Infecciones del tracto respiratorio bajo

Dra. Elizabeth Ceballos

Paciente masculino de 2 años de edad, inicia bruscamente con disfonia, tos de foca, y estridor. A la exploracion se encuentra afebril, faringe congestiva, no hay estertores en campos pulmonares, ni datos de dificultad respiratoria. BH con leucocitosis y linfocitosis.

Laringotraqueitis

Laringitis subglotica, crup vírico Causa mas común de obstrucción de la vía

aérea Es una infección viral del tracto respiratorio

superior e inferior Proceso inflamatorio con edema y un

exudado fibrinoso Alteraciones en la voz Obstrucción de la vía aérea superior Estridor inspiratorio

Laringotraqueitis

ETIOLOGIA Virus parainfluenza tipo 1, 2, 3 Virus de la influenza Rinovirus Virus sincitial respiratorio Ecovirus, Virus del sarampión Micoplasma pneumoniae

Laringotraqueitis

Obstrucción del flujo de aire Estridor en inspiración Hipoxemia Hipercapnia

MANIFESTACIONES CLINICAS P.I 2-6 días Cuadro gripal Estridor laringeo inspiratorio, tos metálica, perruna Disfonía que dura 5 a 7 días Fiebre de 38-39ºC Leve a moderada dificultad respiratoria

Laringotraqueitis

0 1 2 3Color Nl Oscuro Cianótico

02 al 21%

Cianótico

02 al 40%

ventilación Nl Leve hipovent Hipovent. mod Sustanc.dism.

tiros no Leve moderado severo

Escala de Taussig

e. alerta nl

somnolencia letargo obnubilación

estridor no leve Severo/ausente

Leve 0-3 moderado 4-7 severo 8-17

Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor inspiratorio al molestar al paciente.

Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participación de músculos accesorios de la respiración con retracción de costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.

Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea.

Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio

Laringotraqueitis

Epidemiología Varones entre los 3 meses y 3 años Septiembre y diciembre Enero y marzo Virus de influenza y parainfluenza

Brotes epidémicos Persona a persona

Fisiopatología Infecta TRS Inflamación a nivel subglotico

Laringotraqueitis

DIAGNOSTICO Edema subglotico Disminución calibre Punta de lápiz

Ruta de abordaje

Px con crup viral

Hx ClxEx. Físico

Detectar otrascausas

Evaluar estudio clínico

leve moderado severo

Manejoambulatorio

Hospitalizarurgencias

IngresoUCI

ReposoHidrataciónAntipiréticos

Ambiente húmedoEduc. familiarControl 24 hrs.

oxigeno húmedoLíquidos intravenososAdrenalina nebulizada

Budesomida nebulizada

LaboratorioEpinefrina racemica0.3-0.5 ml en 3 mlDe sol. FisiológicaDexametasona I.V

NebulizacionesGases arteriales

Ventilación asistida

Nivel I Nivel II Nivel III

Buenarespuesta

Malarespuesta

EPIGLOTITIS

Es una celulitis de la epiglotis y estructuras adyacentes, que pueden producir en una forma rápida obstrucción completa y aguda de la vía aérea.

Pocas y mas graves emergencias Paro cardiorrespiratorio

ETIOLOGIA Hib Neumococo, estafilococo, estreptococos, candida albicans

EPIGLOTITIS

EPIDEMIOLOGIA Preescolares, escolares entre 2 y 8 años Mas frecuente en hombres Mortalidad 10% Picos en verano y otoño e invierno Mayor incidencia en primavera Ha disminuido a partir de la vacuna

EPIGLOTITIS

CUADRO CLINICO Inicio súbito, fulminante y mortal Niño de 2-6 años Inicio agudo entre 6-12 hrs. Fiebre, irritabilidad, disfonia,disfagia.sialorrea y

tos Sin antec. De infección respiratoria Fiebre >39ºC Dificultad respiratoria. “sed de aire” Apariencia toxica Posición sentado

EPIGLOTITIS

Cuello extendido, Estridor inspiratorio Voz gutural o apagada Dolor intenso en la garganta Alteración del estado de alerta Hipoxia Taquicardia Edema agudo de pulmon Menores de 2 años; pródromos de 12 hrs.,

anorexia, vómitos, tos estridulosa Contraindicado realizar procedimientos

EPIGLOTITIS

DIAGNOSTICO Clínico Rx lateral de cuello

Agrandamiento de la base de la epiglotis Redondeada como pulpejo de pulgar Anestesiólogo, al intubar al paciente bajo anestesia

inhalada BH (leucocitosis con neutrofilia) cultivos

Diagnostico diferencial Epiglotitis Cuerpo extraño Absceso retrofaringeo Traqueitis bacteriana Ingesta de corrosivos Trauma de cuello Angioedema Mononucleosis infecciosa

epiglotitis

TRATAMIENTO Hospitalizar al paciente Tranquilizar al paciente Mínima manipulación CI examen con abatelenguas Diferir ex. Laboratorio NVO Soporte básico vital Mejorar FIO2 Antibióticos (ampicilina mas cloramfenicol, cefotaxima,

ceftriaxona) Profilaxis con rifampicina.

BRONQUIOLITIS

Es una enfermedad aguda de las vías aéreas respiratorias inferiores, desencadenada o precipitada por una infección viral (que compromete fundamentalmente los bronquiolos terminales y respiratorios) y que ocurre en los dos primeros años de vida

Caracterizado por sibilancias, asociada con tos, coriza, taquipnea, y distres respiratorio

BRONQUIOLITIS

Factores de riesgo: Cardiopatías congénitas Displasia broncopulmonar Prematurez Inmunocompromiso

Incidencia Invierno Inicio de la primavera Menores de 1 año

Pico entre los 3-6 meses de edad

BRONQUIOLITIS

Bajo estado socioeconómico Hacinamiento Expuestos pasivamente al humo del cigarro No han sido alimentados al seno materno Guarderías

Etiología VSR Virus de parainfluenza tipo 3 Influenza tipo A Adenovirus

BRONQUIOLITIS

Rinovirus M. pneumoniae

Fisiopatologia Obstrucción bronquial Necrosis del epitelio respiratorio Leucocitos, infiltran.

el tejido peribronquial, áreas intraepiteliales Submucosa y adventicia

Afecta el flujo aéreo Atrapamiento de aire e hiperinsuflacion

BRONQUIOLITIS

Atelectasias Desequilibrio en la ventilación y percusión Hipoxemia Hipercapnia Sobreproducción de IgE especifica para VSR

Cuadro clínico Rinorrea y tos de 3-5 días previos Fiebre de bajo grado o ausente Temperatura >40ºC (haden virus, virus de la

influenza)

BRONQUIOLITIS

Congestion nasal, tos y rinorrea Polipnea Tiempo espiratorio prolongado Tórax hiperinsuflado

Marcada retracción Hiperresonante a la percusión

Auscultación Sibililancias Disminución de la intensidad de los ruidos

respiratorios Dificultad para alimentarse

BRONQUIOLITIS

Diagnostico diferencial Asma bronquial Insuficiencia cardiaca Cuerpo extraño en traquea Tos ferina Bronconeumonía Fibrosis quistica

Ruta de abordaje en bronquiolitis

Etiología viralVRS (invierno)Parainfluenza 3

(verano)

Etiología viralVRS (invierno)Parainfluenza 3

(verano)

Mas común en:Cardiopatías congénitas

BroncodisplasiaPrematurez

inmunocompromiso

Mas común en:Cardiopatías congénitas

BroncodisplasiaPrematurez

inmunocompromiso

2 y 6 meses de edadÁreas urbanas

Paciente cercano con asmaTabaquismo pasivo

Asistencia a guarderíaSexo masculino

prematurez

2 y 6 meses de edadÁreas urbanas

Paciente cercano con asmaTabaquismo pasivo

Asistencia a guarderíaSexo masculino

prematurez

4 – 6 días incubaciónTos y rinorrea de 4 días

Fiebre moderadaAumento de tos y rinorrea

PolipneaTiempo espiratorio prolongado

DisneaTiros intercostales

SibilanciasRx con retención de aire

BH no útil

4 – 6 días incubaciónTos y rinorrea de 4 días

Fiebre moderadaAumento de tos y rinorrea

PolipneaTiempo espiratorio prolongado

DisneaTiros intercostales

SibilanciasRx con retención de aire

BH no útil

Manejo:-no grave

•Salbutamol nebulizado•Medidas generales

-cardiópata, broncodisplasia•Hospitalización•Oxigeno nebulizado•Líquidos IV•Requerimientos•¿esteroides?

Manejo:-no grave

•Salbutamol nebulizado•Medidas generales

-cardiópata, broncodisplasia•Hospitalización•Oxigeno nebulizado•Líquidos IV•Requerimientos•¿esteroides?

Ribavirina en:1. Lactantes con problema respiratorio:

• Broncodisplasia, fibrosis quistica• Cardiopatias congenitas• Inmunodeficiencias• Prematuros• Trapante reciente• Quimioterapia

2. Lactantes hospitalizados graves3. Ventilación mecánica4. Hospitalizados por VSR, riesgo de progresióna enfermedad grave.

Ribavirina en:1. Lactantes con problema respiratorio:

• Broncodisplasia, fibrosis quistica• Cardiopatias congenitas• Inmunodeficiencias• Prematuros• Trapante reciente• Quimioterapia

2. Lactantes hospitalizados graves3. Ventilación mecánica4. Hospitalizados por VSR, riesgo de progresióna enfermedad grave.

Un niño de seis años se presenta con fiebre y dolor abdominal como las principales molestias desde la noche anterior. No hay antecedentes de nausea, vómito o diarrea. Su última evacuación fue hace tres días. Apunta a su epigastrio como la localización más dolorosa.

Examen: T 38ºC (timpánica), P 136, FR 24, TA 113/61. Se encuentra alerta, activo, sin tensión. Su examen ONG sin alteraciones. Cuello flexible, sin adenopatías. Frecuencia cardiaca regular sin murmullos. Pulmones claros. La evaluación del abdomen es positiva con tensión abdominal moderada. No se aprecian hepatoesplenomegalia u otras masas. Otras pruebas normales. El examen rectal revela esfínter anal de tono normal, no hay masas, sin tensión en el cuadrante inferior derecho. Las heces son negativas a sangre oculta. ¿Cuál es la etiología del dolor abdominal en este paciente?

Se sabe que la neumonía causa dolor abdominal. El diagnóstico casi nunca se considera debido a que el dolor abdominal es la queja principal. Esto puede ser fácilmente causar un error en el clínico que se limita a la investigación del abdomen. Las causas de dolor abdominal que no se relacionan con el abdomen incluyen neumonía, neumotórax, neumomediastino, pericarditis, herpes zoster, condiciones vertebrales (ejem. Osteomielitis, disquitis), y cetoacidosis diabética.

Neumonía

Es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar (bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos). Existen varios gérmenes etiológicos productores de neumonía, que dependen de la edad y del estado de inmunocompromiso del paciente.

Etiología La mayor parte son virales Las bacterias causan del 10 – 30%

Neumonía

Recién nacido: Enterobacterias (E coli, K. pneumoniae) S aureus Estreptococo B hemolítico Listeria monocitogenes H. influenza no tipificables

Lactantes y preescolares Virus (VSR, parainfluenza, adenovirus, influenza A y B) Neumococo y Hib

Escolares > 5 años Micoplasma neumoniae y neumococo

Neumonía

Edad microorganismo

1-4 meses Clamydia trachomatis,VSR, parainfluenza, U. urealyticum

4 meses a

5 años

VSR, parainfluenza 1, 3; adenovirus, influenza, S pneumoniae, H. influenza; S.aureus.

5-15 años S pneumoniae, micoplasma pneumoniae, S. aureus

Agentes etiológicos de neumonía neonatal

Vía de adquisición

microorganismo

congénita CMV, herpes simple, rubéola, toxoplasma, sífilis, listeria, enterobacterias

Intrauteri-na

Enterobacterias, estreptococo b hemolítico, listeria

Postnatal Comunitaria: VSR, influenza A, parainfluenza.

Nosocomial: enterobacterias, P. auroginosa,S. aureus.

Neumonía

Neumonía adquirida en comunidad Neumococo (16-60%) Hib 3-5%

Alteración en la inmunidad S. aureus y gérmenes Gram. negativos

Neumonías por aspiración Flora anaerobia

Posteriores a rubéola, varicela e influenza Estreptococo E hemolítico del grupo A (enfermedad severa, acompañada de derrame

pleural y bacteriemia)

Neumonía S pneumoniae y H influenza

N. lobar Bronconeumonía lobar

S aureus y la K pneumoniae Bronconeumonía necrotizante, producción de

microabsesos múltiples H influenza y cepas de estreptococos viridans

Peribronquiolitis y lesiones intersticiales S auereus, H influenza, S pneumoniae

Empiemas S aureus y anaerobios

Abscesos Virus, mycoplasma y clamydias

Neumonitis intersticial, condensaciones, derrame pleural

Neumonía Epidemiología

Pico de incidencia a mitad del invierno Inicio de la primavera Neumonía estacionaria presentarse a lo largo del año

Fisiopatologia Virus parainfluenza, VSR, enterovirus, adenovirus,

influenza, rinovirus Neumonía intersticial Rara vez condensación o derrames La inflamación

Infiltrado linfocitario en el septo alveolar En la bronquiolitis se localiza en tejido peribronquial

Neumonía La neumonía bacteriana es sec, a infección viral

Las bacterias Nasofaringe o vía hematógena Inflamación con exudados de PMN en alvéolos Lobar o segmentaría

Cuadro clínico Taquipnea y distres respiratorio Antec. Cuadro respiratorio alto

Rinorrea. Tos productiva, emetizante Fiebre, malestar general Dolor toracico Dolor abdominal reflejo Taquipnea, compromiso respiratorio

Neumonía Exploración física

Febril Algún grado de dificultad respiratoria Disminución en intensidad de ruidos respiratorios Estertores crepitantes y subcrepitantes Aumento de las vibraciones vocales Submatidez a la percusión

Niños menores Datos insidiosos y poco específicos Fiebre, malestar general Hiporexia, irritabilidad Tos, polipnea Tiros intercostales

Bacteriana Viral

Inicio Súbito Gradual

Fascies Toxica Buena

Tos Productiva Paroxística no productiva

Esputo Purulento Mucoide

Temperatura 39.4-40ºC <39.4ºC

Derrame Frecuente Raro

Consolidación Frecuente Raro

Leucocitos >15 000/mm3 <15 000/mm3

Rx Consolidación Infiltrado no definido

neumonía

Datos a considerar para hospitalizar a un niño1. Edad (R/N, lactantes <3 meses)

2. Dificultad respiratoria o cianosis

3. Paciente que luce mal

4. Incapacidad de los familiares para cuidar al niño

5. Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio previo

6. Pobre ingesta de alimentos y líquidos

7. Presencia de enfermedades subyacentes

8. Neumonías recurrentes

Ruta de abordaje1. Congénita: CMV, HS, rubéola, toxoplasma, sífilis2. Postnatal: enterobacterias, listeria, estreptococos g B3. Comunitaria: VSR, influenza A, parainfluenza4. 3 sem a 4 meses: gérmenes atípicos5. 5 m a 5 a: agentes virales, neumococo6. >6 a: neumococo, atípicos

1. Congénita: CMV, HS, rubéola, toxoplasma, sífilis2. Postnatal: enterobacterias, listeria, estreptococos g B3. Comunitaria: VSR, influenza A, parainfluenza4. 3 sem a 4 meses: gérmenes atípicos5. 5 m a 5 a: agentes virales, neumococo6. >6 a: neumococo, atípicos

> 5 años Lactantes y neonatos

IRA (tos, rinorrea)Fiebre, malestar generalDolor toráxicoDistres respiratorioEstertores crepitantesSubmatidez, vibraciones vocales

Sintomatología muy subjetivaAlto índice de sospecha (fiebre, malestar, dolor abdominal, mayor irritabilidad, polipnea)

diagnostico1. Clínica2. Rx tórax: solo para mirar extensión y compromiso de la lesión3. Detección de antigenos, pruebas serologias- PCR4. Hemocultivos positivos en memos de 5.7% (alto% negativo5. Cultivo de expectoración6. Broncoscopia7. Derrame pleural- toracocentesis

diagnostico1. Clínica2. Rx tórax: solo para mirar extensión y compromiso de la lesión3. Detección de antigenos, pruebas serologias- PCR4. Hemocultivos positivos en memos de 5.7% (alto% negativo5. Cultivo de expectoración6. Broncoscopia7. Derrame pleural- toracocentesis

Tratamiento1. Recién nacidos: - ampicilina + aminoglucocidos (elección) - cefalosporina de 3ª generación (opción) Cefotaxima2. 1 a 3 m: - ampicilina + aminoglucocido (elección)

- ampicilina + cefotaxima (opción)3. 3m a 5 a: - amoxicilina o cefalosporina de 2ª generación - amoxicilina + clavulanato - falla terapéutica: cefalosporina de 3ª generación4. >5 años: - penicilina cristalina - eritromicina - cefalosporina 3ª generación

Tratamiento1. Recién nacidos: - ampicilina + aminoglucocidos (elección) - cefalosporina de 3ª generación (opción) Cefotaxima2. 1 a 3 m: - ampicilina + aminoglucocido (elección)

- ampicilina + cefotaxima (opción)3. 3m a 5 a: - amoxicilina o cefalosporina de 2ª generación - amoxicilina + clavulanato - falla terapéutica: cefalosporina de 3ª generación4. >5 años: - penicilina cristalina - eritromicina - cefalosporina 3ª generación

neumonía

Prevención Vacunación contra:

NEUMOCOCO HAEMOPHILUS INFLUENZAE