síndrome antifosfolípido catastrófico: a propósito de un caso

ENFOQUES EN MEDICINA INTERNA 06.11.14

Uriel SuárezResidente de Medicina Interna

Primer año

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOCATASTRÓFICO

REFERENCIAS BASE

TEXTBOOK KELLEY

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

INTRODUCCIÓN

Síndrome antifosfolípidos (SAF): Es unaenfermedad multisistémica autoinmunecaracterizada por trombosis venosas y arterialesrecurrentes y morbilidad gastacional (Hughes1983).

SAF catastrófico: evidencia de compromisotrombótico de múltiples órganos en un cortoperiodo de tiempo (1 semana).

INTRODUCCIÓN

1992: Se adoptó el adjetivo CATASTRÓFICO paradefinir una forma acelerada del síndromeantifosfolípidos (SAF) o síndrome de Hughes.

Permanece incierto porque algunos pacientesdesarrollan trombosis recurrentes, principalmentede grandes vasos (SAF clásico o simple) mientrasotros desarrollan rápidamente oclusionesvasculares recurrentes de pequeños vasos (SAFcatastrófico).

EPIDEMIOLOGÍA

Títulos bajos de anticardiolipinas son detectadosen el 10%.

Títulos moderados-altos de anticardiolipinas o unanticoagulante lúpico se encuentra en menos del1%.

Donantes sanos

EPIDEMIOLOGÍA

10-40% de los pacientes con LES y 20% con ARtienen AFL(antifosfolípidos)

Pacientes asintomáticos con AFL tienen un 0-4% deriesgo anual de trombosis.

ACS.

ANTIFOSFOLÍPIDOS

EDAD

EPIDEMIOLOGÍA

10% de los pacientes con un primer ECV tienenAFL, especialmente si son jóvenes (hasta 29%)

20% de las mujeres que sufren 3 o más pérdidasfetales consecutivas tienen AFL positivos.

SAF “SECUNDARIO”

ASOCIADO A: LES, NEOPLASIAS, INFECCIONES CRÓNICAS…

SAF “PRIMARIO”

53%

PERFÍL CLÍNICO

SAF CATASTRÓFICO

Trombosis de múltiples órganos

Vasos pequeños y parénquima

Órganos inusuales

SAF CLÁSICO

Trombosis de un solo vaso (Arterial o venoso)

Mediano o gran calibre

Tasas de recurrencia baja

PERFÍL CLÍNICO

EPIDEMIOLOGÍA

SAF

SAF-CININFECCIONES

60%

“CAPS REGISTRY”

https://ontocrf.costaisa.com/en/web/caps/

433 pacientes (469 episodios de SAF-C)

(Sept/2013)

https://ontocrf.costaisa.com/en/web/caps/

VS

31%69%

X

38.5 ± 17 AÑOS

(0-85)

41%59 %

1º 2º

VS

49.1 % SAF-C PRIMERA MANIFESTACIÓN DE SAF

ACTIVACIÓN

CELULAR

INHIBICIÓN DE

FIBRINOLISIS

INHIBICIÓN DE

ANTICOAGULANTES

ACTIVACIÓN DEL

COMPLEMENTO

3

1

6 2PATOG

ENIA

“FIRST HIT”

1

2

3

4

5

“FENOTIPO PROTROMBÓTICO”6

SAF

“FIRST HIT”

“SAF -C”

“SECOND HIT”

1

* Mimetismo

molecular

2

* Déficit de Pr-

C y S, AT-3,

anexina V…

3

“CYTOKINE

STORM”

4

“THROMBOTIC

STORM”

…

INFECCIÓN CIRUGÍA SUSPENSIÓN

ACO O BAJO

INR

NEOPLASIA

FACTORES PREDISPONENTES

47% 17%

11%

18%

* Infecciones cutáneas * HIV* Neumonía* VHC* ITU

“SECOND HIT”


1. ÓRGANOS

AFECTADOS Y

EXTENSIÓN DE

LA TROMBOSIS

2.

MANIFESTACIONES

RELACIONADAS A

SRIS

“CYTOKINE STORM”

PACIENTES

JÓVENES

SEVERIDADSITIOS

INUSUALES

RECURRENTE

SAF

SÚBITO

MULTIORGÁNI

COINFRECUENTE

A PESAR DE

ANTICOAGULACI

ÓN ADECUADA

SAF-C

* BIOPSIA: oclusión vascular no-inflamatoria

COMPROMISO

ORGÁNICO

1. MANIFESTACIONES RENALESSAF CATASTRÓFICO


Los riñones son el órgano más frecuentemente afectado (73 %)

Insuficiencia renal: 74.5%

Hipertensión arterial: 22.2%

Proteinuria en diferente grado: 25%

Hematuria: 10.5%


Los diferentes tipos de afectación renal:trombosis de capilares glomerulares,microangiopatía trombótica, necrosis cortical,nefropatía mesangial, trombosis y estenosis dela arteria renal y trombosis de la vena renal.

2. MANIFESTACIONES PULMONARESSAF CATASTRÓFICO


Es el segundo órgano comprometido en frecuencia (58.9%)

SDRA (37.1%)

TEP (24.9%)

Hemorragia alveolar (10.5%)

3. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICASSAF CATASTRÓFICO


Tercer órgano más frecuente (55.9%)

Encefalopatía: 40.2%

ECV: 35.2%

Convulsiones: 14.6%

Cefalea: 8.5 %

Coma: 6.1%

4. MANIFESTACIONES CARDÍACASSAF CATASTRÓFICO


Ocurren en el 49.7%

Falla cardíaca: 42.1%

IAM: 27.8%

Defectos valvulares (mitral, aórtica): 28%

5. MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICASSAF CATASTRÓFICO


Ocurren en el 45.4%

Livedo reticularis: 42.3%

Necrosis cutánea: 25.2%

Úlceras cutáneas: 23.5%

Isquémia digital: 10%

6. MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICASSAF CATASTRÓFICO


Trombocitopenia: 65%

Esquistocitos: 21.7%

Anticoagulante lúpico: 81.7% *

Anticardiolipina IgG: 81.5%

Anticardiolipina IgM: 48.1%

Anti-B2-GPI IgM: 3.2%

Anti-B2-GPI IgG: 11.1%

25

37 1812

19

213

Anti-B2-Glicoproteina-I Anticardiolipina

Anticoagulante lúpico

C Gardiner et al. Diagnosis of antiphospholipid syndrome in routine clinical practice. Lupus (2013) 22, 18–25.

SAF

ANTICUERPOS

* AcL más específico para trombosis pero menos sensible que anticardiolipinas

SAF - CATASTRÓFICO

81.5%

ANTICARDIOLIPINA IgG

81.7%ANTICOA - LÚPICO

48.1%ANTICARDIOLIPINA IgM

ANTICUERPOS

3.2%

ANTI-B2GPI IgM

11.1%ANTI-B2GPI IgG

SAF - CATASTRÓFICO

ANTICUERPOS

7. OTROS ÓRGANOS COMPROMETIDOSSAF CATASTRÓFICO


Vasos periféricos: 36.2%

Intestino: 24 %

Bazo: 16.7%

Glándulas suprarrenales: 10.6%

Páncreas: 7.2%

Retina: 5.8%

Médula ósea: 3.1%

Otros: Infartos testiculares/ovarios, necrosis prostática, o colecistitis acalculosa.


VASOS PERIFÉRICOS:

Compromiso venoso (69.2%)

Compromiso arterial (47.8%)

ASOCIACIÓN CON LES

36%

SAF

ASOCIACIÓN CON LESSAF - CATASTRÓFICO

40%

376

9.3 %LES +

SAF

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

53

DIAGNÓSTICOSAF Y SAF CATASTRÓFICO

* Cuando el AcL y las anticardiolipinas (IgM, IgG) son negativas y se tiene alta sospecha se debería realizar IgA anticardiolipinas y IgG, IgM e IgA Anti-B2GPI.

2

1

1. ANTICOAGULANTE LÚPICO

2. ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS (ELISA)

3. ANTI-BETA-2 GLICOPROTEINA-I

LABORATORIO *

CLÍNICO

EVENTO VASCULAR O MORBILIDAD

GESTACIONAL

*EN DOS OCASIONES SEPARADAS POR AL MENOS 12 SEMANAS

S: 90%

E: 99%

VPP:99%

VPN:91%

TRATAMIENTO

1. TRATAR LOS

EVENTOS

TROMBÓTICOS

2. SUPRESIÓN DE LA

CASCADA DE

CITOQUINAS

TRATAMIENTO

1. Anticoagulación2. Corticoesteroides3. Recambios plasmáticos

*Otras terapias: Inmunoglobulina IV, Modificadores de enf., Biológicos…

Medidas de soporte (TRR, VMI, vasopresores e inotrópicos…)

+

TRATAMIENTO

Basado en series de casos

AC o GC no deberían ser usados solos (B)

AC + GC debería ser el “backbone” de la terapia (B)

Triple terapia (AC + GC + recambio plasmático y/o IVIG) (B)

En infección: IVIG debería ser usado (D)

TRATAMIENTO

Tetra terapia (AC + GC + recambio plastmático y/o IVIG + ciclofosfamida): para pacientes con LES u otra enfermedad autoinmune (D)

Ciclofosfamida: es el DMARD más usado; no hay suficiente evidencia de uno sobre otro (D)

Rituximab:

Especialmente en anemia hemolítica microangiopática, un potencial marcador de recurrencia.

Rol como segunda línea en pacientes refractarios a triple terapia estándar.

Alternativa adyuvante en SAF-C en los cuales la AC esta contraindicada.

PRONÓSTICO

Las principales causas de muerte son:

Ictus

Hemorragia cerebral

Encefalopatía

Infecciones

MORTALIDAD GLOBAL DE SAF

CATASTRÓFICO

48 %

< 10%

RECURRENCIA DE SAF CATASTRÓFICO

POSTERIOR AL PRIMER EVENTO

GRACIAS

síndrome antifosfolípido catastrófico: a propósito de un caso

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