antitrombóticas en pacientes con trauma

Abraham Majluf CruzUnidad de Investigación Médica en Trombosis, Hemostasia y Aterogénesis

HGR Gabriel Mancera, IMSS

NUEVAS PERSPECTIVAS ANTITROMBÓTICAS EN PACIENTES

CON TRAUMA

Comprende dos entidades: trombosis venosaprofunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP)Uno de las enfermedades circulatorias másfrecuentesTercera enfermedad cardiovascular más frecuenteProblema de salud pública: altos índices de mortalidad y complicaciones, a plazo inmediato y largo

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA¿Qué es?

amc

Válvulas

La trombosis se desarrolla en las válvulas

Iliacaizquierda

TPVPROXIMAL

tibial posterior

TPV DISTAL

femoral común

femoral

poplítea

surales

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAFisiopatología

amc

ETV: TVP y TEP

50% de los pacientescon TVP proximal en piernas tienen TEP asintomática1

Alrededor del 80% de lospacientes con TEP cursancon TVP (principalmenteasintomática)2

1. Minerva Cardioangiol 1997;45:3692. Chest 1999;116:903

Embolo

Migración

Trombo

amc

En 18% de los casos la TEP es mortal o contribuye a la muerte

BMJ 1991;302:709

Sin evidencia de TVP

65.3%

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSACausa de muerte intrahospitalaria

amc

TVP sólamente

8.6%

TEP + TVP

15.5%

10.7%TEP sólamente

9.4%

TEP mortal

1. BMJ 1991;302:7092. Curr Opin Pulm Med 2002;8:394

0

510

15

20

2530

35

40

% comohallazgo en autopsias

TEP

26%

ETV

35%

TEP mortal

9.4%

Ocurre en casi 10% de las muertes de los pacientes hospitalizadosOcurreOcurre en en casicasi 10% de 10% de laslas muertesmuertes de de loslos pacientespacientes hospitalizadoshospitalizados

amc

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAIncidencia en autopsias

ETV de acuerdo al servicio (n=384)

0 25 50 75 100 125 150 175

Otros

Cirugía torácica

Cirugía ortopédica

Oncología médica

Cirugía general

Médicos

Número de eventos de ETV

Total ETVTEPTVP

44

16

10

9

8

14

Chest 2000;118:1680

Total ETV (%) Pacientes

amc

Mortalidad(%)

Días luego del diagnóstico

Mortalidad global cruda (3 meses) = 17.4%

7 14 30 60 900

5

10

15

20

ICOPER: mortalidad acumulada luegodel diagnóstico de ETV

Lancet 1999;353:1386

ICOPER, International Cooperative Pulmonary Embolism Registry

amc

9

Muertes60,000 casos

Costo estimado del cuidado de la ETV = US$ 1500 millones/año

ETV: magnitud del problema

Síndromepost-trombótico800,000 casos

HTAP30,000 casos

Lancet 1999;353:1386

TVP2 millones de casos

TEP600,000 casos

amc

Daño

Pared del vaso

EstasisVenosa

Disminución delflujo sanguíneo

Factoressanguíneos

Hipercoagulabilidad

TROMBOSISVENOSA

amc

Triada de Virchow(1856)

Hemostasis 1996;26:75

* **

* adquirido

** hereditario*

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAFisiopatología

Factores de riesgo para ETV: numerosos y comunes

Factores de riesgo:Deficiencia de PC1

Deficiencia de PS1

Deficiencia de antitrombina1

Resistencia a la proteína C activada1

Protrombina G20210A1

Aumento en la concentración de FVIII1Hiperhomocisteinemia1

Edad1

1. Semin Hematol 1997;34:1712. Chest 1998;114 Suppl 5:531 3. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:11094. N Engl J Med 1999;341:7935. JAMA 1997;277:6426. Lancet 1988; 2:4977. Circulation 1996; 93:2212

La falta de identificación del pacientecon riesgo nos lleva a eventosinesperados2,7

Cirugía1

Trauma2

Cáncer1

IAM3,4

Infección aguda3,4

Falla cardiaca aguda2

Falla respiratoria aguda3,4

SAAF1

Ictus2

Falla cardiaca congestiva2

Hipertensión5

Síndromes mieloproliferativos1

Síndrome nefrótico2

Enfermedad inflamatoria intestinal2Obesidad2

Venas varicosas2

Inmovilidad1

Viajes prolongados6

Embarazo y puerperio1

Antecedente de ETV1

amc

ETV: aumento con la edad

Arch Intern Med 1998;158:585

Incidencia anual/100,000

Edad (años)

1,000

750

500

250

0

0—14

TVPTEP±TVPTodas las ETVs

15—

19

20—

24

25—

29

30—

34

35—

39

40—

44

45—

49

50—

54

55—

59

60—

64

65—

69

70—

74

75—

79

80—

84 85

Incidencia annual de TVP, TEP±TVP y todos los eventos de ETV poredad entre residentes del condado de Olmsted, MN (1966-1990)

amc

ETV: incidencia de ETV y No. de factores de riesgo

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 1 2 3 >3

11%24%

36%50%

100%

No. de factores de riesgoDeclaración de consensoPrevención del Tromboembolismo VenosoInternational Angiology 1997;16 amc

Bajo

Cirugía menor no complicada en <40a

Sin otros FRETV

Moderado

Cirugía menor en pacientes con otros FRETV

Cirugía en pacientes de 40-

60a sin otros FRETV

Alto

Cirugía en >60a

Cirugía en pacientes entre

40-60a con otros FRETV

Muy alto

Cirugía en pacientes

con múltiples FRETV

RTC, RTRCFC

Trauma mayor LMA

Riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos s/tromboprofilaxis

RiesgosRiesgos

FrecuenciasFrecuencias

TVP distal

TVP proximal

TEP

TEP mortal

2

0.4

0.2

<0.01

10-20

2-4

1-2

0.1-0.4

20-40

4-8

2-4

0.4-1.0

40-80

10-20

4-10

0.2-5 amc

amcCohen et al, Congreso ISH-EHA, 1998

Bajo

Enfermedad médica no grave

Moderado

Enfermedad médica grave

Cardiopulmonar,Neoplásica, EII, etc.

Edad > 70a

Enfermedad médica no grave con trombofilia o

TVP previa

Alto

Enfermedad médica grave con trombofilia

o TVP previa

Paraplejia

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAClasificación del riesgo para TVP

amc

ClínicoVenografía de contrasteMétodos no invasivos

US Ms Is

Marcadores bioquímicosDímero D

Lancet 1999;353:479

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSADiagnóstico de TVP

Infección

Lesiones musculares

Hematomas residuales

Linfangitis

Cambios vasomotores

Trombosis venosa superficial

Síndrome postrombótico

Infección

Lesiones musculares

Hematomas residuales

Linfangitis

Cambios vasomotores

Trombosis venosa superficial

Síndrome postrombótico

TROMBOEMBOLISMO VENOSODiagnóstico diferencial

amc

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSADiagnóstico paraclínico

amc

Complicaciones

Haematologica 1997;82:423

Pronóstico después de la primera TVP en pacientes sintomáticos

TVP recurrente

2 años

5 años

8 años

17%

24%

30%

80%

74%

69%

25%

30%

30%

Síndromepost-trombótico

Incidencia acumuladaSobrevida

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

amc

Persistencia del trombo y Sx recurrentes 50%

Lisis espontánea y su resolución definitiva 25%

Agravamiento 20%

TEP 5%

Persistencia del trombo y Sx recurrentes 50%

Lisis espontánea y su resolución definitiva 25%

Agravamiento 20%

TEP 5%

amc

Enfermedad tromboembólica venosaEvolución de la TVP

TROMBOEMBOLISMO VENOSOComplicaciones

amc

Síndrome postrombótico• Causa: ¿hipertensión venosa?• Incidencia: 20 – 100%• Aparente 24 meses después de la TVP• En relación con TVP ipsilateral• Sin relación con la extensión de la TVP• Un tercio de los casos son graves

Ann Intern Med 1996;125:1Lancet 1997;349:759

Prevalencia de úlceras = 300/100,000 (25% debido a TVP)

J Surg Res 1977; 22:483

%de

pac

ient

es c

on ú

lcer

as

0

20

40

60

80

0 1 2 3 4 5 6 7 9 108Años desde el episodio de TVP

100

Enfermedad tromboembólica venosaPrevalencia de úlceras luego de una TVP

amc

Primera TEP: incidencia acumulada de HPC sintomática = 3.8% a 2 años Todas las HPC se desarrollaron en los 2 años siguientes a la TEPFactores de riesgo para HPC: defectos perfusorios grandes, edad temprana, historia de TEP, TEP idiopática Prevenir la TEP recurrente puede ↓ la HPC

NEJM 2004;350:2257 amc

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAHipertensión pulmonar crónica

Origen de la TEP perioperatorio en Japón (n=158)*Origen de la TEP perioperatorio en JapOrigen de la TEP perioperatorio en Japóón (n=158)*n (n=158)*

Trombosis Venosa Profunday Embolismo Pulmonar

Trombosis Venosa Profunday Embolismo Pulmonar

Sha M et al, 1999 amc

Trombosis Venosa Profunda ....127 casos .....80.5%Gaseosa........................................ 13 casos.......8.0% Grasa............................................. 9 casos.......7.0% Líquido Amniótico....................... 4 casos.......2.5%Invasión Neoplásica.................... 3 casos......2.0%

Trombosis Venosa Profunda ....127 casos .....80.5%Gaseosa........................................ 13 casos.......8.0% Grasa............................................. 9 casos.......7.0% Líquido Amniótico....................... 4 casos.......2.5%Invasión Neoplásica.................... 3 casos......2.0%

TVP recurrenteDx difícil, Dx clínico muy inespecíficoMétodos diagnósticos limitados1/3 TVP repiten el síndrome en 1 año

1/3: recurrencia real2/3: Sx postflebítico u otra causa no trombótica

Dímero D sin validación, aún

Circulation 1983;67:901Arch Intern Med 1988;148:681

Enfermedad tromboembólica venosaComplicaciones

amc

amc

¿Porqué está subutilizada?

Sobreestimación del riesgo de hemorragia

Subestimación del riesgo de TVP

Alta incidencia de TVP en pacientes de alto riesgo a pesar de la profilaxis

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAProfilaxis

Múltiples estudios concluyen que la tromboprofilaxis aplicada rutinariamente es más costo-efectiva que la no profilaxis o que la vigilancia clínica

Las HBPM tienen un alto costo-efectividad en cirugía ortopédica mayor, aunque pocos estudios evalúan los costos a largo plazo y las consecuencias de la ETV o el SPT

Chest 2001;119(Suppl 1):132S amc

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATromboprofilaxis: costo-efectividad muy alto

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

RTC RTR CFC

Porcentaje de pacientes que reciben tromboprofilaxis de acuerdo al grado A


%

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA50% de los pacientes de cirugía por Fx de cadera no

reciben tromboprofilaxis apropiada

amc

Incidencia sin cambios en los últimos 20a

Mediana edad: 60 a 65 años

Expectativa de vida en aumento

TEP: aún una enfermedad letal

Tromboprofilaxis efectiva: mejor manera de disminuir la ETV

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATromboprofilaxis: clave para reducir la incidencia

amc

1. Chest 2001;119 (Suppl):132S2. Arch Intern Med 1994;154:669

Aplicar la tromboprofilaxis

Combinación de métodos

Educación médica

Programas institucionales

Mejores fármacos

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAEstrategia para elevar el éxito de la tromboprofilaxis

amc

MECANICA

FARMACOLOGICA

COMBINADA

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATromboprofilaxis

amc

ON

ADP-asas

PGI2

DermatánHeparán

AT-ΙΙΙ IVFT TmPS aTP aPU

Plasminógeno

Antiplaquetario Anticoagulante Profibrinolítico

S A N G R E E N E S T A D O L I Q U I D O = F L U J O S A N G U I N E O

CoII-Hep

CELULA ENDOTELIAL

amc

PGI2 Óxido NítricoFlujo normal

a


a

b

Adhesión plaquetaria



a c

b

ADPTxA2

FP3FCDP

trombinaFAP

Activación, secreción y cambiode forma plaquetarias



Activación, secreción y cambiode forma plaquetarias

ADPTxA2

FP3FCDP

trombinaFAP

a c

b d Agregación plaquetaria

amc

1. N Engl J Med 1999;340:15552. Chest 1995;108 Suppl:2583. Thromb Haemost July 2001;Abst OC23434. Circulation 1994 ;89:1469 5. Circulation 1994 ;89:1449

Coágulo (trombo)

Vía intrínseca Vía extrínseca

TM

TF

Ca2+

Xa

TFPI

PCa

X

II

IX

XI

XII XIIa

FibrinaFibrinógeno

XaVa

PLCa2+

IIa

VII

Efecto de heparinas

Efectos de coumadínicos

Mecanismos procoagulantes

Xa

Anticoagulantes endógenos

AT

AT

XIa VIIa

VIIIaCa2+

PL

IXa

ANTICOAGULANTES ACTUALESEfectos sobre el sistema hemostático

PC

PS

Inhibidores directosde trombina

amc

aTP

Pg

Plasmina

Fibrina

Pg IaTP-1

aTP

amc

Plasmina

TROMBOSISPrevención y tratamiento

Formación del trombo

Antiplaquetarios Anticoagulantes Fibrinolíticos

amc

FX

COO- de un ácido glutámico

O2CO2

Carboxilación

FX

COO-COO-

Ácidoγ-carboxiglutámico

O

RO

O

Vitamina Koxidada

Reducción porr e d u c t a s a s

OH

ROH

Vitamina Kreducida

ANTICOAGULANTES ORALES

Inhibición

amc

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSACoumarínicos

INR: international normalized ratioISI: international sensitivity index

INR* = TP pacienteTP control

ISI

amc

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSACoumarínicos: evaluación de su efecto

Glucosaminoglicanos con diferente número de residuosPor lo tanto, diversos pesos moleculares y longitudes

Interferencia con múltiples factores activadosEfecto fundamental sobre trombina

Efecto: modificación conformacional de AT-III

amc

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAHeparinas

Disacárido regular

HEPARINASUnidades de las cadenas de glucosaminoglicanos

COO-

O OH

O

O OH

O

O

NHCOCH3

CH2OSO-3

COOO OH

O

O OH

O

O

NHSO4

CH2OSO-3

OSO-3

COOO OH

O

O OH

O

O

NHSO3

CH2OSO-3

OH

COO-

O OH

O

O

O

O

NHSO3

CH2OSO-3

OH

OSO-3

Disacáridos irregulares

PentasacáridoOH

O

NHR

CH2OSO-3 COO-

O OH

O

O

O

NHSO3

CH2OSO-3

OH

OSO-3

COOO OH

O

O OH

O

O

NHSO4

CH2OSO-3

OSO-3

R = SO3 o COCH2

amc

Superficiede activaciónpor contacto.

AT-III

CAPM

FXIIPK

FT

FTFVII

FXI

FXIa

FIX

FIXa

FVIIIa

Ca

FX

FXa

FVa

Ca

FVIIa

Pro-Tr

Tr

amc

AT-IIIAT-III AT-III

FT

VÍA INTRÍNSECA DE LA HEMOSTASIA

TIEMPO DE TROMBOPLASTINAPARCIALMENTE ACTIVADA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATratamiento inicial

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATratamiento inicial

HEPARINA NO FRACCIONADA5000 UI IV en bolo como impregnación32 000 UI en IC de 24 h35 000 UI SC cada 12 h18 UI por Kg/hTodos por 5 días o hasta alcanzar un INR >2

HEPARINA NO FRACCIONADA5000 UI IV en bolo como impregnación32 000 UI en IC de 24 h35 000 UI SC cada 12 h18 UI por Kg/hTodos por 5 días o hasta alcanzar un INR >2

amc

N Engl J Med 1996;335:1816

Ajuste de dosis

6 h

4030

30

24 h

6020

20

48 h

819 10

HNF 5,000 UIHNF 32,000 UI / IC / 24 h

HEPARINAS NO FRACCIONADASDinámica de la heparinización

amc

Lancet 1975;2:145Ann Surg 1988;208:227N Engl J Med 1988;318:1162

Incidencia deTEP (%)

Kakkar 1975

2.0

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Clagett 1988 Collins 1988

Placebo Heparina

0.8% 0.7%

1.9%

0.3% 0.2%

0.6%

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAHeparina en cirugía general y ortopédica

amc

AT III

AT III+

AT III

AT III+

Inhi

bici

ó n d

e FX

aIn

hibi

ción

de

FIIa

HBPM < 5,400 d

HBPM > 5,400 d / HNF

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARMecanismo de acción

FXa

AT III

FXa

AT III

FXaTrombina

amc

PRIME1 86% HNF

Enoxaparina

THE-PRINCE2 19% HNF

Enoxaparina

Hillbom et al.3 43% HNF

Enoxaparina

1.40.2

Estudio RRR Tromboprofilaxis Pacientes con ETV (%)

10.4

8.4

34.719.7

1Haemostasis 1996;26 Suppl 2:492Am Heart J 2003;145:6143Acta Neurol Scand 2002;106:84

P<0.001 for equivalence

P=0.015 for equivalence

P=0.044

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAHBPM vs. HNF

amc

Anti-Xa* Anti-IIa* CocienteEnoxaparina1 102.8 24.9 4.1

Nadroparina1 103.6 29.9 3.9

Reviparina2 127 36 3.5

Dalteparina1 167.2 64.2 2.4

Tinzaparina1 99.6 53.7 1.9

Certoparina1 106.4 44.7 2.4

HNF3 193 193 1.0

1. European Pharmacopeia Commission (March 1994); 2. Knoll Pharma3. Chest 1998;114:489S-510S; 4. Br J Surg 1995;82:496-501

*: UI/mg de la sal seca; Anti-Xa fue medido con un análisis cromogénico. Anti-IIa fue medido mediante TTPa

amc

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAHBPM: cocientes anti-Xa:anti-IIa

Pentasacárido:Específicamente diseñado para un blanco único (FXa) Interactúa sólo con su blanco

COO–

O

OOO

OSO3–

HO

OH

NHSO3–

O

O

COO–

OH

OH

O

OSO3–

OSO3–

NHSO3–

OH

OSO3–

O

O

OH

OSO3–

NHSO3–

OMe

Esencial para cualquier actividadImportante para incrementar su actividad

Angew Chem Int Ed Engl 1993;32:1671Thromb Res 1988;52:553

PENTASACÁRIDOPrimer inhibidor sintético del FXa

amc

Reducción globaldel riesgo:

55,3% [IC 45,8; 63,2]

Tasa

de

ETV

(%)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

PSn = 2673

Enoxaparinan = 2703

p = 10-17

13,7%

6,8%


PENTASACARIDOEficacia global hasta el día 11

amc

PENTASACÁRIDOPropiedades físicas y biológicas vs HBPMs

PENTASACARIDO HBPMs

Peso molecular 1728 Da Media 4000–5000 DaRango 2000–10000 Da

Fuente Síntesis química totalSin contaminación potencial por patógenos

Extraídas de la mucosa porcina

Composición Homogéneo – entidad química únicaConsistencia lote a lote garantizada

Blanco Agente con un blanco únicoInhibición del factor Xa

Agente con blancos múltiplesInhibición de varios factores (Xa, IIa, IXa)

Heterogéneas – mezcla de polisacáridosPueden ocurrir discrepancias de lote a lote

amc

PENTASACÁRIDOPropiedades biológicas y farmacocinéticas vs HBPMs

PENTASACARIDO HBPMs

Respuestaen TIH

No se observóResistente a FP4

Reactividad cruzada cuando la heparina es positiva con FP4

Plaquetas Sin efecto sobre la función ni sobre la agregación plaquetarias

Efecto significativo sobre la función y sobre la agregaciónplaquetarias

Biodispo-nibilidad(vía s.c.)

100%

Vida media 15–20 hs Permite una inyección diaria en todas las indicaciones

~4 hsRequiere dos inyecciones diarias en algunas indicaciones

100%

Efecto far-macológico

Actividad expresada sobre una base gravimétrica: μg o μmol

Actividad expresada como UI (e.g. de AXa o AIIa)

amc

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATrombolisis: efectos biológicos

beneficio clínico trombolisis degradación de la fibrina del trombo

efecto secundario estado lítico sistémico degradación del Fg plasmático por

plasmina circulante

complicación hemoragia degradación de la fibrina del coágulo

(>duración de la terapia = > efecto negativo

Efecto Evento Patogénesis

amc

TROMBOEMBOLISMO VENOSOTrombolisis para TVP

Acelera la lisis del trombo

Debe usarse tempranamente

Se desconoce su valor real

Objetivo: limitar recurrencia y secuelas

TVP con gran comprimiso isquémico

amcLancet 1999;353:479

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATratamiento trombolítico para TVP

Flegmacia Cerulea Dolens

Flegmasia Cerulea Alba

Trombosis masiva en un joven

amcCirculation 1990;811735-43Ann Intern Med 1987;107:560-5

TROMBOEMBOLISMO VENOSOFiltros para vena cava

Barrera directa, colocación percutáneaIndicaciones:

Contraindicación a AOResistencia a AOPrevención aguda de TEP?

Pocos estudios aleatorizadosRequieren anticoagulación simultáneaUso sistemático no recomendado

amcSurgery 1988;104:706Lancet 1999;353:479

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAUso de instrumentos intracavales

Sombrilla

Conos

Balón

Migración (0.9%)

Oclusión (30-45%)

Recurrencia TEP (12%)

Perforación órganos vecinos

Arch Surg 1978;113:1264-1271Surgery 1980;87:184-9 amc

TROMBOEMBOLISMO VENOSOTrombectomía

Se asocia con retrombosisRequiere anticoagulaciónPocos estudios controlados y aleatorizadosIndicaciones:

TVP < 7 días de evoluciónTVP masivaIsquemia secundaria a TVP

amcAnn Surg 1957146:510Surg Forum 1966;17:147

Tratamiento no farmacológico

Hidratación adecuada

Elevar miembros inferiores

Compresión con media o venda elástica

Movilización pasiva inmediata

Ambulación temprana

Compresión neumática

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

amc

3%MCE+otros

0.22 (0.15-0.34)

14%9 (1184 )MCE

15%MCE

0.36 (0.26-0.49)

29%7 (1027)Control

OR (IC95%)TVP %Estudios

Cochrane Database SR, 2, 2004 amc

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAMedias de compresión elástica para prevenir la TVP

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAPrevención de la TVP en cirugía general

883 [1 a 8]2 / 132CNI

766 [6 a 7]21 / 9 364HBPM

688 [7 a 8]47 / 10 339DBHNF4414 [10 a 20]3 / 196Medias elásticas2020 [16 a 25]5 / 372AAS-25 [24 a 27]54 / 4 310Controles

% ↓ del riesgo

% PCF-TVP [IC 95%]

No. de estudios / No. de pacientes

Régimen

Chest 2001;119(1 Suppl):132S amc

VENDAS ELASTICAS

No se recomiendan

MEDIAS ELÁSTICAS

Recomendables de compresión graduada

De mediana intensidad

Útiles para el reposo

COMPRESIÓN MECÁNICA INTERMITENTE

Recomendable

En pacientes de riesgo muy alto

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATromboprofilaxis mecánica

amc

ETV en cirugía: a pesar de la tromboprofilaxis la incidencia permanece alta

Chest 2001;119 Suppl 1:132

Cirugíaortopédica

54

RTC% TVP

16

2264

RTR % TVP

31

4748

CFC% TVP

27

24

Sin tratamiento

HBPM

Warfarina (INR 2–3)

Controles sin tratamiento

HBPM

TromboprofilaxisCirugía general mayor 25

6

% TVP

amc

Tromboprofilaxis en pacientes que desarrollan ETV

Serie de casosn=384Evaluar si los pacientes con ETV intrahospitalaria recibieron tromborpofilaxis

Profilaxis si*52%

* Tromboprofilaxis grado A (ACCP)

Chest 2000;118:1680

Profilaxis no48%

Pacientes con ETV

amc

Sin tratamiento 1 54 (50-58) – 64 (57-71) – 48 (43–53) –

Dosis bajas de HNF 1 30 (27-33) 45 43 (37-50) 33 27 (16-40) 44

HBPM 1 16 (15-17) 70 31 (29-33) 52 27 (23–31) 44

22 (20–24)Antagonistas de la VK 1 59 47 (44–49) 27 24 (19–30) 48

67Hirudina 2 17 (N/A) N/D N/D N/D N/D

Ácido Acetil salicílico 1 40 (35–45) 56 (51-61)26 13 34 (27–42) 29

Medias de compresión 1 42 (38–48) 23 6 N/A N/A61 (52-69)

Reemplazo electivo de cadera

% RR

Fractura de caderaReemplazo total de rodilla

% TVP(IC95%) % RR % RR% TVP (IC) % TVP (IC)

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATVP en Ortopedia: a pesar de los avances….

Chest 1999;114 (Suppl 5):531S amc

La Inhibición de una molécula de factor Xa puede inhibir la

generación de 50 moléculas de trombina2

Vía Extrínsica

1. N Engl J Med 1999;340:15552. Thrombo Diath Haemorrh 1974;32:71

Vía Intrínsica

1

50

Xa X

II

FibrinaFibrinógeno

Coágulo

(trombo)

XaVa

PLCa2+

IIa

VIIIaCa2+

PL

IXa

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAEl FXa en la hemostasia

amc

RECORD 1: rivaroxabán oral vs. enoxaparina SC en tromboprofilaxis extendida luego de RTC

Rivaroxabán 1 /día (10 mg) vs. enoxaparina por 35 díasPrimer inhibidor directo de FXaNo requiere monitoreoDosis única diariaFarmacología predecibleDisponible oralmenteInicio de acción rápidoDosis fijaInteracciones medicamentosas bajas

N N ONH

O

SCl

O

O

O

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSARivaroxabán

amc

Enoxaparina 40 mg/día

Rivaroxabán 10 mg/día

RECORD1: diseño del estudio

Venografía forzosaR

SURGERY

FOLLOWUP

Noche antes de la cirugía

6–8 h post-cirugía

6–8 h post-cirugía

Día 1 Día 36±4

Double blind

Última dosisantes de la venografía

Hasta Día 65

InclusiónPacientes ≥18 años para RTC electivo

ExclusiónHemorragia activa o riesgo altoHepatopatíaTerapia anticoagulante que no se podía detenerUso de IPs para SIDA

amc

Ribaroxabán: pruebas de función hepática

n/N %Enoxaparina

40 mg/díaRivaroxabán

10 mg/díaALT >3× ULN

En el tratamiento 57/2129 2.7% 43/2128 2.0%En el seguimiento 6/1926 0.3% 3/1931 0.2%

ALT >3×ULN +Bilirrubinas >2× ULN

En el tratamiento 1/2142 <0.1% 1/2143 <0.1%En el seguimiento 0/1925 0.0% 0/1943 0.0%

amc

RECORD 1: resumen de resultados

Inci

denc

ia (%

)

0.1%0.3%

3.7%

1.1%

2.0%

0.2%0.5%

0.3%

ETV totalRRR 70%

ETV mayorRRR 88%

ETV sintomática Hemorragia mayor

0

1

2

3

4

Enoxaparina 40 mg/díaRivaroxabán 10 mg/día

p<0.001 p<0.001 p=0.222 p=0.178

amc

ETV total

Inci

denc

e (%

)

0.1% 0.1%9.3% 2.0% 5.1% 0.6% 1.2% 0.2%

RRR 79%

ETV mayorRRR 88%

ETV sintomática

Hemorragia mayor

0

2

4

6

8

10

EnoxaparinaRivaroxabán

RRR 80%

RECORD 2: tromboprofilaxis extendida con ribaroxabán vs. tromboprofilaxis a corto plazo con HBPM luego de RTC


amc

ETV mayor

RRR 62%

ETVsintomática

Inci

denc

ia (%

)

2.6% 1.0% 2.0% 0.7%

RRR 49%

0

5

10

15

20

EnoxaparinaRivaroxabán

RRR 66%

18.9% 9.6%

ETV total

0.5% 0.6%

Hemorragiamayor

RECORD 3: rivaroxabán en la prevención de la ETV en cirugía de RTR


amc

antitrombóticas en pacientes con trauma

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