tra-tamiento previamente recomendadas; eneste sentido, se están revisando tanto lavía de administración, como la frecuenciao duración de la antibioticoterapia. Asi-mismo, se han producido algunos cam-bios significativos en el perfil de sensibili-dad a antimicrobianos de los uropatóge-nos habitualmente involucrados en ITU,que deben ser tenidos en cuenta en laelección empírica inicial de tratamiento.Otro elemento, actualmente en revisión,es la utilidad de la profilaxis antibióticatras los episodios de ITU, intervenciónmuy extendida en la práctica clínica, apesar de que no hay suficiente evidenciaque la sustente. Finalmente, también es-tán cambiando las indicaciones de laspruebas de imagen, como la ecografía, lacistografía y la gammagrafía renal, que

Ochoa Sangrador C. Manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia

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ministration, as well as recommendations for the election of the route, the rhythm and the du-ration of the treatment, based on the risk level of the patient. The routine antibiotic prophyla-xis in children with normal urinary tract, after a first episode of urinary infection, or in childrenwith low grade vesico-ureteral reflux is not recommended; the indication of prophylaxis in pa-tients with recurrent infections or with high degree reflux must be individualized. It is recom-mended to change the present strategy of routine use of diagnostic imaging test by another onein which they are only indicated in individualy, considering the level of risk of each patient.

Key words: Urinary tract infection, Child, Evidence-Based Medicine, Consensus Develop-ment Conferences.

han venido empleándose de forma ruti-naria en estos pacientes para descartaranomalías renales congénitas subyacen-tes. En el momento actual se cuestiona lautilidad de dichas pruebas tanto para lavaloración del riesgo como para la pre-vención de recurrencias o daño renal, porlo que se recomienda su uso restringido eindividualizado.

Definición de ITU. Técnicas de recogida de orina

El diagnóstico de una ITU requiere laidentificación de un crecimiento bacteria-no significativo en la orina, junto a la pre-sencia de clínica compatible. En ausenciade clínica, dicho crecimiento sería consi-derado una bacteriuria asintomática.

En la infancia se acepta de forma ge-neralizada que es necesario realizar uro-cultivos para establecer el diagnósticode ITU; no basta con una clínica com-patible ni con la presencia de paráme-tros sugerentes de infección en el exa-men urinario. Este criterio se sustenta enlas peculiaridades del diagnóstico deITU en la infancia: la clínica es frecuen-temente inespecífica, los parámetrosurinarios no son lo suficientemente váli-dos, es esencial comprobar la adecua-ción del tratamiento antibiótico me-diante antibiograma y, finalmente, esnecesario realizar un diagnóstico preciso

por las implicaciones que tiene sobre elseguimiento del paciente.

El concepto de “crecimiento bacteria-no significativo” se basa en el recuentode unidades formadoras de colonias pormililitro (ufc/ml) que se observan en elurocultivo. A partir de un punto de cor-te, arbitrariamente establecido, se acep-ta que los microorganismos identifica-dos pueden ser responsables de unaITU. Recuentos inferiores se atribuyen ala contaminación de la orina durante suevacuación por el tracto urinario.

Clásicamente, se ha aceptado la hipó-tesis propuesta por Kass y Finland1 deque son significativos crecimientos su-periores a 100.000 ufc/ml. Debe tener-se en cuenta que este criterio se esta-bleció en mujeres jóvenes con orinasemitidas espontáneamente para dife-renciar pielonefritis de bacteriurias asin-tomáticas. Sin embargo, el recuento en-contrado en un cultivo va a variar enor-memente en función de la técnica y elgrado de higiene empleados en la reco-gida de orina, de la presencia de anti-bióticos o antisépticos en la orina, deltiempo de retención urinaria y de lascondiciones de conservación y transpor-te. Sea cual sea el punto de corte elegi-do siempre incurriremos en cierto gradode error, recuentos altos mostrarán ma-yor especificidad pero menor sensibili-


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dad y viceversa. Por ello, resulta másapropiado realizar una interpretaciónrelativa en la que el recuento informe dela probabilidad de infección, probabili-dad que será considerada junto a la clí-nica del paciente para establecer la ve-rosimilitud diagnóstica.

En la tabla I se presentan estimacionesde la probabilidad de infección en fun-ción de la técnica de recogida de orina ydel recuento obtenido en el urocultivo2.Las estimaciones están referidas a re-cuentos de un solo microorganismo encultivo puro. La interpretación del hallaz-go de más de un microorganismo, aun-

que sugiere contaminación, tendrá queser siempre individualizada.

Es preciso advertir que en las estima-ciones de la tabla I no figuran referenciaspara las orinas recogidas mediante bolsaadhesiva perineal, el método más em-pleado en nuestro medio con niños queno controlan la micción. Habitualmentese aplican a esta técnica los criterios de lamicción espontánea (> 100.000 ufc/ml),aunque la verosimilitud del diagnósticono sea equivalente. Se ha estimado quela probabilidad de que los cultivos positi-vos de orinas obtenidas por esta técnicase confirmen mediante punción supra-


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Método de recogida de orina

Punción suprapúbica

Cateterismo vesical

Micción espontánealimpia

Recuento de colonias(ufc/ml) en cultivo puro

Bacilos Gram-negativos: cual-quier recuento Cocos Gram-positivos: másde unos pocos miles

> 100.000 10.000-100.000 1.000-10.000 < 1.000

> 10.000

3 muestras � 100.000 2 muestras � 100.000 1 muestra � 100.00050.000-100.000 10.000-50.000

< 10.000

Probabilidad de ITU (%)

> 99%

> 99%

95% ProbableSospechoso; repetirImprobable

Probable

95% 90% 80% Sospechoso; repetirSintomático: sospechoso; repetir Asintomático: improbable Improbable

ITU: infección del tracto urinario.

Tabla I. Estimaciones de probabilidad de ITU en función de la técnica de recogida de orina y del crecimiento bacteriano en urocultivo

Niño

Niña

púbica o cateterismo es aproximada-mente de un 15% (85% de falsos posi-tivos)3,4. Esto es debido al alto riesgo decontaminación que tiene dicha técnica,no menor de un 30% en la práctica clí-nica. Por lo tanto, mientras las orinas ne-gativas pueden ser fiables, las orinas po-sitivas obtenidas mediante bolsa adhesi-va deberían ser confirmadas, siempreque fuera posible.

En una revisión sistemática5 se ha es-timado que el uso de orinas recogidasdel chorro miccional limpio para la rea-lización de urocultivos implica la asun-ción de cierto grado de error (cocientesde probabilidades positivo y negativode 7,7 y 0,23). A pesar de lo cual seconsidera una técnica aceptable en lamayoría de las guías de práctica clínica6.

En niños que no controlan la micciónen los que se precisa un diagnóstico vá-lido o es necesario iniciar tratamientoinmediato (ej. lactante febril sin foco),tendremos que recurrir al cateterismovesical o la punción suprapúbica. Con-siderando la menor complejidad delcateterismo vesical, esta técnica puedeusarse como primera opción (aunqueno excluye cierto riesgo de contami-nación), salvo en varones menores de 1mes o niños con fimosis importante enlos que se recomienda la punción su-prapúbica (tabla II).

Clínica de la ITU. Sospecha diagnóstica

Una de las características de las ITUen la infancia es su escasa y heterogé-nea expresividad clínica, especialmenteen el niño pequeño, lo que dificulta engran manera el diagnóstico. Los sínto-mas típicos del tracto urinario como di-suria, polaquiuria, o dolor lumbar, pue-den ser observados en niños mayores,sin embargo será difícil reconocerlos enla anamnesis de los lactantes. Por lotanto, para detectar precozmente elmayor número de casos tendremos quemantener un alto grado de sospecha yrecurrir a herramientas diagnósticas au-xiliares.

Los síntomas más frecuentemente ob-servados en Atención Primaria son pola-quiuria y disuria. A nivel hospitalario lossignos y síntomas más comunes son fie-bre, irritabilidad, malestar general y sín-tomas gastrointestinales. Otros signos osíntomas menos comunes son disuria,polaquiuria, dolor abdominal, estacio-namiento ponderal, orina maloliente,hematuria, enuresis nocturna secunda-ria, problemas miccionales y encopresis.En los menores de 3 meses, los signos ysíntomas son muy inespecíficos y pue-den no aparecer en todos los casos, en-contrándose una gama muy variada deellos como irritabilidad, vómitos, dia-


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rrea, rechazo de tomas, estacionamien-to ponderal, aspecto séptico, etc.

La ITU debe sospecharse en todo lac-tante febril que sea traído a consulta, enquien el examen inicial no revele ningúnfoco infeccioso evidente. La probabilidadde que tenga una ITU un lactante con

fiebre sin foco es aproximadamente del5%7; a pesar de que esta probabilidad esrelativamente baja, justifica la realizaciónde pruebas diagnósticas, si tenemos encuenta el interés del diagnóstico y trata-miento precoz sobre el pronóstico de lospacientes. La presencia de llanto durante


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– El diagnóstico de ITU en la infancia debe basarse en el resultado del urocultivo. La interpretacióndel recuento bacteriano debe individualizarse en función de la técnica de recogida de orina y de laverosimilitud del diagnóstico (grado A).

– En el niño/a mayor continente se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional,aunque dicha técnica implica asumir cierto grado de error (grado C).

– En el lactante y niño que no controla la micción debe emplearse una técnica de recogida estéril: ca-teterismo vesical o punción suprapúbica. En niños de bajo riesgo en los que no se requiere un diag-nóstico o tratamiento inmediato, estaría justificado el empleo de técnicas no estériles, como la bol-sa adhesiva perineal. En estos casos sólo sería fiable un resultado negativo; el resultado positivo de-bería confirmarse con una técnica más válida. El cateterismo vesical sería la técnica a considerarcomo primera opción (aunque no excluye cierto riesgo de contaminación), salvo en varones meno-res de 1 mes o niños con fimosis importante en los que se recomienda la punción suprapúbica(grado C).

– En presencia de alteraciones en la tira reactiva urinaria no es necesario recurrir al examen microscó-pico. No obstante, podría resultar útil la realización de un examen microscópico de orina no centri-fugada con tinción de Gram, en el manejo de la ITU del lactante (identificación de bacteriuria y mi-croorganismos Gram positivos) (grado B).

– La presencia en la orina de nitritos o bacteriuria implica un alto riesgo de ITU, no obstante, la vali-dez de ambos parámetros va a depender de la técnica de recogida de orina. La presencia de leuco-citos en orina implica un riesgo medio-bajo de ITU. La ausencia de nitritos, bacteriuria o leucocitosno permite descartar la existencia de ITU. En la interpretación de estos parámetros debe conside-rarse la verosimilitud diagnóstica (grado B).

– La presencia en la orina de nitritos o bacteriuria puede justificar el inicio de tratamiento en el lac-tante febril y en otros pacientes con alta verosimilitud diagnóstica, después de la recogida de unurocultivo mediante técnica adecuada. La presencia de leucocitos, en orinas recogidas con técnicaválida, justificaría el inicio de tratamiento empírico en pacientes de riesgo (lactante febril) (grado B).

– La ausencia simultánea de nitritos y leucocitos en la tira reactiva (o de piuria y bacteriuria en el exa-men microscópico) implica que es muy poco probable que exista una ITU. No obstante, debenconsiderarse la validez de la orina analizada y el riesgo individual del paciente antes de prescindirde la realización de urocultivo (grado B).

Tabla II. Recomendaciones sobre diagnóstico de la ITU de la Conferencia de Consenso “Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia”12. Grados de recomendación (entre paréntesis)

ITU: infección del tracto urinario.

la micción o la observación de cambiosen el color y el olor de la orina incremen-tarán la sospecha diagnóstica, aunque lavalidez de estos signos o síntomas no es-tá adecuadamente establecida.

En una reciente revisión sistemática sehan cuantificado las probabilidades vin-culadas a una serie de situaciones clíni-cas8. Para las niñas y los niños no cir-cuncidados con capacidad verbal querefieren síntomas urinarios o abdomina-les, la probabilidad de tener una ITU esaproximadamente del 8%. La presenciade disuria o polaquiuria implicaría unriesgo del 18% y la presencia de dolorabdominal, dolor lumbar o incontinen-cia urinaria secundaria un 30%.

Herramientas diagnósticasYa hemos mencionado que el diag-

nóstico rápido de la infección del tractourinario (ITU) en la infancia resultafundamental, ya que permite realizar untratamiento precoz, con el que se mejo-ra el pronóstico del paciente. Tambiénhemos visto que, con frecuencia, la clíni-ca de la ITU en la primera infancia esinexpresiva y no nos orienta en el diag-nóstico inicial. Finalmente, si recurrimosa la realización de un urocultivo, debe-mos esperar no menos de 24-48 horaspara conocer su resultado. Por todo ello,necesitamos recurrir a pruebas diagnós-

ticas rápidas, que nos ayuden en nuestratoma de decisiones.

El grado de validez de las pruebasdiagnósticas va a condicionar nuestraactitud, ya que en pacientes comprome-tidos o con clínica muy sugerente deITU, si una prueba diagnóstica válida espositiva puede estar justificado el iniciode un tratamiento empírico. Por el con-trario, en pacientes sin afectación gene-ral o con clínica inespecífica, o en los quela prueba diagnóstica no es lo suficiente-mente válida, parece aconsejable espe-rar al resultado del urocultivo. Entre am-bos escenarios podemos encontrarnoscon múltiples combinaciones.

Las pruebas diagnósticas de ITU sebasan fundamentalmente en el examende la orina con reactivos o su observa-ción a microscopio. El método más em-pleado es la impregnación con orina deuna serie de reactivos secos dispuestosa lo largo de una tira, que reaccionancambiando de color, en función de laexistencia o no de distintos componen-tes: leucocitos (estearasa leucocitaria),nitritos, sangre y proteínas. El examenmicroscópico es menos utilizado, porconsumir más tiempo y requerir la dis-ponibilidad de instrumental y adiestra-miento adecuados; consiste en la iden-tificación de leucocitos o bacterias en laorina.


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En el diagnóstico de ITU, los resulta-dos de los distintos parámetros puedenser interpretados individualmente o enconjunto (en serie o en paralelo). Enfunción de los resultados podremos es-timar la probabilidad de que un deter-minado paciente tenga una ITU; sin em-bargo, al menos en la infancia, el diag-nóstico se sustenta en el cultivo de orina(tabla II).

Examen con tira reactiva de la orinaPara valorar la validez de los distintos

parámetros de la tira reactiva podemosrecurrir a los resultados de una recienterevisión sistemática5. En la tabla III sepresentan los indicadores de validez delos mejores parámetros o combinacio-

nes de parámetros, para los que fue po-sible calcular cocientes de probabilida-des (CP) agrupados. En la tabla III sepresentan además los cálculos de pro-babilidades postprueba (Ppost) positiva(Cpost +) o negativa (Cpost -), para elescenario clínico del lactante con fiebre(probabilidad preprueba de 5%) y paraun escenario de mayor riesgo (probabi-lidad 20%)9.

Como ya era conocido, la presencia denitritos en la orina muestra bajas sensibi-lidades con altas especificidades, situán-dose el CP positivo (CP+) conjunto muypor encima de 10, mientras que el CP ne-gativo (CP-) entorno a 0,5. Esto puedeinterpretarse como que cuando hay nitri-tos es muy probable la existencia de ITU,


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Se Es CP+ CP- Ppre = 5% Ppre = 20%Intervalo Intervalo Agr Agr Ppost + Ppost - Ppost + Ppost -

Tira reactivaNitritos 16,2-88,1 75,6-100 15,9 0,51 45,6% 2,6% 79,9% 11,3%Leucocitos 37,5-100 69,3-97,8 5,5 0,26 22,4% 1,3% 57,9% 6,1%Nitritos o Leucocitos 69,4- 100 69,2-97,8 6,1 0,20 24,3% 1,0% 60,4% 4,8%Nitritos y Leucocitos 30-89,2 89,2-100 28,2 0,37 59,7% 1,9% 87,6% 8,5%

MicroscopioPiuria 36,6-96 31,5-100 5,9 0,27 23,7% 1,4% 59,6% 6,3%Bacteriuria 52,4-100 40-99,7 14,7 0,19 43,6% 1,0% 78,6% 4,5%Piuria o bacteriuria 75-100 32,3-92,9 4,2 0,11 18,1% 0,6% 51,2% 2,7%Piuria y bacteriuria 46,7-93,1 73,6-99,7 37,0 0,21 66,1% 1,1% 90,2% 5,0%

Agr: agrupado. CP- : cociente de probabilidad negativa. CP+: cociente de probabilidad positiva. Es: especificidad. N: número de estudios. Ppre: probabilidad preprueba. Ppost - : probabilidad postprueba negativa. Ppost +: probabilidad postprueba positiva. Se: sensibilidad.

Tabla III. Indicadores de validez de los principales parámetros del análisis de orina5,9

pero su ausencia apenas discrimina. En elescenario habitual del lactante febril, laprobabilidad de ITU en presencia de nitri-tos subiría de un 5% a un 45,6%, pero suausencia sólo la bajaría hasta un 2,6%. Elhecho de que sólo en la mitad de las ITUencontraremos nitritos, va a limitar la uti-lidad clínica de este parámetro.

La prueba de la estearasa leucocitariapresenta mejor sensibilidad que los nitri-tos, a expensas de una pérdida de espe-cificidad. Esto se traduce en una mejoríadel CP negativo pero también un des-censo importante del CP positivo. En elescenario del lactante febril, la presenciade leucocitos en orina incrementa elriesgo de ITU hasta un 22,4%, estima-ción que no permite mejorar la incerti-dumbre diagnóstica. Por otro lado, aun-que la ausencia de leucocitos en orinaofrece un mayor descenso de la proba-bilidad (hasta un 1,3%), esta disminu-ción puede que sólo tenga utilidadclínica en escenarios de mayor riesgo,ya que en el lactante febril no nos va apermitir prescindir de la realización deurocultivo. Como se ha visto en algúnestudio, la validez de este parámetro sereduce si la orina se ha recogido conuna técnica no estéril10.

En cuanto a las posibles combinacionesde nitritos y leucocitos, sólo la presenciasimultánea de ambos parámetros mejora

el rendimiento individual de cada uno deellos por separado. Esta mejoría se ex-presa en un alto CP+ y, por consiguiente,en que la presencia de nitritos y leucoci-tos aumenta la probabilidad de ITU has-ta un 59,7%. Por el contrario su ausen-cia simultánea apenas mejora el rendi-miento diagnóstico. Otros parámetros,como la presencia de sangre o de proteí-nas en la orina, aportan poco a la pre-sencia de nitritos o leucocitos.

Examen microscópico de la orinaEn la tabla III se presentan los indica-

dores de validez de los mejores paráme-tros o combinaciones de parámetros delexamen urinario mediante microscopio5.También se presentan sus CP pondera-dos y los cálculos de probabilidades co-rrespondientes9.

Los resultados de la presencia de piu-ria son similares a los observados con laestearasa leucocitaria en la tira reactiva,por lo tanto, su contribución diagnósti-ca es también limitada. En el escenariodel lactante febril, la piuria incrementa-ría la probabilidad de ITU desde un 5%hasta un 23,7% y su ausencia la reduci-ría hasta un 1,4%.

La presencia de bacteriuria, sin em-bargo, ofrece un alto rendimiento diag-nóstico, con CP+ por encima de 10 yCP- por debajo de 0,2. También se ha


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comprobado que la validez de la bacte-riuria mejora si se realiza a la muestrauna tinción de Gram. La probabilidad deITU en el lactante febril con bacteriuriase aproxima al 50% (43,6%) y en suausencia desciende hasta el 1%. Noobstante, es preciso advertir que esteparámetro se va a ver muy influido porla contaminación de la muestra, si éstano es recogida correctamente.

La combinación de piuria o bacteriuriano mejora el comportamiento de laspruebas por separado, pero su presenciasimultánea sí. Su alto CP+ y bajo CP-supone que en muestras de orina co-rrectamente recogidas, el hallazgo enmicroscopio de piuria y bacteriuria seauna herramienta diagnóstica muy válida.

Valoración diagnósticaAlgunos autores han sugerido que la

ausencia de alteraciones en la tira reacti-va permitiría excluir el diagnóstico deITU, al menos en los niños que controlanla micción o mayores de 2 años. En unarevisión retrospectiva11 sobre 375 mues-tras de orina (recogidas con bolsa o achorro) analizadas mediante tira reactivacon lectura automática y sometidas aurocultivo (prevalencia de ITU del 15% y7% en < y > de 2 años), se encontró quela Ppost negativa (ausencia de nitritos,leucocitos, sangre y proteínas) era 0% en

niños > de 2 años, por un 5,3% en < de2 años. Parece asumible que en niñosmayores sin alteraciones en la tira reacti-va la probabilidad de infección será muybaja (aunque no necesariamente nula),pero para descartar la infección tendre-mos que valorar la posible influencia delas condiciones de recogida de orina y, encaso de sospecha clínica clara, realizarurocultivo.

En el espectro opuesto la cuestión radi-ca en si la presencia simultánea de leuco-citos y nitritos, o de piuria y bacteriuriapermite establecer el diagnóstico y, por lotanto, prescindir del urocultivo. En esteescenario la ITU será muy probable y porlo tanto se justificaría establecer el diag-nóstico e incluso iniciar tratamiento em-pírico. Sin embargo, considerando la im-portancia de contar con un diagnósticoválido y poder comprobar la correctaelección de tratamiento, la mayoría delos expertos insisten en la indicación derealizar urocultivo para el diagnóstico dela ITU en la infancia12 (tabla II). No obs-tante, esta recomendación podría relati-vizarse en niñas mayores con cistitis sinotros factores de riesgo.

Localización y valoración de la gravedad de la ITU

Se acepta de forma generalizada, quelos niños diagnosticados de ITU deben re-


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cibir precozmente tratamiento antibióti-co, con el fin de prevenir el desarrollo decicatrices renales, secundarias a una posi-ble pielonefritis aguda (PA). Ante un pa-ciente con sospecha de ITU que tiene malestado general, el inicio empírico precozde antibioticoterapia parenteral parecejustificado. Sin embargo, no está clara laactitud a tomar en pacientes con buenestado general, existiendo dudas sobre sila localización de la infección (de vías uri-narias bajas o altas) debe condicionar elinicio y la pauta de tratamiento.

Hasta hace pocos años se recomenda-ba el ingreso hospitalario de los niños pe-queños diagnosticados de ITU, con el finde administrarles tratamiento antibióticopor vía intravenosa, al menos en los pri-meros días de la enfermedad. Sin embar-go, en los últimos años diversas publica-ciones han cuestionado esta recomenda-ción, al demostrar que incluso ITU dealto riesgo (lactantes con ITU febril) pue-den ser tratadas de forma ambulatoriacon antibioticoterapia oral.

Es evidente que un retraso diagnósticoo terapéutico en una ITU de vías bajas notendrá las mismas consecuencias que enuna ITU de vías altas. Si pudiéramos sa-ber la localización de la infección, juzga-ríamos la urgencia del diagnóstico y el ti-po de tratamiento necesarios. El métodocon mayor fiabilidad para el diagnóstico

de la localización de la ITU es la escinti-grafía renal 99mTc-DMSA (gammagrafíaDMSA). Se trata de una prueba de ima-gen que permite el diagnóstico tempra-no de lesiones en el parénquima renal. Elmayor problema de esta técnica es quees cara, muchos centros no disponen deella y utiliza contraste radioactivo, por loque su uso en la práctica clínica habituales inviable.

Por ello, interesa conocer si existen in-dicadores clínico-analíticos que permi-tan identificar la localización de la infec-ción. Existen múltiples estudios que hanevaluado la validez de los distintos indi-cadores disponibles, utilizando comopatrón de referencia la gammagrafíaDMSA5,13.

La presencia de fiebre como criteriodiagnóstico de PA tiene escasa validez,mostrando, según los estudios, sensibili-dades entre 64% y 87% y especificida-des entre 40% y 64%. Algunos autoreshan sugerido que considerar la presenciade fiebre como marcador de ITU de altoriesgo permitiría seleccionar y tratar co-rrectamente a la mayoría de las PA, auna expensas de tratar, como tales, muchasITU que no lo son14,15 (aproximadamentepor cada dos verdaderas PA trataríamosuna que no lo sería).

La existencia de síntomas clásicos dePA (fiebre y dolor lumbar) ha mostrado


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en algunos trabajos una alta especifici-dad pero una muy discreta sensibilidad.En general, estos trabajos presentan unagran heterogeneidad y escaso detallemetodológico, lo que dificulta la genera-lización de sus resultados5,13. Por lo tanto,la valoración de los signos y síntomas dePA tendrá que hacerse de forma subjeti-va e individualizada.

Se ha tratado de establecer la validez dela proteína C reactiva (PCR) para el diag-nóstico de PA. Considerando como resul-tado positivo un punto de corte de 20mg/l, la sensibilidad parece aceptable(85%) a expensas de una pobre especifi-cidad (19-60%)5. Otros indicadores clási-cos de PA (velocidad de sedimentaciónglobular elevada, leucocitosis) han mos-trado peores resultados. En una recienterevisión se ha comparado la validez de laPCR con la de la procalcitonina (PCT)13.Los datos apuntan a que la PCT mejoralos indicadores de validez de la PCR, fun-damentalmente su especificidad. No obs-tante, la utilidad clínica real de ambos pa-rámetros parece escasa, además de no es-tar disponibles en Atención Primaria,donde se atienden la mayoría de las ITU.

Considerando la dificultad para esta-blecer de forma válida la localización deuna ITU, clásicamente se ha tratado deidentificar a los pacientes con alto riesgode complicaciones, en los que estaría jus-

tificado un tratamiento empírico precozcon la pauta más eficaz posible. Aunquela presencia de signos, síntomas o pará-metros analíticos sugerentes de pielone-fritis no son lo suficientemente válidos,habrán de tenerse en cuenta a la hora devalorar la posible repercusión sistémica dela ITU, el riesgo de daño renal, el inicio in-mediato de antibioticoterapia, la pauta detratamiento y el seguimiento posterior.

En una reciente conferencia de con-senso nacional sobre el manejo de la in-fección urinaria en la infancia se esta-blecieron una serie de criterios clínicosde alto riesgo en pacientes con ITU, quehacen aconsejable el ingreso hospitala-rio (tabla IV). Aunque algunos de estoscriterios no implican necesariamentegravedad, todos ellos van a influir en latoma de decisiones12.

Tratamiento de la ITULos objetivos del tratamiento de la ITU

son conseguir una mejoría rápida de lossíntomas, erradicar la infección, prevenirlas recurrencias y complicaciones, y de-tectar y corregir los factores predisponen-tes asociados. Para ello se requiere unaadecuada elección del tratamiento anti-biótico y de su pauta de administración.

Con frecuencia debemos iniciar untratamiento antibiótico empírico, en au-sencia de información microbiológica


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Ingreso hospitalario y tipo de tratamiento– En pacientes con ITU, se consideran criterios de alto riesgo, que hacen aconsejable el ingreso

hospitalario, los siguientes (grado B): – Edad menor de 3 meses.– Afectación del estado general.– Intolerancia de la medicación o alimentación oral.– Sospecha de mal control del tratamiento en el entorno familiar.– Antecedentes de inmunodeficiencia, uropatía o nefropatía grave (reflujo de alto grado o altera-

ción de la función renal).– La necesidad de ingreso hospitalario, más que la existencia o no de pielonefritis, va a condicionar

la utilización de tratamiento intravenoso, al menos durante los 2-3 primeros días (grado B). – El tipo de tratamiento de una ITU en la infancia (vía, antibiótico, duración) dependerá del nivel

de riesgo del paciente, considerando la siguiente información: necesidad de ingreso hospitalario,antecedentes de riesgo (malformaciones de vías urinarias, inmunodeficiencias, ITU o episodios febriles repetidos) o ITU con afectación sistémica o signos-síntomas de pielonefritis: fiebre elevada,dolor lumbar o abdominal, vómitos, irritabilidad, rechazo de la alimentación o frialdad (grado B).

– Puede emplearse tratamiento oral para el tratamiento de las ITU en general, tanto pielonefritis como cistitis. La pauta de tratamiento en los pacientes con sospecha de pielonefritis y reflujo vesicoureteral de grados III-V tendrá que ser individualizada. La utilización de pautas de antibioterapiaparenteral ambulatoria (uno o más días) podría ser una alternativa al tratamiento oral (grado B).

Elección de tratamiento intravenoso empírico– Se consideran tratamientos de primera elección gentamicina o tobramicina, en dosis única diaria,

asociadas en los menores de 1 mes a ampicilina (salvo que en la tinción de Gram no observe cocosGram positivos). A las 48-72 horas se reconsiderará el tratamiento en función de la evolución y especialmente de los resultados del urocultivo y antibiograma. Puede optarse por un cambio de grupo de antibiótico si lo aconseja el antibiograma. En los niños con nefropatía instaurada los aminoglucósidos serán sustituidos por cefotaxima o ceftriaxona (grado A).

– Se consideran tratamientos alternativos cefotaxima o ceftriaxona, asociados a ampicilina en me-nores de 1 mes. Se consideran también alternativas válidas amoxicilina-clavulánico o cefuroximaintravenosas, salvo en aquellas áreas con resistencia de E. coli a estos antimicrobianos por encimadel 10-20% (grado B).

Elección de tratamiento oral empírico en ITU de localización no establecida (no se puede descartar pielonefritis)– Se consideran tratamientos de primera elección las cefalosporinas de 3.ª generación oral (grado A).– Se consideran tratamientos alternativos: amoxicilina-clavulánico y las cefalosporinas

de 2.ª generación oral (grado B).

Elección de tratamiento oral empírico en niños mayores (> 2 años) con cistitis– Se consideran tratamientos de primera elección: amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína

(niños mayores que tomen tabletas), fosfomicina y fosfomicina-trometamol (grado A).

Tabla IV. Recomendaciones sobre tratamiento y profilaxis de la ITU de la Conferencia de Consenso“Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia”12. Grados de recomendación (entre paréntesis) (continúa...)

CUMS: cistouretrografía miccional seriada. ITU: infección del tracto urinario.

sobre la etiología de la infección y el pa-trón de resistencia del microorganismoresponsable. Por ello, resulta de granimportancia conocer los microorganis-mos más probablemente involucradosen las ITU pediátricas y su perfil teóricode sensibilidad. También tendremos quevalorar los ensayos clínicos que hanevaluado la eficacia de distintos antimi-

crobianos, así como la vía de adminis-tración, la frecuencia de dosificación y laduración de la antibioticoterapia másadecuadas.

Patrón etiológico y de sensibilidad de los uropatógenos en nuestro medioContamos con una reciente revisión

de las principales series pediátricas de


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– Se consideran tratamientos alternativos en cistitis las cefalosporinas orales de 1.ª, 2.ª y 3.ª genera-ción (grado B).

Frecuencia de dosis y duración de la antibioticoterapia– Los aminoglucósidos se administrarán en dosis única diaria. No hay información que permita

recomendar la utilización de dosis más espaciadas de las habitualmente recomendadas con otrosgrupos de antibióticos (grado A).

– Las pautas cortas de tratamiento antibiótico (3-5 días) sólo se recomiendan para el tratamiento de las ITU de bajo riesgo o cistitis. La duración del tratamiento de las ITU de alto riesgo o pielonefritis será superior a 7 días (7-14 días). En el niño menor de 2 años es recomendable realizartratamientos prolongados, aunque pensemos que pueda tener una ITU de bajo riesgo (grado A).

– No se recomienda la repetición del urocultivo en el curso del tratamiento para valorar la respuestao duración del mismo, salvo en los casos en los que la evolución sea desfavorable.

Profilaxis antibiótica– No se recomienda la profilaxis con antibióticos rutinaria en niños con tracto urinario normal tras

un primer episodio de infección urinaria. La profilaxis no se recomienda pero no puede considerarseinapropiada, en tanto no sepamos si existe reflujo de alto grado. Podría usarse en casos seleccionados hasta la realización de ecografía o CUMS, siempre que estas pruebas no se demoraran más de un mes (grado B).

– Se consideran antibióticos apropiados para profilaxis la nitrofurantoína (en niños mayores que tomen tabletas), fosfomicina, trimetoprim y cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol) (grado B).

– Amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, o cefalosporinas orales de 1.ª, 2.ª ó 3.ª generación no deberí-an usarse para profilaxis (alto riesgo de desarrollo de resistencias bacterianas). No obstante, puedennecesitarse cuando otros medicamentos han fallado o no son tolerados. En menores de 1 mes, podría emplearse amoxicilina o amoxicilina-clavulánico (grado B).

Tabla IV. Recomendaciones sobre tratamiento y profilaxis de la ITU de la Conferencia de Consenso“Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia”12. Grados de recomendación (entre paréntesis)

CUMS: cistouretrografía miccional seriada. ITU: infección del tracto urinario.

ITU publicadas tanto a nivel nacionalcomo internacional16. Escherichia coli si-gue siendo el principal agente etiológi-co de ITU en la infancia (70-90% de loscasos), por lo que su patrón de sensibi-lidad va a determinar habitualmente laelección terapéutica empírica.

El predominio de E. coli se ve reducidoen ciertas circunstancias, en las que otrosmicroorganismos incrementan su presen-cia. La exposición previa a antibióticos, elantecedente de hospitalización o la exis-tencia de anomalías urinarias incrementanla probabilidad de que otros microorganis-mos, como Proteus mirabilis, Klebsiellaspp o Pseudomonas aeruginosa, sean losagentes responsables de ITU. Debemosconsiderar también, especialmente en elniño pequeño, Enterococcus faecalis.Otros microorganismos poco frecuentesson: Enterobacter cloacae, Streptococcusagalactiae, Staphylococcus spp, Serratiamarcescens, Morganella morganii, Citro-bacter spp y Acinetobacter spp.

La información clínica disponible aldiagnóstico no permite predecir con se-guridad la etiología; tan sólo la tinción yel examen microscópico de la orina pue-den ayudar a seleccionar un determina-do tratamiento. Esta exploración com-plementaria, habitualmente no disponi-ble, debería considerarse en pacientescon ITU de alto riesgo.

E. coli presenta en nuestro medio un al-to porcentaje de resistencia a ampicilina ycotrimoxazol, por lo que estos antibióti-cos no resultan adecuados como trata-mientos empíricos, a pesar de que la re-sistencia a cotrimoxazol se ha reducidoalgo en los últimos años. Entre los anti-bióticos que en España mantienen una al-ta actividad frente a E. coli se encuentranlas cefalosporinas de segunda y tercerageneración, fosfomicina, aminoglucósi-dos y amoxicilina-clavulánico. No obstan-te, la combinación amoxicilina-clavuláni-co presenta en algunas áreas porcentajesde resistencia crecientes. Igualmente laresistencia a las cefalosporinas de primerageneración es muy variable, habiendo as-cendido en algunas áreas hasta compro-meter su uso empírico.

Los datos disponibles sobre fluoroqui-nolonas, de series de aislamientos depoblación general, sugieren que se haproducido un importante aumento de laresistencia de E. coli a ciprofloxacino yotras fluoroquinolonas. Las escasas se-ries pediátricas que analizan estos anti-bióticos muestran mínimos porcentajesde resistencia. No obstante, a pesar deque se está extendiendo el uso de estosantimicrobianos en la infancia, por elmomento ha quedado limitado al trata-miento de ITU complicadas, dirigido porcultivo y antibiograma.


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Proteus mirabilis tiene un perfil de sen-sibilidad similar al de E. coli, aunque en al-gunas series de urocultivos de poblacióngeneral y pediátrica ha mostrado una me-nor sensibilidad a fosfomicina. Klebsiellapneumoniae presenta resistencia natural aampicilina, manteniendo una alta sensibi-lidad a otros antibióticos habitualmenteactivos frente a ella. La aparición de cepasde Klebsiella productoras de betalacta-masas de espectro ampliado puede expli-car que algunas series, fundamentalmen-te con casuística hospitalaria, muestren undescenso importante de la sensibilidad acefalosporinas. Pseudomonas aeruginosamantiene una buena sensibilidad a carba-penémicos (imipenem y meropenem), pi-peracilina-tazobactam, ceftazidima, to-bramicina y amikacina, mientras que hadescendido algo para ciprofloxacino ygentamicina.

En la elección de tratamiento empíri-co debemos considerar que, aunque lascefalosporinas de 2.ª y 3.ª generaciónpresentan un perfil discretamente me-jor que amoxicilina-clavulánico paraenterobacterias, sólo amoxicilina-clavu-lánico permite cubrir un eventual, aun-que poco frecuente, Enterococcus fae-calis. Asimismo, tenemos que valorarque el antecedente de antibioterapia,hospitalización o anomalías urinariasincrementa el riesgo de que el agente

etiológico sea resistente a antibióticosde uso habitual.

Por último, teniendo en cuenta queningún antibiótico garantiza una cober-tura al 100% de todos los posibles mi-croorganismos, en casos de ITU de altoriesgo, podemos necesitar asociacionesde antibióticos. Para cubrir un posibleenterococo tendremos que incluir en laasociación ampicilina. Por otra parte, siqueremos cubrir Pseudomonas aerugi-nosa conviene que asociemos antibióti-cos específicos, ya que combinacionesclásicas, que incluyan gentamicina, pue-den resultar insuficientes. Finalmente,resulta excepcional en la infancia tenerque recurrir a carbapenémicos para cu-brir posibles microorganismos multirre-sistentes (cepas de Klebsiella con beta-lactamasas de espectro ampliado, Aci-netobacter o Pseudomonas).

Eficacia de los distintosantibióticos, frecuencia, vías de administración y duraciónEn 1999 la Academia Americana de

Pediatría publicó un informe técnico7 so-bre la ITU en la infancia, en el que secomparaban los resultados de eficaciade una serie de estudios, en su mayoríacasos de ITU de vías bajas tratados conamoxicilina o cotrimoxazol. En conjun-to, se observó una tendencia a mayor


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eficacia en las pautas de mayor duracióny en las que empleaban cotrimoxazolcon respecto a amoxicilina. No obstan-te, la mayoría de los estudios analizadoseran antiguos y los antibióticos emplea-dos no son aplicables en nuestro mediopor las altas resistencias que E.colipresenta frente a ellos.

En cuanto al tratamiento de las pielo-nefritis o ITU de alto riesgo, Bloomfieldet al17 han valorado en una revisiónsistemática la eficacia de diversas pautasterapéuticas. En esta revisión no seencontraron diferencias significativasentre las pautas comparadas, tanto paramedidas de efecto inmediatas (es muypoco frecuente el fracaso clínico-bacte-riológico con las pautas comparadas)como para las diferidas (el riesgo dedaño renal crónico apenas varía con eltratamiento elegido). El tratamientoinicialmente oral no es menos eficaz queel intravenoso, mientras que las pautasintravenosas de corta duración parecenigualmente seguras que las largas.

El ensayo clínico con mayor rigor meto-dológico, el de Hoberman et al18 ha teni-do una gran repercusión en el manejo delas ITU de alto riesgo, al mostrar que ce-fixima oral era tan eficaz como cefotaxi-ma intravenosa (los primeros días seguidade cefixima oral). Sólo al considerar elsubgrupo de casos con reflujo de alto

grado se encontró un mayor riesgo dedaño renal con el tratamiento oral (8/24casos vs. 1/22; RR: 7,33; IC 95%: 1,00-54,01; NNT: 3; IC 95% 2-12). También eltratamiento inicial con amoxicilina-clavu-lánico oral ha mostrado una eficacia simi-lar a la ceftriaxona intravenosa19. Otrosestudios, no incluidos en la revisión deBloomfield, que han comparado cefalos-porinas de tercera generación orales y pa-renterales, han mostrado resultados com-parables20.

La utilización de dosis única diaria deaminoglucósidos o dosis fraccionadas hasido analizada por Contopoulos-Ioannidiset al21. El análisis de los trabajos sobre ITUpediátrica mostró que no existían diferen-cias en cuanto a eficacia clínico-microbio-lógica (RR: 1,43; IC 95%:0,24–8,43;1/261 casos con dosis única vs. 0/256casos con dosis fraccionada). Tampocohabía diferencias en cuanto a nefrotoxici-dad primaria, nefrotoxicidad secundaria uototoxicidad. El análisis que incluyó otrasinfecciones pediátricas mostró que la ne-frotoxicidad secundaria (excreción urina-ria de proteínas o fosfolípidos) era menorcon la dosis única diaria (4,4% vs.15,9%), pero no había diferencias enotros resultados. Por otro lado, las dosisúnicas diarias pueden facilitar el trata-miento ambulatorio asistido de algunospacientes.


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Se ha comparado la eficacia de ceftria-xona (una dosis diaria) y cefotaxima (3-4dosis), solas o en combinación con otrosantibióticos (aminoglucósidos o ampicili-na) en ITU graves, mostrando ambas unaalta eficacia22. Fosfomicina ha sido objetode estudio en muy pocos trabajos pediá-tricos23-27, mostrando una eficacia similar aaminoglucósidos en ITU de vías bajas y aácido pipemídico en ITU recurrentes.

Siempre se ha considerado que lasITU en la infancia debían tratarse conantibióticos durante más de 7 días, enbase al mayor riesgo de nefropatía sub-yacente o daño renal, y a las dificultadesdiagnósticas y terapéuticas propias de laedad pediátrica. Sin embargo, en un in-tento de simplificar la carga asistencialde las ITU, se ha comparado en múlti-ples trabajos la eficacia y seguridad delas pautas de duración estándar conpautas más cortas o en dosis única. Es-tos estudios se han realizado funda-mentalmente en ITU de bajo riesgo, lamayoría con tratamientos por vía oral ycon antibióticos actualmente cuestiona-dos en nuestro entorno, por presentaraltos porcentajes de resistencia.

Tres revisiones sistemáticas han anali-zado los estudios sobre duración del tra-tamiento en la edad pediátrica28-31. Laspautas largas son más eficaces que lascortas, si entre éstas se incluyen trata-

mientos con dosis única (diferencias ab-solutas entre un 5 y 14%; NNT entre 7y 18). Sin embargo, cuando estas pau-tas se excluyen, comparando duracio-nes entre 3-4 días con duraciones másprolongadas, las diferencias desapare-cen. Por otra parte, en la revisión deTran et al31 que incluía tratamientos condosis únicas, las diferencias entre pautaslargas y cortas eran mayores con amo-xicilina que con cotrimoxazol.

La revisión sistemática de Michael etal29,30, la que emplea criterios de selec-ción más estrictos, sugiere que las pau-tas de 3-4 días pueden ser igualmenteeficaces que pautas de más de 7 días enel tratamiento de ITU de vías bajas. Sinembargo, la generalización de estos re-sultados debe ser mediatizada por lasmuestras de pacientes incluidas en losestudios analizados. Un estudio congran contribución a la revisión sistemá-tica incluye casos de bacteriuria asinto-mática32, y todos los trabajos incluyenpacientes con ITU recurrentes; ambosfactores han podido influir, incremen-tando el riesgo de fracaso bacteriológi-co. Por tanto, todavía existen dudas so-bre si las pautas cortas son aplicables alactantes con ITU febriles o a niños conprimeras ITU.

En la tabla IV se recogen las principa-les recomendaciones sobre la elección


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de antibióticos, frecuencia, vías de ad-ministración y duración en el tratamien-to de la ITU, realizadas en una recienteconferencia de consenso nacional12.

Utilidad de la profilaxis en la ITUDado que uno de los objetivos del

tratamiento de la ITU es prevenir lasrecurrencias y complicaciones, debemosvalorar la eficacia e indicaciones de laprofilaxis antibiótica postinfecciosa, prác-tica ampliamente extendida en las últi-mas décadas, a pesar de no haberse es-tablecido su utilidad.

Contamos con dos revisiones sistemá-ticas que han evaluado el beneficio de laprofilaxis antimicrobiana en la ITU com-parada con placebo o no antibióticos enpacientes pediátricos33,34. En la revisiónde Le Saux33 se analizan cinco estudiosque investigan la utilidad de la profilaxiscon antibióticos comparada con placeboo no antibióticos para la disminución dela frecuencia de episodios de ITU. Todoslos estudios incluyen un número peque-ño de niños y su calidad metodológica esbaja (intervalo: 0 a 2 en la escala de Ja-dad). Tres de los estudios incluyen a ni-ños con tracto urinario normal y dos aniños con vejiga neurógena sometidos asondaje intermitente. A pesar de que endos de los estudios se encuentra una sig-nificativa reducción de ITU durante la

profilaxis, los revisores concluyen que laevidencia disponible sobre el uso de pro-filaxis antimicrobiana para prevenir ITUen niños con tracto urinario normal o ve-jiga neurógena es de baja calidad. Ade-más, les sorprende la ausencia de datosreferidos a niños con reflujo vesicou-reteral.

Otra revisión sistemática de la Colabo-ración Cochrane34, también ha analizadoel uso prolongado de antibióticos para laprevención de la ITU. Incluye cuatro es-tudios (uno de ellos ya incluido en la an-terior revisión) que examinaron el efectode antibióticos frente a placebo o com-pararon la profilaxis con dos antibióticosdistintos entre sí; la mayoría de los pa-cientes en estos ensayos eran niños contracto urinario normal. En general, la ca-lidad de los estudios fue deficiente, es-tando expuestos a sesgos que tienden asobrevalorar el efecto en los ensayos clí-nicos. En comparación con el placebo oningún tratamiento, los antibióticos redu-jeron el riesgo de ITU recurrente (riesgorelativo 0,36 [IC 95%: 0,16 a 0,77]; dife-rencia de riesgos -46% [IC 95%: -59% a-33%]; NNT: 2).

Los mismos autores han publicadootro trabajo con una revisión sistemáticaque presenta algunas variaciones en lainclusión de estudios y el análisis35 conrespecto a la revisión Cochrane. Este tra-


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bajo incluye un estudio no consideradoen la revisión Cochrane, que especifica silas ITU eran sintomáticas o no, encon-trando que, aunque la frecuencia de ITUsintomática era mayor en el grupo pla-cebo, las diferencias no fueron estadísti-camente significativas (RR: 1,93 [IC95%: 0,63-5,92]). Los autores de estasrevisiones concluyen que el escaso nú-mero de estudios y su deficiente calidadno proporcionan pruebas fiables que de-muestren la efectividad de los antibióti-cos para prevenir la ITU recurrente sin-tomática.

Un ensayo clínico reciente36 analiza laeficacia de la profilaxis con antibióticosen la prevención de las infecciones recu-rrentes, la recurrencia de pielonefritis y laaparición de nuevas cicatrices renales enniños con y sin reflujo vesicoureteral(RVU). No hubo diferencias significati-vas entre los grupos respecto a la fre-cuencia de ITU recurrentes, tipo de recu-rrencia (cistitis vs. pielonefritis) y des-arrollo de cicatrices renales; es llamativoel dato de que entre los pacientes conRVU, presentaron pielonefritis 7 de los55 que recibieron profilaxis y sólo unode los 58 que no la recibieron (p =0,029). Nuevamente los autores conclu-yen que su estudio no apoya el uso de laprofilaxis con antibióticos para prevenirla recurrencia de ITU.

Indicaciones de las pruebas de imagen en la ITU

El manejo actual de la ITU pediátricaen nuestro medio incluye habitualmentela realización de pruebas de imagen parabuscar anomalías del tracto urinario, quepuedan predisponer al paciente a la apa-rición de nuevas infecciones o a compli-caciones de las mismas. Esta práctica re-fleja las recomendaciones de la mayoríade las guías y protocolos clínicos previa-mente disponibles. En ellas se recomen-daba realizar ecografías, cistografías ogammagrafías en distintas combinacio-nes, en función del riesgo estimado, de laedad y sexo del paciente y de los hallaz-gos de exploraciones previas. Pero la ma-yoría de estas recomendaciones se basa-ban en la asunción de que, en los pa-cientes que están en riesgo de daño renalparenquimatoso crónico (fundamental-mente los que tienen reflujo vesicourete-ral), o en aquellos que ya lo presentan, eltratamiento profiláctico podría prevenirsu aparición o progresión, evitando eldesarrollo de hipertensión arterial o fallorenal crónico.

Sin embargo, en el momento actual es-tá surgiendo un debate que cuestiona elfundamento de esa asunción. El reflujovesicoureteral (RVU) de bajo grado (I, II yIII) parece un hallazgo más frecuente delo estimado37, especialmente en lactantes,


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y tiene escasas implicaciones patológicas,tanto en la génesis de cicatrices36,38-41, co-mo en el riesgo de recurrencias36,42. Aun-que el RVU de alto grado (IV y V) impli-ca un mayor riesgo, es muy poco fre-cuente43 y a menudo es anterior a la ITU,estando muchas veces asociado a nefro-patía ya presente al nacimiento44-46. Asi-mismo, el tipo de tratamiento del RVU noparece modificar su evolución47-51. Porotra parte, no está clara la eficacia de laprofilaxis antibiótica para prevenir la recu-rrencia de ITU33,34. Existen, pues, dudasrazonables que nos obligan a reconside-rar las bases de nuestras actuales reco-mendaciones.

Las pruebas de imagen se emplean enla ITU para valorar la estructura renal o lapresencia de dilatación de vías urinarias(ecografía), para detectar RVU (cistogra-fía) o para identificar defectos del parén-quima renal (gammagrafía DMSA). Aun-que contamos con un número razonablede estudios que han cuantificado la vali-dez de estas pruebas para el diagnósticode anomalías concretas, carecemos detrabajos que hayan evaluado el beneficiosobre los pacientes de dichos diagnósti-cos. Por ello, a la hora de juzgar la utilidadde estas pruebas tendremos que conside-rar estimaciones de riesgos y costes: ries-go de anomalías urinarias en pacientescon ITU, riesgo de daño renal atribuible a

dichas anomalías, riesgo prevenible porintervenciones desencadenadas tras eldiagnóstico de dichas anomalías, costesde las pruebas de imagen, costes de lasintervenciones desencadenadas por di-chos diagnósticos y costes de los casos dedaño renal no diagnosticados o no preve-nidos (en ausencia de estudios de ima-gen).

En una reciente revisión se ha analiza-do la evidencia disponible sobre la vali-dez de las distintas pruebas de imagenpara identificar la localización de las ITUy para diagnosticar RVU, cicatrices uotras anomalías renales52. Esta revisióntambién ha valorado los estudios quehan cuantificado los riesgos de RVU,daño renal, hipertensión y/o insuficien-cia renal crónica en pacientes con ITU,así como el efecto de distintas opcionesterapéuticas sobre dichos riesgos. Asi-mismo, ha revisado los trabajos quedescriben estimaciones teóricas de cos-tes o coste-efectividad de distintas es-trategias diagnósticas.

Parece existir suficiente información so-bre la validez técnica de las distintas prue-bas de imagen disponibles, que puede serutilizada, mediante cálculo de probabili-dades, en el proceso de toma de decisio-nes diagnósticas. Sin embargo, el rendi-miento de los diagnósticos que estaspruebas nos ofrecen no está claro; algu-


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nas de las estimaciones de costes, eficaciay riesgos, permiten asumir que ciertosdiagnósticos tienen escasa trascendencia

clínica. Considerando las limitaciones dela evidencia disponible, un panel de ex-pertos nacional12 ha recomendado que la


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Prueba Buena respuesta ITU grave o atípicaa ITU recurrenteb

ITU en niños de 0 a 6 meses de edadEcografía precoz No Sí SíEcografía diferidac Sí No NoDMSA fase agudad No No NoDMSA diferida Opcional Sí SíCUMSe Selectivaf Sí Sí

ITU en niños de 6 meses hasta capacidad de controlar la micciónEcografía precoz No Sí NoEcografía diferida Opcional No SíDMSA fase aguda No No NoDMSA diferida Opcional Sí SíCUMSe Selectivag Selectivag Selectivag

ITU en niños con capacidad de controlar la micción y mayoresEcografía precoz No Síh NoEcografía diferida No No Síf

DMSA fase aguda No No NoDMSA diferida No Opcional SíCUMSe Selectivag,i No; selectivag,i No; selectivag,i

Tabla V. Propuesta para la realización de pruebas de imagen en niños con ITU de la Conferencia de Consenso “Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia”(grado de recomendación C)12

a ITU atípica: la que cursa con persistencia de fiebre a las 48 horas de tratamiento adecuado, con flujo urinario escaso (eleva-ción de creatinina o baja capacidad de concentración urinaria) o que es debida a un microorganismo diferente de E. coli.

b ITU recurrente: cuando hay dos o más episodios de ITU con síntomas o signos, o tres o más ITU sin síntomas o signos.c Realizar la ecografía dentro de las 6 semanas siguientes a la ITU.d El panel de expertos asumió la escasa viabilidad y rendimiento de la DMSA en fase aguda. No obstante, para alguno de los

miembros, si se dispone de DMSA en fase aguda, su resultado permitiría orientar el seguimiento y la realización o no de otraspruebas.

e Cuando se haga CUMS administrar profilaxis antibiótica 3 días, realizando la prueba el 2.º día.f Sólo cuando la ecografía o la DMSA muestren alteraciones. g Se valorará realizar CUMS si flujo urinario escaso, antecedentes familiares de reflujo vesicoureteral, sospecha de disfunción

vesical y/o esfinteriana, infección por un microorganismo diferente de E. coli, dilatación de vías urinarias en la ecografía o ci-catrices en el DMSA.

h La ecografía en los niños que controlan la micción debe realizarse con la vejiga llena, midiendo el volumen vesical antes ydespués de una micción.

i Es frecuente la existencia de disfunción vesical y/o esfinteriana asociada a ITU, por lo que, si se sospecha, debería realizarseun estudio videourodinámico, si es posible, o al menos una CUMS (incluyendo placas postmiccionales).

CUMS: cistouretrografía miccional seriada. DMSA (o gammagrafía DMSA): escintigrafía renal 99mTc-DMSA. ITU: infección del tracto urinario.

estrategia actual de uso rutinario de prue-bas de imagen deba ser sustituida porotra personalizada, en la que las pruebassean indicadas tras considerar la informa-ción disponible en cada momento, la opi-nión de pacientes o familiares y nuestrojuicio sobre la verosimilitud de los diag-

nósticos y los riesgos y beneficios de cadaprueba. En la tabla V se presenta la pro-puesta realizada por el panel de expertospara la realización de pruebas de imagenen niños con ITU, inspirada en el esque-ma recomendado por el National Institu-te for Health and Clinical Excellence53.


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manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto

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