Manejo de grupos para pacientes con trauma catastrfico

A travs de la historia las fuerzas de la naturaleza, la magnitud de los desastres por los repentinos cambios ambientales y las diversas guerras alrededor del mundo, sobretodo durante el siglo pasado, han dado pie a generar teoras y tcnicas de intervencin a travs de la investigacin. DefinicinEl termino catstrofe deriva del griego katastropho (abatir, destrir) y describe, segn la Real Academia Espaola, un suceso infausto que altera gravemente el orden de las cosas. Existen diversos sinonimos como desastre, siniestro o calamidad. Estos trminos se refieren a una serie de acontecimientos trgicos, en cierto modo, imprevisibles, que se escapan al control de las personas y producen graves consecuencias (Robles y Medina, 2002).Los hechos calificados como traumticos de origen humano o natural y que pueden afectar a colectividades son: inundaciones, explosin, galernas, temblor de tierra, descarrilamiento, incendio, accidente areo, etctera, y provocan generalmente sntomas de ansiedad y depresiones (Pez, Arroyo, y Fernndez, 1995).Las caractersticas que hacen de una catstrofe un acontecimiento perjudicial son: 1) su carcter de colectivo, 2) la nocin de brutalidad e imprevisin, 3) La importante produccin de desorganizacin social , 4) la nocin de dao y destruccin colectiva, 5) Ineficacia de las medidas tradicionales de respuesta de la comunidad (Robles y Medina, 2002; Sigales, 2006).Segn el Centro de Colaboracin de la Organizacin Mundial de la Salud para la Investigacin de la Epidemiologa de los Desastres (s.f.), una catastrofe debe cumplir con 4 criterios, a saber, haber cobrado 10 o ms vidas, haber afectado a 100 o ms personas, haber obligado a declarar estado de emergencia, o haber obligado a solicitar apoyo internacional (Pez et. Al, 1995).Por otra parte, Robles y Medina, en el 2002, indican que las catastrofes se pueden clasificar segn la probabilidad de prediccion, segn los efectos discriminatorios, segn la rapidez de produccin y por el agente desencadenante.EpidemiologaEl factor predeterminante para el desarrollo de trastornos psicotraumaticos es el impacto subjetivo del desastre, aunque la evolucion de stos hacia una coronicidad se influye ms por factores premorbidos (Robles y Medina, 2002) Siguiendo una serie de factores se han intentado diferenciar perfiles de riesgo para el desarrollo de trastornos psicotraumticos. As pues, Robles y Medina, en el 2002, mencionan que la frecuencia y la gravedad de las alteraciones est en relacion directa con la gravedad del acontecimiento catastrfico, la proximidad al lugar de la catstrofe y el tiempo transcurrido tras el impacto de la misma. Ademas los antecedentes psiquiatricos, las experiencias previas y la vulnerabilidad general de la persona determinarn el tipo de reaccin que preferentemente va a presentar el sujeto afectado.Alteraciones en el comportamientoLas catstrofes, por su calidad de excepcionales, van a sucitar conductas de urgencias,por lo que stas deben comprenderse dentro del contexto situacional en el que se producen, distinguiendo cuando una reaccin ante el evento traumtico es adaptativa o inadaptativa.De esta manera Robles y medina (2002) sealan que se identifican como reacciones adaptadas aquellas en las que se mantiene la calma, se adoptan medidas de proteccion ya uxilio a los dems. Son esperables entre el 12 y 20% de los afectados. Las reacciones inadaptativas se identifican como aquellas en las que se presentan reacciones emocionales intensas, agitacin, inhibicion o estupor y/o comporamientos de negacion y oposicin. Son esperables en el 20% y 25% de lso sujetos afectados. En ultima instancia, del 50% a 60% de los afectados se muestran inseguros e indecisos, son altamente influenciables ante la presion de las circunstancias, ya sea positva o negativamente.Los mismos autores indican que en condiciones favorables, la mayor parte de los afectados mantiene el control, pero tambin pueden observarce alteraciones psicopatolgicas ms severas como conductas de hiperactividad, comportamientos apticos, conductas que persiguen el distanciamiento del acontecimiento traumtico y/o comportamientos violentos.Curso y evolucin Las conductas derivadas del trauma catastrfico deben comprenderse como un proceso dinmico que evoluciona en el tiempo conforme se van modificando las condiciones ambientales. De esta forma se han distinguiodo tres etapas evolutivas distintas:1) Reacciones inmediatas a la catstrofe: Los sintomas se observan en presencia del acontecimiento y suelen desaparecer en horas o mximo en 3 das. Existen respuestas de ansiedad como reaccin alarmante ante la amenza.2) Secuelas postraumticas agudas: Se da como reaccin a una amenza fijada en el recuerdo que tiene el sujeto de la situacion vivida y puede durar das o semanas despues del acontecimiento traumtico. Se presentan conductas de evitacion, estado de hiperactivacin, reexperimentacin, depresion, ansiedad, disociacin y alteraciones en psicomotricidad.3) Secuelas postraumticas crnicas y retardadas: esta etapa corresponde al Trastorno de estrs postraumatico incluido en el DSM-V. Se caracteriza por evolcaciones intrusivas del trauma. Se puede presentar desapego emocional, embotamiento afectivo y evitacion de estimulos que reavivan el recuerdo, el curso es fluctuante durante varios meses o aos. Este trastorno puede evolucionar hacia una transformacin persistencte de la personalidad.Objetivo teraputico en el trato con pacientes despues de un trauma catastroficoBusca aliviar la afliccin y modificar la conducta del paciente por medios psicolgicos. Incluye toda actividad de ayuda que se basa en la comunicacin, misma que ocurre principalmente, aunque no siempre, por medio del lenguaje. Muchas personas con traumatismo tienen una mezcla de desesperanza y desmoralizacin. Las vctimas desmoralizadas tienen una conducta que refleja su sensacin de incapacidad para resolver los mltiples problemas que ellas mismas y otros esperan que resuelvan. Este estado mental puede variar ampliamente en cuanto a su duracin y gravedad.Teora de crisis: definicinEstado de crisis: el organismo est en un estado temporal de desequilibrio que precipito un factor estresante, el cual se caracteriza como una situacin intensa inevitable que abruma nuestros mecanismos habituales de resolucin de crisis. Hay una perturbacin del estado de estabilidad normal: biolgico, psicolgico, cognoscitivo, conductual, interpersonal, social (emociones fluctuantes.).La situacin puede ser desastre abrumador concreto, un sutil evento simblico vinculado a un significado emocionalmente cargado, que amplifica y distorsiona las respuestas a eventos de la realidad; tambin podemos entrar en crisis por un evento previsto. El pasado, el presente o el futuro se pueden confundir al predisponer, precipitar y perpetuar una crisis. ltimas consecuencias Un porcentaje de la poblacin seguir manifestando distintas clases de reaccin. Fisiolgicas Recuerdo recurrente de los eventos, hipersensibilidad a los sonidos. Retorno a los momentos traumticos. Trastornos del sueo, pesadillas. Cansancio, apata, falta de motivacin. Ira, frustracin, irritabilidad. Aumento de problemas psicosomticos. Aumento en el uso de medicamentos y alcohol. Psicolgicas Ideas suicidas. Sentido de impotencia y falta de control. Desconfianza en las soluciones futuras. Ataques de llanto. Depresin. Falta de tolerancia, resentimiento. Temor por la anticipacin de un nuevo desastre durante eventos recordatorios. Social Problemas persistentes con personas del sector privado/gubernamental/de la reconstruccin. Problemas con arrendadores. Ocupacin de casas hacinadas, remolques. Aumento de la violencia en el hogar y de las pandillas. Problemas de trnsito. Falta de programas para los nios. Elevacin de la tensin familiar. Consulta despus del desastreLa consulta se define como un proceso de interaccin entre dos individuos: uno solicita ayuda para resolver un problema de trabajo y el otro le ofrece informacin y orientacin. En la etapa posterior al desastre, el objetivo de la consulta es:Aumentar la capacidad del trabajador de socorro, de apoyar a un damnificado, y asistir al trabajador de socorro a ayudar a los mltiples organismos de socorro que favorecen a los damnificados y colaborar con ellos. Cmo ayudar a los damnificados a reorganizarse a volver a funcionar Corregir las ideas errneas para cambiar el proceso cognoscitivo, al fin de que puedan determinar la realidad de su solucin. Analizar las afirmaciones disfuncionales que el damnificado que hace a s mismo y las proyecciones a desgracias futuras. Ensear a solucionar problemas. Ensear opciones para tomar decisiones. Ensear mtodos para controlarse a s mismo. Adquirir tcnicas para la inoculacin contra el estrs como prevencin. Relacionar el tipo de pensamiento con las emociones/congruencias de las percepciones/realidad. Adquirir tcnicas de modificacin de conducta. Aclarar los conflictos de roles, en el contexto de la realidad actual. Identificar los problemas interpersonales y de la imagen de s mismo dentro de las funciones sociales. Teora de crisis y principios aplicados Meta de intervencin en crisis: Promover la habilidad para la resolucin de crisis mediante conductas idneas y promover la accin dirigida a las tareas generadas (necesarias) por los cambios ambientales.Objetivos: Identificar los problemas generados por los factores estresantes y las dificultades ocasionadas por la necesidad del cambio. Escuchar las opciones para la accin y las estrategias apropiadas. Confeccionar un modelo de decisin y los pasos para su realizacin. Implementar las opciones. Ayudar a ejecutar los pasos y dar realimentacin acerca de los resultados. La intervencin se concentra en las tareas, el aqu y ahora, en infundir esperanza, as como en la afirmacin y confianza acerca de las probabilidades de un resultado final satisfactorio. Se deben movilizar todos los recursos del sistema de apoyo. Las responsabilidades de la vida cotidiana se reparten entre los miembros de la familia. Se promueve un equilibrio entre el descanso y el trabajo. Se usa la vinculacin a las redes de apoyo, como estrategia. Se facilita la expresin y comprensin de las emociones dolorosas que forman parte de todas las fases. Objetivos principales de la intervencin psicolgicaPautas para la intervencin Los procedimientos de intervencin se relacionan con la evaluacin y resolucin de problemas de la salud mental, planear el tipo y nivel apropiados de actividad. Las intervenciones deben programarse con base en la posibilidad de que sean inmediatas o en la definicin de objetivos de servicio, adems de depender de la fase del desastre en que se est y de las condiciones de vida de los damnificados. Factores de riesgoEl estado psicobiolgico de los damnificados guarda relacin con la vulnerabilidad de su personalidad y con su estado biolgico. Por ejemplo, la angustia intensa, depresin, dolor cardigeno, hipertensin y disfuncin gstrica son comunes en los damnificados. Ambiente socialEl entorno social en que se reubica a los damnificados es una variable importante que afecta la decisin relativa al tipo de intervencin psicolgica. Esta se basa en la experiencia de prestarles dichos servicios en las condiciones de apiamiento de los refugios.Uso de los recursos mdicos y clnicosEl diagnstico de trastornos que ponen en riesgo considerable la vida requiere la intervencin del personal mdico y debe formar parte del proceso de evaluacin.Los orientadores en crisis deben estar familiarizados con diversos enfoque, dominar los que mejor se adecen a su estilo personal y despus elegir la combinacin ms apropiada segn las caractersticas del problema. Los objetivos teraputicos son aliviar la afliccin emocional o desorganizacin cognoscitiva, o ambas cosas, adems de sealar experiencias e informacin correctivas al paciente. Principios en que se sustentan las pautas:Los orientadores en crisis deben suponer que los damnificados son capaces de resolver sus propios problemas despus de que se les ayude a identificar las barreras para la solucin o dirigir su conducta hacia la exploracin de nuevas soluciones.Los orientadores deben desalentar la dependencia respecto de ellos, para que los damnificados deriven confianza de ellos mismos. Los consejeros deben brindar con cautela, informe a los damnificados sobre asuntos pertinentes respecto del cual no tengan informacin o sta se incorrecta. La comunicacin en la entrevista inicial suele ser difcil, ya que es frecuente que los damnificados manifiesten formas de comunicacin deformadas a causa de su angustia intensa y desorganizacin cognoscitiva. Tambin es frecuente que estn a la defensiva. El xito del orientador en crisis depende principalmente de su capacidad general para lograr la confianza del damnificado en el propio orientador y en s mismo. La intervencin en crisis se centra en los problemas viales presentes. Los damnificados necesitan ayuda para resolver la crisis actual, provocada por el desastre. Ciertos anlisis de los mtodos de resolucin de problemas empleados por el damnificado en ocasiones previas puede servir para comprender la forma en que enfrentar la situacin actual. El significado y simbolismo, que incluye las respuestas psicofisiolgicas de la persona a los acontecimientos presentes, dependen en gran parte de las experiencias pasadas. La interpretacin que enlaza emociones o conductas que el damnificado no relaciona entre s suele ser teraputica. Esto permite que la persona encuentre un sentido a emociones que no estaban claras, y aumenta su sensacin de dominio y control.Es til reforzar las acciones positivas y recordar a los damnificados sus aptitudes y habilidades en la resolucin de problemas. El orientador debe tener en cuenta la conducta con base en los puntos fuertes, y no dbiles.Tipos de intervencin segn las fases depues del desastre Fase 1Las emergencias psicolgicas requieren evaluacin inmediata de la conducta, calibrar el grado y nivel de crisis.Los damnificados estn desorganizados en los aspectos cognoscitivos y emocionales durante un lapso transitorio, de modo que la intervencin debe abarcar estas reas.La desorganizacin cognoscitiva afecta, la capacidad de atencin y concentracin, nivel de inters y participacin, la capacidad para dejar de quejarse y estar obsesionado acerca de la catstrofe, y la capacidad de aprendizaje para adquirir informacin del personal asistencial y hacer uso de conocimientos y habilidades para solucionar problemas. El objetivo teraputico debe ser ayudar a minimizar los efectos de tal desorganizacin y reforzar su dominio cognoscitivo. Durante los primeros dos o tres das, los trabajadores de la salud mental deben centrarse en los procedimientos de auxilio con base en el diagnstico de manifestaciones de crisis y sntomas en los damnificados. Hay que definir prioridades de accin.Fase 2En la medida que los damnificados pasan de los refugios de emergencia a viviendas temporales o regresen a sus hogares, que tal vez estn daadas pero sean habitables, surge una nueva fenomenologa del duelo y la crisis. Los procedimientos de bsqueda activa de pacientes son actividades que realizan los profesionales que van a los sitios en que viven las personas reubicadas a fin de identificarlas, evaluar sus problemas, nivel de necesidad y, si tal evaluacin no indica descompensacin alguna, se le transmite la informacin de que el personal est disponible en un nmero telefnico o direccin especfico por si la persona tiene necesidades psicolgicas o inters en el uso de los recursos puestos a su disposicin.Una vez que se establece la relacin de confianza con el damnificado, el trabajador de la salud mental puede proceder a la obtencin de datos adicionales sobre las cuestiones que lo afectan.La evaluacin diagnstica debe incluir: Caractersticas y datos vitales del paciente; Estado mental y crisis previas de importancia; Acontecimientos histricos durante el desastre; Efectos de desastre sobre sus propiedades o familiares; Preocupaciones principales e identificacin de problemas prioritarios; Estructura de la personalidad y calidad de la relacin con el trabajador de salud mental Tipo de habilidades que tiene la persona para desenvolverse en su medio. Con esta informacin se procede a elaborar un plan de accin asistencial.Fase 3Muchos damnificados se descompensas cuando ocurren otras crisis importantes, como muerte, divorcio o desempleo, en un lapso breve al desastre. Otros con defensas vulnerables, que soportan la situacin durante varias semanas, empiezan a mostrar signos de agotamiento. Entran en un espiral descendente y muestran incapacidad para resolver los problemas y falta de criterio en la toma de decisiones. Reaparecen los sntomas psicofisiolgicos, adems de que aumentan los problemas sociales y legales. A esto se aumenta el hecho de que los sistemas de apoyo tienden a desaparecer.La continuacin de las actividades de intervencin en crisis corresponde a una curva en que la mayora de los casos promedian ocho a doce sesiones, seguidas de varios puntos mximos de actividades de intervencin a lo largo del ao. Brigadas de atencin psicolgica en desastres.En toda situacin de desastres se prev tener un equipo de profesionales dispuestos para llevar a cabo la proteccin de la poblacin, como lo afirma la ley general de proteccin civil, artculo 21 (2012).En este mismo artculo se especifica que deben existir especialistas en diversas reas para lograr la mejor intervencin en situaciones de emergencia y desastre.Sin embargo, a pesar de estos acuerdos no existe registro del trabajo de un psiclogo en brigadas de proteccin civil, realizando el trabajo propio de un psiclogo, a diferencia de otros pases como Costa Rica y Per, donde existen no slo el trabajo de psiclogos en brigadas, sino brigadas completas de psiclogos preparadas para acatar cualquier alarma. Cabe mencionar la labor de la Universidad de Costa Rica y sus brigadas de psiclogos y un programa interno de enseanza en esta rea de aplicacin.

Estudio de caso sobre estrs postraumticoEl siguiente caso, si bien no es la descripcin de una catstrofe natural, ejemplifica uno de los trastornos causados por ellas y su tratamiento. Cabe tambin aclarar que es una situacin individual controlada despus del hecho traumtico, cosa que no existe en todos los casos.

HistoriaA.S. es una chica de 17 aos que cursa segundo de bachillerato. Tiene un nivel cultural medio y es muy inteligente. Es una persona madura para su edad. Viene a la consulta empujada por su madre, que dice de ella que ltimamente est muy rara, irascible, muy exigente con todo y con todos, (sobre todo con los padres y su novio), pero lo que ms le preocupa es que est exigiendo a todos un elevado nivel de justicia, sinceridad, perfeccin, y que todo tiene un solo punto de vista y una nica forma de hacerse: la suya.A.S. explica que haca unas semanas haba sufrido una agresin. Cuenta que durante un recreo del instituto observ que unas chicas estaban discutiendo, la discusin fue a mayores e intentaron pegarle a una de ellas. A.S. acudi a separarlas junto con un profesor y no logr nada, pero recibi amenazas por parte de una de las agresoras por haberse metido en la pelea. Ella no hizo caso.El mismo da, terminando clases, A.S. iba a casa a pie, como todos los das. Cuando estaba ya en su calle, oye que unas chicas empiezan a insultarla. Ella voltea y ve que son las chicas de la pelea acompaadas por otras que no conoce. A.S. acelera el paso y las otras la insultan y empiezan a correr detrs de ella. A la altura de su casa, le dan alcance y la acorralan. A.S. se pega a la pared y las otras empiezan a insultarla y empujarla, a golpearla ella no se defiende, baja la cabeza y se tapa la cara con las manos. No pasa nadie por la calle que la pueda ayudar. De repente puede salir corriendo, llega a su casa y toca el timbre para que baje su padre. Las chicas salen corriendo y escapan. El padre la lleva al hospital. Tiene la cara destrozada, una fisura en una costilla y contusiones por todo el cuerpo, la curan, le dan tranquilizantes y le aconsejan que denuncien. Del hospital van a la comisara, ponen la denuncia correspondiente y se van a casa.Al da siguiente ella no va al instituto y sus padres acceden. Por la tarde su novio la recoge para que salga un rato de casa y al volver, ve a la madre de una de las agresoras hablando con sus padres. Esta les peda que quitaran la denuncia, que su hija no haba hecho nada y que haba sido A.S. la que inici todo y que no tena importancia. A.S. sufre un ataque de ira, se pone a llorar, a gritar y la seora se va de casa. A partir de ah se derrumba, piensa que sus padres no la van a apoyar y proteger, se enfada con ellos y empiezan las conductas y los problemas de los que hablaba su madre.Reconoce que todo esto ha afectado a todos los mbitos de su vida. Empieza a suspender las asignaturas porque no puede concentrarse y estudiar, deja de salir sola a la calle, no puede dormir, no puede comer en sitios no seguros, empieza a tratar mal a su hermano y a sus padres, con su novio tambin empieza a llevarse mal, l no le da todo el apoyo que ella cree que deba darle, piensa que todo va mal en su vida. Ella era muy independiente y ahora depende de todos para moverse y hacer cosas, se siente intil y considera que as no merece la pena vivir. Es en este punto cuando llega a la consulta.Analisis funcional Estmulos desencadenantes: externos:over a las chicas que le pegaronogrupos de chicas que le miren fijamenteola calle donde le pegaronocalles desiertas, tanto de da como de nocheosalir de nocheoestar sola en casaoel instituto, sobretodo el recreooel trayecto de su casa al instituto y viceversaoestar con la chica que intent salvarover pelculas de violencia, noticias de agresiones o malos tratosEstmulos desencadenantes: internos:opensar en las chicas Respuestas:CognitivaoFlashbacks, recuerdos del dolor, de las heridasoPesadillasoLo podra haber evitado?, Qu he hecho yo para merecer esto?oNo puedo hacer nada, cundo acabar esto?oSoy una intil, no hago ni la mitad de cosas que yo haca, en qu me he convertido?oPueden aparecer para darme otra paliza y matarme y nadie estar all para ayudarme.oY si me vuelve a pasar algo?oMe tena que haber defendido, soy culpable de estar asoSi no las hubiera separado, no me habran pegadooHe hecho bien denuncindolas?. Seguro que se enojan ms y vienen por m.FisiolgicaoAnsiedad elevada: taquicardia, temblores en piernas y brazos, sensacin de debilidad, nudo en el estmago, mareos, dolor de barriga, dolor de espalda, ahogo, dolor de cabeza.oGanas de llorar, sensacin de inutilidad y fracaso.oDificultades para comer en sitios no seguros (no puede almorzar en el instituto).MotoraoConductas de evitacin: evita ir por la calle donde ocurri, estar sola en el recreo, estar cerca de las agresoras en el instituto, salir sola de noche, salir sola a la calle en horas que ella cree que se las puede encontrar, abrir la puerta de su casa si no sabe quin es, ir andando al instituto y volver. Cuando sale, solo va a sitios seguros, su casa, la oficina de su padre y casa de sus abuelas y siempre que haya alguien. oConductas de escape: intenta cortar los flashbacks y los recuerdos pensando en otras cosas. En escenas de violencia de alguna pelcula, cierra los ojos, cambia de canal o se va del sitio. Si ve artculos en peridicos sobre maltratos, solo lee el titular, nunca lee la noticia, pasa la pgina o cierra el peridico.oConductas de seguridad: va andando por la calle con la cabeza agachada y tapada hasta los ojos porque dice que as pasa desapercibida. Cuando va por la calle se vuelve si oye ruidos extraos, est muy pendiente de todo lo que le rodea, mira el reflejo de los escaparates en la parte de atrs. Siempre lleva en los bolsillos dos telfonos mviles con los nmeros de su padre y de su abuela ya marcados.

Consecuencias:Refuerzo negativo: alivio a travs de todas las conductas de escape y evitacinAutocastigo: tena que haberme defendido, soy una intil, un asco, me da miedo todo.Refuerzo positivo: ms atencin por parte de sus padres: su padre la lleva y la recoge del instituto todos los das y su madre se ha preocupado ms por ella y la ha trado al psiclogo.TratamientoEn la fase de evaluacin ocupo cuatro sesiones. El material empleado fue el siguiente:-Historia personal. Cuestionario biogrfico (Pastor y Sevill, 1990)-Inventario Penn (P.T.S.D) (Hammarberg, 1990)-Escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada-Autorregistros A-B-CHIPOTESISEn la quinta sesin se explic la hiptesis del trastorno.Miedo y ansiedad: la ansiedad es una reaccin natural y habitual ante una situacin de peligro. Para ella el peligro contina puesto que su sensacin de seguridad han cambiado. Los estmulos a su alrededor le hacen sentir una activacin constante. Esta excesiva activacin hace que necesite ms energa, por lo que siempre se encuentra agotada.La evitacin: es la manera ms habitual de controlar el dolor relacionado con el trauma. Evita todo lo relacionado con la agresin para intentar no recordar. Pero a partir de aqu ha generalizado y ha evitado otras situaciones menos relacionadas con la agresin, de forma que el crculo cotidiano de su vida se va cerrando hasta verse incapaz de hacer nada por ella mismaReexperimentacin del trauma: tiene flashbacks recurrentes y no puede deshacerse de ellos. Con el objetivo de comprender lo que ocurri, su mente sigue trayendo a su memoria lo acontecido para asimilarlo y asumirlo mejor y de forma ms eficaz.Aprendizaje: ha aprendido a reaccionar as, a evitar y a generalizar a travs del Condicionamiento Clsico y del Refuerzo Negativo. A.S. es muy inteligente y cuando le explico esto empieza a comprender porque est actuando as. Por fin sabe el motivo de la mayora de sus conductas, lo que le hace animarse mucho y tener gran motivacin hacia la terapia.TerapiaLo ms inmediato para A.S. es que pueda dormir y comer mejor. Para ello decido empezar con la relajacin. El objetivo fundamental es que, se vaya a la cama ms tranquila y con menos activacin. Tambin queremos que coma ms, por tanto necesitamos que desaparezca ese nudo que tiene en el estmago que le impide comer con normalidad. Le grabo una cinta con la relajacin y le pido que se relaje dos veces al da. A la siguiente sesin me dice que ya lleva un par de noches que duerme bien, aunque sigue teniendo pesadillas. Tambin empieza a comer un poco ms, ya come las mismas cosas y cantidades que el resto de la familia.Con A.S. intento hacer pequeas conversaciones sobre sus errores de sobreestimacin y catastrofizacin. Le explico ambas cosas y empiezo con los errores de sobreestimacin. Buscamos y se da cuenta que no hay evidencias que confirmen estos pensamientos de me van a golpear y que lo que le lleva a pensar esto es el miedo, la frustracin y la desconfianza que siente.Posteriormente empiezo a comentarle que tambin comete errores de catastrofizacin. Ella afirma que una vez que cree que va a ocurrir algo, las consecuencias sern terribles.Y si me cruzo con ella cara a cara en un pasillo del instituto? Ser terrible, Y si me vuelve a pasar? No lo podra soportar, me morira. Le enseo que podemos intentar descatastrofizar.Una vez trabajados los errores tanto en consulta como en casa, A.S. est en disposicin de hacer exposicin imaginada al trauma. El objetivo es capacitarla para tener pensamientos sobre el trauma, poder actuar y estar en situaciones que puedan estar conectadas a l sin que le hayan niveles altos de ansiedad que dominan y paralizan su vida cotidiana. A.S. revive toda la secuencia en primera persona y en presente como si estuviera ocurriendo aqu y ahora, presta atencin a todos los detalles para que todo sea muy real e impactante con el fin de que llegue a los niveles de ansiedad que le hacen sentir tan incmoda. Llora mucho pero ella misma se obliga a llegar al final. Le he ido pidiendo a lo largo de la narracin el nivel de ansiedad que iba teniendo. Grabo todo el relato para que lo oiga en casa.Durante dos semanas escuchando la grabacin dos veces diarias, los niveles de ansiedad van descendiendo progresivamente hasta llegar a 0. PA continuacin confeccionamos una jerarqua a las situaciones temidas para hacer exposicin in vivo. A estas alturas las situaciones temidas han descendido notablemente y solo quedan 4 5 a las que A.S. no ha podido enfrentarse. Las supera en muy poco tiempo.Debo indicar que a mitad de terapia, A.S. recibe carta del Juzgado con la fecha del juicio. Tuvimos que hacer un parntesis en la terapia, ya que dos sesiones las dedicamos a hacer frente a esta situacin. Una sesin se dedic a hacer un rol-play de lo que iba a ser el juicio en s, de lo que le podra preguntar el juez, el mdico forense y de lo que iba a escuchar por parte de las chicas denunciadas. Ella solo quera no llorar durante el juicio. Ensayamos posibles respuestas y conductas adecuadas al momento. La segunda sesin fue ms complicada. Tenamos que enfrentarnos a la posibilidad de no ganar el juicio. SeguimientoEn las ltimas sesiones vuelvo a pasar el Inventario Penn y la Escala del Trastorno de Ansiedad Generalizada. Hay grandes diferencias. Recordamos su anlisis funcional y el origen y mantenimiento del trauma. Tambin hicimos un repaso de todas las tcnicas aprendidas, cuales haban sido ms tiles y cmo y cundo emplearlas ante situaciones futuras que pudieran causarle problemas. Se volvi a integrar perfectamente en el instituto, mejor la comunicacin y confianza con sus compaeros y profesores y consigui aprobar todo el curso en Junio.Afortunadamente para todos, A.S. gan el juicio.

Conclusiones Pocas cosas alteran tanto la dinmica general de una persona como de su comunidad, como los eventos catastrficos. En ellos la vida manifiesta su fragilidad y todo lo que hasta ese momento pareca importante se vuelve banal y pasajero; frente a la posibilidad de una muerte inminente en medio de la inseguridad, de caos y la ansiedad las vctimas necesitan no solo el apoyo para la reconstruccin material de su vida, sino ante la eficacia de una intervencin que ayude a poner orden y significado a lo que la fuerza de la naturaleza o de la violencia del hombre vino a destrozar. A lo largo de esta revisin, analizamos lo que son los eventos catastrficos y sus caractersticas, en especial sus particulares secuelas por lo general negativas. Se mencion las diversas maneras en que las personas han reaccionado ante ellos, las cuales dependen en gran medida de la personalidad y la vulnerabilidad. De este conocimiento se deja entrever la importancia de estudiar y comprender a partir de la psicologa estas realidades, para poder trabajar con las vctimas de manera sutil y eficaz a partir de su vivencia, dado que solo entre el 12 y el 20% de ellas reaccionan adaptativamente, mientras que el resto sufren secuelas emocionales que en diversa intensidad interfieren con la superacin del evento y en general con el desenvolvimiento de toda su realidad.Tambin fue parte de este trabajo conocer las fases del proceso teraputico, tanto particular como en los grupos, en los cuales se debe considerar que los pacientes no solo viven, por lo general, el hecho del evento, sino que padecen crisis por situaciones consecuentes del mismo; la muerte de algn familiar, el divorcio de la pareja por el mal manejo de las crisis, la prdida no solo de los bienes materiales sino de la fuente de ingreso de los mismos (desempleo), cosas que se deben tomar a consideracin. Ahora bien la labor no solo radica en la intervencin posterior al evento, sino en conocer las medidas de prevencin de ciertos tipos de accidentes y darlas a conocer a las personas con la realizacin de programas.La eficacia de la intervencin se ver manifiesta en la correccin de las ideas errneas, como las afirmaciones disfuncionales de s o la visin negativa hacia futuro; el aprendizaje de tcnicas para la solucin de conflictos, la resignificacin del evento, el manejo de herramientas eficaces de autocontrol y de modificacin de conducta, la superacin del estrs y la reincorporacin a la dinmica social. Todo esto con la intencin de devolver la alegra a la mirada y una perspectiva de un futuro mejor; la calma despus de la tempestad.

ReferenciasCohen R. E.; Ahearn F. L.. (1989). Manual de la Atencin de Salud Mental para Vctimas de Desastres. Mxico: Melo.Cohen R. (1 reimpresin, 2000). Salud mental para vctimas de desastres. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual moderno. Mxico D.F. Santaf de Bogot. Navarro, M. Centro de terapia de conducta. Estudio de caso sobre estrs postraumtico. Recuperado de http://www.cetecova.com/index.php/revista-correo-conductual-coco/11-coco-11/49-estudio-de-caso-sobre-estres-postraumatico-

Pez, D., Arroyo, E., y Fernndez, I. (1995). Catstrofes, situaciones de riesgo y factores psicosociales. Mapfre, 57, 43-55. Recuperado de http://www.ehu.es/documents/1463215/1504273/Paez_Arroyo%26Fernandez%281995%29.pdfRobles, S. J. I y Medina, A. J. L. (2002) Intervencin psicolgica en las catstrofes. Madrid: Editorial Sntesis.Sigales. R. S. R. (2006). Catstrofe, vctimas y trastornos: Hacia una definicin en psicologa. Anales de psicologa, Vol. 22, n 1, 11-21. Recuperado de http://www.um.es/analesps/v22/v22_1/02-22_1.pdfRescatado el 14 de octubre del 2014 de http://www.psico.ucr.ac.cr/accion_social_ed.html

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