lupus eritematosos sistemico: manifestaciones clinicas, diagnostico, embarazo, anticoncepcion,...

Lupus eritematoso sistmico

Agradecimientos y cario infinitos por su orientacin, gua y estusiasmo en el rea de la reumatologa a nuestra querida y siempre admirada Dra Rebeca Viloria

LUPUS ERITEMATOSOS SISTEMICODra Yenifer LaresDr Freddy Salazar

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El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria crnica de naturaleza autoinmune, de etiologa desconocida en la que hay dao celular y tisular por autoanticuerpos y que cursa con un amplio espectro de manifestaciones clnicas GUAS CLNICAS DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTMICAS SEMA 2010 DefinicionEl Lupus Eritematoso Sistmico (LES), es una enfermedad inflamatoria multisistmica, idioptica y crnica caracterizada por hiperactividad del sistema inmunolgico y produccin de autoanticuerpos. Se puede manifestar de varias formas, con periodos de exacerbacin y remisin, existiendo un gran espectro de manifestaciones clnicas .

LESEnriquez M. Fisiopatologa del lupus eritematoso sistmico. Revista de Medicina e Investigacin. 2013;1(1):8-16

Historia del LES

Trmino lupus Cazenave Rogerius1851-1852 Pierre Cazenave introdujo el termino LUPUS ERITEMATOSOHargraves describi el fenmeno de la enfermedad.William Osler

Historia del LES

El trmino lupus, acuado por Cazenave en Francia, describe el brote facial tpico que se reconoci como caracterstico de la enfermedad. William Osler llam la atencin sobre el compromiso de otros rganos distintos a la piel.

En 1948, Hargraves describi las clulas LE, lo que represent uno de los mayores avances en la comprensin de la enfermedad.

Este fenmeno consiste en la visualizacin de leucocitos que fagocitan otros leucocitos y en donde los ncleos de aquellos que son fagocitados permanecen intactos.

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Edad: 15 - 40 aos.

Sexo: Predominio femenino de 9:1.

Incidencia global:1-10 casos por 100.000 habitantes

Menos de 15 aos:Formas ms graves Nefropata, afectacin neurolgica y trombocitopenia.Mayores de 40 aos:Artritis, el sndrome de Sjgren, la serositis y la afectacin pulmonar.Menos de 15 aos:7:1Mayores de 40 aos:4-6:1 (perdida estrgenos)Villa I. Calvo J. Lupus Eritematoso Sistmico. En: Alpieri M, editor. Manual SER de enfermedades reumticas. Madrid: Elsevier;2014. pp 335-347 Epidemiologia

evi6

EpidemiologiaEn Estados Unidos el nmero de personas con lupus excede 250,000.Su prevalencia en Estados Unidos es de 15 a 50 por 100,000 habitantes; es mayor en personas de ascendencia africana. La supervivencia a 4 aos en 1950 era del 50%, ahora se alcanza un 80% a los 15 aos.Enriquez M. Fisiopatologa del lupus eritematoso sistmico. Revista de Medicina e Investigacin. 2013;1(1):8-16

EpidemiologiaNancy Gonzlez e Isaac Abad, ellos diagnosticaron 753 pacientes con lupus, que represent una incidencia de 5.19 por 100.000 habitantes. 42.8% en Caracas.20% Barquisimeto 16.5% en Ciudad BolvarEl resto de los pacientes se ubicaron en Maracay (10.7%), Maracaibo (3.8%), Mrida (2.29%) y Valencia con 3.8%. De los pacientes estudiados 85% fueron mujeres y la mayora tenan entre 20 a 39 aosAgero R, Montes I. Alteraciones del fondo de ojo en pacientes con lupus eritematoso sistmico y su relacin con el ndice de actividad. Med Interna 2007;23(4): 226-233

TOLERANCIASe define tolerancia como la falta o la disminucin de la respuesta inmunitaria frente a antgenos externos o internos. Se trata de un estado activo dotado de especificidad y de memoria.

Villa I. Calvo J. Lupus Eritematoso Sistmico. En: Alpieri M, editor. Manual SER de enfermedades reumticas. Madrid: Elsevier;2014. pp 335-347

AUTOINMUNIDADLa autoinmunidad se define como la perdida o ineficacia de los mecanismos naturales de la tolerancia, de forma que se produce una respuesta inmunitaria frente a antgenos propios.

Villa I. Calvo J. Lupus Eritematoso Sistmico. En: Alpieri M, editor. Manual SER de enfermedades reumticas. Madrid: Elsevier;2014. pp 335-347

MicroorganismosExposicin a la luz solarTabaquismoPredominio femeninoExacerbacin con ACOHombres (aumentos estrgenos)Agregacin familiar.Concordancia en gemelos univitelinos vara entre el 25 y el 59%.Asociacin haplotipo B8, DR2, DR3.EpigeneticaVasileios K.Systemic Lupus Erythematosus: From Genes to Organ Damage. Methods Mol Biol. 2010 .662: 26583Villa I. Calvo J. Lupus Eritematoso Sistmico. En: Alpieri M, editor. Manual SER de enfermedades reumticas. Madrid: Elsevier;2014. pp 335-347Enriquez M. Fisiopatologa del lupus eritematoso sistmico. Revista de Medicina e Investigacin. 2013;1(1):8-16 Etiopatogenia.

hasta la fecha slo se ha podido asociar en parte al virus Epstein-Barr. Se ha demostrado asociacin temporal entre la infeccin por virus Epstein-Barr y la aparicin de manifestaciones lpicaLa radiacin ultravioleta es el factor ambiental ms ligado a lupus; y provoca exacerbacin en el 70% de los pacientes al incrementar la apoptosis de los queratinocitos y otras clulas, o al alterar el DNA y las protenas intracelulares de manera que se tornen antignicas.11

Genes y razn de posibilidadesSe relaciona con la va de interfern y relacin del linfocito T GENGHLA DRB1ITGAMIRF5STAT4BLKPTPN22PDCD1

OR21.781.671.671.551.381.33

Enriquez M. Fisiopatologa del lupus eritematoso sistmico. Revista de Medicina e Investigacin. 2013;1(1):8-16

Efectos hormonalesandrgenosEstrgenosProlactinaLinfocito B IgG y Anti DNA Diferenciacin celular. Anticuerpos DNA TH27 Th1IL6-10 Activacin cel BActiva a la clula B Anti DNA complemento IL6Linfocito T TH1 e IL 2Activacin y receptores TH1/Th2Monocito IL 6-4-5ApoptosisDiferenciacin a CD

Vasileios K.Systemic Lupus Erythematosus: From Genes to Organ Damage. Methods Mol Biol. 2010 .662: 26583

Etiopatogenia

Sifuentes W, Garca M, Boteanu A.Nuevas dianas teraputicas en el lupus sistmico. Reumatol Clin. 2012;8(4):20107

En circunstancias normales el sistema mononuclearfagoctico, particularmente los macrfagos, se encarga de retirar de la circulacin esos restos apoptticos. En este proceso participa el sistema del complemento, a travs de la opsonizacn de las partculas apoptticas por su factor C3b .Intervienen tambin otras molculas secretadas por la propia clula en apoptosis, como la lisofosfatidilcolina, que permite atraer a los fagocitos (se nales find-me) y molculas expuestas en su superficie como la fosfatidilserina oxidada, que son reconocidas por receptores scavenger (carroneros) en la superficie del fagocito, como CD36 y oxLDL, facilitando su internalizacin (se nales eat-me)6. Estos IC que contienen productos nucledos son tambin captados por las clulas dendrticas plasmocitoides (CDP) por medio de los receptores Fc-IIAr e interiorizados en los endosomas. Los receptores toll-like (TLR) 7 y 9, anclados en la membrana del endosoma, son activados por estos IC e inician la cascada de la transduccin que conduce a la activacin de los factores de transcripcin IRF 7/5 y NFB, con la consiguiente produccin de grandescantidades de IFN- las CDP son las productoras profesionales de IFN

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El IFN- secretado por las CDP tiene efectos que favorecen la autoinmunidad: Promueve la maduracin de las clulas dendrticasActiva los linfocitos T (LT) (incluidos linfocitos autorreactivos, que pueden haber escapado a la tolerancia central) Interviene en la diferenciacin de LB a clulas plasmticas productoras de autoanticuerpos, lo cual a su vez implica una mayor formacin de IC interferognicos. De esta manera, el IFN- es un gran activador del sistema inmunitario y con su aparicin en escena se completa un circuitoSifuentes W, Garca M, Boteanu A.Nuevas dianas teraputicas en el lupus sistmico. Reumatol Clin. 2012;8(4):20107

Etiopatogenia

Etiopatogenia

Etiopatogenia

Trastorno en el efecto regulatorio de las citoquinasSistema qumico de comunicacin entre las clulas del SI

InducenProliferacin DiferenciacinRegulacinCitotoxidadTCPA

BT

AnticuerposCitotoxidad

C

Los sntomas generales de la enfermedad como fiebre, anorexia, astenia, fatiga y prdida de peso.GeneralesINICIOASTENIA FATIGA FIEBRE

No siempre traducen actividad.En ocasiones amerita teraputica individual20% de los pacientes se ve en el contexto de una fibromialgia Traduce actividad o infeccin.

Procalcitonina y PCR

15% de las fiebre de origen oscuro son LESVilla I. Calvo J. Lupus Eritematoso Sistmico. En: Alpieri M, editor. Manual SER de enfermedades reumticas. Madrid: Elsevier;2014. pp 335-347 Figueroa Fernndez I. Manual SER de diagnostico y tratamiento enfermedades reumticas autoinmune sistemica. Madrid: Elsevier;2014. Manifestaciones Clnicas

La fiebre se ha observado como sntoma inicial en el 35-40% de los pacientes. En todos los casos se debe excluir una infeccin intercurrente as como la existencia de un brote o actividad de la enfermedad. La prdida de peso y la anorexia suelen ir ligadas a un estado de actividad de la enfermedad o a una infeccin que ocasionan malestar general y una menor ingesta de alimentos. La astenia y la fatiga son difciles de definir. Con el trmino astenia nos referimos a la sensacin de cansancio o falta de fuerzas o energas suficientes para el desarrollo de una actividad, que est presente antes de iniciarla y que no se recupera con el reposo. Se define fatiga fcil al cansancio que aparece con pequeos esfuerzos de forma desproporcionada, el cual no est presente al iniciar la actividad, y se recupera con el reposo. Tanto la astenia como la fatiga fcil estn presentes en un 80% de los pacientes durante algn momento de la evolucin de la enfermedad, pudiendo asociarse a cuadros depresivos o fibromilgicos. No siempre se correlacionan con la actividad del LES, son poco especficos y no forman parte de ningn criterio de LES. Sin embargo, en muchos pacientes representan el problema ms incapacitante y principal motivo de consulta, condicionando una sensacin de no curacin. El ejercicio fsico regular y una buena informacin al paciente ayudan a disminuir su intensidad24

Figueroa Fernndez I. Manual SER de diagnostico y tratamiento enfermedades reumticas autoinmune sistemica. Madrid: Elsevier;2014. Manifestaciones clnicas: CUTANEAS


LES en el 100% de los casos


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Manifestaciones clnicas: CUTANEAS

Sndrome de RowellLpez J, Rodrigo L, Rodriguez G. Hidalgo Y. Sndrome de Rowell: las 2 caras de la verdad. Reumatol Clin. 2016;12(6):354355Manifestaciones clnicas: CUTANEAS

En el ao 2000 Zeitouni et al. actualizaron los criterios diagnsticosLupus eritematoso (LE) en sus formas sistmica, discoide y subcutnea aguda.Lesiones tipo eritema multiforme (EM) Anticuerposantinucleares (ANA) con patrn moteado.Adems, asocia el factor reumatoide; los anticuerpos anti-Ro/SS-A o anti-La/SS-B positivos y el eritema pernio, como criterios menores.Sndrome de RowellLpez J, Rodrigo L, Rodriguez G. Hidalgo Y. Sndrome de Rowell: las 2 caras de la verdad. Reumatol Clin. 2016;12(6):354355Manifestaciones clnicas: CUTANEAS




Arenas, Roberto. Dermatologa Atlas Diagnostico y Tratamiento 5ta Edicin. Mc Graw Hill.


Arenas, Roberto. Dermatologa Atlas Diagnostico y Tratamiento 5ta Edicin. Mc Graw Hill.


Arenas, Roberto. Dermatologa Atlas Diagnostico y Tratamiento 5ta Edicin. Mc Graw Hill.Manifestaciones clnicas: CUTANEAS





La afectacin articular aparece en aproximadamente el 90%.Artropata no erosiva, intermitente, que compromete principalmente manos, muecas y rodillas.

Manifestaciones clnicas: ARTICULARES

Artropata no deformanteArtropata deformante leveArtropata de Jaccoud Artropata erosiva42

Figueroa Fernndez I. Manual SER de diagnostico y tratamiento enfermedades reumticas autoinmune sistemica. Madrid: Elsevier;2014. Manifestaciones clnicas: ARTICULARES

Esta es una artropatia no erosiva, en la cual se computan menos de 5 puntos en el indice de artropatia de Jaccoud(tabla 18.1). Las deformaciones mas frecuentes son desviacion cubital, dedo en cuello de cisne, dedo en ojal,dedo en z, hallux valgus, dedos en martillo y subluxacion de metacarpofalangicas y metatarsofalangicas.

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Esta es una artropatia no erosiva, en la cual se computan menos de 5 puntos en el indice de artropatia de Jaccoud (tabla 18.1). Las deformaciones mas frecuentes son:Desviacion cubitalDedo en cuello de cisneDedo en ojalDedo en zHallux valgusDedos en martilloSubluxacin de metacarpofalangicas y metatarsofalangicas.Manifestaciones clnicas: ARTICULARES

OsteonecrosisGontero R, Bedoya M, Benavente E. Osteonecrosis en lupus eritematoso sistmico. Reumatol Clin. 2015;11(3):151155Es a manifestacin articular del lupus eritematoso sistmico que mayor morbilidad genera. La incidencia vara de un 2,1% a un 52%Tratamiento esteroideo.Los pacientes con ON presentaron mayormente compromiso de caderas, de manera bilateral. El dao acumulado al segundo ao fue significativamente mayor que en los pacientes sin ON. Este estudio provee evidencias de que el aspecto Cushing es el principal factor de riesgo para el desarrollo de ON en pacientes con diagnstico de LES. No se encontr relacin con el tratamiento esteroideo, pudiendo ser que estos pacientes pertenezcan a un grupo de pacientes con sensibilidad especial a los esteroides. Ante la sospecha de ON en esta poblacin de riesgo, tcnicas muy sensibles como la RM pueden emplearse para llegar a un diagnstico temprano


Alteracin de la micro circulacinAC AFLDislipidemiaEsteroidesRaynaud

0: cambios detectables solo por histologaDetectable solo por RMNDetectable por Rx sin colapsoDetectable por Rx con colapsoPerdida del espacio articularDolor.Incapacidad funcional

Plaquinol, BifosfonatosInjertosDescompresinreemplazo

Gontero R, Bedoya M, Benavente E. Osteonecrosis en lupus eritematoso sistmico. Reumatol Clin. 2015;11(3):151155Manifestaciones clnicas: ARTICULARESOsteonecrosis

Figueroa Fernndez I. Manual SER de diagnostico y tratamiento enfermedades reumticas autoinmune sistemica. Madrid: Elsevier;2014. Manifestaciones clnicas: MUSCULARES

Figueroa Fernndez I. Manual SER de diagnostico y tratamiento enfermedades reumticas autoinmune sistemica. Madrid: Elsevier;2014. Manifestaciones clnicas: HEMATOLOGICAS

Figueroa Fernndez I. Manual SER de diagnostico y tratamiento enfermedades reumticas autoinmune sistemica. Madrid: Elsevier;2014. Manifestaciones clnicas: HEMATOLOGICAS

destruccin perifrica, hipoproliferacin o secuestro esplnico50

El sndrome de activacin macrofgica (SAM) es un grupo de enfermedades que se caracteriza por tratarse de un sndrome inflamatorio agudo y grave, habitualmente infradiagnosticado. Las manifestaciones clnicas habituales son: fiebre, rash, organomegalias y alteraciones del sistema nervioso central. Analticamente suele presentar: Pancitopenia, hepatitis, coagulopata, hiperferritinemia e hipertrigliceridemia, e histolgicamente la presencia de clulas hemofagocticas (CH) en la biopsia de mdula sea (MO), bazo y/o ganglios linfticos.

Manifestaciones clnicas: HEMATOLOGICAS

Esta enfermedad es producida por la proliferacin y activacin de clulas T y macrfagos: respuesta inflamatoriaInterfern-gamma, factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1 (IL-1), IL-6, IL-10, IL-12, IL-18 y factor estimulante de colonias de macrfagos. El SAM secundario es el causado por una enfermedad autoinmune, infeccin, exposicin a frmacos y neoplasias. El SAM secundario a enfermedades autoinmunes presenta ciertas caractersticas diferentes al resto: Hiperferritinemia muy elevada, un descenso de la velocidad de sedimentacin globular, una citopenia leve y una coagulopata ms acentuada al inicio.Se evidencia al inicio de la enfermedad autoinmune en la Artritis idioptica juvenil y en la enfermedad de Still del adulto.Durante la evolucin del lupus eritematoso sistmico (LES). Mortalidad entre el 10 al 20%.Manifestaciones clnicas: HEMATOLOGICAS

Manifestaciones clnicas: HEMATOLOGICAS

Figueroa Fernndez I. Manual SER de diagnostico y tratamiento enfermedades reumticas autoinmune sistemica. Madrid: Elsevier;2014. Manifestaciones clnicas: PULMONARES

Enfermedad pleuralPleuritis con/sin derrame: la mas frecuente (40%)Neumotrax

Enfermedad parenquimatosa pulmonar (20 70%)Neumonitis lpica agudaHemorragia alveolarEnfermedad intersticial difusaObstruccin de la va area: bronquiolitis

Enfermedad vascularHipertensin pulmonar: indistinguible de la HAP primariaTEP: gran asociacin con anticuerpos antifosfolpidosHipoxemia aguda reversible

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HTP Tselios et al. Systemic lupus erythematosus and pulmonaryarterial hypertension: links, risks, and management strategies. Rheumatology: Research and Reviews. 2017:9 (1) 1-9Manifestaciones clnicas: PULMONARES

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Sndrome del pulmn encogido (SPE) Peacoba Toribio et al. Rituximab en el tratamiento del sndrome del pulmn encogido del lupus eritematoso sistmico. Reumatol Clin. 2014;10(5):325327Manifestaciones clnicas: PULMONARES

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Peacoba Toribio et al. Rituximab en el tratamiento del sndrome del pulmn encogido del lupus eritematoso sistmico. Reumatol Clin. 2014;10(5):325327

Martnez M, Abud C. Hemorragia alveolar difusa en pacientes con lupus eritematoso sistmico. Manifestaciones clnicas, tratamiento y pronstico. Reumatol Clin. 2014;10(4):248253Manifestaciones clnicas: PULOMARES

Sequedad ocularConjuntivitis y epiescleritis: (15%)Erosiones en epitelio cornear (tercio inferior)Cambios en la pigmentacin de la retina y maculaAlteraciones en el fondo de ojo. Cambios atrficos por esteroidesNeuritis ptica autoinmune

OftalmolgicasLopes M, Casotti E, Ghirelli W. Autoimmune optic neuropathy as the first manifestation of systemic lupus Erythematosus. Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 106-10Manifestaciones clnicas: OFTALMOLOGICAS

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Agero R, Montes I. Alteraciones del fondo de ojo en pacientes con lupus eritematoso sistmico y su relacin con el ndice de actividad. Med Interna 2007;23(4): 226-233En conclusin, la incidencia de alteraciones fundoscpicas es frecuente y a mayor grado de actividad de la enfermedad mayor ser posibilidad de encontrar alteraciones fundoscpicas. Las alteraciones fundoscpicas fueron ms frecuentes cuando el tiempo de evolucin de la enfermedad era menor de un ao y estuvieron fuertemente asociadas al grado de actividad renal.

Manifestaciones clnicas: OFTALMOLOGICAS

Anorexia, nuseas y vmitos (30%)Ulceras oralesDisfagiaVasculitis intestinalTrombosis mesentrica (vasculitis, aFL)Perforacin intestinal(vasculitis, infarto)Pancreatitis / Hepatitis (VHC)Enteropata perdedora de protenasColitis ulcerosaAscitisManifestaciones clnicas: GASTROINTESTINALES

Lupus Eritematoso Sistmico inducido por Frmacos

LUPUS EREITEMATOSO SISTEMICO INDUCIDO POR FARMACOS

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Manifestaciones CardiovascularesDra Yenifer LaresAmir G. Amezcua L. Manifestaciones cardiovasculares en el LES. 2008. 78(4).421-430.La manifestacin cardiaca mas frecuente es la pericarditis.Las oclusiones vasculares por ateroesclerosis prematura, es la causa mas frecuente en la enf coronaria por LES.Importante causa de morbimortalidad en estos pacientes.

Soplo nuevoTaquicardia sin fiebreDisneaDolor ToraccicoCardiomegaliaArritmias

Amir G. Amezcua L. Manifestaciones cardiovasculares en el LES. 2008. 78(4).421-430.

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Diferencia de aortoesclerosis de arteritis por ANGIOGRAFIAAmir G. Amezcua L. Manifestaciones cardiovasculares en el LES. 2008. 78(4).421-430.

Bosetan 62.5mg BID por 4 semanas luego 125mg BIDIloprost 2.5mcg inhalados o EV presentacin (5mcg/5ml)

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NeurolupusDra Yenifer LaresEl LES neuropsiquitrico (LESNP) puede preceder, coincidir o seguir al diagnstico de LES, pero comnmente (50-60%) se produce en el primer ao despus del diagnstico de LES.

Extisten 20 manifestaciones clnicas de las cuales 12 son centrales y 7 perifericas

El LESNP se asocia a gran morbilidad (inmunosupresin, discapacidad y deterioro de calidad de vida) y mortalidad.

Cortez D. Gonzales N. Et al. Compromisso del sistema nervioso central en el LES. revcolombreumatol.2015;22(1):1630

Neurolupus: FisiopatologaCortez D. Gonzales N. Et al. Compromisso del sistema nervioso central en el LES. revcolombreumatol.2015;22(1):1630

Neurolupus: Manifestaciones clnicas

Mielitis TransversaSndrome de DEVIC< 2% de estos pacientesMielitis transversa + neuritis ptica Disfuncin vesical Dx RNM

N-Metil-D aspartatoAnti P RibosomalAnti AnticardiolipinaAtencin y memoria visual y espacial.Dficit cognitivoCortez D. Gonzales N. Et al. Compromisso del sistema nervioso central en el LES. revcolombreumatol.2015;22(1):1630

Severa e incapacitante.Persistente, que no responde a analgsicos narcticos.Sigue a la actividad de la enfermedadCede con corticosteroides.CefaleaCefaleaFiebreSignos menngeosCultivos negativosPleocitosisDescartar otras causas infecciosas.Meningitis aseptica

Ictus transitorio (> 80%).La enfermedad multifocal (7-12%).La hemorragia intracraneal (3-5%).la trombosis de senos venosos (2%)Enf CerebrovascularCortez D. Gonzales N. Et al. Compromisso del sistema nervioso central en el LES. revcolombreumatol.2015;22(1):1630

Neurolupus: Manifestaciones clnicasCortez D. Gonzales N. Et al. Compromisso del sistema nervioso central en el LES. revcolombreumatol.2015;22(1):1630

Nefritis LupicaDra Yenifer laresEs una manifestacin frecuente y grave del LES.Se desarrolla durante los primeros 5 aos despus del diagnostico.Prevalencia del 60% en px con LES. Multiples estudios demuestran que pacientes asiticos, hispanos y afro-americanos presentan formas ms graves de NL.Es la forme de presentacin del LES en el 3-6% de los casos.Gonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Hallazgos clnicos en pacientes con nefritis lupica

Gonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Clasificacin de la nefritis lupica

Cariorrexis: Presencia de ncleo fragmentado, picntico y apopttico.

Necrosis: lesin caracterizada por fragmentacin del ncleo o disrupcin de la membrana basal glomerular, a menudo asociada con material rico en fibrina.

Trombo hialino: material eosinoflico intracapilar de consistencia homognea compuesto por depsitos inmunes segn los hallazgos a la inmunofluorescencia.Gonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Correlacin clnica patolgicaGonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Criterios de Nefritis lupicaGonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Criterios para biopsia renal


Criterios falla de remisin renal:Gonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.Remisin renal:

Nefritis lupica refractariaGonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Nefritis lupica

Biomarcadores de actividadIFN gammaCuantificacin de clulas de CD27VCAM I (Nefritis lupica)Anti DNAdsNiveles de C3, C4, CH50C3a C4dTNF likeAnti c1q

ndices de Actividad

Casrejon, I. Figueroa I. Rosario M. ndices compuestos para evaluar la actividad de la enfermedad y el dano estructural en pacientes con lupus eritematoso: revisin sistemtica de la literatura. ejn et al / Reumatol Clin. 2014;10(5):309320

Cada 15 das y cada 6 meses debes evaluar la actividadEstoy mejorIgualPeorEs un nuevo sintoma83

ndices de actividad

Casrejon, I. Figueroa I. Rosario M. ndices compuestos para evaluar la actividad de la enfermedad y el dano estructural en pacientes con lupus eritematoso: revisin sistemtica de la literatura. ejn et al / Reumatol Clin. 2014;10(5):309320

Puntuacin de 0 a 17.5ECLAM Mas sensibilidad al cambioSLEDAY Menos cambios intraobservador. Recomiendad sledai 2k y sledai selena

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BroteBROTE:Incremento medible de actividad en uno o ms rganos con empeoramiento o aparicin de nuevos signos y sntomas, y/o anomalas en los parmetros de laboratorio.Aumento del SLEDAI > 3 ptsCualquier cambio clnico o biolgico potencialmente reversible recogido en los ndices de actividad o en la VGM que lleve a considerar un incremento en el tratamiento.

ndices de dao acumuladoEvala aquellas manifestaciones clnicas que han ocurrido desde el inicio del LES, y estn presentes al menos los ltimos 6 meses.Tiene valor predictivo de mortalidad

Lupus Eritematoso sistmico refractario.Es aquel que no ha respondido al tratamiento estndar, o aquel que requiere dosis >5mg/od de esteroides para evitar remisin. En aquel paciente con adherencia al tratamieno y se descarte que la patologa se deba por dao acumulado.

TratamientoGonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Esteroides: Mecanismo de accin genommicoSerra H, Roganovich J, Rizzo L. Glucocorticoides paradigma de medicina traslacional de lo molecular al uso clnico. ARTCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170

Esteroides: Mecanismo de accin no genomicoSerra H, Roganovich J, Rizzo L. Glucocorticoides paradigma de medicina traslacional de lo molecular al uso clnico. ARTCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170

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EFECTOS FARMACOLOGICOSSerra H, Roganovich J, Rizzo L. Glucocorticoides paradigma de medicina traslacional de lo molecular al uso clnico. ARTCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170

EFECTOS FARMACOLOGICOSPor lo que puede inducir DiabetesSerra H, Roganovich J, Rizzo L. Glucocorticoides paradigma de medicina traslacional de lo molecular al uso clnico. ARTCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170

EFECTOS FARMACOLOGICOSEFECTO LIPOLITICODESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICOSerra H, Roganovich J, Rizzo L. Glucocorticoides paradigma de medicina traslacional de lo molecular al uso clnico. ARTCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170

EFECTOS FARMACOLOGICOSEFECTO HEMATOLOGICOSEFECTO OSEOCierre prematura del cartlago de crecimientoSerra H, Roganovich J, Rizzo L. Glucocorticoides paradigma de medicina traslacional de lo molecular al uso clnico. ARTCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170

EFECTOS FARMACOLOGICOSSerra H, Roganovich J, Rizzo L. Glucocorticoides paradigma de medicina traslacional de lo molecular al uso clnico. ARTCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170

CORTA: Entre 6-12 horas (Hidrocortisona)INTERMEDIA: Entre 12-36 horas (Prednisolona, Metilprednisolona, Triamcinolona y Deflazacort) PROLONGADA: Entre 36-72 horas (Dexametasona y Betametasona)Serra H, Roganovich J, Rizzo L. Glucocorticoides paradigma de medicina traslacional de lo molecular al uso clnico. ARTCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170

Efectos adversos >5mgEfectos genmicos 30mgEfectos no genmicos >100mg96

EFECTOS ADVERSOSCONTRAINDICACIONESABSOLUTASEpilepsiaPsicosis o su antecedenteInsuficiencia cardaca congestiva graveHipertensin arterial graveTromboembolismo recienteInfecciones sistmicas como TBP, HPV, MicosisGlaucomaMiastenia gravisDiabetes mellitus descompensada

RELATIVASUlcera ppticaOsteoporosisEmbarazo y lactanciaSerra H, Roganovich J, Rizzo L. Glucocorticoides paradigma de medicina traslacional de lo molecular al uso clnico. ARTCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 158-170

AntipaldicosActan inhibiendo la funcin de los toll-like receptors (TLR) que contribuyen al fenmeno autoinmune.Dosis:hidroxicloroquina 200 y 400 mg/da.La cloroquina 250 mg/da.La quinacrina o mepacrina 100 mg/da.Cardiomiopatia dosis acumulada 5000gr: BAVC; Miocardiopatia restrictiva.Miopatia: Vigilancia Ck y Ckmb

Chalmeta I, Ivorra J. Seguridad del tratamiento con antipaldicos en pacientes con conectivopatas: revisin de la evidencia. 2008. Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008, 2;4:40-42

Azatriopina

Metrotexate

Metrotexate: Efectos adversos

Metrotexate: Efectos adversos

CiclofosfamidaTratamiento de eleccin para nefritis lupica moderada a severa.< de la tasa de racaidas renales.Mayor riesgo de infecciones, falla gonadal, neoplasias.Un 22% de estos px son refractarios a la ciclofosfamida.Gonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.Es un agente antineoplsico de tipo fosforamida del grupo de las mostazas nitrogenadas, actua durante la fase S del ciclo celular. Reacciona con atonomos neutrofilicos de las base nitrogenadas formando puentes inter e intracatenarios en la doble hlice de ADN.

Pauta NIH:Pulso con metilprednisolona 1 gr cada da por 3 dasCiclofosfamida segn cada esquema eltn o nihPrednisona 1mg/kg/dia. Bajando 5mg cada 48horas hasta la dosis minima103

Ciclofosfamida: Efectos adversosV. Bellomio, A. Berman, A. Spindler, at col. Ciclofosfamida (CIC) en lupus eritematoso sistmico (LES): dosis acumulada y eventos adversos. Revista Argentina de Reumatologa. 2001.2(47)46-53.

Efectos adversosV. Bellomio, A. Berman, A. Spindler, at col. Ciclofosfamida (CIC) en lupus eritematoso sistmico (LES): dosis acumulada y eventos adversos. Revista Argentina de Reumatologa. 2001.2(47)46-53.

Micofenolato MofetilAcido micofenolico, metabolito activo del MFM, es un inhibidor de la inosina monofosfato deshidrogenasa. Esta enzima controla la sntesis de novo de nucletidos de guanosina, una va esencial para la sntesis de ADN en los linfocitosInhibe la proliferacin de clulas mesangiales.Inhibe la expresin de molculas de adhesin en las clulas endoteliales.Inhibe la expresin de la isoforma inducible de la sintetasa de xido ntrico en la corteza renal.Dosis: 1500 a 2000mg al dia.Gonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.El estudio ALMS (The Aspreva Lupus Management Study) ha demostrado que MMF (dosis inicial 500 mg/12 h subiendo a 1-1,5 g cada 12h va oral) es equivalente a la ciclofosfamida intravenosa para el tratamiento de induccin de la nefritis lpica

Micofenolato Mofetil VS CiclofosfamidaEl micofenolato es menos toxico que la ciclofosfamida.La tasa de eventos adversos fueron similares, siendo la diarrea el efecto adverso mas comn con el uso de MFF.El ALMS muestra dos regmenes teraputicos comparables donde el MMF parece ser tan efectivo como la ciclofosfamida en la fase de induccin.MAINTAIN Nephritis trial, en el cual se compara el MMF frente a la azatioprina en trminos de eficacia y toxicidad como mantenimiento de la remisin una vez conseguida sta con ciclofosfamida intravenosa segn el protocolo del ELNT.Gonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Inmunoglobulina humanaTienen un efecto regulador inhibitorio sobre los diversos receptores de activacin Fc-gama (FcRIIA y FcRIIC) y un efecto regulador estimulador en diferentes receptores inhibitorios Fc-gama (FcRIIB).

Otros mecanismos:Neutralizacin de auto anticuerpos patognicos.Disminucin en la produccin de auto anticuerpos.Neutralizacin de anticuerpos patognicos anti-DNA.Modulacin de las funciones de linfocitos T y BModulacin en la produccin de citocinas y antagonistas de citocinas e inhibicin del dao mediado por el complemento y de la diferenciacin de las clulas dentrticas

Dosis: 1-2 gr/kg/dia por 2 das al mes. 0.4gr/kg/dia por 5 diasGonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Son protenas tipo inmunoglobulina IGG en su mayora proveniestes de clulas plasmticas es respuesta a estimulos externo de pacientes sanos.Aumenta el riesgo embolico por aumento de la viscosidad sangunea estar pendiente en pacientes con factores de riesgo108

Terapias Biologica contra clulas Bla hiperactividad de las clulas B y la produccin de autoanticuerpos juegan un papel importante. Adems de producir autoanticuerpos, las clulas B activan el sistema inmune mediante la presentacin antignica, activacin de clulas T autorreactivas, regulacin de clulas dentrticas y produccin de citocinas y quimiocinas.


Bloqueo del estimulador inmune natural de los linfocitos BGonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Buena respuesta a la semana 52No se recomienda en nefritis ni afectacin del SNCNo usar ni durante el embarazo ni los 4 meses posterioresPrevia cx se susoende 2 semanas previas y se reinicia a las 4 semanasIndicaciones:>18 aosANA 1:80Anti DNA >30Sledai > 6Necesidad diaria de corticoides > 7.5

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Deplecin de Clulas BGonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.El RTX debe reservarse para pacientes con actividad moderada o grave y respuesta insuficiente, o resistentes, al tratamiento estndar con corticoides, inmunosupresores (AZA, MTX, MMF, CFM o anticalcineurnicos) y actualmente BLM

En la cohorte LESIMAB59 el 82% de los 63 pacientes con afectacin renal alcanzaron respuesta renal tras el tratamiento con RTX.

RituximabDOSIS:

4 DOSIS SEMANASLES 375MG/M2

1 GRAMOS SEPARADA POR 15 DIASVida media: 21 dasPasa la barrera placentaria y la leche materna. Estas mujeres no deben salir embarazadas ni amamantar durante el tto ni 12 meses despus del mismo.

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Deplecin de Clulas BGonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

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Bloqueo coestimulacion clulas TGonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Ciclosporina A (2,5 mg/kg/da): Actuan inhibiendo de forma selectiva y reversible . Inhibiendo la respuesta mediada por clulas T.

Inhibidor de la calcineurinaTacrolimus. En un estudio abierto de nueve pacientes con NL proliferativa difusa tratados con tacrlimus como terapia de induccin (0,1 mg/kg/da por dos meses, titulados hasta 0,06 mg/kg/da) ms prednisona, se obtuvo respuesta renal completa en seis pacientes (67%) y parcial en dos (22%)69.Gonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.Efectos Adversos:HTA (40 100%)Hipertricosis (8-30%)Hiperplasia gingival (10-18%)

Bloqueo coestimulacion clulas T.La expresin aberrante de molculas coestimuladoras, la disregulacin en las interacciones receptor coestimulador-ligando y la resultante expansin de clulas B y T autorreactivas contribuye a la autotolerancia y desarrollo del LES.Riplizumab (BG9589) se demostr una disminucin en la actividad serolgica del LES y reduccin de la proteinuria en un 50%; sin embargo, el estudio fue terminado prematuramente por la incidencia de eventos tromboemblicos en los pacientes tratadosGonzlez. L, molina J, vsquez G. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Revista colombiana de reumatologa. 2009. Vol. 16 (1). 76-96.

Otros tratamientosVacunas:AntinuemococoAntigripal

Profilaxis en pacientes con linfopenia severa:

Trimetropin- sulfametoxazol 3 veces por semana para Pneumocistis carinii.Considerar el uso de isoniazida para TBC

Miguel A. Belmonte, Juan A. Castellano. Et al. Enfermedades Reumticas. Actualizacion SVR. 2013.(6)143-181.

Citopenias

InfertilidadTTO CON GONADOTROPINAS

Las gonadotropinas producen una activacin de la cascada de la coagulacin y de la fibrinlisis, as como cambios en los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular, y se asocian con ms frecuencia con la aparicin del sndrome de hiperestimulacin ovrica. Este sndrome es una grave complicacin que comparte algunas manifestaciones con el LES y suele presentar eventos trombticos.Los anlogos de la GnRH son el tratamiento de eleccin para evitar la toxicidad ovrica en mujeres que vayan a recibir ciclofosfamida o metrotexate.

Tecnicas de reproduccin asistida. Ideal en pacientes con mas de 6 meses sin actividad de la enfermedas.Miguel A. Belmonte, Juan A. Castellano. Et al. Enfermedades Reumticas. Actualizacion SVR. 2013.(6)143-181.

Anticoncepcin

Incidencias de 1:10.000 a 1:100.000 dependiendo de la edad, en comparacin al riesgo de eventos trombticos en poblacin general sin uso de AH de

lupus eritematosos sistemico: manifestaciones clinicas, diagnostico, embarazo, anticoncepcion,...

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